Nefrología geriatrica

NOVIEMBRE 2008

“Generalidades del sistema nefro-urologicoenvejeciendo”

Salud y enfermedad

CESAR A. MAYORGA. ZM.V. U Nal.Esp Docencia Universitaria. UN. Bosque

[email protected]

NEFRO - UROLOGIA

CAMZ

Recordar la importancia fisiológica del sistema.

Aplicar ideas preconcebidas y nuevas a la realidad del animal envejeciendo.

Cultivar la relación medico-moral de la práctica diaria profesional.

CAMZ

EL SISTEMA UROLOGICO

ENVEJECIENDO

CAMZ

Cambios intra renales propios del proceso de envejecimiento

Cambios orgánicos que indirectamente afectan el sistema

Consecuencias del historial médico

Fisiología adaptativaCAMZ

EPIDEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DEL TU

ENVEJECIENDO

• Enfermedad/Falla Renal Crónica

• Infeccion del Tracto Urinario

• Urolitiasis

• Alteraciones de la micción (continencia/incontinencia)

• Patologías prostáticas

• Neoplasias del T.U

• Otras

CAMZ

NEFRO-UROLOGIA

Epstein, M. AAHA Senior Care Guidelines. for Dogs and Cats. . J Am Anim Hosp Assoc 2005;41:81-91.

NEFRO - UROLOGIA

CAMZ

Problemas reportados por lospropietarios que suelen asociarse aenfermedades urinarias Orina rojiza

Disuria

Polaquiuria/estranguria

PU/PD

Micción inapropiada

Incontinencia urinaria

Obstrucción urinaria

INESPECIFICOS: anorexia, halitosis, pérdida de peso, letargia y vómito CAMZ

NEFRO - UROLOGIA

CAMZ

Problemas detectados al examen clínicoque pueden asociarse a enfermedadesurinarias Deshidratación

Fiebre

Renomegalia

Riñones pequeños o irregulares (palpación)

Masas ó cálculos palpables en la vejiga.

Abdomen agudo

CAMZNelson, R. Couto, G. Small Animal internal Medicine. 2003. 568 - 598

NEFRO - UROLOGIA

CAMZ

Problemas detectados al examen clínicoque pueden asociarse a enfermedadesurinarias

Distensión vesical

Ulceración de MM orales

MM pálidas (anemia asociada a FR)

Melena

CAMZNelson, R. Couto, G. Small Animal internal Medicine. 2003. 568 - 598

NEFRO - UROLOGIA

CAMZ

Datos de laboratorio que suelenasociarse a enfermedades urinarias

Azotemia

Hiperfosfatemia

Anemia Usualmente no regenerativa

Isostenuria Orina con una osmolalidadsimilar a la del plasma (1.008-1.012)

Proteinuria Excesiva cantidad de proteinaen la orina

Sedimento urinario alterado

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

CAMZ

FUNCIONES D E LOS RIÑONES.

– Reguladora: Equilibrio de fluidos, electrolitos yAcido-base

– Excretora: Productos de desecho, metabolismointermedio, sust exógenas (producción de laorina)

– Metabólica: síntesis y degradación de hormonasVit D activa, renina, Eritropoyetina, Glucagón,Gastrina– Regulación de la PA

George E. Lees. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004 34 867–885

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

CAMZ

Capsula Glomerular

Clave:

Presión hidrostática sanguínea (capilar)Presión oncótica sanguínea (capilar)

Presión hidrostática capsular

PA=GC x RVP

LIC

35%

Liq. Intersticial

17%

Liq. Intravascul

ar

4 – 4,5%

LEC

21 -25%

Linfáticos

2%

Espacios Transcelulares

1 – 3 %

L. Amniótico

LCR

Secrec. GI

L. Oculares

Espacios Potenciales

CAMZ

FACTORES FISIOLÓGICOS QUE MODIFICAN EL ACT

• Edad : > edad < ACT

• Sexo : > y <

CAMZ

• Grasa : > grasa < ACT

• Preñez:– Unidad fetoplacentaria

– Dos circulaciones en paralelo.

– Aumento de la volemia

HIPERVOLÉMICA E HIPOTENSA

FISIOLÓGICA

CAMZDowling PM. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2005 May;35(3):557-69

EPIDEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DEL TU

ENVEJECIENDO

• Enfermedad/Falla Renal Crónica

• Infeccion del Tracto Urinario

• Urolitiasis

• Alteraciones de la micción (continencia/incontinencia)

• Patologías prostáticas

• Neoplasias del T.U

• Otras

CAMZ

NEFRO-UROLOGIA


ENFERMEDAD / FALLA RENAL

CRÓNICA

CESAR MAYORGA . MV CAMZ

NEFROLOGIA

PARA QUE?

DE QUE?

CÓMO HACERLO?

ENFERMEDAD / FALLA RENAL

CRÓNICA


NEFROLOGIA

PARA QUE?

DE QUE?

CÓMO HACERLO?

TRATAMIENTO DE

RENOPROTECCION


NEFROLOGIA

FISIOPATOLOGIA

CAMZ

CONSECUENCIAS DE FRC

Glomerulonefritis membranosa

Hipertrofianefronas restantes.

Hiperfiltraciónglomerular.

Hipertensión glomerular.

CESAR MAYORGA . MV CAMZPolzin DJ. In: Textbook of Veterinary Internal Medicine, S.J. Ettinger(ed.) 2003, 1734-58

Disminución de la masa renal

HiperperfusiónDe nefrones

remanentes

Hiperfiltración eHipertensión

glomerular

Cambios en la Permeabilidad de la

Membrana Basal

Injuria Celular

Directa

Aumento del Tránsito

Macromolecular

Proteinuria

Daño Mesangial

ESCLEROSIS GLOMERULAR

Insuficiencia Renal

ProgresivaCAMZ

NEFROLOGIA

VIVIR DE PRISA


NEFROLOGIA

Creat Plasma mg/dL

TFGml/kg/m2

DIAGNOSTICO

0PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL

SIN TRATAMIENTO

120 /6/

1050

Creat

TFG

CAMZ

NEFROLOGIA

G.E. OG.E.O

DIAGNOSTICO

TODO PACIENTE NEFROPATA DEBE SER SOSPECHOSO DE LEPTOSPIROSIS

CAMZ

NEFROLOGIA

CATEGORIZACION

CAMZ

Criterios cínicos y paraclínicos

Facilitar tratamiento y monitoreo de pacientes con ERC

Recomendaciones empíricas de manejo y predicciones sobre las respuesta al tratamiento basados en experiencias clínicas

KDOQI

IRIS


NEFROLOGIA

NO - PROTEINURICO PROTEINURICO EN LIMITE SUPERIOR

Sub categorizando la ERC: Relación de proteína/creatinina en orina (PU/C)

Sub categorizando la ERC: Riesgo de daño orgánico a distancia por hipertensión

Presión arterial sistémica en mm Hg

RIESGO MÍNIMO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO

RIESGO ALTO

SUB - CATEGORIZACION

CAMZGeorge. L. 2004. Early diagnosis of renal disease and renal failure. VCNA. Small Anim Pract. 34. 867 - 865

PARA QUE?

DE QUE?

CÓMO HACERLO

TRATAMIENTO DE

RENOPROTECCION


MANEJO FRC

El Tratamiento de la FRC consiste en: Etiológico

Crisis Urémica terapia hidro-electrolítica y de soporte.

Sintomático

Renoprotección Renal - conservador

NEFROLOGIA

CAMZ

OBJETIVOS

Retardar los mecanismos de progresión de la enfermedad renal crónica (de autodestrucción)

Preservar la función renal el mayor tiempo posible.

Asegurar la mejor calidad de vida, para el paciente, durante el mayor tiempo posible.

MANEJO FRC

LA PALABRA CLAVE ES CRONICO

CAMZ

MANEJO FRC

Terapia de Renoprotección:

Disminuir la Proteinuria

Dieta

Control del Hiperparatiroidismo

Control de la Hipokalemia y Acidosis Metabólica

Manejo de la Hipertensión arterial.

Control de la anemia

NEFROLOGIA

CAMZ

MANEJO FRC

Disminuir la proteinuria:

Ingredientes dietarios restringidos en proteína.

Uso de antihipertensivos como los IECA.

Controles de urea y creatinina sérica cada 7-15 días (se suspende si hay un aumento del 20 %).

RENOPROTECCION

CAMZBrown, S. Long-term effects of antihypertensive regimens on renal hemodynamics and proteinuria. Kindney Int. 1993; 43:1210

MANEJO FRC

Enalapril. 0.5 – 2 mg/kg SID/ BID

Determinación de la relación Proteína en orina/creatinina en orina

RENOPROTECCION

CAMZ

DIETA

DIETA· Disminuir las sustancias nitrogenadas (toxinas urémicas), y controlar el aumento del fósforo.

· Restricción proteica leve:

Aporte proteico entre 4 y 8 g/kg/día en el gato y entre 2 y 4 g/kg/día en el perro

RENOPROTECCION

CAMZ

Fouque D and Aparicio M (2007) Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. Nat Clin PractNephrol 3: 383–392 doi:10.1038/ncpneph0524

Graves JW (2007) The two best reasons NOT to focus on protein restriction in chronic kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol[doi:10.1038/ncpneph0633]

http://dx.doi.org/10.1038/ncpneph0524









































































DIETA

·Restricción proteica moderada

· Aporte Proteico mínimo en el gato de 3,3 - 3,5 g de proteína / Kg / día y en el perro de 1,8 - 2,5 g/kg/día

· hill’s prescription diet k/d (14%) Carne magra aprox 18-20% prot (60%total)

Peso metabólico (W x 0.75)

RENOPROTECCION

·Restricción proteica elevada

CAMZ

DIETA

·Restricción proteica elevada

· Si el paciente no evoluciona bien con dieta con moderada restricción proteica es por la enfermedad renal, y no va a mejorar con una dieta más restringida.

· 1,6 g/kg/día en perros, sin que sobrevenga malnutrición. No es aconsejable realizarla en gatos

RENOPROTECCION

CAMZ

DIETA

· Calorías· El animal Debe recibir todas las kilocalorías diarias necesarias. Peso metabólico por: 75 – 140 Kcal/kg/díaToda enfermedad es catabólica, incluyendo la renal, estos valores se pueden incrementar de no lograrse el peso ideal.

· Controlar el peso cada 15 o 30 días o cuando se lo considere necesario.

RENOPROTECCION

CAMZ

DIETA

·Acidos grasos poliinsaturados

· Gran importancia. En especial omega ()3. Efecto protector sobre el riñón.Disminuye la presión e inflamaciónglomerular e indirectamente disminuyen laproteinuria, inhiben la activación intrarrenalde plaquetas y lo procesos oxidativos,disminuyen la presión sistémica, el colesteroly los triglicéridos.

RENOPROTECCION

CAMZ

DIETA

·Una proporción de omega 6 (por tener suprimer doble ligadura en el carbono 6),debe ser proveída para evitar la extremavasodilatación y excesiva inhibición de lacoagulación.

·Acidos grasos poliinsaturados

· Aceites de pescado

· Aceites vegetales (soja, canola)

RENOPROTECCION

CAMZ

DIETA

·Fibras moderadamente fermentables· (goma arábiga, pulpa de remolacha,fructooligosacáridos) incrementan laspérdidas fecales de nitrógeno. Estimulan laactividad del intestino grueso y lamultiplicación de bacterias que toman elamonio, para incorporarlo como proteínapropia.

· Imposible en casa. Manzana, algunoscereales

RENOPROTECCION

CAMZ

Ejemplo de dieta casera para canino geronte con IRC

Ingredientes Cantidad diaria Receta

Arroz hervido 250g 1 pocillo de café

Carne magra bovina 35g Asada al horno o plancha

Queso cottage sin sal 60g

Clara de huevo duro 35g 1 clara de huevo duro grande

Zanahoria hervida 80g 1 zanahoria chica

Banano 100g 1 banano mediano

Aceite 16g 2 cucharas soperas

Carbonato de calcio 2g 3/4 decucharada de las de café

Sustituto de sal( sal sin sodio) 2,50g 1 cucharadita de las de café

Suplemento vitamínico mineral 1,25g 1/2 cucharadita de café

Suplemento de ácidos grasos n-3 1 cápsula

Esta dieta aporta: energía metabolizable (EM): 710 Kcal; proteína cruda (PC): 28,20g;

grasa:21,40g: carbohidratos:98,90g; fibra cruda(FC): 4,70g; cenizas: 5,90g;Ca 0.90g y P:0,33g.

Sobre la materia seca:PC:17,70%;EE:13,40%;ELN:61,90%;cenizas:4%;Ca:0,56%

P:0,20g;relacion calcio-fósforo: 2,8/1

Gerosa, Geriatria canina.2007,Pag186

MANEJO FRC

Control del Hiperparatiroidismo

El aumento del fósforo es compensado rápidamente por la PTH (66%)

Mecanismo sostenido, acumulo de fósforo (85%)

Déficit producción calcitriol = hipocalcemia = resorción ósea (PTH) = HPRS

RENOPROTECCION

CAMZElliot, J. Phosphatemia. Management in the treatment of kidney disease.. A roundtable discussion. Vetoquinol. 2008

HPRS

Manifestaciones clínicas :– Exceso de PTH, consecuencias óseas y extraóseas: dolor óseo, fracturas patológicas, debilidad muscular, calcificaciones de tejidos blandos, convulsiones, anemia, disfunción plaquetaria, alteraciones en los linfocitos T y B, anormalidades en el metabolismo de los CHOs, etc.

– Los defectos en la mineralización ósea son de particular importancia en los animales en crecimiento

RENOPROTECCION

CAMZ

HPRS

El control del fósforo es fundamental para evitar o retardar la progresión de la disfunción renal. Debe mantenerse por debajo de 5,5 mg/dl (ideal menor a 4,5 mg/dl).

RENOPROTECCION

CAMZ

HPRS

Dieta: Restricción protéica. Rel P/Prot. Cordero, cerdo, ave, vaca

Lacteos. Queso petit suisse

Agentes quelantes del fósforo intestinal. Con las comidas

Hidroxido de aluminio (30 - 90 mg/kg/día)

Carbonato de calcio (90 - 150 mg/Kg/día)

Tratamiento con Vit D

RENOPROTECCION

CAMZ

HPRS

Sucralfato

RENOPROTECCION

CAMZ

HPRS

Tratamiento con Vit D Reduce las concentraciones séricas de PTH

calcitriol: 1,5 - 2,5 en el gato y hasta 6 en el perro, nanogramos/ kg / día, alejado de las comidas y del aporte de calcio)

Debe ser considerada la utilización temprana del calcitriol en animales en desarrollo especialmente en aquellos de crecimiento rápido.

RENOPROTECCION

CAMZ

MANEJO FRC

Control de la Hipokalemia y Acidosis Metabólica• La hipokalemia agrava la progresión de la insuficiencia renal, en especial en gatos. Debe mantenerse por encima de 4 mEq / L.

RENOPROTECCION

CAMZ

MANEJO FRC

Control de la Hipokalemia y Acidosis Metabólica

– Gluconato de potasio: 2 - 5 mEq / gato / día, vía oral, Citrato de Potasio: 35 mg/kg cada 12 u 8 hs a su vez sirve para el control de la acidosis metabólica. - cantidad de potasio o bicarbonato a suministrar mEq= (Normal) - (del Paciente) x 0,3

RENOPROTECCION

CAMZ

MANEJO FRCRENOPROTECCION

CAMZ

MANEJO

Manejo de la Hipertensión arterial.– Entre un 50 y 93% de los perros y un 60-65% de los gatos con nefropatía crónica tienen hipertensión arterial secundaria.

– Los perros con presión arterial sistólica mayor de 180mm Hg o en gatos arriba de 160 mm Hg se consideran hipertensos

RENOPROTECCION

CAMZ

HIPERTENSION

Resultado de: : Retención de sodio = – expansión de volumen extracelular,

– activación del SRAA

– aumento de los niveles de norepinefrina con disminución de la respuesta vascular a la misma

– disminución de la actividad de sustancias vasodilatadoras

– aumento del gasto cardíaco

RENOPROTECCION

CAMZ

HIPERTENSION Resultado de: :

– Aumento de la resistencia vascular periférica

– Hiperparatiroidismo secundario.

– La hipertensión causa a nivel renal : glomeruloesclerosis, lesiones en arteriolas que pueden causar degeneración tubular y fibrosis intersticial.

RENOPROTECCION

CAMZ

HIPERTENSION

Manejo no farmacológico: Dieta hiposodada (suele ser insuficiente)

Manejo farmacológico: Inhibidores de la Enzima Conversora de

Angiotensina (IECA).• Enalapril: 0.25-1-2 mg/kg SID, BID• Benazepril: Idem. Eliminación por hígado

Bloqueantes de los canales del calcio.• Diltiazem: 0.5-1.5 mg/kg BID, TID• Amlodipino: 0.05-1.1 mg/kg/día

Diuréticos.• Furosemida: 0.5-2 mg/kg BID, TID

RENOPROTECCION

CAMZ

ANEMIA

hrEPO. 100 U.I/kg. SCT 3x semanas hasta lograr Hto superior a 25 - 30%.

RENOPROTECCION

CAMZSharples, E. Mechanisms of Disease: cell death in acute renal failure and emerging evidence for a protective role of erythropoietin. Nature Clinical Practice Nephrology 2, 660 - 660 (01 Dec 2006)

ANEMIA

Combinar con multivitaminicoDosis de mantenimientoAnticuerpos anti-hrEPO

RENOPROTECCION

CAMZ

Iniciativa y motivación

Diagnóstico temprano

Comunicación con

Propietario

Protocolos terapéuticos

Pronóstico

CONCLUSIONES


NEFROLOGIA

I.T.U

INCIDENTE TERRORISTA URINARIO

CAMZ

ORIGEN

Brecha en los mecanismos de defensa propios que permiten la adhesión, multiplicación y persistencia de patógenos en alguna porción del T.U

I.T.U

Flujo/vol residual

Integridad de la barrera física

Características químicas de la orina

Estatus inmunitario del huésped

GAGs

Menor actividad física

Cambios comportamentales

Integridad del TU

CAMZ

LOCALIZACION ANATOMICA

CAMZ

Macho-Hembra

I.T.U

CAMZ

URETRA.

Gato

LOCALIZACION ANATOMICAI.T.U

Genito - Urinarios

Prostatitis, uretritis

Vaginitis, piómetra

Disurias, Urolitiasis, ETUIF

Uretrostomía

Sistémicos

Edad. Inmunocompetencia

Diabetes mellitus

HAC / HipoT4

FACTORES ASOCIADOS

I.T.U

CAMZ

CAMZ

URIANALISIS

ABORDAJE DIAGNOSTICO

I.T.U

CAMZ

UROCULTIVO.

Cualificar y cuantificar la presencia de microorganismos en la orina

Procesamiento adecuado de la muestra

• Toma

• Contenedor

• Conservación. refrigeración

• 6 hrs para cultivo

ABORDAJE DIAGNOSTICO

I.T.U

CAMZ

CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS

I.T.U

MICROORGANISMO Antimicrobianos recomendados

Eschericia coli STMP, Penicilinas potenciadas, quinolonas, cloranfenicol

Staphylococcus Penicilinas potenciadas, cefalosporinas, cloranfenicol

Streptococcus Ampicilina, amoxicilina, clindamicina

Proteus Ampicilina, amoxicilina

Pseudomonas Tetraciclinas, ciprofloxacina, enrofloxacina

Enterobacter STMP

Tomado de: Infecciones de vías urinarias. En: Enfermedades infecciosas en perros y gatos. Green, C. 2000. 690 - 701

HEMATURIA

CAMZ

CAMZ

Es la presencia de sangre en la orina

CONSIDERACIONES

Un solo episodio de hematuria carece de significancia clínica.

El TU es un lugar importante de sangrado en animales coagulópatas

La hematuria puede ser macro o microscópica

HEMATURIA

HEMATURIA

CAMZ

1. Distinguir entre hematuria, hemoglobinuria y otros orígenes pigmentarios de coloración

2. Determinar el origen de la hematuria

OBJETIVOS

HEMATURIA

CAMZ

1. Hematuria del parenquima renal

LOCALIZACION

Proteinuria

Piuria

Tumores (Linfosarcomagatos)

HEMATURIA

1. Hematuria del parenquima renal.

Claves Dxa. Presencia de cilindros eritrocitarios(túbulos)b. La disuria es poco frecuente en hematuria de origen renal (TUI)

LOCALIZACION

Bainbridge, J. Manual de Nefrología y Urología en peq animales. BSAVA. 1999 CAMZ

HEMATURIA

2. Hematuria del TUI

Disuria y piuria.Las neoplasias son causales importantes y graves de hematuria del TUI.Infección secundaria

Cistitis hemorrágica (ciclofosfamida)Urolitos ureterales, vesicales y uretralesirritación-lesión del urotelio

Disuria. Hematuria. SilentesTraumatismos

LOCALIZACION

CAMZ

HEMATURIA

3. Hematuria del tracto genital• Contaminación por descargas hemorragicas

uterinas o vaginales.• Próstata es un lugar importante de origen en

perros.

• HPB• Prostatitis• Neoplasia P

LOCALIZACION

CAMZ

HEMATURIA

1. HISTORIA

• Ubicación de la hematuria• Durante toda la micción: Parénquima renal,

Coagulopatía, enf vesical severa, prostática severa o uretral proximal.

• Al final de la micción: lesiones localizadas en vejiga ventral, próstata.

• Derrame genital entre micciones: lesiones uretrales distales, genital.

APROXIMACION AL DIAGNOSTICO

Bainbridge, J. Manual de Nefrología y Urología en peq animales. BSAVA. 1999 CAMZ

HEMATURIA

2. IMAGENOLOGIA

• Radiologia


CAMZ

HEMATURIA

3. IMAGENOLOGIA

• Ultrasonido


CAMZ

HEMATURIA

6 preguntas claves para el manejo

• ¿ Es un problema de hematuria o de hemoglobinuria ?

• ¿ Hay cilindros eritrocitarios?• ¿ Tiene disuria el paciente ?• ¿ Tiene piuria el paciente ?• ¿ Tiene proteinuria significativa el paciente ?• ¿ Está afectada la próstata?

RESUMEN

Torrance, A. Manual de Nefrología y Urología en peq animales. BSAVA. 1999 CAMZ

Algo más que una “piedra en el camino”

UROLITIASIS CANINA Y FELINA

CAMZ

DEFINICION

Formación, crecimiento y posterior alojamientode cálculos en cualquier parte del tractourinario, que puede resultar en obstrucciónparcial, o total del flujo de la orina.

Ocurrencia de factores patofisiológicosfamiliares, congenitos ó adquiridos queprogresivamente aumentan el riesgo deprecipitación de metabolitos excretados en laorina hasta formar piedras (cálculos)

CAMZ

PREVALENCIA

0.4-2.8 % en USA. Mayor prevalenciaentre 3 a 7 años.

1.2% prevalencia en perros menores a 12meses.

5-10 % en riñón y ureteres. La granmayoría en vejiga y uretra.

UROLITIASIS

CAMZ

CLASIFICACION

• Según localización:– nefrolitos, ureterolitos, cistourolitos y

uretrolitos.

•Según composición: – Puros: compuestos por un solo tipo de cristal

– Mixtos: cuando el urolito tiene menos del 70 % de un tipo de mineral.

– Compuestos: cuando se organiza en capas de diferente composición, de forma excentrica.

– De matriz: compuestos por sustancias orgánicas: albúmina, globulinas, uromucoides, etc, sobre los cuales pueden quedar atrapados cristales.

UROLITIASIS

CAMZ

FACTORES DE RIESGO

• Factores Congénitos– Genéticos (especie, raza)

– Anormalidades anatómicas y funcionales del Tracto Urinario.

– Anormalidades metabólicas (Calcio –Fósforo – Acido úrico )

UROLITIASIS

CAMZ

FACTORES DE RIESGO

• Factores Adquiridos– Anormalidades anatómicas y/o funcionales del Tracto Urinario.

– Anormalidades metabólicas (calcio –Fósforo – Acido úrico – Oxalatos-Citratos).

– Infecciones urinarias.

– Dietas.

– Bajo consumo de agua.

– pH urinario.

UROLITIASIS

CAMZ

CLASIFICACION

•Según el mineral presente:– Fosfato Amonio Magnesio o Estruvita, Fosfato de Calcio, Uratos, Oxalatos, Cistina, Sílice.

•Según la cantidad, forma y tamaño: únicos o múltiples, piramidales, redondos, ovoides, etc

UROLITIASIS

CAMZ

FISIOPATOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

PRECIPITACION -CRISTALIZACION

GaGs

Citratos

Tamm Horsfall

Pirofosfatos

NUCLEACION INHIBIDORES DE CRISTALIZACION

Nucleo

FORMACION NIDO DEL CRISTAL

Supersaturación

Balance hidrico negativo

Dieta

pH

MATRIZ ORGANICA

CAMZ

FISIOPATOLOGIA

CRECIMIENTO

AGREGACION

Agregacion de nidos de cristal

EPITAXIAL INHIBIDORES DE CRISTALIZACION

Crecimiento del cálculo

Persistencia de supersaturación, agregación de cristales

uno sobre otro

Agregacion cristales de diferencte composición

Eliminación inactiva

Crecimiento progresivo CAMZ

FISIOPATOLOGIA

OBSTRUCCION

Sx clínicos

Disuria, hematuria, estranguria, polaquiuria, cristal

uria

AZOTEMIA POSTRENAL

ITU

FRA

ATONIA VESICAL

UROPERITONEO

CAMZ

ASPECTOS CLINICOS

• RENAL – URETERAL

– Asintomático

– Hematuria: constante o intermitente, en todo momento de la micción

– Dolor abdominal – posición antiálgica -vómitos

– Signos de Insuficiencia Renal si obstruyen ambos uréteres o si comprometen gran parte del parénquima renal de ambos riñones.

UROLITIASIS

CAMZ

ASPECTOS CLINICOS

• VEJIGA – URETRA.– Asintomático.

– Disuria - Polaquiuria

– Hematuria.( constante o intermitente, generalmente al final de la micción en los urocistolitos).

– Eliminación de urolitos.

– Estranguria (imposibilidad para orinar).

– Síndrome obstructivo (anorexia - decaimiento -vómitos).

– Incontinencia por rebosamiento.

UROLITIASIS

CAMZ

DIAGNOSTICO

• Historia

• Signos

• Exámen físico– Palpación abdominal

– Paso de sonda urinaria

• Exámenes complementarios

UROLITIASIS

CAMZ

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Dx por imagen.– ULTRASONIDO

UROLITIASIS

CAMZ


• Dx por imagen.– Rx simple: Tamaño: menores a 0,5 cm pueden no ser detectados

– composición: según el tipo de cristal presente los urolitos pueden ser o no visualizados (radioopacos o radiolúcidos).

– Para litos renales, es necesario pedir una placa ventro-dorsal, además de la latero-lateral.

UROLITIASIS

CAMZ


• Rx simple

UROLITIASIS

CAMZ


• Rx con medio de contraste

UROLITIASIS

CAMZ


• Urianalisis

– Proteinuria, células descamativas y hematuria identifican inflamación.

– Importante cantidad de glóbulos blancos (piuria) implicará la probable asociación de una infección urinaria,

– Moderada piuria puede acompañar a la urolitiasisen muchas ocasiones

– Un pH persistente alcalino puede coincidir con ITU por bacterias ureasa positiva, causa importante de litos de estruvita. La cristaluriadebe ser cuidadosamente interpretada.

UROLITIASIS

CAMZ


• Orinas recientemente obtenidas

• Cualquier cristal puede ser normal con excepción de los de cistina.

•Pueden existir cristales de un tipo diferente a la composición del urolito presente.

•Los cristales pueden estar presentes sin que haya urolitiasis.

•Los urolitos pueden estar presentes sin que haya cristaluria.

•La cristaluria por sí misma no es una enfermedad.

UROLITIASIS

CAMZ


• La cristaluria persistente representa mayor riesgo y, más aún si son de gran tamaño y/o están agregados.

• La cristaluria debe ser interpretada en función de la clínica del paciente.

• Considerar la repetición de sedimentos urinarios en forma adecuada.

• El estudio de la cristaluria con relación al pH urinario y en forma seriada disminuye la probabilidad de falsos positivos o negativos.

UROLITIASIS

CAMZ


•Cultivo de Orina– Todos los urolitos que contengan amonio tienen una alta posibilidad de estar asociados a infecciones urinarias, por bacterias ureasa positiva (Staphylococcus, Proteus, Corynebacterium )

UROLITIASIS

El cultivo de orina debe indicarse siempre en todo paciente, perro o gato, con

urolitiasis

CAMZ


•Otros:– Analisis de sangre: CH, Quimicas sanguíneas

(Creat, BUN, ALT, ALP, amonio) Excreción fraccional

UROLITIASIS

CAMZ

COMPORTAMIENTO BIOLOGICO VARIABLE

COMPOSICION MINERAL

CAMZ

COMPOSICION MINERAL

PERROS

UROLITIASIS

CAMZ

COMPOSICION MINERAL

GATOS

UROLITIASIS

CAMZ

UROLITOS DE ESTRUVITA

• Radioopacos, únicos o múltiples

UROLITIASIS

CAMZ

UROLITOS DE ESTRUVITA

• Apariencia oval, lisa (variable). cristaluria

UROLITIASIS

CAMZ

UROLITOS DE OXALATO DE CALCIO

• Segundo en prevalencia en perros

• Prevalencia creciente a nivel mundial

• Prevalencia familiar

UROLITIASIS

CAMZ


• Componente hormonal. Los estrógenos aumentan la citraturia y disminuyen la calciuria (edad, OVH?)

• Testosterona aumenta producción hepática de oxalato

• Nefrocalcina disminuida en humanos con urolitiasis OC.

• Evidencia de un problema sistemico

• Intoxicación con etilen glicol

UROLITIASIS

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• Factores predisponentes

– Hipercalcemia: Hiperparatiroidismoprimario, intox Vit D, Neoplasiaosteolítica, pseudohiperparatiroidismo

– hipercalciuria con normocalcemia porreabsorción tubular disminuida

– hiperoxaluria (Testosterona, dieta)

– Hiperadrenocortisismo en perros(glucocorticoides aumentan la calciuria)

UROLITIASIS

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• Radioopacos

UROLITIASIS

CAMZ


• pH variable.

UROLITIASIS

CAMZ


• pH variable. Cristaluria

UROLITIASIS

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UROLITOS DE ACIDO URICO

• Derivado del metabolismo de las purinas

• Acido úrico, urato de amonio, biurato de amonio

– Factores predisponentes:

– Aumento de la excreción urinaria de Ac urico

– pH urinario ácido

– Hiper amonemia

UROLITIASIS

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UROLITOS DE ACIDO URICO

•Patología familar. Alelos recesivos en Dalmatas homocigoticos.

– Defecto hepático para la transformación de Ac urico en Alantoina (excretable por orina) = elevados niveles en sangre. + defecto en reabsorción tubular de Ac urico

UROLITIASIS

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UROLITOS DE SILICA

• Muy baja prevalencia.

• Consumo de suelo, gluten de maiz, soja, arroz

• Perros nativos de Kenya.

• No cristaluria asociada

• Más solubles en pH alcalino

• Radioopacos

• “Jackstone”

UROLITIASIS

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MANEJO DE LA UROLITIASIS

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OBJETIVOS

• Definición– Identificar todos los factores de riesgo

• Garantizar la evacuación de la orina . Aliviar la obstrucción. urgencia

• Manejo específico según urolito Dx

• Corregir alteraciones secundarias

• Prevenir recurrencia

MANEJO

UROLITIASIS

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Manejo específico

• Hidratación I.V NaCl 0.9%. Hiperkalemia

• Promover diuresis/orina diluída.

• Promover ambiente desfavorable para el urolito presente (pH, saturación). GE bajo 1020

• Disolución del cálculo.– Posible: Estruvita, cistina, uratos.

– Imposible: Ox Calcio, silica.

• Hill’s prescription diet s/d. Alta en sodio: natriuresis, baja en purinas, promueve pH urinario ácido. Disolución en 4-6 semanas

MANEJO

UROLITIASIS

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Manejo específico

• Modificación del pH:– Acidificar en: Estruvita, fosfato Ca. Cloruro de

amonio, metionina, Vit C (ojo, oxaluria)

– Alcalinizar en: Oxalatos, cistina, uratos. Citrato de potásio, bicarbonato de sodio (25-50 mg/kg/dia)

• Control de infecciones urinarias:– Bacterias ureasa positivo. Fluoroquinolonas,

macrólidos. Cultivo y antibiograma.

MANEJO

UROLITIASIS

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Manejo específico

• Manejo quirurgico.– Invasivo en presencia de alteraciones sistémicas,

y pared vesical alterada.

– Corrección radical del problema.

– Evitar en lo posible la uretrostomía

MANEJO

UROLITIASIS

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Manejo específico

• Litotripsia.– Ondas ultrasónicas de choque

– Corriente eléctrica localizada (cistoscopia)

• Equipos

• Prometedor

MANEJO

UROLITIASIS

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CAMZ

Ladra como

perro !!

Medidas de control

• Eficacia del tratamiento se controla cada 30 días, aprox, o cuando se considere adecuado, mediante:

• Diagnóstico por imagen: Radiología simple si son radioopacos y visibles o ecografía si son radiolúcidos.

• Análisis de orina: especialmente pH, densidad y cristaluria.

CONTROL

UROLITIASIS

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Medidas de control

•Cultivo de Orina en los casos de existencia de infección urinaria

•Medición en sangre y/u orina de aquellas sustancias que estaban anormalmente alteradas (calcio, fósforo, ácido úrico)

CONTROL

UROLITIASIS

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PREVENCION

•Alta recurrencia dentro del primer año post tratamiento (25%)

• Controles periodicos

• Hill’s prescription diet c/d. u/d

• Compromiso del propietario

• Identificación de factores de riesgo

CONTROL

UROLITIASIS

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ALTERACIONES DE LA MICCION

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DEFINICIONES

La micción hace referencia al proceso dealmacenamiento de la orina y eliminaciónperiódica de la misma.

Alteraciones en el almacenamientousualmente conducen aincontinencia, mientras que disrupción dela evacuación producen disuria y retenciónurinaria.

Volumen residual urinario. 0.2-0.4 ml/kg(usualmente menor a 10ml)

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NEUROANATOMIA

Segmentos espinales importantes

L2-L4 S1-S3

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NEUROANATOMIAL2-L4: Nervio

hipogastrico

Segmentos espinales importantes CAMZ

NEUROANATOMIAS1-S3: Nervio Pélvico


NEUROANATOMIAS1-S3: Nervio Pudendo


NEUROFISIOLOGIA

Fase de almacenamiento:Predomina el tono simpático (hipogástrico). Receptores beta en detrusor y alfa en el cuello.

Fase de evacuaciónLiberación voluntaria de la inhibición en adultos.

N. Pélvico hacia receptores muscarinicos en detrusor.

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MICCION ALTERADA

CAUSAS DE INCONTINENCIA/CONTINENCIA

• IME uretral• Neoplasias TUI• Urolitiasis• Atonia vesical post obstructiva• Enfermedades encefálicas• Lesión del disco intervertebral• Fistula ureterovaginal• Ureter ectópico• Uraco persistente• Intersexualidad

Thomas, W. Common neurologic problems. VCNA, 2000CAMZ

CLASIFICACION(MECANISMO ALTERADO)

Vejiga hipocontractil: Atonía del detrusor. hiporreflexia

Vejiga hipercontractil: Incontinencia de urgencia, hiperreflexia del detrusor

K.M. James, Department of Medical Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin. 2000CAMZ

MICCION ALTERADA

CLASIFICACION(MECANISMO ALTERADO)

Uretra hipotónica: Incompetencia uretral

Aumento de la resistencia uretral:obstrucción, mecánica o funcional

K.M. James, Department of Medical Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin. 2000CAMZ

MICCION ALTERADA

CLASIFICACION MORFO -FUNCIONAL

IME: Diagnóstico más frecuente en adultos mayores de 8 años (80% de los casos) .

Perfiles de presión uretral confirman Dx.

Limitaciones en nuestro medio. Dx por Hx, raza y descarte de otras entidades relacionadas.

Incontinencia de urgencia. Lesión NMIHolt PE, Urinary incontinence in dogs and cats. Vet. Record. 2000; 127: 347-350.

CAMZ

FACTORES ASOCIADOS

Tono uretral, longitud uretral, posicióndel cuello vesical, talla y raza del animal, OVH, hormonas y obesidad

Holt PE, Urinary incontinence in dogs and cats. Vet. Record. 2000; 127: 347-350.

I.M.E

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DIAGNOSTICO

• Raza: Golden retriever, skyeterrier: Ureter ectopico, cachorros. IME razas grandes.

• Castración: IME. Cambios neurológicos, anatómicos, inflamatorios, hormonales

• Obesidad: grasa peri-cuello vesical

CAMZ

MICCION ALTERADA

DIAGNOSTICO

• Observación de la micción: ¿Inicio normal ó con esfuerzo? ¿Continuo o intermitente?

CAMZ

MICCION ALTERADA

DIAGNOSTICO

• Otros:• Análisis de orina• Paso de sonda urinaria• Ultrasonido vesical (volumen residual)• Rx abdominales simples/ urografia excretora

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MICCION ALTERADA

DIAGNOSTICO

• Otros: Rx

CAMZ

MICCION ALTERADA

TRATAMIENTO

• I.M.E

Hormonas reproductivas: Dietiletilbestrol, estriol, estradiol

Agonistas α - adrenergicos:Fenilpropanolamina, efedrina

Agentes anticolinergicos(antimuscarinicos): Oxibutina, diciclomina

Lane, I. Treating urinary incontinence. Veterinary Medicine. (2003) 18:1. 58 -63

CAMZ

TRATAMIENTO

• AGENTES USADOS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA URETRAL

• Fenilpropanolamina. 1-2 mg/kg BID• Efredina HCl. 5-15 mg/kg TID• DEB.• Benzoato de estradiol. 1 mg SID Luego

cada 3 dias• Testosterona. 0.5-1 mg/kg BID


TRATAMIENTO

•AGENTES USADOS PARA AUMENTAR LA CONTRACTILIDAD VESICAL

• Betanecol (parasimpaticomimetico). 5-25 mg/kg perro. 1.25-5 mg DT gato. BID/TID

• Metoclopramida (Antagonista dopamina). 0.2-0.5 mg/kg TID

• Cisaprida (procinetico). 0.5 mg/kg TID• Propanolol (betabloqueador). 0.2-1 mg/kg

perro, 2.5-5 mg DT gatos TID


TRATAMIENTO

• AGENTES USADOS PARA DISMINUIR LA RESISTENCIA URETRAL

• Fenoxibenzamina. (alfa antagonista). 1 mg/15kg BID

• Prazosina. (Alfa antagonista). 1 Mg/15 kg BID

• Diazepam (Benzodiazepina). 2-10mg perro TID. 1-2.5 mg gato TID

CAMZ

TRATAMIENTO

• CIRUGIA

• COLPOSUSPENSIÓN:

CAMZHolt PE. Long-term evaluation of colposuspensions in the treatment of urinary incontinence due to incompetence of the urethral sphincter mechanism in the bitch. Vet Rec 1990;127:537-542.

GRACIAS

• Es justamente la posibilidad de realizar un sueño… lo que hace la vida interesante…

P. Coehlo

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• Beatriz Martiarena . UBA. Argentina

• Carl. A. Osborne. Minnesota Vet College. USA

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• Jody Lulich. Minnesota Vet College. USA

• Jonathan Elliot Royal Vet College. London. Eng

• Joseph Bartges Minnesota Vet College. USA

• Larry Cowgill School Vet Med. UC Davis. USA

• Mary Anna Labato Tufts Vet college. Boston. USA

• Peter. E. Holt Bristol Univ. England

• Stephen DiBartolla Ohio State Univ. USA

Nefrología geriatrica

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