VIH SIDA en el embarazo

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA

Autor: Alejandro Payares Nuvaez

Maracaibo, Marzo de 2013

VIH-SIDAEN

EMBARAZO

INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO

Según la OMS para el año 2010, a nivel mundial:

2,7 MILLONES de nuevos casos de infección, 34 MILLONES de personas aprox. afectadas

por el VIH En los últimos 30 años han muerto 25 MILLONES de

personas a causa de la infección por VIH en el mundial.


Según ONUSIDA-Venezuela: Para el 2007 existían 104.860 personas con VIH/SIDA

Entre 1999 hasta abril 2008 el número de pacientes embarazadas atendidas que viven con VIH/SIDA fue de

1.610


VIHEs un virus de ARN

Familia: RetrovirusSubfamilia: LentivirusSerotipos: VIH-1

VIH-2

Fuente: Harrinson´s Principios de Medicina Interna, 2008



MODO DE TRASMISIÓN:• Transmisión sexual: Contacto por mucosa oral, genital y rectal.

• Transmisión por la sangre y hemoderivados: Transfusiones sanguíneas Punciones con agujas contaminadas Accidentes laborales

• Transmisión materno-fetal


Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007

TRANSMISIÓN MATERNO-FETAL:• Durante en embarazo (25%)• Intraparto (65-80%)• Por lactancia (14%)

FACTORES QUE INFLUYEN:• Maternos: Fase de la infección materna, Carga viral

materna y Tratamiento antirretroviral• Neonatales: RN prematuros, Bajo peso y 1er gemelo.• Obstétricos: RPM, Corioamnionitis y Parto vaginal.



FISIOPATOLOGÍA: Afecta a las células humanas con receptores CD4:- Linfocitos T- Enterocitos- Células neuroglia- Monocitos-Macrofagos ↓ Células T CD4+ por:-Acción citopática-Trastorno funcional



MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SÍNDROME AGUDO POR VIH•Duración: 14 días aprox.• Signos Generales: fiebre, malestar general, faringitis, linfadenopatías, cefalea, artralgias, mialgias, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos•Neurológicas: meningitis, encefalitis, neuropatía periférica y mielopatía•Dermatológicas: exantema eritematoso maculopapuloso y úlceras mucocutáneas.

•ETAPA DE LATENCIA: Asintomática, 10 años aprox.

•ENFERMEDAD SINTOMÁTICA•Recuento de linfocitos T CD4+ /ml•Infecciones oportunista, neoplasia y enfermedades mediadas inmunológicamente.


DIAGNOSTICO• PRESUNTIVO: Antecedentes de riesgos

• SEROLÓGICAS: Determina anticuerpos contra el VIH ELISA: Son detectable 3 m después de la infección en 95% aprox. WESTERN BLOT: anticuerpos contra productos de los genes gag, pol y env del VIH. Prueba Confirmatoria de infección por VIH.

VIROLÓGICO: Pruebas Inequívocas de Infección por VIH Prueba de captación del antígeno p24 del VIH PCR para ARN del VIH (Carga Viral en Plasma)

RECUENTO DE POBLACIÓN CD4+ EN PLASMA

Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010



CARGA VIRAL DEL DETECTABLE EN RECIÉN NACIDOCuando la infección ocurre: Durante el embarazo - primeras 48 horas de vida Intraparto - 7 días y 3 meses después del parto. Por lactancia materna - después de 3 meses.



DIAGNOSTICO DE SIDA

CATEGORÍA A

• Infección asintomática por el VIH• Linfadenopatía generalizada

persistente• Infección aguda ó antecedentes de

infección aguda por el VIH

CATEGORÍA B

• Cuadros por infección VIH que no están incluidos en los cuadros recogidos en las categoría A ni C

• Cuadros cuya evolución clínica o sus necesidades terapéuticas están complicadas por la infección por VIH, en opinión del médico.


CATEGORÍA C•Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones.•Candidiasis esofágica.•Cáncer Cervicouterino invasor.•Enfermedad por Citomegalovirus no hepática, esplénica o ganglionar.•Retinitis por Citomegalovirus con pérdida de la visión.•Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.•Criptococosis extrapulmonar.•Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de duración).•Síndrome de Emaciación debido al VIH.•Encefalopatía relacionada con el VIH.•Herpes simple: úlceras crónicas > mes de duración o bronquitis, neumonía esofagitis.•Isosporosis intestinal crónica (más de un mes de duración).

•Linfoma de Burkitt (o término equivalente)•Sarcoma de Kaposi•Linfoma cerebral primitivo•Mycobacterium avium, complejo, o M. Kansasii sistémico o extrapulmonar•Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.•Mycobacterium, otras especies de, o especies no identificadas, diseminada o extrapulmonar.•Neumonía de repetición.•Neumonía por Pneumocystis carinii•Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.•Septicemia recidivante por Salmonella.•Toxoplasmosis cerebral•Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.



SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DEL VIH/SIDA

CATEGORÍAS CLÍNICAS

Célula T CD4+

A B C

>500/mm3 A1 B1 C1

200-499/mm3

A2 B2 C2

<200/mm3 A3 B3 C3



MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH•Valoración integral por equipo multidisciplinario.

•Cambio en el estilo de vida, limitando los factores de riesgo.

•Seguimiento epidemiológico.

•Inmunización para VHB, VHA, virus de la influenza, neumococo, ect.

•Tratar las Comorbilidades que se presenten.

• Adecuada Alimentación.

•Apoyo familiar.

• Tratamiento con Antirretrovirales



INDICACIONES DEL INICIO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRALSíntomas de VIH Células CD4+/mm3 Iniciar Tratamiento

Si Cualquier valor SiNo < 350 Si

No 350-500Sólo, si la carga viral >

100.000 copias ARN/ml; Existe ECV o su riesgo; ↓CD4+ >100/mm3/año

No ≥ 500 No

SIEMPRE SE INICIA LA TARV EN:

Embarazadas, Nefropatía por HIV, Coninfección con VHB-VHC, Cualquier neoplasia,

Pareja estable serodiscordante y Pacientes > 55 años



TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Esquema de Antirretrovirales recomendados de inicio:

Inhibidor de la Transcriptasa Reversa Nucleósido (ITRN)

+Inhibidor de la Transcriptasa Reversa No Nucleósido (ITRNN).

En casos especiales:Inhibidores de la Proteasa y/o Inhibidores de la Integrasa (II)


Compuesto Nombre Comercial Categoría FDA

INHIBIDORES DE LA PROTEASA

Idinavir Crixivan®, Indivir ® C

Saquinavir Invirase® B

Lopinavir/Ritonavir Kaletra® B

Atazanavir Reyataz® C

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NUCLEÓSIDOAbacavir Abavir® C

Didanosina Dinex®, Videxec® B

Estavudina Stavir® C

Lamivudine/Zidovudine Duovir® , Zidolam®, Zivir® C

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDO

Efavirenz Efavir®, Stocrin®, Viracrim® C

Nevirapina Viramune® C

INHIBIDORES DE LA FUSIÓN

Enfuvirtida Fuzeon® B

MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES EN VENEZUELA


Manejo de la Mujer Embarazada con HIV

Control prenatal

• Evitar procedimiento invasivos (amniocentesis).

• Informar sobre los riesgos de transmisión del VIH.

• Manejo por un grupo integral de profesionales.

• Solicitar Carga Viral y Conteo de CD4+ c/3 meses.

• Vigilar/tratar infecciones concomitantes.

• Planificar cesárea para la semana 38 de gestación.

y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010



Vía del parto: Cesárea es la vía de elección a las 38 sem de gestación Por ↓ los riesgos de infección vs. parto vaginal.

Sin embargo puede ↑ los riesgos de la cesárea por la inmunosupresión.

↓↓ riesgo transmisión al emplearse TARV. Con RPM > 4 h o el trabajo de parto avanzado → Parto Vaginal

Por perdida de los beneficios de la cesárea




Puerperio:

• ↑ Riesgo de infecciones por inmunosupresión. • No se aconseja la lactancia materna

La Lactancia Materna SOLO se permite cuando:Riesgo de muerte neonatal por no amantar > Riesgo de morir por VIH



ESQUEMA ANTIRRETROVIRALES EN LA MUJER EMBARAZADA

Durante el embarazo, 1 de los 2 esquemas: 1 IPs/Ritonavir + 2 ITRN (Zidovudine/Lamevudine) 1 ITRNN (sólo Nevirapina) + 2 ITRN(Zidovudine/Lamevudine)

Durante el parto/cesárea: Zidovudine EV durante todo el parto/cesárea Dosis inicial 2mg/kg en 1 h, 3 h antes de la cirugía.

Mantenimiento: 1 mg/kg/hora hasta la onfalotripsia

Posparto: Mujer: continúa con su esquema normal de TARVRN: Zidovudina 2mg/kg/dosis VO c/6horas por 6 sem


“El médico tiene que hacerle saber al paciente que es un amigo que trabaja

para que él mejore”

Dr. Jacinto ConvitGran Médico Venezolano

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