Evaluación del paciente mayor con patología crónica

Marisa GarretaEnfermera

ANCIANO SANO

ANCIANO ENFERMO

ANCIANO FRÁGIL

PACIENTE GERIÁTRICO

Edad avanzadaausencia deenfermedad

Anciano sano conenfermedad aguda

Anciano en situaciónde equilibrio inestable(riesgo de discapacidad)

Anciano enfermo conplutipatología, dependenciaalt mental, etc...(discapacidad)

No requierenatención geriátricaespecífica

Se benefician deatención geriátricaespecífica

Población Anciana ( ≥ 65 años) Tipologías

Independiente

Dependiente

Situación de Riesgo

Prof Ramón Miralles, Departament de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Unitat Docent de l’Hospital del Mar (UDIMAS). Servei de Geriatria de l’IMAS (Hosp Mar/Hosp Esperança/Centre Fòrum) Barcelona; curs 2007/08

LA PERSONA ANCIANA

Valoración geriátrica integral

Proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantificar las capacidades y los problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales de la persona anciana, con el objetivo de elaborar un plan exhaustivo de tratamiento y seguimiento a largo plazo.

La valoración integral requiere:

• Equipo interdisciplinar.

• Entorno adecuado.

• Conocimiento sobre escalas e instrumentos de evaluación.

• Conocimientos acerca de la persona mayor.

Beneficios de la valoración integral

• Mayor precisión diagnostica.

• Reducción de la mortalidad.

• Utilización correcta de recursos.

• Disminución de la institucionalización.

• Disminución de la estancia hospitalaria.

V. BIOMÉDICA : historia clínica convencional, teniendo en cuenta que la presentación de las enfermedades en ancianos puede ser atípica.

V.CAPACIDAD FUNCIONAL FÍSICA : grado de

autonomía/dependencia para las actividades de la

vida diaria: básicas e

instrumentales.

V. COGNITIVA : funciones superiores-cognitivas, intentando hacer diagnóstico diferencial si es posible entre demencia, síndrome

confusional agudo y depresión.

V. SOCIAL : valorar el entorno social, la existencia de cuidador, barreras arquitectónicas.

Siempre en colaboración con el/la asistente social.

PACIENTE(familia)

Por qué realizar una valoración integral?

• En el estado de salud de las personas mayores influye:

– Salud física general (enfermedades que padece)

– Capacidad funcional ( grado de dependencia)

– Estado mental (cognitivo y emocional)

– Soporte familiar y social

• Cuanto más deterioradas se encuentren cada una de ellas, más “frágil” será el estado de salud del anciano.

• Evaluar cada una de estas dimensiones, permite identificar y separar problemas para establecer un plan de actuación e intervención específico.

Por qué utilizar escalas de valoración?

• La metodología usada para la valoración es el uso de escalas validadas internacionalmente.

• El uso de escalas permite realizar una valoración objetiva y cuantificable del estado de la persona.

• Estos instrumentos facilitan la detección y seguimiento de problemas.

• Facilitan la comunicación entre los diferentes profesionales.

Valoración funcional

Valoración Funcional

• Es el proceso dirigido a recoger información sobre la capacidad de la persona para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en que se encuentra.

• Las actividades de la vida diaria se clasifican en:– Actividades Básicas de la Vida Diaria. ABVD

– Actividades Instrumentales de la Vida Diaria. AIVD

– Actividades Avanzadas. AAVD

Escalas de valoración funcional

• Las escalas de capacidad funcional física sirven para:

– Objetivar el grado de dependencia y valorar si es aguda o crónica.

– Detectar la necesidad de cuidador, supervisión, ayuda o suplencia.

– Monitorizar la evolución de un paciente sometido a programa de rehabilitación.

• Para evaluar las ABVD se utilizan principalmente:– Indice de Actividades de la Vida Diaria. KATZ– Indice de Barthel.

– Escala de Incapacidad física de la Cruz Roja

• Para las AIVD se usa el índice de Lawton y Brody

Indice de Barthel

Sin ayuda Con ayuda No realiza

Beber de un vaso 4 0 0Comer 6 0 0Vestirse parte superior 5 3 0Vestirse parte inferior 7 4 0Ponerse ortesis o prótesis 0 -2 No aplActividades de higiene 5 0 0Lavarse o bañarse 6 0 0Control de orina 10 5 0Control intestinal 10 5 0Sentarse y levantarse de una silla 15 7 0Sentarse y levantarse del WC 6 3 0Entrar y salir de bañera o ducha 1 0 0Caminar 50 m en llano 15 10 0Subir y bajar escaleras 10 5 0Si no camina impulsa silla de ruedas 5 0 No apl

• PUNTUACIÓN TOTAL = (0 – 100)

– Dependiente (61-99)

– Dependencia moderada (41-60)

– Dependencia severa (21-40)

– Dependencia total (0-20). (Granger et al. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 145-154)

• Es la escala más utilizada internacionalmente y el instrumento recomendado por la Sociedad Britanica de Geriatria.

• Presenta valor predictivo sobre mortalidad, ingreso hospitalario y duración de la estancia en unidades de Rehabilitación

Indice de Barthel

Indice de Lawton y Brody

Indice de Lawton

• Evalúa actividades instrumentales propias del medio extrahospitalario y necesarias para vivir solo.

• La normalidad indica integridad de las actividades básicas y del estado mental.

• Util para evaluar la situación previa, el deterioro en las AIVD es predictivo de deterioro en las ABVDs.

Indice de Lawton

Si No

Usar el teléfono 1 0

Compras 1 0

Preparar comida 1 0

Trabajo doméstico 1 0

Lavar la ropa 1 0

Transporte 1 0

Responsabilidad con la medicación 1 0

Capacidad para utilizar el dinero 1 0

Puntuación normal:Hombres 5Mujeres 8

Valoración de la función cognitiva

• La importancia del deterioro cognitivo viene dada:

– por la elevada prevalencia

– se asocia a trastornos de conducta

– precisan mayor utilización de recursos sociosanitarios

– durante el ingreso hospitalario aparecen síndromes geriátricos

– afecta directamente a la esfera funcional y social

– son pacientes con peor pronostico rehabilitador

Valoración mental

• Incluye el estudio cognitivo y afectivo de la persona

• Escalas de valoración cognitiva:– Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionaire,

SPMSQ)

– Mini-Mental State Eamination De Folstein (MMSE)

– Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)

– Test del reloj

– Test de los siete minutos.

• Valoración afectiva– Escala de depresión de Yessavage

Pfeiffer

• Test sencillo breve y de fácil aplicación

• Explora– orientación témporo-espacial

– memoria reciente y remota

– capacidad de concentración y de calculo

– se puntúan los errores

• No detecta pequeños cambios en la evolución

Pfeiffer1 es la fecha de hoy? (mes, día y año) .......... ( ) ( )2.¿Qué día de la semana es hoy?.......................….. ( ) ( )3.¿Cuál es el nombre de este lugar?......................... ( ) ( )4.¿Cuál es su número de teléfono?..................……. ( ) ( )¿Cuál es su dirección? (si no tiene teléfono)5.¿Qué edad tiene Vd? ………………………………. ( ) ( )6.¿Cuál es la fecha de su nacimiento?………………. ( ) ( )7.¿Cómo se llama el rey de España?........................ ( ) ( )8.¿Quién mandaba en España antes del Rey?.......... ( ) ( )9.¿Diga el nombre y los apellidos de su madre?…... ( ) ( )10.¿En qué año nació vd?........................................ ( ) ( )

0-2 errores : normal3-7 errores : deterioro mental leve-moderado8-10 errores : deterioro mental severo

Mini-Mental State Examination de Folstein(MMSE)

• Util en el screening de deterioro cognitivo moderado

• Preguntas agrupadas en diferentes categorías que exploran:– orientación temporo-espacial

– memoria reciente y fijación

– atención

– cálculo

– capacidad de abstracción

– lenguaje y praxis

Mini-Mental de Folstein

ORIENTACIÓN TEMPORAL Día 0 1 Fecha 0 1 Mes 0 1 Estación 0 1 Año 0 1 ORIENTACION ESPACIAL Hospital/lugar 0 1 Planta 0 1 Ciudad 0 1 Provincia 0 1 Nación 0 1 FIJACION Repita estas tres palabras Papel 0 1 Bicicleta 01 Cuchara 0 1 (repetirlas hasta que aprenda)

CONCENTRACION Deletrear la palabra MUNDO al revés 0 1 2 3 4 5 MEMORIA ¿Recuerda las tres palabras que ha dicho antes? 0 1 2 3 LENGUAJE Mostrar un bolígrafo ¿qué es esto? 0 1 Repetirlo con un reloj 0 1 Repita esta frase: "Ni sí, ni no, ni peros" 0 1

Coja este papel con la mano derecha, lo dobla por la mitad y póngalo encima de la mesa 0 1 2 3 Lea esto y haga lo que dice: 0 1 CIERRE LOS OJOS Escriba una frase 0 1 Copie este dibujo 0 1

Confusión Assessment Method (CAM)

• 1.- Comienzo agudo y curso fluctuante– Existe evidencia de algún cambio agudo en el estado mental con respecto al basal

del paciente?– La conducta anormal fluctua durante el día alternando periodos normales con

estados dev confusión de severidad variable?• 2.- Desatención

– ¿Tiene dificultad en enfocar la atención, está distraido o pierde el hilo de lo que estaba diciendo?

• 3.- Pensamiento desorganizado– ¿Tiene pensamientos incoherentes, o mantiene una conversación irrelevante, poco

logica, con ideas poco claras, o cambia el tema de conversación?• 4.- Alteración de conciencia

– Alerta es el estado normal– Vigilante (hiperalerta,sensible a estimulos ambientales, se asustan)– Letargico (somnoliento, se despierta con facilidad)– Estuporoso (dificil de despertar)– Coma

• El test es positivo si se dan las caracteristicas 1 - 2 y una de las dos 3 o 4

Escala de Yesavage

• Geriatric Depression Scale (GDS)

• Las preguntas deben formularse exactamente como figuran en la escala

• La respuesta debe ser la más adecuada a como se ha sentido en las últimas dos semanas

• Es normal hasta 4 puntos

• Con cinco o más puntos se debe confirmar una depresión con criterios clínicos

Escala de depresión de YesavageSi No

Está básicamente satisfecho con su vida? 0 1

Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 1 0

Siente que su vida está vacia? 1 0

Se aburre a menudo? 1 0

Está animado casi todo el tiempo? 0 1

Tiene miedo de que le pase algo malo? 1 0

Está contento durante el día? 0 1

Se siente desamparado o abandonado? 1 0

Prefiere quedarse en la habitación en vez de salir y hacer cosas nuevas? 1 0

Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0

Cree que es fantástico estar vivo? 0 1

Se siente inútil tal como está ahora? 1 0

Se siente lleno de energía? 0 1

Cree que su situación es desesperada? 1 0

Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? 1 0

Escala de ansiedad de Hamilton

• Su objetivo es valorar el grado de ansiedad, no diagnosticarla

• Esta constituida por categorias de síntomas que exploran la ansiedad, la tensión, los síntomas neurovegetativos y los síntomas somaticos.

• Una puntuación de 6 a 8 puntos hace sospechar cierto grado de ansiedad

• La puntuación mayor a 15 sugiere ansiedad con significación clínica

0

Conducta en el test: abatimiento, agitación,inquietud,aumento del tono muscular, respiración entrecortada, sudoración,pestañeo,temblor en las manos.

S sistema nervioso: boca seca,accesos de enrojecimiento,sudoración,vertigo, cefalea

S. Genitourinarios: micciones frecuentes,amenorrea, metrorragia, frigidez, impotencia

S. Gastrointestinales: gases, estreñimiento,dispepsia,nauseas,colicos, diarreas

S. Respiratorios: opresión pretoracica,suspiros, disnea, sensación de ahogo

S. Cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones,dolor toracico, desmayos,extrasistoles

Síntomas somaticos generales:visión borrosa, zumbidos,debilidad, parestesias

Sintomas somaticos musculares:dolores musculares,rigidez,rechinar de dientes, voz quebrada

Humor depresivo: perdida de interes, no disfruta del tiempo libre,variaciones animicas

Funciones intelectuales: dificultad de concentración, mala memoria

Insomnio:dificultad de conciliación,sueño interrumpido,no satisfactorio, cansancio al despertar, pesadillas, terrores

Miedos:a la oscuridad, a lo desconocido,a quedarse solo, a los animales, a la muchedumbre

Tensión:sensación de tensión, fatiga, sobresalto, imposibilidad de estar quieto, llanto facil,

4321Humor ansioso:inquietud,expectativas de catastrofe, aprensión

Otras escalas de valoración

• Escala de evaluación y de la marcha– Tinetti

– Test levántese y ande (get-up and Go)

– Clasificación funcional de la marcha (escala FAC)

• Detección de riesgo de desnutrición• Incontinencia urinaria• Riesgo de úlceras por presión

Mini NutritionalAssesment (MNA)

• Está diseñada para valorar de forma rápida y sin parámetros analíticos el riesgo de desnutrición en la población anciana.

• Combina mediciones antropométricas con parámetrosde valoraiónintegral, evaluación dietética y autopercepción de salud

• Permite una intervención nutricional precoz en los pacientes conriesgo de malnutrición y pautar el tratamiento adecuado en los que están malnutridos.

• Permite clasificar nutricionalmente la población anciana sin recurrir a parámetros analíticos y predecir la mortalidad a un año.

Consume frutas o verdurasHa perdido el apetitoCuanto liquido toma al díaForma de alimentarse (dependencia)4.- Valoración subjetivaSe considera bien nutrido a si mismoEn comparación con personas de su edad, como encuentra su estado de salud

1.- Indices atropométricosI masa corporalCircunferencia braquialCircunferencia de la piernaPerdida reciente de peso2.- Evaluación globalVive en domicilioToma mas de 3 medicamentos díaEnfermedad o estrés los ultimos 3 mesesMovilidadProblema neuropsicologicoUlceras por presión3.- Parámetros dietéticosCuantas comidas realiza al díaConsume: huevos, lácteos, legumbres, carne, pescado

Miniexamen Nutricional

24 puntos:satisfactorio

17-23: riesgo de malnutrición

Menos 17: mal estado nutricional

Escala de Norton

Estado general Estado mental Actividad Movilidad IncontinenciaBueno 4 Alerta 4 Deambula 4 Plena 4 Ausente 4Aceptable 3 Letárgico 3 Necesita ayuda 3 Limitada 3 Ocasional 3Malo 2 Confuso 2 Silla ruedas 2 Muy limitada 2 Frec urinaria 2Muy malo 1 Comatoso 1 Encamado 1 Inmóvil 1 Urinaria total 1

Síndromes geriátricos

Inmovilidad (úlceras por presión)IncontinenciaInestabilidad y caidasIntroversión (depresión)Iatrogenia (polifarmacia)Impactación fecal (constipación)Inmunodeficiencia (infecciones)Insuficiencia sensorial (vista y oido)Inteligencia alterada (demencia y confusión)Inanición (malnutrición)Indigencia (falta recursos y probl social)Infausto (enfermo terminal)

Evaluación del entorno: Cuidador competente

Cuidar

• Cuidar es un acto natural, es un acto de vida. Cada acto que hacemos es simple, pero tiene impactos muy importantes para el que es cuidado.

• Cuidar es un acto profesional de suplencia. Es una atención integral a la persona en todos sus aspectos.

• En el cuidar intervienen acciones y actitudes. Las actitudes del cuidar según Tronto– Preocuparse por el otro, sin esta actitud el cuidado no existe– No solo prestar cuidados, sino sentirse responsable. Actitud ética– Cuidar con competencia– Dimensión del cuidado de la persona

Cuidador

• Es la persona que asiste o cuida a otra afectada de cualquier tipo de discapacidad, minusvalía o incapacidad que le dificulta o impide el desarrollo normal de sus actividades o de sus relaciones sociales.

• El proceso de adquirir el rol de cuidador es más o menos largo einfluye en la forma que se prestan los cuidados y en cómo se sienten los cuidadores

• CUIDADOR FORMAL:– Las personas que cuidan de forma directa en diversos ámbitos,

estando o no capacitadas, recibiendo una paga por su trabajo. Entre los cuidadores formales, se incluyen los profesionales que trabajan en centros destinados a proporcionar servicios de salud así como los cuidadores o responsables de centros sociales.

• CUIDADOR INFORMAL:– No disponen de capacitación, no son remunerados por su tarea,

tienen un elevado grado de compromiso caracterizado por el afecto y con una atención sin limite horario. El apoyo informal lo proporcionan los familiares directos generalmente.

Perfil del cuidador

• Mujeres 82%– 43% hijas

– 22% esposas

– 7.5 nueras (IMSERSO 2004)

• Entre 45 y 65 años• Casadas• Comparten el domicilio con la persona cuidada• No existe una ocupación remunerada del cuidador• Gran parte no reciben ayuda de otras personas• La rotación familiar suele ser baja• La percepción del cuidador es de cuidado permanente• Gran parte de ellos comparte el cuidado con otros roles familiares

Aspectos que influyen en el cuidar

• Tipo de ayuda que se requiere• Tiempo de dedicación• Capacidad de pedir ayuda• Disposición de tiempo para el cuidador• Nivel de conocimientos respecto a la enfermedad y dependencia• Planificación de los cuidados• Concepto de “obligación de cuidar” para asumir esa responsabilidad• Historia familiar• Recursos económicos• Satisfacción personal por el desempeño del cuidado• Sentido de la vida, positivo o negativo

Dificultades del cuidado: para la persona cuidada

• Delegar funciones supone reconocer limitaciones

• Necesitar soporte para satisfacer las necesidades básicas exige un proceso de adaptación

• Este proceso puede comportar una actitud exigente hacia el cuidador

• Dejarse cuidar comporta revisar la historia de relación mantenida con el cuidador

• Aceptar al cuidador y los errores que pueda cometer es tarea compleja

Dificultades del cuidado: para el cuidador

• Asumir la responsabilidad de cuidar representa una carga de sentimientos contradictorios de rechazo y sobreprotección

• Puede implicar cambios en las relaciones familiares

• Cuidar en la vejez exige aceptar y afrontar los miedos al propio envejecimiento

• Aislamiento y soledad

• Cansancio

• Incertidumbre de futuro

• Dificultades económicas

• Vacío tras la muerte

Cuidados más frecuentes• Ayuda en las actividades domesticas

• Ayuda en los desplazamientos fuera del domicilio

• Movilidad en domicilio

• Administración de dinero y bienes

• Ayuda en las actividades básicas de la vida diaria

• Supervisión de medicación

• Colaboración en cuidados de enfermería

• Visitas regulares a la persona cuidada• Resolver situaciones conflictivas derivadas del deterioro cognitivo

Consecuencias en la vida del cuidador

• Cambio en las relaciones familiares

• Cambios en el trabajo y la situación económica

• Cambios en el tiempo libre

• Cambios en la salud

• Cambios en el estado de ánimo

• Satisfacción de cuidar

Intervenciones en los cuidadores para atenuar las consecuencias

• Información

• Formación

• Intervención clínica

• Servicios de respiro

• Grupos de apoyo

Claudicación del cuidador

• Es la incapacidad para seguir atendiendo las demandas y necesidades de la persona cuidada.

• Señales de alarma de la claudicación:– aparición de sentimientos de tristeza

– depresión

– sensación de “estar al limite”

– insomnio

– pérdida de peso y/o apetito

– irritabilidad

– somatización.

Escala de valoración Sociofamiliar de Gijon

• La medición de la situación social plantea dificultades especiales.

• Permite la recogida de información social de manera estructurada y objetiva en un área que no resulta sencilla.

• El objetivo es detectar personas mayores en riesgo o con problemática social ya establecida.

• Consta de cinco items:– Situación familiar

– Situación económica

– Vivienda

– Relaciones sociales

– Apoyo de la red social

Escala de Zarit

• Es la escala de sobrecarga del cuidador, valora la sobrecarga subjetiva percibida por el cuidador.

• Mide la situación de un cuidador en un momento dado.

• Evalúa la capacidad de distintos programas de soporte para aliviar la carga del cuidador.

• Valora tres grandes factores:– Sobrecarga

– rechazo

– Competencia para los cuidados

Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit (Caregiver Burden Interview)

1 ¿Siente que su familiar solicita más ayuda de la que realmente necesita?

2 ¿Siente que debido al tiempo que dedica a su familiar ya no dispone

de tiempo suficiente para usted?

3 ¿Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender además

otras responsabilidades? 4 ¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?

5 ¿Cree que la situación actual afecta de manera negativa a su relación con

amigos y otros miembros de su familia?

6 ¿Siente temor por el futuro que le espera a su familia?

7 ¿Siente que su familiar depende de usted?

8 ¿Se siente agotado cuando tiene que estar junto a su familiar?

9 ¿Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?

10 ¿Siente que no tiene la vida privada que desearía debido a su familiar?

11 ¿Cree que sus relaciones sociales se han visto afectadas por tener que cuidar de su familiar?

12 ¿Se siente incómodo para invitar amigos a casa, a causa de su familiar?

13 ¿Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera la única persona con la que puede contar?

14 ¿Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar además de sus otros gastos?

15 ¿Siente que será incapaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?

16 ¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su familiar se manifestó?

17 ¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?

18 ¿Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?

19 ¿Siente que debería hacer más de lo que hace por su familiar?

20 ¿Cree que podría cuidar de su familiar mejor de lo que lo hace?

21 En general: ¿Se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar?