valoracion geriatrica completa

7/27/2019 valoracion geriatrica completa

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Autor: Erika Ramos

Publicado: 2004

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VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

1erbloque:

EVALUACIN DEL PACIENTE GERITRICO Y CONCEPTO DE FRAGILIDAD

INTRODUCCIN

Las especiales caractersticas del paciente geritrico, en el que confluyen por un lado, los aspectosintrnsecos del envejecimiento fisiolgico con declinar paulatino de la funcionalidad de rganos y sistemas,disminucin de la reserva funcional y alteracin a precario de la homeostasia del organismo, aumentandosu vulnerabilidad ante situaciones de estrs o enfermedad y, por otro lado, la especial forma depresentacin de la enfermedad en este grupo etario, hace necesaria una sustancial modificacin de losmodelos de valoracin clnica o biolgica utilizados tradicionalmente sin distincin de edad.

Adems de las citadas particularidades de la evaluacin del anciano en el aspecto fsico, biolgico o

fisiopatolgico, el paciente anciano esta expuesto a mltiples problemticas consustanciales con elenvejecimiento que van a condicionar en gran manera su independencia o autovalimiento y queobligatoriamente tendremos que conocer. Estos problemas a los que hay que conceder la mismaimportancia que a los puramente biomdicos derivan de los aspectos cognitivos, emocional, funcional ysocial que debern ser identificados y evaluados de forma conjunta para conseguir una visin integral detoda su problemtica, sopesando asimismo los posibles efectos potenciadores de la interaccin de lascitadas carencias que magnificaran frecuentemente sus consecuencias.

Efectuada la evaluacin y conocida la situacin de las diferentes reas y en su resultado conjunto,podremos disear un plan individualizado de actuacin preventiva, teraputica o rehabilitadora, con el finde lograr el mayor grado de valimiento o lo que es lo mismo la mejor calidad de vida del anciano que es elfin ltimo de la geriatra.

El convencimiento de la necesidad de aplicacin de un sistema especial de valoracin al paciente geritricollev a la Doctora Marjory Warren en los aos 40 a establecer un programa de deteccin sistemtica deproblemas geritricos que, en muchas ocasiones, eran tratables con resultados tan alentadores, quecontribuy de forma fundamental a la inclusin en 1948 de la Medicina Especializada Geritrica en elSistema Nacional de Salud del Reino Unido.

Estos programas de valoracin fueron extendindose y generalizndose para implantarse en la mayora delos pases desarrollados, trascendiendo adems el mbito hospitalario, para utilizarse de forma universal,en el mbito ambulatorio y de atencin domiciliaria.

Los alentadores resultados en cuanto a efectividad derivados de la aplicacin de los programas de

valoracin anteriormente mencionados, se vieron absolutamente confirmados en los aos 80, medianteensayos controlados en unidades geritricas hospitalarias en EEUU, demostrando su utilidad enparmetros como la reduccin de la mortalidad, mejora funcional, disminucin de las tasas de reingresoshospitalarios e institucionalizacin y algo tan importante hoy en da como es el ahorro de recursoseconmicos o una mejor utilizacin de los mismos.

La valoracin geritrica integral (VGI) o valoracin geritrica exhaustiva es "un proceso diagnstico


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multidimensional e interdisciplinario, diseado para identificar y cuantificar los problemas fsicos,funcionales, psquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan detratamiento y seguimiento de dichos problemas as como la optima utilizacin de recursos para afrontarlos.

La valoracin para ser til, debe establecer un plan de seguimiento evolutivo que constate los beneficios de

la aplicacin de los determinados planes o tratamientos instaurados.BENEFICIOS DE LA VGI

1 Mayor precisin diagnstica.

2 Reduccin de la mortalidad.

3 Mejora del estado funcional.

4 Utilizacin correcta de recursos.

5 Disminucin de institucionalizacin6 Disminucin de hospitalizacin.

Se puede decir que la VGI es el mejor instrumento de que disponemos, tanto a nivel hospitalario como deatencin primaria para la correcta atencin geritrica con resultado ciertamente positivo en la calidadasistencial.

Para la correcta aplicacin de la VGI, tendremos que utilizar tanto mtodos clsicos como la historia clnicay exploracin fsica, como instrumentos ms especficos denominados, escalas de valoracin, que facilitanla deteccin de problemas y su evaluacin evolutiva, incrementan la objetividad y reproductividad de lavaloracin y ayudan a la comunicacin y entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden alpaciente

DATOS A RECOGER EN LA VGI1 Datos biomdicos, diagnsticos actuales y pasados.

2 Datos farmacolgicos, datos nutricionales.

3 Datos psicolgicos, cognitivos y emocionales.

4 Datos funcionales, bsicos e instrumentales.

5 Datos sociales, capacidad social, sistemas de apoyo.

VALORACIN CLNICA DEL PACIENTE ANCIANO

La valoracin clnica es uno de los pilares fundamentales de la VGI que se deber realizarobligatoriamente, junto con la psquica, funcional y social, de forma que consigamos una visin global de lasituacin del paciente, ya que cualquier patologa puede presentar un impacto en el resto de las esferas ystas a su vez, influir en el curso clnico de la enfermedad.

Cuando nos dispongamos a efectuar la valoracin clnico-orgnica de estos pacientes, deberemos tener en


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cuenta la especial forma de presentacin de la enfermedad en el paciente geritrico, que se caracterizapor:

1 Pluripatologa2 Presentacin atpica, sintomatologa larvada3 Frecuentes complicaciones clnicas4

Tendencia a la cronicidad e incapacidad5 Presentacin frecuente, como prdida de capacidad funcional6 Aumento del consumo de frmacos7 Mayor dificultad diagnstica8 Frecuente tendencia hacia la gravedad y muerte

HISTORIA CLNICA

La historia clnica es fundamental como en el adulto, pero en la mayora de los casos la dificultad ylaboriosidad de la anamnesis va a ser mucho mayor que en estos ltimos.

La problemtica fundamental esta basada en los dficits sensoriales que con frecuencia presentan estospacientes, tales como dficits auditivos, visuales, alteraciones de la comprensin, dificultad en la expresin,afasia, disartria y alteraciones cognitivas. Estas limitaciones, hacen por lo general imprescindible, lacolaboracin de un familiar para completar la informacin. Siempre ser conveniente que el familiar quecolabore sea el que habitualmente convive con el paciente y esta al tanto de los sntomas, frmacos queconsume, hbitos alimenticios y de eliminacin, etc. Es muy til as mismo, contar con informes mdicosprevios que nos aclaren los antecedentes mdicos.

Importante asimismo es facilitar la comunicacin y la confianza del paciente en un entorno de silencio oiluminacin adecuada, expresndonos claramente y con terminologa compresible.

Antecedentes personales

En general, a lo largo de la vida estos paciente han tenido numerosas enfermedades, algunas de ellaspoco frecuentes en la actualidad, as como intervenciones quirrgicas y tratamientos que han condicionadosecuelas que van a influir en la sintomatologa presente e incluso en la modificacin de pruebascomplementarias, radiografas, ECG, etc., como toracoplastias, neumotrax teraputico o infartos demiocardio previos.Los antecedentes familiares en estos pacientes van a tener menos importancia ya que la influencia sobredeterminadas patologas se habrn presentado previamente. No obstante se har hincapi endeterminados aspectos como endocrinopatas, antecedentes de demencia, enfermedadescardiovasculares, etc.

Historia farmacolgica

Apartado de gran importancia, dado el alto riesgo de yatrogenia que tiene este grupo de edad, 3 a 5 vecesmayor que en el adulto, y los frecuentes efectos secundarios que presentan, debidos fundamentalmente ala polifarmacia y a las especiales caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas, con modificacin dela composicin corporal que condicionan variaciones de la fraccin libre de los frmacos, as como adficits en el metabolismo heptico y la eliminacin renal. En muchas ocasiones la yatrogenia ser la nica


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causa de que el paciente se halle en nuestra consulta o ingresado en una unidad de agudos.

Se va a enumerar los grupos farmacolgicos que con mayor frecuencia estn implicados en estaproblemtica por su mayor consumo y potencial yatrgeno:

1 Diurticos: deshidratacin, incontinencia, hipopotasemia, hiponatremia, hiperglucemia,

hiperuricemia, hipotensin.2 Antihipertensivos: hipotensin ortosttica, sncopes, depresin, insuficiencia cardiaca.3 Digitlicos: alteraciones gastrointestinales, arritmias, sndrome confusional.4 Antidepresivos: Efectos anticolinergicos, confusin, insuficiencia cardiaca.5 Neurolpticos y sedantes: depresin respiratoria, cadas, hipotensin, sndromes disquinticos,

delirium, inmovilidad.6 Anamnesis

Lo importante a la hora de recabar informacin sobre la enfermedad actual, es tener presente lasvariaciones de la sintomatologa de estos pacientes con respecto a la del adulto.

Con frecuencia falta el sntoma principal o gua que nos oriente, como en el adulto, en una determinadadireccin. El sntoma principal suele, con frecuencia, estar sustituido por varios sntomas inespecficos oinconexos derivados de la pluripatologa tan comn, o simplemente no referir ninguna sintomatologa.

Las modificaciones sintomticas principales son:1 Sintomatologa pobre y larvada.2 Con frecuencia no existe sntoma gua o principal.3 Achacan muchos de los sntomas a la vejez, obvindolos.4 Olvidan con frecuencia los sntomas.5 Presentacin atpica de cuadros tpicos.6 Frecuentes alteraciones mentales (s. confusional) como sntoma de afecciones orgnicas.

Respecto a la presentacin atpica en el anciano de patologas con presentacin tpica en el adulto,citaremos como ejemplos varias de ellas:

Anamnesis por aparatos

Dada la frecuencia con que estos pacientes no aquejan una clnica determinada o una sintomatologaorientativa, esta herramienta nos facilitar informacin de la tan frecuente pluripatologa y nos ayudar aidentificar el o los problemas que han conducido a ese anciano ante nuestra presencia.Para su ejecucin interrogaremos al paciente sobre los aparatos que con ms frecuencia estn afectadosen el paciente geritrico.

1 rganos de los sentidos: visin, audicin en todos sus aspectos.2 Cardiovascular: disnea, disnea sbita, sncopes, mareos, parestesias o frialdad de extremidad,

edemas, dolor u opresin precordial, palpitaciones.3 Gastrointestinal: disfagia, atragantamientos (importante por la frecuencia y complicaciones), dolor

epigstrico, pirosis, regurgitacin, ritmo deposicional, color y consistencia de las heces.4 Genitourinario: frecuencia miccional, polaquiuria, disuria, dificultad para la miccin, hematuria. En

la mujer nodulaciones mamarias, prolapsos, exudados vaginales.5 Msculo esqueltico: debilidad proximal, mialgias, rigidez matinal, fracturas recientes, cadas,


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dolores articulares, alteraciones de la marcha, dolores dorsales.6 Neurolgico: prdida de conciencia, mareos, confusin, rigidez, temblor, alteraciones de la

memoria y funcin cognitiva, dficit motor reciente.7 Endocrinolgico: sed, diuresis, palpitaciones, fro, cambios de peso.8 General: anorexia, astenia, situacin anmica y prdida de familiares reciente.9

El repaso por aparatos se puede completar con una autoevaluacin acerca de la sensacinsubjetiva de bienestar o malestar y la descripcin de un da tpico de su vida habitual.

EXPLORACIN FSICA

Hay que constatar adems que esta prctica va a ser ms dificultosa que en el adulto ya que confrecuencia nos faltar la colaboracin del paciente.Se proceder inicialmente a una inspeccin general del paciente donde podremos apreciar aspectogeneral, cuidado, aseo, utilizacin de catteres vesicales, paales para incontinencia, as mismo esainspeccin nos dar una idea de la colaboracin que el paciente nos pueda prestar y la ayuda quenecesitaremos para la realizacin de la misma.Determinacin de constantes vitalesTemperatura. Tendremos presente la posibilidad de hipotermia que se da en el anciano ms que en eladulto, por otra parte la presentacin de fiebre elevada denota mayor gravedad que en el adulto.

Tensin arterial. Posibilidad de pseudohipertensin debida a la rigidez de la pared arterial, la cual sesospechar, si es posible palpar la arteria radial, tras insuflar el manguito por encima de la presin sistlica(signo de Osler). Tomar la tensin arterial en decbito y bipedestacin para determinar hipotensinortosttica. Especial significacin tiene en estos ancianos la hipertensin sistlica aislada entidad propiaque debe ser tratada por los elevados riesgos que comporta.

Frecuencia cardiaca. No tiene tanta significacin ya que sus modificaciones son menores, pero orientarante arritmias, muy comunes, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, bloqueos o sncopes.

Frecuencia respiratoria. Puede ser un dato valioso, cuando se eleva por encima de 25 respiraciones porminuto, orientado hacia afecciones de las vas respiratorias, infarto de miocardio y embolismospulmonares.Por ltimo, hacer referencia a la valoracin del dolor en el anciano, sobre todo el dolor crnico, al que hayque dar ms importancia de la que hasta ahora se le ha dado y sobre el que la OMS aconseja debieraincluirse en las constantes vitales dada su extraordinaria frecuencia e importante influencia en la calidad devida.

A continuacin haremos una revisin sucinta de determinados aspectos de la exploracin en el anciano:

1.-Piel y uasPrimero hay que asegurarse de que disponemos de una buena iluminacin.Hacemos una observacin general, luego pasamos a una exploracin ms detallada ( si es necesario conuna lupa ), para detectar alteraciones que pudieran haber pasado inadvertidas a simple vista.Es importante buscar cicatrices y averiguar si son debidas a intervenciones quirrgicas.Examinar detenidamente las uas de las manos y los pies.


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2.-PeloExaminar el cuerpo y la cabeza para determinar la distribucin, cantidad y tacto del pelo, y descubrirposibles signos de trasplante de pelo.Con la edad el pelo se vuelve ms fino.En las mujeres puede aumentar el grosor y cantidad de vello en la cara.

3.-Ojos

Primero se examina el cristalino con el oftalmoscopio.A continuacin se determina la agudeza visual, con y sin lentes.Por ltimo hay que valorar la visin perifrica, sosteniendo un objeto a unos 45 cm de la parte lateral de lacabeza, por detrs del campo visual, y desplazndolo lentamente hacia delante hasta que pueda verlo.En los ancianos puede haber oscurecimiento de la piel en la zona preorbitaria, atrofia de los msculospalpebrales, ptosis ( cada de los p,arpados ), bolsas debajo de los ojos, disminucin de la cantidad ycalidad de las lgrimas, ectropin, entropin, cataratas, lceras corneales, glaucoma...

4.-Odos

Examinar con el otoscopio el conducto auditivo externo y el tmpano.Despus del examen otoscpico hay que comprobar la audicin, por si oye mejor por un odo que por elotro.Los cambios tpicos en estas edades suelen ser la prdida de la agudeza auditiva, piel seca en el odoexterno, acumulacin de cerumen...

5.-Nariz

Valorar la simetra mediante observacin.Palpar la nariz para estudiar su estructura.Luego, utilizando un otoscopio, se visualiza la parte interna de la nariz, incluyendo la mucosa nasal. Hayque observar tambin si el tabique tiene alguna desviacin.Para estudiar la permeabilidad de las fosas nasales, se ocluye un orificio y se le pide al paciente que inhalea travs del otro con la boca cerrada. Se repite el procedimiento con la otra fosa.Para estudiar la funcin del nervio oftlmico, se le pide al paciente que identifique distintos olores como elcaf, el ajo...Por ltimo se palpan los senos paranasales por si existe dolor o hipersensibilidad.En estos pacientes suele aumentar la pilosidad nasal y pueden tener problemas como la prdida del olfato,sinusitis...

6.-Cavidad bucal

Se examina la boca con una linterna u otra fuente de luz y un depresor lingual. Hay que fijarse en el color yen la apariencia de la mucosa.Valorar el estado y la existencia de dientes.Se palpa toda la cavidad bucal con un guante en busca de lesiones o ulceraciones.

A continuacin se tira ligeramente de la lengua con una gasa y se observa la superficie en todas sus caras.Hay que fijarse en la cantidad, aspecto y olor de la saliva.


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Si el paciente lleva dentadura postiza, se le retira y se examinan las encas con detenimiento. Comprobarque la dentadura se ajusta perfectamente.Los cambios tpicos suelen ser los siguientes: adelgazamiento del rojo de los labios, atrofia de la lengua,disminucin de la funcin de las glndulas salivares, varicosidades en la superficie de la lengua, dientessecos, frgiles y manchados...

7.-Aparato respiratorio

Hay que analizar la frecuencia y profundidad respiratorias, y la existencia de alteraciones de la cajatorcica.Se debe palpar la trquea para determinar si esta cerrada, y tambin las costillas por si son dolorosas.Hacer una percusin del trax.En estas edades puede haber prdida de la elasticidad del tejido pulmonar, disminucin de la capacidad detoser, alteraciones de la funcin respiratoria, respiracin superficial...Los posibles problemas que pueden tener son: fracturas costales debidas a un acceso violento de tos,propensin a las infecciones respiratirias, gripe, neumona...

8.-Sistema cardiovascular

Hay que observar y palpar la vena yugular en busca de ingurgitacin o defectos de llenado.Palpar todos los pulsos y el vrtice cardiaco.

Auscultar los ruidos cardiacos y la tensin arterial.Se debe tomar la tensin arterial en ambos brazos con el paciente en decbito supino, sedestacin ybipedestacin.Determinar la temperatura y color de la piel, as como la presencia de varicosidades en las piernas.El aumento de la presin sistlica, pulsos arteriales ms pronunciados, hipotensin ortosttica, ritmocardiaco irregular, hipertrofia miocrdica y varicosidades son algunos de los cambios que pueden sufrir.Pueden tener problemas como la fatiga, disea, angina, ACV, aumento de las presiones sistlica ydiastlica...

9.-Mamas

Se debe examinar a las pacientes femeninas tanto en decbito supino como en sedestacin con los brazosextendidos sobre la cabeza, a menos que tenga problemas cardiacos, respiratorios o degenerativosarticilares.Se palpa con mayor facilidad si la paciente se inclina hacia delante de forma que los senos quedencolgando con respecto a la pared torcica.Observar la simetra tanto en sedestacin como en decbito supino.Palpar las mamas y axilas en busca de masas o lesiones. Comprobar si existen zonas dolorosas.

Comprimir el pezn con los dedos pulgar e ndice. En caso de existir secrecin, hay que fijarse en su color,cantidad y olor.Es muy importante ensear a la paciente a autoexplorarse las mamas, recomendndole que lo haga comomnimo una vez al mes.Las pacientes geritricas pueden tener cambios tales como las mamas de forma cilndrica, retraccin delpezn o ginecomastia.


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10.-Aparato digestivo

Hay que fijarse en la simetra abdominal y en la presencia de masas.Examinar la piel abdominal en busca de cicatrices, estras, exantema, venas dilatadas, lesiones u otrasalteraciones.

Auscultar los ruidos abdominales.Se debe percutar el hgado, bazo y estmago y determinar sus tamaos y localizaciones.Por ltimo se debe palpar el esfnter anal.

A estas edades puede haber prdida de tono muscular y disminucin del tono y sensibilidad anal.La hernia de hiato, lcera pptica, incontinencia anal o estreimiento, tumores de recto o hemorroides sonalgunos problemas que sufrir.

11.-Aparato genitourinario

En la mujer:Despus de que haya orinado se debe colocar a la paciente en posicin ginecolgica.Observar y palpar los genitales externos en busca de alguna alteracin.Si esta indicado, a continuacin seexaminan los genitales internos.Despus se hace una exploracin rectal. Se debe examinar el ano y el segmento inferior del recto. Al retirarel dedo del recto hay que observar si hay indicios de sangre. Por ltimo, se hace una percusin en buscade distensin vesical.La mujer puede tener cambios tales como la prdida del vello pbico, disminucin de las secrecionesvaginales, ovarios de menor tamao o la distensin vesical.Los problemas ms comunes suelen ser la vaginitis, dispareunia, escozor, prolapso uterino...

En el hombre:Despus de que haya orinado, se le coloca en la posicin de Sims ( echado hacia el ladi izquierdo con elmuslo derecho levantado y flexionado )Examinar la bolsa escrotal y el pene.Se debe palpar la bolsa escrotal, y tambin la prstata, sta mediante tacto rectal.El recto y el ano se exploran igual que en la mujer y se hace la percusin para ver si hay distensin vesical.El hombre, con la edad, tambin pierde el vello pbico, aumenta el tamao de la prstata, puede disminuirla secrecin de testosterona...Los problemas ms frecuentes son la prostatitis, nicturia, disuria, cncer de prstata, infecciones,incontinencia urinaria...

12.-Sistema musculoesqueltico

Observar y palpar todas las articulaciones.Hay que fijarse en la deambulacin, postura y forma de sentarse del paciente, as como las posiciones queadopta y el movimiento de sus manos.Valorar la fuerza muscular pidindole que apriete firmemente con la mano tus dedos ndice y medio.La atrofia muscular, la postura encorvada o la reduccin de la talla son entre otros los cambios que suelenexperimentar.


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Los problemas ms comunes son: Dupuytren, callos, Hallux Valgus, dedo en martillo, osteoporosis,fracturas...

13.-Sistema nervioso

Se debe valorar el comportamiento y nivel de conciencia del paciente.Observar si presenta temblores, incoordinacin, movimientos involuntarios, y tendencia a utilizarnicamente un lado del cuerpo.Palpar la sensibilidad, fasciculaciones o la rigidez muscular.Valorar los reflejos tendinosos profundosEl paciente geritrico suele padecer alteraciones del sueo, deterioro de los sentidos del gusto y el olfato,temblor senil, enlentecimiento generalizado...Pueden tener problemas como el temblor parkinsoniano, paraplejia senil, epilepsia senil, alteracionesmentales...

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1 Sistemtica de sangre (anemias).2 Perfil bioqumico (glucemia, creatinina, cido rico, colesterol, albmina, fosfatasa alcalina).3 Ionograma4 Sedimento de orina5 Ante determinadas sospechas el estudio se completar con:6 Electrocardiograma7 Radiografa de trax8 En ancianos en rgimen de institucionalizacin o con sospecha clnica:9 Prueba de tuberculina (Mantoux).10 Pruebas de funcin tiroidea, por la alta prevalencia y forma atpica de presentacin.

Principales modificaciones de pruebas complementariasGasometra arterial. Hay disminucin de la PaO2 con la edad por desequilibrio de la tasa de ventilacin /perfusin y disminucin de la elasticidad pulmonar.

Pruebas funcionales respiratorias. La capacidad vital disminuye 20-25 ml/ao.

Funcin renal. Disminuye con la edad. La creatinina srica sin embargo no se modifica debido a ladisminucin de la masa magra que conlleva menos produccin de creatinina. Esta circunstanciaenmascara la situacin funcional por lo que hay que calcular el aclaramiento de creatinina. Se puedeutilizar la frmula de Crockcroft a partir de la creatinina srica.

Glucemia, aumento de 10 mg/dl por dcada a partir de los 50 aos tras sobrecarga oral de glucosa yaumento de 1 mgr/dl. por dcada a partir de los 50 aos en glucemias basales.

Funcin tiroidea. Disminucin gradual de T3 por menor conversin del T4 en T3 y por efectos de frmacoscomo propanolol, amiodarona o corticoides que inhibe el paso de T4 a T3. En ocasiones, se puede observardisminucin de T3 y T4 en pacientes con enfermedades graves sin significacin de hipotiroidismo, es lo quese denomina el estado del enfermo eutiroideo.


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Velocidad de sedimentacin. Tiene marcadas variaciones en el anciano aunque parece, tiende a elevarsecon la edad.

cido rico. Se eleva con la edad mnimamente en posible relacin con la disminucin de la funcin renal.

Fosfatasa Alcalina. Aumenta con la edad. Hiponatremia. por aumento de secrecin inadecuada dehormona antidiurtica o utilizacin de diurticos.

Albmina srica. Disminuye con la edad y parece reflejar la severidad de trastornos orgnicos,convirtindose en mal factor pronstico.

Hierro srico. Esta disminudo respecto al adulto.

En el caso de exploraciones como gastroscopias, colonoscopias, broncoscopias, arteriografas y muchosotros procedimientos invasivos ante los cuales habr que valorar:

1 Grado de colaboracin del paciente.2 Posible yatrogenia de las pruebas.3 Grado de utilidad teraputica de la prueba.4 Posibilidad de tratamiento de la patologa buscada.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es obligatorio para cualquier prueba a la que hacemos referencia. Previamente deberemos aleccionar alpaciente sobre los riesgos y beneficios de la tcnica, las alternativas disponibles y las consecuencias de suno realizacin. La informacin deber ser lo ms asequible posible y dirigida al propio paciente, si lascondiciones cognitivas lo permiten, de modo que sea l y no sus familiares, cosa habitual, el que tome lasdecisiones.

LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO

La fragilidad resulta de la disminucin de la capacidad de reserva que lleva a la discapacidad y precipita lainstitucionalizacin o muerte.Los principales factores de riesgo de fragilidad seran un compendio de los problemas derivados de:

1 El envejecimiento biolgico. Alteraciones del equilibrio y marcha por mltiples discapacidades(sistemas sensoriales, respuesta muscular, equilibrio).

2 Enfermedades agudas o crnicas (conocidas o no).3 -Factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de vida, factores sociales, factores econmicos).4 Factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, dficits nutricionales).

Son diversos los tests utilizados para valoracin de la fragilidad en atencin primaria, que sin duda es elnivel donde fundamentalmente se debe detectar esta situacin. Como ejemplo de estos cuestionarioscitamos el de Barber utilizado en diversos estudios en nuestro pas que consta de nueve tems y es de fcilaplicacinCuestionario de Barber (Escala de valoracin entre 0 y 1)

1. Vive slo.


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2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda.3. Hay ms de dos das a la semana que no come caliente.4. Necesita de alguien que le ayude a menudo.5. Le impide su salud salir a la calle.6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse

por s mismo.7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus laboreshabituales.8. Le supone mucha dificultad la conversacin porque oye mal.9. Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao.

Los trminos que determinan fragilidad en el anciano y son aceptados por la mayora de autores son: .

1 Mayor de 80 aos.

2 Pluripatologa.

3 Polifarmacia.4 Problemas cognitivos o afectivos.

5 Reingresos frecuentes.

6 Patologa crnica invalidante.

7 Sin soporte social (viven solos).

8 Problemas de deambulacin (cadas).

9 Pobreza

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VALORACIN NUTRICIONAL Y MENTAL

VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

La valoracin del estado nutricional en geriatra tiene como objetivos el diagnstico y despistaje de estadosde malnutricin evidentes o de curso subclnico que, a menudo, pasan desapercibidas en exploraciones noespecficas, as como determinar la existencia de riesgo de malnutricin que permita una intervencinnutricional precoz.

Aunque es conocida la importancia de la integridad nutricional en la propia sensacin subjetiva debienestar, en el mantenimiento de un correcto funcionamiento de los distintos rganos y sistemascorporales y de un estado de salud satisfactorio, adems de su importante papel en la preservacin de laautonoma y su trascendental contribucin a la curacin de enfermedades y en la recuperacin tras unproceso de dao, lesin o enfermedad , slo recientemente ha surgido un inters creciente por encontrarparmetros fiables para llevar a cabo una valoracin del estado nutricional en los ancianos, que sean


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adecuados para detectar estados de malnutricin.

La malnutricin protico-energtica es un problema frecuente en la poblacin anciana y ha sidoampliamente abordada en la literatura, siendo considerada por algunos autores como un autnticoproblema de salud pblica en los pases industrializados. Sin embargo su exacta definicin es poco precisateniendo en cuenta criterios anamnsicos, biolgicos y antropomtricos. La ausencia de un instrumentoespecfico validado para evaluar el estado nutricional de las personas ancianas explica la inexistencia,hasta fechas recientes de una valoracin nutricional como parte constituyente de la valoracin geritricaexhaustiva a pesar de la importancia que este aspecto tiene en la salud y la autonoma de este grupopoblacional y quizs tambin sea un motivo que justifique, en parte, la gran variabilidad de los datos acercade la prevalencia de malnutricin aportados por los diferentes autores que han utilizado como criteriosdiagnsticos parmetros heterogneos.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE DESNUTRICINLa desnutricin no es una consecuencia inevitable del envejecimiento, pero, con el aumento de la edad, seproducen algunos cambios en la composicin del organismo que pueden contribuir a su gnesis (3). Enancianos sanos, disminuye la masa magra (formada por huesos, msculos, tejidos nobles de rganos ytejidos), y aumenta el contenido de grasa hasta casi el doble que en la edad adulta. Como consecuenciadisminuye la masa celular metablicamente activa manifestndose en una reduccin de la tasa delmetabolismo basal con lo que pueden disminuir los requirimientos calricos. La dieta de cada personatambin cambia con la edad como consecuencia de diversos factores (disminucin del gusto y del olfato,preferencias personales, disponibilidad o dietas teraputicas). Con el paso de los aos se tienden aconsumir menos caloras totales sobre todo a expensas de las consumidas como grasas mantenindose

ms o menos constante la cantidad de protenas y aumentando la cantidad de carbohidratos. Estos ltimosestn presentes en numerosas comidas de bajo coste, sencillas de preparar o que no necesitanpreparacin, lo que explica en parte el aumento de su utilizacin.

Entre los factores de riesgo de desnutricin hay que considerar en primer lugar a los denominadosfisiolgicos o ligados a la edad (17). Entre estos sealamos algunos de gran inters en la actualidad: Enprimer lugar destaca la disminucin de la actividad fsica, que asocindose a una reduccin del apetito y dela ingesta calrica, pueden poner en marcha un crculo vicioso de acontecimientos desfavorables. Los muyfrecuentes problemas dentales en forma de prdida dental o bien debido a dentaduras no bien adaptadas,que comprometen la masticacin e inducen una inadecuada seleccin de alimentos, la menor sensacin degusto y olfato, y la menor secrecin y absorcin digestiva, favorecen un ingreso de alimentos deficitario ydeterminan, cuando se encuentran enlazados, un dficit nutricional que slo se expresa por una discreta

prdida involuntaria de peso, motivo por el cual todas las personas ancianas debieran ser objeto devigilancia de su situacin nutricional de forma peridica. Otro grupo de factores de riesgo bien conocidospor su vinculacin a la malnutricin son los relacionados con los aspectos socioeconmicos ymedioambientales. Muchos ancianos viven solos o tienen ingresos econmicos muy limitados que lesimpiden obtener todo el alimento necesario. De hecho, el comer slo es un factor de riesgo bien conocidode alimentarse en forma insuficiente. Muchas veces el anciano o sus cuidadores habituales desconocenpor incultura o falta de preparacin cmo debe de ser la dieta correcta en edades avanzadas. Otros,


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especialmente los varones se ven obligados a empezar a cocinar sin haberlo hecho nunca antes,recurriendo muchas veces casi de forma exclusiva a alimentos precocinados, ingeridos en un nmero decomidas insuficientes.

Casi cualquier enfermedad puede producir un deterioro de la alimentacin y prdida de peso, desde unainsuficiencia cardiaca hasta un afta bucal. Las ms frecuentes enfermedades crnicas relacionadas con ladesnutricin son las enfermedades cardiacas, respiratorias o digestivas, la diabetes mellitus y la demenciasenil. Por otro lado, la propia desnutricin predispone a sufrir otras enfermedades como las infecciones o elestreimiento, sumndose as nuevos problemas de salud sobre un organismo debilitado provocando unacascada de causas y efectos nocivos.

Adems de las enfermedades, la propia incapacidad fsica secundaria a cualquiera de ellas puede dificultarla adquisicin de alimentos, su preparacin o su ingesta.

De la descripcin de los factores de riesgo (Tabla 2), surge con fuerza una conclusin evidente: la primeraactitud lgica, por parte del mdico y del personal sanitario, es la prevencin de la desnutricin en aquellosancianos que tengan factores de riesgo, mediante la educacin, la implantacin de soluciones donde sea

posible y el tratamiento precoz.Tabla 2. Causas y factores de riesgo de malnutricin

FACTORES FISIOLGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD

1 Cambios en la composicin corporal

2 Disminucin de la actividad fsica

3 Alteracin gusto y olfato

4 Disminucin del apetito

5 Problemas dentales: Falta de piezas, prtesis mal adaptadas

6 Disminucin de la secrecin y absorcin intestinal

SOCIOECONMICOS Y MEDIOAMBIENTALES

1 Bajos ingresos, pobreza

2 Ignorancia, incultura

3 Hbitos alimentarios incorrectos: Bajo n de comidas, alimentos inadecuados

4 Aislamiento, soledad. Prdida del cnyuge

5 Mal soporte familiar o social: Red de apoyo insuficiente

6 Institucionalizacin

DETERIORO FUNCIONAL


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1 Dificultad o incapacidad para compra, preparacin y conservacin

2 Dificultad para la ingesta, deglucin

3 Inactividad, inmovilidad

ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS

1 Enfermedades crnicas (ICC, EPOC, Demencia)

2 Enfermedades y situaciones agudas: Traumas, Ciruga, Infecciones, Ulceras

3 Consumo de medicamentos

4 Deterioro cognitivo

5 Trastornos afectivos: Depresin

PARMETROS INDICATIVOS DEL ESTADO NUTRICIONAL

Tradicionalmente, las tcnicas de valoracin nutricional se han clasificado en tres tipos de categoras:Encuestas Dietticas, Determinaciones clnicas y Antropomtricas y Parmetros Biolgicos (Tabla 3).Tabla 3.Parmetros indicativos del estado nutricional

HISTORIA DIETTICA

Hbitos nutricionales

Encuestas dietticas:

Historia alimentaria de 7 das

Mtodo de ponderacin alimentaria

Recuerdo de 24 horas

DETERMINACIONES ANTROPOMTRICAS

Peso corporal: Actual, Habitual. Prdida peso en el tiempo

Talla: Altura medida o estimada por medio de Altura rodilla

Indice de Quetelet o ndice de masa corporal (IMC)

Circunferencia del brazo o pantorrilla

Pliegue tricipital

DETERMINACIONES BIOLGICAS

Protenas circulantes: Albmina, Prealbmina, Trasferrina


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Determinacin vitaminas u oligoelementos

Otros parmetros analticos

Encuestas dietticas

La estimacin de la ingesta de nutrientes es probablemente el indicador indirecto del estadonutricional ms mpliamente utilizado. La exacta cuantificacin de la ingesta cotidiana de nutrientes de unindividuo anciano es, sin embargo, difcil y consume una gran cantidad de tiempo. Probablemente, elconsumo de alimentos autorreferido adquiere valor cuando se utiliza en conjuncin con datos clnicos,antropomtricos y biolgicos y, en ancianos en los que se sospecha u objetiva un deterioro cognitivo,plantea dudas razonables acerca de su fiabilidad (11).La historia diettica de un anciano debe abarcar una encuesta de hbitos que recoja las costumbresalimenticias, la secuencia de comidas, modalidades y costumbres culinarias interrogando al anciano y, porlo ya comentado, tambin a sus familiares y/o cuidadores, garantizndose el ajuste real de las respuestasobtenidas.

Antropometra

Las medidas antropomtricas son muy tiles para la evaluacin del estado nutricionalporque son fciles de obtener y son baratas, sobre todo cuando se aplican a poblaciones de ancianos

jvenes, ambulantes y sanos, mientras que su obtencin inicialmente sencilla se complica en ancianosenfermos, frgiles y encamados.

Sin embargo, el peso corporal tomado aisladamente no es ms que un valor relativo y son sus variacionesen el tiempo las que aportan un mayor inters. El peso no es siempre fcil de obtener sobre todo enancianos encamados y puede haber dificultades para conocer con certeza el peso habitual del anciano y

para estimar la prdida de peso en el tiempo, siendo necesario recurrir a la comparacin entre el peso idealde acuerdo a tablas de normalidad relacionadas con edad y sexo, que tambin plantean dificultades enedades extremas -, y el peso real.En los ancianos dependientes, encamados o con trastornos de la postura, la talla es difcil de obtener yexiste escaso consenso acerca de la talla a considerar (talla del adulto, talla actual). Recientemente se hacomenzado a utilizar la frmula propuesta por Chumlea para realizar la estimacin de la talla a partir de lamedicin de la altura de la rodilla, haciendo posible la obtencin de la talla en ancianos inmovilizados,dependientes o con problemas de postura que impiden el tallaje.

Determinaciones biolgicas

Los tests del laboratorio juegan un importante papel en la valoracin del estado nutricional (20,21).Pueden ser tiles para detectar deficiencias nutricionales de forma precoz incluso tiempo antes de que lasmedidas antropomtricas se alteren y que aparezcan signos clnicos o sntomas de desnutricin. Aunquealgunos autores han realizado estudios de correlacin entre parmetros biolgicos indicativos de dficitnutricional y datos de morbimortalidad, su principal utilidad viene determinada cuando se emplean enconjuncin con mtodos dietticos y antropometra.

La albuminemia es el parmetro biolgico evaluado con mayor frecuencia en estudios


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epidemiolgicos y en valoraciones clnicas. Un valor inferior a 3,5 g/dl se considera indicativo de laexistencia de desnutricin, aunque es necesario tener en cuenta que la concentracin srica de estasprotenas puede verse alterada en situaciones inflamatorias, cambios en la hidratacin y en lapermeabilidad vascular y que se ha descrito, en poblaciones de edad avanzada con estados de saluddeficiente, una tendencia a la reduccin en las cifras de albmina.

INSTRUMENTOS O ESCALAS PARA LA VALORACIN NUTRICIONAL

. Una vez que ha aparecido la desnutricin, su correccin es difcil, y su pronstico, desfavorable, y porello, la actuacin de los profesionales de la salud debe estar dirigida hacia estrategias preventivas, menoscostosas y ms fciles de llevar a cabo.Tabla 4.Cuestionario "Conozca su salud nutricional".

Afirmacin SHe tenido una enfermedad o afeccin que me ha hechocambiar el tipo y/o cantidad de alimento que como

2

Tomo menos de dos comidas al da 3

Como poca fruta, vegetales o productos lcteos 2Tomo ms de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi adiario

2

Tengo problemas dentales que hacen difcil comer 2No siempre tengo suficiente dinero para comprar lacomida que necesito

4

Como slo la mayora de las veces 1Tomo a diario tres o ms frmacos recetados o por micuenta

1

Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en losltimos seis meses

2

No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por mmismo por problemas fsicos

2

Si la puntuacin total es:

0 a 2 Bueno.Reevaluar la puntuacin nutricional en seis meses.

3 a 5 Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hbitosalimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses

6 o ms Riesgo nutricional alto.Lleve el cuestionario a su mdico, especialista endiettica u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estadonutricional.

La puntuacin obtenida permite cuantificar el riesgo nutricional y de acuerdo a este, seestablece un plan de reevaluacin. Cuando los resultados del cuestionario indican unriesgo nutricional alto, se propone un estudio nutricional ms profundo, medianteaplicacin de otros instrumentos.


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La inexistencia de un mtodo reconocido internacionalmente para la valoracin nutricional,ha estimulado la investigacin europea en este campo, siendo uno de sus frutos eldesarrollo de un instrumento de valoracin nutricional, el Mini Nutritional Assessment(MNA) (Tabla 5), propuesto, desarrollado y en proceso de validacin por Vellas y Guigoz,del equipo geritrico de Toulouse (8,25). El objetivo de esta escala es determinar si hay un

riesgo de malnutricin y as permitir una precoz intervencin nutricional y detectar lapresencia de franca desnutricin tratando de acercarse a sus causas, permitiendo elestablecimiento de intervenciones multidimensionales para corregir factores de riesgo ymejorar el estado nutricional y de salud de los ancianos evaluados. Ha sido diseado paraun uso sencillo por mdicos generales y tambin por profesionales de la saludrelacionados con la admisin de pacientes geritricos en hospitales y residencias y suempleo se recomienda especialmente en el caso de ancianos frgiles y enfermos oincapacitados.

Rellene el formulario escribiendo el nmero en los recuadros. Cuando tenga los nmeros, compare lavaloracin total con la Puntuacin Indicadora de Desnutricin.

VALORACIONANTROPOMTRICA1. Indice de Masa Corporal (IMC)(peso en k)/(peso en m)2 a. IMC 23 = 3 puntos.

Puntos 12. Indicadoresseleccionados de laingesta de protenas. * Almenos un servicio deproductos lcteos (leche,queso, yogur) al da? SiNo *Dos o ms serviciosde legumbres o huevos ala semana? Si No

*Carne, pescado o pollocada da? Si No Si 0 o1 s = 0.0 puntos Si 2 s =0.5 puntos Si 3 s = 1.0puntos

2. Circunferencia del antebrazo(CA) en cm. a. CA < 21 = 0.0puntos b. CA 21 < 23 = 0,5 puntosc. CA > 22 = 3 puntos.

13. Consume 2 o msservicios de frutas overduras al da? a. no = 0puntos b. s = 1 punto

3. Circunferencia de la pantorrilla(CP) en cm. a. CP < 31 = 0 puntos.

b. CP > 31 = 1 puntos.

14. Ha reducido elconsumo alimenticio

durante los ltimos tresmeses debido a falta deapetito, problemasdigestivos o dificultades almasticar o tragar? a. granfalta de apetito = 0 puntos.b. falta de apetito


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moderada = 1 punto. c.sin falta de apetito = 2puntos

4. Prdida de peso durante losltimos 3 meses. a. Prdida de

peso mayor de 3 kgr.(6,6Ibs) = 0puntos. b. no sabe = 1 punto. c.Prdida de peso entre 1 y 3 kg (2,2y 6,6 Lbs) = 2 puntos. d. sinprdida de peso = 3 puntos

15. Cunto lquido (agua,zumo, caf, t, leche)

consume diariamente? (1taza=1/4 litro) a. menosde 3 tazas = 0.0 puntos b.de 3 a 5 tazas = 0.5puntos. c. ms de 5 tazas= 1.0 puntos

VALORACION GLOBAL 16. Manera dealimentarse a. incapaz decomer sin ayuda = 0puntos. b. se autolimentacon dificultad = 1 punto c.

se autolimenta sin ningnproblema = 2 puntos5.Vive independiente (no en unaresidencia o hospital) a. no = 0puntos b. si = 1 punto

VALORACIONSUBJETIVA

6. Toma ms de 3 medicamentos alda a. si = 0 puntos b. no = 1 punto

17. Creen que tienenproblemas nutricionales?a. desnutricin importante= 0 puntos b. no sabe odesnutricin moderada =1 punto c. sin problemas

nutricionales = 2 puntos7. Ha sufrido un estres psicolgico ouna enfermedad. a. si = 0 puntos b.no = 2 puntos

18. Comparndose congente de su misma edad,como consideran suestado de salud? a. notan bueno = 0.0 puntos b.no sabe = 0.5 puntos. c.igual de bueno = 1.0puntos. d. mejor = 2.0puntos.

8. Movilidad a. tiene que estar en

cama o en una silla = 0 puntos. b.capaz de levantarse de la cama osilla, pero no de salir = 1 punto. c.puede salir = 2 puntos

VALORACION TOTAL

(max. 30 puntos)

9. Problemas neuropsicolgicos a.Demencia o depresin grave = 0 b.demencia leve = 1 punto c. sin

PUNTUACIONINDICADORA DEDESNUTRICION > 24


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problemas psicolgicos = 2 puntos. puntos bien nutridos de17 a 23.5 a riesgo dedesnutricin < 17 puntosdesnutrido

10. Escaras o lesiones cutneas?

0= s 1= no.VALORACION DIETTICA11. Cuntas comidas completastoma el paciente diariamente?. a. 1comida = 0 puntos. b. 2 comidas =1 punto. c. 3 comidas = 2 puntos.

VALORACIN DEL ESTADO MENTAL

La valoracin del estado mental forma parte del proceso de valoracin integral (clnica, funcional,mental y social) de los pacientes ancianos. Cada parte de dicho proceso tiene una importancia

bsica, y todas en conjunto aportan el conocimiento suficiente para elaborar un plan de cuidadosindividualizado a las necesidades de cada caso, lo cual constituye su objetivo primordial.

Para realizar esta evaluacin neuropsicolgica se dispone de mtodos directos e indirectos devaloracin. Mtodos directos son los realizados directamente al paciente mediante la historiaclnica, la observacin del comportamiento, exploracin fsica y neurolgica, la aplicacin decuestionarios y la realizacin de pruebas complementarias. Mtodos indirectos son los realizadosal familiar o cuidador del paciente y nos aportan una informacin fundamental no slo paraestablecer un diagnstico clnico sino tambin para realizar el diagnstico diferencial.

VALORACIN COGNITIVA

La funcin cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentesreas intelectuales, incluyendo el pensamiento, la memoria, la percepcin, la comunicacin, la orientacin,el clculo, la compresin y la resolucin de problemas. Un gran nmero de procesos frecuentes en elanciano (infecciones, procesos degenerativos, neoplsicos, enfermedades sistmicas, toma de frmacos,etc.) pueden alterar tales funciones de forma parcial o global (demencia o delirium), as como de formaaguda o crnica, dando lugar a diferentes sndromes que se engloban bajo el trmino "deterioro cognitivo".Se trata por tanto de un trmino ambiguo (29,30), que no especifica la funcin o funciones intelectualesafectadas, como tampoco la causa subyacente. Por ello no debiera ser considerado como un diagnsticosino como una situacin que revela la existencia de un problema cuyo diagnstico ha de establecerse conprontitud para adoptar las medidas teraputicas oportunas.

El objetivo de la valoracin cognitiva dentro de la valoracin geritrica exhaustiva es

fundamentalmente identificar la presencia de un deterioro cognitivo que pueda afectar a la capacidad deautosuficiencia del anciano y generar la puesta en marcha de estudios diagnsticos clnicos,neuropsicolgicos y funcionales que traten de establecer sus causas e implicaciones, y, por ltimo,establecer estrategias de intervencin de forma precoz.


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SISTEMTICA DE LA VALORACIN COGNITIVA DEL ANCIANO

Existe una gran variedad de instrumentos de valoracin de las funciones cognitivas en laspersonas de edad avanzada. El uso de dichos instrumentos o escalas facilita una exploracin msexhaustiva y sistemtica de las caractersticas del paciente y permite la obtencin de resultados

homologables para diferentes examinadores, y en diferentes lugares, y para el mismo examinador con elpaso del tiempo. Por otro lado la sensibilidad diagnstica se incrementa cuando se compara el uso dedichos instrumentos de valoracin frente al juicio clnico. En el caso concreto del deterioro mental, entre el72% y el 80% de los casos de dficit (sobre todo leves) a este nivel, pueden pasar desapercibidos si no seemplea algn sistema de deteccin del mismo, ya que el juicio clnico slo es capaz de detectar el deteriorocuando ste ya es avanzado, mientras que los instrumentos especficos facilitan el despistaje de niveles dedeterioro leve y moderado, cuando el diagnstico es temprano y la intervencin ms eficaz.

Otro problema es la anosognosia y la falta de colaboracin de algunos pacientes. Los trastornossensoriales como la hipoacusia o la prdida de la agudeza visual pueden contribuir a situaciones muydifciles de evaluar.

INSTRUMENTOS O ESCALAS PARA LA VALORACIN MENTAL

Los cuestionarios o escalas han sido diseados para cuantificar determinadas funcionescognitivas, es decir, no establecen un diagnstico, sino que cuantifican la severidad de la alteracin dedeterminadas reas intelectuales. El diagnstico siempre ha de realizarse en base a la historia clnica y deacuerdo con los criterios del DSM-IV establecidos al respecto; los cuestionarios representan slo unaayuda en el proceso de valoracin (24). Adems, son tiles para la monitorizacin de la evolucin delpaciente as como para programas de despistaje de deterioro cognitivo, tanto en el medio hospitalariocomo comunitario.

Disponemos de dos niveles de evaluacin cognitiva segn su extensin y dificultad: evaluacinbreve o de cribado cognitivo y evaluacin extensa o completa. La evaluacin breve puede ser realizada porcualquier profesional de la salud mnimamente entrenado y con conocimientos de cmo se realizan lasdistintas preguntas, qu miden y cmo se puntan. Por lo general el tiempo de realizacin de estaspruebas no suele ser superior a los 10-15 minutos.

Las escalas de mayor brevedad son: el Test Mental Abreviado de Hodkinson (1972), elCuestionario del Estado Mental (MSQ) de Kahn (1960) y el Cuestionario Porttil Corto del Estado Mental(SPMSQ) de Pfeiffer (1975). Estos tres tests son de muy similar construccin y constan cada uno de 10preguntas sobre orientacin, memoria y clculo sencillo. El ms utilizado en nuestro medio por su brevedady facilidad de ejecucin es el test de Pfeiffer.

Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ)1. Cul es la fecha de hoy? (1)2. Qu da de la semana?3. En qu lugar estamos? (2)4. Cul es su nmero de telfono? (si no tiene telfono cul

es su direccin completa?)5. Cuntos aos tiene?6. Dnde naci?


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7. Cul es el nombre del presidente?8. Cul es el nombre del presidente anterior?9. Cul es el nombre de soltera de su madre?10. Reste de tres en tres desde 29(3)

(1): Da, mes y ao(2): Vale cualquier descripcin correcta del lugar(3): Cualquier error hace errnea la respuesta

Resultados:0-2 Errores: normal3-4 Errores: deterioro leve5-7 Errores: deterioro moderado8-10 Errores: deterioro severo

Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error ms para cada categoraSi el nivel educativo es alto (universitario) se admite un error menos.

El Test del Dibujo del Reloj de Shulman y cols (36), es un screening clnico que valoraespecialmente los dficits visuoespaciales y constructivos. Se han realizado algunos trabajos sobre suinters en el deterioro cognitivo y en la Enfermedad de Alzheimer.

Una de las escalas cognitivas ms conocidas y de uso ms extendido es el Mini-Mental StateExamination (MMSE) de Folstein (37). Esta escala requiere 5-10 minutos para su realizacin y explora ypunta la orientacin temporal y espacial, la memoria inmediata y de fijacin, la atencin y el clculo, laproduccin y repeticin del lenguaje, la lectura y la habilidad visuoespacial.

En nuestro medio, la versin espaola del MMSE presenta una sensibilidad del 89% y una

especificidad del 66%, para la deteccin de demencia en una muestra poblacional de ancianos sanos de laciudad de Madrid. Lobo ha obtenido una mayor validez con una versin ampliada y adaptada a lascaractersticas de la poblacin anciana espaola.. Mini examen cognoscitivo de Lobo.

1. Orientacin en el t iempo y espacio. "Dgame el da de la semana,da del mes, mes, estacin del ao y ao en el que estamos" (0-5puntos). "Dgame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la provinciay el pas en el que estamos" (0-5 puntos).

2. Fijacin. "Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3puntos).

3. Concentracin y clculo. "Si tiene 30 pesetas y me las va dando detres en tres, cuntas le van quedando?" (0-5 puntos). "Repita 3-9-2hasta que se lo aprenda. Ahora dgalo al revs empezando por laltima cifra, luego la penltima y finalmente la primera" (0-3 puntos).

4. Memoria. "Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes?Dgalas" (0-3 puntos).

5. Lenguaje y construccin. "Qu es esto?(mostrar un reloj) y


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esto? ( mostrar un bolgrafo)" (0-2 puntos). "Repita la siguiente frase:En un trigal haba cinco perros"(0-1 puntos). "Si una manzana y unapera son frutas, el rojo y el verde qu son?; y un perro y ungato?"(0-2 puntos). "Coja el papel con la mano izquierda, dblelo porla mitad y pngalo en el suelo" (0-3 puntos). "Lea esto y haga lo que

dice"(0-1 puntos). "Escriba una frase como si estuviera contandoalgo en una carta"(0-1 puntos). "Copie este dibujo"(0-1 puntos).

Instrucciones:

1. Orientacin: Un punto por cada acierto; enumerar cada tem y esperar la respuesta.

2. Fijacin: Decir las tres palabras seguidas y repetirlas tantas veces como sea necesariohasta que el paciente las diga correctamente; se da un punto por cada palabra que digacorrectamente en el primer intento.

3. Concentracin y clculo. Se da un punto por cada resta correcta. Se da un punto Seda un punto por cada cifra correcta y en el orden correcto.

4. Memoria. Se da un punto por cada palabra recordada, independientemente del orden.

5. Lenguaje y construccin. Se da un punto por cada nombre correcto. Un punto si repitela misma frase que ha de citarse una sola vez. Un punto por cada respuesta correcta(colores, animales). Un punto por cada parte de la orden correctamente realizada. Unpunto si lee, interpreta y ejecuta la orden escrita ("cierre los ojos"). Un punto si escribe unafrase con sujeto, verbo y predicado y con sentido (no se valora la caligrafa ni laortografa). Un punto si dibuja dos pentgonos con interseccin de uno de sus ngulos.

La puntuacin mxima es 35; se considera que existe deterioro cognitivo si esmenor de 23 puntos.

Como complemento a la anamnesis, dos cuestionarios, el Test del Informador (Tabla 8) y la Escala deBlessed, son de gran utilidad en la valoracin del deterioro cognitivo en ancianos, siendo la principalventaja de estos cuestionarios el que pueden ser realizados al familiar o cuidador. En los casos incipientesde demencia la informacin que proporciona un allegado del paciente puede ser ms fiable que las quejasdel propio paciente. El Cuestionario del Informante en el Declinar Cognitivo del Anciano (IQCODE) de Jorm(39), se incluyen 26 preguntas sobre los cambios observados en el paciente en los ltimos 5-10 aosrespecto a sus hbitos, memoria, aprendizaje, inteligencia verbal y manipulativa, etc. Este cuestionario hapresentado buenos resultados en la deteccin de demencia . La Escala de Demencia de Blessed y col (40)publicada en 1968 para cuantificar la capacidad de los pacientes dementes para llevar a cabo las tareas dela vida diaria, se valid llevando a cabo comparaciones entre las puntuaciones obtenidas en este test y el

nmero de placas seniles observadas en las autopsias de los mismos sujetos.Los mtodos de evaluacin funcional del deterioro cognitivo no tienen una finalidad diagnstica sinodescriptiva (31,34), por ello son especialmente tiles en el siguimiento clnico, el control teraputico, larehabilitacin, la asignacin de recursos, la definicin de grupos y la investigacin..

Tabla 8. Entrevista con un informador


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Recuerde, por favor, cmo era su pariente hace 10 aos y compare con cmo es l ahora.Contsteme si ha habido algn cambio a lo largo de estos aos en la capacidad de su parientepara cada uno de los aspectos que le preguntar a continuacin

Puntuacin:

Ha mejorado mucho ...1

Ha mejorado un poco ...2

Apenas ha cambiado ...3

Ha empeorado un poco ...4

Ha empeorado mucho ...5

Capacidad para reconocer las caras de tus personas ms intimas (parientes, amigos).

Capacidad para recordar los nombres de esas mismas personas.

Recordar las cosas de esas personas (dnde viven, de qu viven, cuando es su cumpleaos.

Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los ltimos 2 3 meses, tanto noticiascomo cosas suyas o de sus familiares.

Recordar lo que se habl en una conversacin mantenida unos das antes.

Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una frase y no saber lo queiba a decir, repetir lo que ha dicho un poco antes.

Recordar su propia direccin o su nmero de telfono.

Recordar la fecha en que vive.

Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan las cosas.

Saber dnde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada.

Adaptarse a la situacin cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de visita en algunacelebracin, ir de vacaciones).

Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, coche, lavadora, maquinilla de afeitar,etctera).

Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, secador depelo, etctera).

Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general).

Aprender cosas nuevas (en general).

Capacidad de recordar cosas que ocurrieron o que aprendi cuando era joven.


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Comprender el significado de palabras poco corrientes (del peridico, TV, conversacin).

Entender artculos de peridicos o revistas en los que est interesado.

Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV.

Redactar cartas a parientes o amigos, o cartas de negocios.Recordar gentes o hechos histricos del pasado (la guerra civil, la repblica, etc.).

Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu traje ponerse, qu comida preparar)como en asuntos a ms largo plazo (dnde ir de vacaciones o invertir dinero).

Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la renta o los impuestos, tratar con elbanco).

Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcular el cambio).

Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes, cuntacomida comprar y preparar, especialmente si hay invitados).

Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los ltimos 10 aos?

(78 puntos o menos = normal, 130= mximo deterioro)

Las pruebas de discriminacin diagnstica (27) tambin son numerosas. En su aplicacin han mostradodiferencias entre sujetos afectos de dficits cognitivos y controles normales.

VALORACIN DEL ESTADO EMOCIONAL O AFECTIVA

La frecuencia de la depresin en el anciano es variable segn el contexto en el que nos encontremos, si

bien en todos ellos constituye un importante problema de salud. Es difcil determinar con exactitud lafrecuencia de la depresin ya que los estudios realizados sobre este tema emplean poblacionesdiferentes, instrumentos y mtodos de deteccin distintos, criterios de definicin de "caso" distintos, etc.Todo ello ha conducido a la descripcin de tasas de frecuencia muy variables, si bien se puede establecerque los trastornos depresivos afectan a alrededor del 10% de los ancianos que viven en la comunidad,entre el 15% y 35% de los que viven en residencias (dependiendo de las caractersticas del centro), entreel 10% y el 20% de los que son hospitalizados, en torno al 40% de los que padecen un problema somticoy estn en tratamiento por ello, y, finalmente, llegan a constituir el motivo de ingreso ms frecuente enpoblacin anciana en las unidades psiquitricas de los Hospitales generales (32,33). Respecto a lossntomas clnicos de ansiedad, stos aparecen en un 10-20% de los ancianos.

Se ha demostrado que la depresin se asocia a una mayor morbi-mortalidad, acta negativamente sobre lasituacin funcional, nutricional y social del anciano, as como en los resultados de la terapia rehabilitadora,y dificulta el alta de los pacientes ingresados en camas hospitalarias.

El objetivo de la valoracin afectiva es identificar y cuantificar posibles trastornos en este rea que afecteno puedan afectar a la capacidad de autosuficiencia del anciano.

La deteccin de depresin y ansiedad en el viejo puede resultar difcil por muy diversos motivos( 43). Por


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un lado, los ancianos tienden a negar sentimientos de depresin o ansiedad, bien por intentar mostrar unaapariencia de bienestar y autosuficiencia o por no ser conscientes de su existencia, y, por otro, la depresiny la ansiedad son un ejemplo claro de presentacin atpica de la enfermedad en la vejez. As, ambostrastornos se manifiestan con frecuencia en forma de quejas somticas, a la vez que diferentes trastornosfsicos (hipertiroidismo, tumores) pueden expresarse en forma de ansiedad o depresin. Adems, la

sintomatologa propia de la depresin (apata, disminucin de la concentracin y de la memoria, abandonode los hbitos higinicos...) puede hacer que el clnico establezca errneamente el diagnstico dedemencia ("pseudo-demencia"). El frecuente desarrollo de sntomas depresivos por parte de sujetos condemencia complica an ms el diagnstico. Finalmente, los trastornos afectivos pueden tener su origen enlos diferentes frmacos que consuma el anciano.

Las escalas utilizadas en la valoracin de la funcin afectiva son eficaces como instrumentos de deteccinde la depresin y de evaluacin del tratamiento. La Escala de Depresin Geritrica (GDS) de Yesavage(44) consta de 30 preguntas orientadas a la posible presencia de sintomatologa psiquitrica y a la calidadde vida (Tabla 9), evitando las cuestiones sobre sntomas somticos. La escala original construidaespecficamente para la valoracin de depresin en personas mayores, constaba de 100 elementos,incluyendo 12 tems de tipo somtico, que fueron posteriormente reducidos a 30, eliminndose los

elementos somticos de su diseo definitivo. Aunque las manifestaciones somticas son ms frecuentesen el anciano, su valor en la deteccin de la depresin en la vejez es menor, ya que son difciles dedistinguir de los efectos de las enfermedades fsicas (de mayor prevalencia en el anciano). Incluso enpacientes institucionalizados con demencia leve o moderada es til e indica la necesidad de una valoracinen profundidad si los resultados son anormales, ya que discrimina los ancianos dementes deprimidos delos dementes no deprimidos y tambin, en ancianos con enfermedades fsicas, discrimina los ancianosdeprimidos de los no deprimidos. Esta escala es la ms utilizada y aconsejada para el anciano, existe unaversin reducida de 15 preguntas que facilita su administracin aunque pierde utilidad en pacientes condeterioro cognitivo.

3erbloque:

EVALUACION DEL PACIENTE GERIATRICO EN CONCEPTO DE FUNCION

CONCEPTO DE FUNCIN

Por funcin se entiende la capacidad de ejecutar, de manera autnoma, aquellas acciones ms o menoscomplejas, que componen nuestro quehacer cotidiano en una manera deseada a nivel individual y social.

Funcin = Fsico+cognitivo+emocional / entorno y recursos sociales.

El realizar la tarea ms sencilla que nos podamos imaginar va a exigir unos mnimos de capacidad fsica

(fuerza, capacidad aerbica, elasticidad), de capacidad cognitiva (conveniencia, organizacin, planificaciny ejecucin) y de capacidad emotiva (deseo), as como un entorno y unos recursos sociales que lopermitan. Cuando cualquiera de estos componentes fallan, el realizar la tarea se convertir en algo dificil oimposible: se habr alterado la capacidad funcional.

Un 40 % de los mayores de 80 aos sean funcionalmente robustos, significa que elevada edad y deteriorofuncional no son de ningn modo sinnimos. Y las implicaciones que la capacidad funcional tiene sobre el


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bienestar y la calidad de vida no son desdeables. Los datos de las encuestas realizadas a los mayores,que sealan que uno de sus mayores temores es la prdida del autovalimiento, no son sino la constatacinpopular de un fenmeno que paulatinamente se va desentraando a nivel del conocimiento cientfico. Elincluir a la capacidad funcional en el concepto "calidad de vida", no slo amplia la concepcin tradicional de"salud", sino que aade nuevos objetivos terapeticos y nuevos servicios al quehacer hasta ahora

tradicional.DISCAPACIDAD Y SUS CAMINOS

Tabla 1. Camino hacia la discapacidad

Moduladores: Factores extraindividuales

- Cuidados de salud

- Soportes externos

- Factores sociales

Factores intraindividuales

- Cambios comportamentales

- Actividades de acomodacin

- Atributos psicosociales

PATOLOGA -----> IMPEDIMENTOS -----> LIMITACIONES FUNCIONALES ----->DISCAPACIDAD

Factores de riesgo: Actividad fsica

Estilo de vida

Factores sociodemogrficos

Factores biolgicos

Actitudes y comportamientos

Se viene considerando al dficit funcional como una consecuencia de las enfermedades crnicas. Y larealidad es mas compleja.. El clsico esquema de la OMS ( Enfermedad --> Impedimento --> Discapacidad--> Hndicap) ha quedado obsoleto por falta de criterios claros que le restan operatividad y, actualmente,se encuentra en fase de revisin. En los ltimos aos, se viene imponiendo el esquema de Verbrugge (2)(Tabla 1). En el mismo, por Patologa se entiende la alteracin fisiolgica o las consecuencias de lesionesque alteran el funcionamiento normal del organismo. Impedimento serian las repercusiones que ello tiene anivel de los rganos y sistemas; las alteraciones en el sistema muscular (fuerza, elasticidad),cardiovascular (capacidad aerbica), respiratorio (volmenes pulmonares) o Sistema Nervioso Central(rendimiento cognitivo).


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Por Limitaciones Funcionales se entienden las mermas que se producen en el rendimiento en tareas queusamos habitualmente, como levantarse de una silla, caminar, mantener equilibrio o subir escaleras. Porltimo, discapacidad sera la situacin en la que no es posible realizar sin dificultad determinadas accionescotidianas. Tabla 2. Dominios de la actividad humana

1.- De socializacin y responsabilidad

- Actividades de ocio y tiempo libre

- Actividades religiosas

- Actividades de socializacin

- Actividad fsica y deportes

- Cuidado de otros

- Trabajo y encargos

- Transporte y viajes

2.- Actividades Instrumentales ( AIDL)

- Compra

- Hacer comida

- Limpieza domstica

- Manejo de las finanzas cotidianas

- Uso del telfono- Faenas domsticas

3.- Actividades Bsicas ( ADL)

- Bao

- Vestido

- Cuidado personal

- Uso del WC

- Comer

- Transferencias

IMPORTANCIA DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

La dificultad o imposibilidad para llevar a cabo las acciones de los dominios de la actividad humana son un


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parmetro de salud, y como tal, descriptor de resultados evolutivos relevantes:

a) Mortalidad. El riesgo de mortalidad se eleva conforme vamos avanzando en el grado de discapacidad.

b) Consumo de recursos. La frecuentacin hospitalaria, bien en nmero de ingresos, o bien en estanciamedia y nmero de reingresos, las visitas al mdico o la utilizacin de frmacos, se pueden poner en

relacin con el grado de discapacidad.

c) Institucionalizacin. En los trabajos llevados a cabo, fundamentalmente en EEUU, el riesgo de utilizaruna residencia se v notablemente incrementado al ir ascendiendo en el deterioro funcional.

d) Utilizacin de recursos sociales. Los costos del cuidado personal y de ayuda domstica para individuosmayores de 75 aos aumentan conforme aumenta el nivel de dependencia.

e) Futura discapacidad. La discapacidad es un estado dinmico que permite todas las variantes. Puedemejorar y resolverse, mantenerse estable en el tiempo, o empeorar. Las posibilidades de mejoradisminuyen en funcin de la edad, aunque nunca desaparecen por completo, incluso en edades muyavanzadas.

Al margen de estas dos cualidades, calidad de vida y predictor de resultados, - que ha hecho que laevaluacin de la capacidad funcional (funcin fsica y cognitiva en concreto) sea recomendada tanto por elAmerican College of Physicians, la Canadian Task Force y la U.S. Preventive Services Task Force (4),tiene una tercera, como es la de permitir la gestin de casos. Al realizar un contaje del grado dedependencia de un sujeto, estamos de una manera directa valorando las necesidades de cuidados queeste tiene. De la misma manera, al estudiar el grado de deterioro sufrido por una persona en el tiempo,podemos medir indirectamente la calidad de los cuidados prestados. Por ello, se han construidoinstrumentos que, basados en buena parte en la capacidad funcional, son capaces de agrupar a sujetoscon similares necesidades y que consumen tambien similares cantidades de recursos. Adems, estosmismos instrumentos pueden ser utilizados como soportes del control de calidad de los cuidados

prestados.GENERALIDADES ACERCA DE LOS INSTRUMENTOS

Existen hoy en dia un sinfn de instrumentos de evaluacin. Esto ha generado un cierto caos. Por un ladoinduce a utilizar instrumentos para medir cuestiones para las que no estn diseados. Por otro, impide elconocerlos todos en profundidad, con los consecuentes riesgos en su uso e interpretacin. Otrosproblemas adicionales son la falta de comparabilidad de los resultados y la duplicidad o reiteracin en lasmedidas. Por si fuera poco, todavia asistimos al nacimiento de nuevos cuestionarios, gestados enocasiones de una manera insuficiente y que no cuentan con las mnimas caractersticas sicomtricasexigibles.

La eleccin de un cuestionario u otro debe de estar en funcin de varios elementos:a) Finalidad de la evaluacin, que puede ser de tres tipos:

- Descriptiva: con nimo de conocer, en un momento dado, las caractersticas de una poblacin y suevolucin en el tiempo.

- Rastreo: para detectar a sujetos con determinadas caractersticas, que cumplan los requisitos de una


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intervencin efectiva.

- Evaluativa en s, entendida como aquella medida que aporte la suficiente informacin como para permitirplanificar y monitorizar el cuidado y el progreso del paciente a travs del seguimiento y evolucin, . El

American College of Physicians, identifica cinco propsitos en este sentido (5):

1.- Detectar, cuantificar e identificar las fuentes de la disminucin de la capacidad funcional.

2.- Proporcionar una medida de resultados funcionales, al comparar los cambios en la funcin con eltiempo y su relacin con eventos (tanto de salud como otros).

3.- Guiar la toma de decisiones, teniendo en cuenta la capacidad funcional global y calidad de vida, en laeleccin de alternativas terapeticas.

4.- Guiar en el eficiente uso de recursos de salud y sociales, tanto en la planificacin del alta hospitalariacomo en los cuidados ambulatorios.

5.- Mejorar la prediccin del curso de las enfermedades crnicas.

b) Destinatarios de la evaluacin. Determinadas caractersticas de la poblacin a estudiar condicionan laeleccin de uno u otro instrumento:

1.- Nivel de sntomas y de discapacidad. Si bien se debe de tender a cubrir el mas amplio rango posible deproblemas de salud, un elemental sentido prctico hace escoger un instrumento en el que puedan quedarincluidos la mayoria de los sujetos con las caractersticas que interesa valorar. El escoger cuestionariosdemasiado amplios hace consumir mucho tiempo y el escoger otros restringidos a un determinado nivel dediscapacidad impide capturar a los sujetos que quedan por encima o por debajo de l (efecto techo ysuelo).

2.- Edad de la poblacin a estudiar. La diferente prevalencia de determinadas caractersticas funcionales

en los diferentes grupos de edad, condiciona la necesidad de valorar de manera diferencial esascaractersticas. Por ejemplo, resulta poco rentable el evaluar la marcha en el grupo de 65 a 70 aos, dadala baja prevalencia de caidas por factores intrnsecos en ese grupo poblacional.

3.- Nivel de capacidad cognitiva. A los sujetos con deterioro cognitivo no es posible en general realizarlesuna entrevista estructurada, por lo que hay que recurrir al cuidador o a las escalas de rendimiento.

4.- Caractersticas de las medidas.El conocer la sensibilidad y especificidad de un cuestionario esimportante, no solo cuando se utiliza como rastreo, sino en la prctica cotidiana. Conocer el porcentaje defalsos positivos o de falsos negativos hace ser prudente al estimar los resultados. Otro aspectofundamental en este sentido es la capacidad de discriminacin de los intrumentos, en el sentido de poderdetectar cambios relevantes en el tiempo.

5.- Otras cuestiones. El costo, los recursos disponibles y la posibilidad de una ptima interpretacin ypresentacin de los resultados son tambien elementos a contemplar.

c) mbito de aplicacin. Las caractersticas diferenciales de los sujetos en funcin del lugar en el que seencuentren ( domicilio, residencia, consulta ambulatoria, hospital) y los diferentes objetivos de la evaluacina esos niveles, hacen en ocasiones que sea deseable la utilizacin de medidas diferentes, muchas de ellas


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diseadas especficamente para esos mbitos. El desarrollar este punto va mas all de las pretensiones deesta monografia, por lo que, a partir de ahora, el contenido se centrar mas concretamente en la valoracina nivel de Atencin Primaria.

EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD

Generalidades

A la hora de evaluar la dificultad o imposibilidad de llevar a cabo las actividades de la vida diaria (avanzadas, instrumentales y bsicas) es preciso tener en mente una serie de cuestiones que contribuyen ala fiabilidad de los resultados.

a) Mtodo de recogida de datos. Puede ser por correo, por entrevista telefnica o por entrevista personal.

b) Fuente de informacin. Teniendo en cuenta que cerca de un 20 % de los sujetos que viven en lacomunidad, o que un 50 % de los ingresados en una residencia no son capaces de proporcionarinformacin fiable acerca de su estado funcional, resulta evidente que hay que recurrir a allegados paraobtenerla.

c) Rendimiento o capacidad. Cuando preguntamos si una persona hace o no una tarea, estamos valorandorendimiento. Si le preguntamos si puede hacer esa misma tarea, estamos preguntando por capacidad. Y almedir rendimiento estamos midiendo simultaneamente otras cuestiones, como motivacin o entorno, que lohacen conceptualmente diferente.

d) Nivel de instrucciones. En ocasiones, algo que puede parecer demasiado obvio puede alterarnotablemente los resultados, sobre todo en su faceta de comparabilidad. El establecer estricta yconcretamente a qu se refiere cada actividad, cuales son, de una manera muy definida, sus componentesy, al hablar de ayuda, cuales son sus referentes, resulta indispensable. En definitiva, forma parte dellenguaje comn al que tantas veces se aduce en temas de valoracin. Por ejemplo, en el epgrafe "bao",es importante explicitar si este incluye el lavado del cabello, o de la espalda, o el entrar y salir del bao. Demanera similar, es importante establecer diferencias entre ayuda tcnica y humana y, en este ltimo caso,definir si es de una o de ms personas. Esto ltimo es importante, por ejemplo, a la hora de plantear lapermanencia en el domicilio, o las necesidades de ayuda a nivel residencial.

e) Discapacidad o dependencia. Cuando interrogamos acerca de la dificultad o imposibilidad para realizaractividades, nos acercamos al concepto discapacidad. Sin embargo, si preguntamos si necesita o recibeayuda, estamos valorando dependencia. Y son conceptos relacionados pero no superponibles. En funcinde los objetivos de la evaluacin, ser mas interesante reconocer dependencia que discapacidad (porejemplo, en ayuda domiciliaria). An y todo, dentro del concepto "dependencia", es preciso diferenciar"recibir ayuda " de " necesitar ayuda". Con el primero, estamos constatando necesidades satisfechas,aunque no adecuacin de la ayuda a esas necesidades, dado que excluimos a quienes, a pesar de

necesitarla, no la reciben y a quienes la reciben de una manera innecesaria. Asimismo, no estamosrecibiendo informacin acerca de si la ayuda que se est recibiendo es efectiva: cerca de un 20 % dequienes reciben ayuda tcnica y casi un 60 % de quienes reciben ayuda humana para caminar por unahabitacin, lo hacen con mucha dificultad. Por contra, si nos interesamos por necesidades de ayuda,estamos captando una impresin subjetiva. No todas las personas que dicen necesitar ayuda la necesitanen realidad, aunque se desconoce su porcentaje.


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f) Inclusin de la supervisin. Cuando se plantean las necesidades de ayuda o la dificultad en las tareas, nosiempre se contempla la necesidad de supervisin. A priori, esto parece de especial relevancia en lossujetos con demencia, en los que es necesario en muchas ocasiones una supervisin que ocupa muchashoras al dia, tanto en la realizacin autnoma de las actividades cotidianas, como en la vigilancia constanteante actividades potencialmente de riesgo. Pero no es exclusivo de los portadores de esta patologia.

Evaluacin de actividades avanzadas

Este tipo de actividades, que exigen un amplio rango de funcionamiento, son a priori unas de las msinteresantes por cuanto su abandono puede suponer el inicio del declive funcional. Sin embargo, tienen elgrave inconveniente de que estn muy influenciadas por cuestiones culturales, hbitos de vida y niveleseconmicos. Por ello, se hace muy dficil construir cuestionarios que las recojan de una manera vlida yfiable y, en la prctica, raras veces se miden. Existen algunos intentos de su valoracin, como la deKuriansky( 6).

Una excepcin a esto lo constituye la valoracin de la actividad fsica. En los ltimos aos, y a la luz de losestudios epidemiolgicos que constatan los beneficios de mantener una actividad fsica regular en cuanto

al riesgo de morbimortalidad y de pronstico funcional, se est extendiendo el uso de su evaluacin.La valoracin de la actividad fsica no significa nicamente el contabilizar la cantidad de actividad que unapersona realiza, sino que incluye tambin la valoracin de su condicin fsica, de sus cambioscomportamentales relacionados con el ejercicio, de las posibles barreras y de las contraindicacionesmdicas, as como de la adherencia. Posteriormente vendr la intervencin, que es fundamentalmentecomportamental y en lo referente a actitudes, seguido de la presripcin del ejercicio (tipo, cadencia,intensidad y duracin).

a) Valoracin de la condicin fsica: el American College of Sports Medicine recomienda realizar medidasno sofisticadas de fuerza y de elasticidad, como en el levantarse de una silla ..

b) Valoracin del nivel de actividad fsica habitual. Su acercamiento puede realizarse, bien de una maneraabierta, mediante una pregunta directa acerca de qu actividades fsicas ha realizado en la ltima semana,o mediante escalas. Estas tienen la ventaja de no incluir tan solo el ejercicio fsico, sino otras actividadesrecreacionales, laborales o domsticas que suponen en ocasiones la nica, y no despreciable, fuente deactividad ( sobre todo en los muy mayores o en los ms frgiles).

c) Valoracin de las contraindicaciones mdicas. No hay un claro consenso en cuanto al total de lascontraindicaciones para el ejercicio. La inestabilidad en una enfermedad crnica, principalmente si escardiorrespiratoria, la presencia de una enfermedad aguda o su periodo de convalecencia y la presencia desntomas todavia no explicados, pueden ser ejemplos de contraindicaciones absolutas. Resulta innecesarioresear la necesidad de una historia clnica y exploracion general como medida previa. Detectar lapresencia de ortostatismo, vrtigos posicionales, sncopes o presncopes, problemas musculoesquelticos,angina o claudicacin intermitente resulta de gran valor a la hora de planificar el ejercicio. Lo mismo sepuede decir de la presencia de soplos a cualquier nivel. Una mencin especial merecen los frmacos. .

La prctica sistemtica de un ECG de reposo est recomendada por prcticamente todos los autores,aunque no se sustenta en estudios rigurosos. Tampoco esta universalmente establecida la indicacin de laPrueba de esfuerzo y no hay protocolos validados en cuanto a la valoracin previa al ejercicio en losancianos. Algunos, como el American College of Sports Medicine, recomiendan una prueba de esfuerzo en


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portadores de enfermedad cardiovascular o diabetes, asi como en quienes tengan factores de riesgo paraesas enfermedades( 8) . Otros, dejan en manos del sentido comn , de la evaluacin clnica y de lascaractersticas del ejercicio a realizar, la indicacin de esta prueba (12).

d) Otras valoraciones, como la prescripcin del ejercicio, los cambios de estadio y la adherencia, seconsideran como parte subsecuente a la intervencin y no se discutirn en este apartado dedicado a laevaluacin.

Evaluacin de actividades instrumentales

Son actividades que se suponen necesarias para vivir de una manera independiente. Dicho de otra forma,miden la adaptacin al entorno. Al igual que las actividades avanzadas, se encuentran "contaminadas" pormatices sociales, que hacen que se consideren como instrumentales diferentes actividades en diferentespaises, al reflejar demandas socialmente determinadas en cada sociedad concreta. En algunas utilizadasen paises anglosajones se incluye el cuidado del jardin, algo no acostumbrado en nuestro medio. En otrasbritnicas se incluye el preparar el t; y no parece apropiado sustituirlo por preparar caf, por el diferentesignificado cultural de ambos De manera similar, la oportunidad y la motivacin tambien introducen sus

sesgos; por ejemplo, no son demasiado vlidas para ambientes institucionales, en los que no estapermitido el hacer la compra o preparar la comida. Tambin pueden reflejar otras circunstancias mas allde la propia capacidad o incapacidad: el hacer la compra puede estar en funcin de la distancia a la tienda,algo no capturado por las escalas y no extrapolable de un individuo a otro. Y por ltimo, al considerarmuchas actividades relacionadas con el cuidado de la casa.

En general, la mayora incluyen de 5 a 9 actividades, aunque alguna incluye hasta 50. Una de las masutilizadas y estudiadas es la escala de Lawton (13). Es una escala que mide capacidad y tiene un buencoeficiente de reproductibilidad (0,94). Dentro de los items de esta escala, Fillembaum ha mostrado quecinco de ellos tienen propiedades de escala Guttman: utilizacin de medios de transporte, hacer la comida,hacer la compra, preparar las comidas y manejar el dinero, de manera que lo primero que se perdera es eltransporte y lo ltimo, el manejo del dinero. No obstante, la jerarqua de las escalas es una cuestin

controvertida, como se ver mas adelante.

Anteriormente se ha comentado que las medidas de ADL y de AIDL predicen resultados. Y uno de estosresultados evolutivos es la futura discapacidad. En algunos trabajos se ha comprobado como en sujetos de75-84 aos, libres de discapacidad, el 6 % desarrollaban dependencia an ADL a los dos aos, por un 35 %de los dependientes en AIDL de esa misma edad (14). En este sentido, la discapacidad AIDl esconsiderada por algunos como un estado de transicin entre la independencia y la discapacidad grave.Tambien predice riesgo de institucionalizacin, riesgo de otros sndromes geritricos (caidas, malnutricin,incontinencia) y riesgo de que ese individuo no vea satisfechas sus necesidades de ayuda (cuidadosinadecuados/malos tratos). Por ello, y desde un punto de vista prctico, su aparicin en un sujetopreviamente independiente obliga a una vigilancia y monitorizacin cercana, previniendo en lo posible esos

malos resultados evolutivos.Evaluacin de actividades bsicas

Las actividades bsicas constituyen el nivel ms bajo de funcionamiento y son consideradas como aquellasimprescindibles para sobrevivir. Por debajo de ellas, tan solo quedan las funciones vegetativas (respiracin,mantenimiento de la Tensin Arterial, excrecin, etc).


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Existen numerosas escalas que las evalan. En general, todas incluyen al bao, vestido, uso del WC ycomida. La incontinencia, transferencias, movilidad y cuidado personal no aparecen de forma tanconstante. Algunos discuten si la continencia es una actividad bsica o si es una funcin fisiolgica y, portanto, resulta o n pertinente su inclusin. Lo que es cierto es que aporta datos necesarios a la hora deplanificar cuidados. Las otras tres ltimas han sido incluidas recientemente, en un intento de mejorar las

cualidades de las medidas y de complementar la informacin obtenida.Muchas de estas medidas surgieron de las Unidades de Rehabilitacin, y posteriormente se extendi suuso a otros niveles. Cada una de ellas hace especial hincapi en aspectos concretos de la capacidadfuncional a este nivel mas bsico y se diferencian, adems de en su contenido, en la variable manera deafrontar y de medir la discapacidad. En nuestro medio, son tres las ms utilizadas: la de Kenny, Katz yBarthel.

El Katz, surgido en 1959 con el nimo de delimitar y de definir el concepto de dependencia en sujetos confractura de cadera, es probablemente la ms utilizada. Mide dependencia de otros y pretende ser

jerrquica, permitiendo categorizar en niveles de dependencia (A-B-C...). Una consecuencia de estacategorizacin jerrquica es la de los sujetos inclasificables, aunque ello no sucede mas all del 10%. Sus

problemas fundamentales son la alta tasa de discrepancias interobservador, la carga especfica de lositems en tareas dependientes de extremidades superiores y la relativamente escasa sensibilidad al cambio.Con el paso de los aos, se le han ido introduciendo modificaciones que parcialmente soslayan estosinconvenientes. Asi, variantes del Katz han sustituido la continencia por el cuidad

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