UNIDAD 3: VALORACION GERIATRICA.EVALUACIN GERITRICA INTEGRAL Proceso multidimensional dirigido a valorar la capacidad funcional, la salud fsica, la salud mental y cognitiva y la situacin socioambiental de los ancianos. La evaluacin geritrica integral difiere de la valoracin mdica habitual en que abarca campos no mdicos, en que pone un nfasis especial en la capacidad funcional y en la calidad de vida, y en que suelen efectuarla equipos interdisciplinarios. Esta valoracin ayuda a diagnosticar los problemas relacionados con la salud, a desarrollar planes teraputicos y de seguimiento, a coordinar la asistencia, a determinar la necesidad y el lugar de la asistencia a largo plazo y a utilizar de una manera ptima los recursos sanitarios. Los programas de valoracin geritrica son muy diferentes en cuanto a sus fines, amplitud, personal disponible, organizacin y componentes estructurales y funcionales. La mayora de ellos intentan dirigir sus servicios a los ancianos con mayor riesgo y combinar los resultados de sus valoraciones con intervenciones adaptadas a cada persona (p. ej., rehabilitacin, educacin, asesoramiento, servicios de apoyo). La valoracin geritrica integral de los pacientes frgiles o con enfermedades crnicas puede mejorar su asistencia y los resultados clnicos finales. Los beneficios posibles consisten en mayor exactitud diagnstica, mejora del estado funcional y mental, reduccin de la mortalidad, menor necesidad de residencias y hospitales para agudos, y mayor satisfaccin con la asistencia prestada. Sin embargo, el costo de este tipo de programas limita sus posibilidades de utilizacin. Aunque algunas valoraciones de la relacin costo-eficacia indican que con ellos se ahorra dinero, son pocos los programas incluidos en sistemas asistenciales integrados en los que se pueda constatar este ahorro. Por tanto, la puesta en prctica de los programas de valoracin geritrica integral ha sido lenta. Una posible alternativa consiste en llevar a cabo valoraciones menos completas en consultas de asistencia primaria o en servicios de urgencia. INSTRUMENTOS DE VALORACION EN ATENCION PRIMARIA DEL ADULTO MAYOR.DominioAparato

Capacidad funcional cotidiana Grado de dificultad para comer, vestirse, baarse, pasar de la cama a la silla, usar el inodoro, controlar los esfnteres Grado de dificultad para preparar las comidas, realizar las tareas del hogar, tomar frmacos, hacer recados (p. ej., ir de compras), administrar el dinero, usar el telfono

Ayuda instrumental Uso de ayudas personales (p. ej., bastn, andador, silla de ruedas, oxgeno) apoyo, silla en la ducha, barras en la cama)

Cuidadores Ayuda de cuidadores remunerados (p. ej., limpieza del hogar, enfermera) Ayuda de cuidadores no remunerados (p. ej., familiares, amigos, voluntarios)

Frmacos Nombre de los frmacos prescritos Nombre de los frmacos de venta libre

Nutricin Talla, peso Estabilidad del peso corporal (ha habido una prdida no intencionada de 4,54 kg durante los ltimos 6 meses?)

Medidas preventivas Regularidad del control de la presin arterial, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia, vacunas (gripe, neumoccica, ttanos), evaluacin de la hormona estimulante del tiroides, cuidado dental, ingesta de calcio y vitamina D, regularidad del ejercicio, uso de detectores de humo En las mujeres, regularidad de la citologa cervicovaginal y la mamografa

Cognicin Capacidad para recordar 3 objetos despus de 1 minuto

Estado de nimo Sensacin de tristeza, depresin o desesperanza Falta de inters o ganas por hacer cosas

Directivas avanzadas Testamento Poder otorgado ante notario para aspectos relacionados con la salud

Abuso de sustancias Consumo de alcohol determinado mediante el cuestionario CAGE (v. cap. 37) Hbito de fumar

Marcha, equilibrio Nmero de cadas en los ltimos 6 meses Tiempo necesario para levantarse de una silla, caminar 3,05 m, girar, volver y sentarse de nuevo

Capacidad sensorial Magnitud de la extensin mxima hacia delante en bipedestacin

Miembros superiores Capacidad para repetir 3 nmeros susurrados a 0,61 m detrs de la oreja

Para identificar a los ancianos que podran beneficiarse de la valoracin (en una unidad especial de valoracin geritrica integral o en el contexto de la atencin primaria), algunas organizaciones sanitarias envan por correo a la poblacin anciana cuestionarios sanitarios multidimensionales de autoevaluacin. Las respuestas se puntan en funcin de algoritmos definidos y los informes sobre situaciones y comportamientos de alto riesgo se envan a los pacientes y a sus mdicos de asistencia primaria para estimularles a que se sometan a una valoracin ms detallada y a tratamiento. Otras organizaciones identifican a los candidatos a la valoracin entrevistando a los ancianos en sus domicilios o en lugares de reunin (p. ej., hogares de pensionistas, centros para ancianos, lugares de trabajo). Los familiares preocupados por la salud o la capacidad funcional de sus parientes ancianos tambin pueden concertar citas para la valoracin de estos ltimos.CAMPOS A VALORAR La valoracin geritrica integral alcanza su mayor eficacia cuando corre a cargo de un equipo geritrico interdisciplinario, formado por un geriatra, una enfermera, un asistente social y un farmacutico. En la mayora de los casos, la consulta ambulatoria es un lugar bastante adecuado y relativamente econmico donde realizar el estudio; por lo general, la valoracin geritrica integral no requiere la tecnologa ni la monitorizacin intensiva de los centros de hospitalizacin de agudos. Sin embargo, la institucionalizacin puede ser adecuada para los pacientes con trastornos fsicos o mentales que tienen dificultades para acudir a sus citas, as como para los que padecen enfermedades crnicas que necesitan reposo durante el proceso de valoracin. Los campos principales que figuran en todos los sistemas de valoracin geritrica son la capacidad funcional, la salud fsica, la salud mental y cognitiva, y la situacin socioambiental. Los instrumentos normalizados hacen que estas valoraciones sean ms fiables y eficaces (v. tabla 4-2), y facilitan la comunicacin de la informacin clnica entre los distintos profesionales sanitarios, as como la monitorizacin de los cambios de la situacin a lo largo del tiempo.

Capacidad funcional: La valoracin geritrica integral comienza con la revisin de las principales categoras de la capacidad funcional: actividades de la vida diaria (AVD) y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Las AVD son las que se deben realizar a diario (p. ej., comer, arreglarse, baarse, pasar de la cama a una silla, usar los aparatos sanitarios, control del intestino y la vejiga). Los pacientes que no pueden realizarlas y mantener una nutricin adecuada suelen necesitar un cuidador que les atienda durante 12-24 horas al da.InstrumentoMtodoPuntuacin*Tiempo de administracin (min)

escala AVD de Katz Entrevista con el paciente, cuidador o enfermera, o cuestionario autoadministrado0-122-4

escala AIVD de Lawton 0-163-5

Mini-Mental State Examination Entrevista con el paciente, cuidador o enfermera, o cuestionario autoadministrado0-305-15

Geriatric Depression Scale Entrevista con el paciente15-03-6

Balance and Gait Evaluation de Tinetti Entrevista con el paciente o cuestionario0-145-15

Las AIVD son las actividades que permiten vivir de forma independiente en una casa o un piso (p. ej., preparar la comida, realizar las tareas domsticas, tomar la medicacin, hacer recados, administrar el dinero, usar el telfono). La escala AVD de Katz y la escala de AIVD de Lawton son instrumentos fiables que miden la capacidad de los pacientes para llevar a cabo las AVD y las AIVD, y determinar el tipo de ayuda necesaria. El dficit en las AVD y las AIVD indican la necesidad de informacin adicional sobre la situacin socio ambiental del paciente. Cuando los ancianos comienzan a necesitar ayuda para llevar a cabo estas actividades, corren un riesgo cada vez mayor de dependencia progresiva. Salud fsica: La anamnesis y la exploracin fsica deben hacerse con un enfoque geritrico especfico. En concreto, hay que prestar atencin a la visin, la audicin, la continencia, la marcha y el equilibrio. La Tinetti Balance and Gait Evaluation es un til instrumento de valoracin. Salud mental y cognitiva: Se han validado varios test para detectar las alteraciones funcionales cognitivas, de los cuales el ms popular es el Mini-Mental State Examination, ya que explora de una manera eficaz los principales aspectos de la funcin cognitiva. Entre los diversos instrumentos de deteccin validados para la depresin, los ms fciles de usar y los ms aceptados son la Geriatric Depression Scale y la Hamilton Depression Scale. Sin embargo, un instrumento de deteccin de dos preguntas (Se ha visto afectado por sentimientos de tristeza, depresin o desesperanza durante el ltimo mes? Siente a menudo que no tiene inters ni ganas por hacer cosas?) Es tan eficaz como las escalas ms extensas antes mencionadas. Los sntomas psiquitricos especficos (p. ej., paranoia, delirio, alteraciones de la conducta) tambin forman parte de la valoracin psicolgica, pero su cuantificacin es ms difcil y rara vez se incluyen en las escalas puntuadas.ESCALA DE KATZ DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD)ActividadApartadoPuntuacin

ComerCome sin ayuda Slo necesita ayuda para cortar la carne o untar la tostada Necesita ayuda para comer o recibe alimentacin parenteral2 1 0

VestirseElige la ropa y se viste sin ayuda Slo necesita ayuda para atarse los cordones de los zapatos Necesita ayuda para elegir la ropa o le visten o permanece parcial o totalmente desnudo2 1 0

Baarse (bao de esponja, en baera, ducha)Se baa sin ayuda Slo necesita ayuda para lavarse parte del cuerpo (p. ej., la espalda) Necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo o no se baa2 1 0

TransferenciaEntra y sale de la cama y de la silla sin ayuda (puede usar bastn o andador) Necesita ayuda para entrar o salir de la cama o levantarse de la silla No sale de la cama2 1 0

AseoVa al bao, usa el inodoro, se limpia, arregla su ropa y vuelve sin ayuda (utiliza bastn o andador para apoyarse y usa el orinal por la noche) Necesita ayuda para ir al bao, usar el inodoro, limpiarse, arreglarse la ropa o volver No va al bao para hacer sus necesidades2 1 0

ContinenciaControla por completo ambos esfnteres (sin accidentes) Pierde ocasionalmente el control de los esfnteres2 1

ESCALA DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA DE LAWTON (AIVD).ActividadPuntuacin

Se prepara las comidassin ayuda con cierta ayuda, o es completamente incapaz de prepararse las comidas?2 1 0

Puede hacer las tareas domsticas o las pequeas reparacionessin ayuda con cierta ayuda, o es completamente incapaz de hacer las tares domsticas?2 1 0

Puede lavar su ropapersonal y de la casasin ayuda con cierta ayuda, o es completamente incapaz de lavar su ropa personal y de la casa?2 1 0

Puede tomar los frmacos que le han recetadosin ayuda(es decir, toma las dosis adecuadas a las horas correctas) con cierta ayuda(es decir, si alguien se los prepara y/o le recuerda que tiene que tomarlos) o, es completamente incapaz de tomar los frmacos recetados sin ayuda?2 1 0

Puede desplazarse utilizando medios de transportesin ayuda con cierta ayuda, o es completamente incapaz de viajar sin arreglos especiales?2 1 0

Puede ir de comprassin ayuda con cierta ayuda, o es completamente incapaz ir de compras?2 1 0

Puede administrar su dinerosin ayuda con cierta ayuda, o es completamente incapaz de administrar su dinero?2 1 0

Valoracin Geritrica Integral (VGI)Entendemos la valoracin geritrica integral (VGI) como un proceso diagnstico evolutivo multidimensional e interdisciplinario, diseado para identificar y cuantificar los problemas fsicos, funcionales, psquicos y sociales (PROCESO CUADRUPLE DINAMICO) que puedan presentar los adultos mayores, especialmente los ms frgiles, con el propsito de desarrollar un plan individualizado de cuidados integrales, que permita una accin preventiva, teraputica, rehabilitadora y de seguimiento, con la ptima utilizacin de recursos, a fin de lograr el mayor grado de autonoma y mejorar la calidad de vida del adulto mayor.

CALIDAD DE VIDA La valoracin es multidimensional, porque analiza las diferentes esferas que integran al individuo, e interdisciplinaria porque en esta participan diferentes profesionales (mdicos, enfermeras y asistentes sociales). Actualmente se considera que la VGI es la tecnologa bsica de la geriatra. Numerosos estudios han sealado las ventajas de VGI, demostrando que mejoran los indicadores de calidad de cuidado del adulto mayor: funcionalidad, menor mortalidad, disminucin de hospitalizaciones y menor uso de frmacos.Es importante resaltar que el objetivo fundamental de la VGI de la intervencin posterior es el de lograr una mejor calidad de vida de las personas adultas mayores. Para conseguir ello, es necesario considerar tres aspectos prioritarios: estado de salud (fsico, social, mental, funcional), estado socio-econmico y factores ambientales. La OMS reconoce la importancia de la valoracin geritrica y menciona que la mejor manera de medir la salud en los ancianos es en trminos de funcin.En este proceso de valoracin se incorporan los sndromes geritricos que son condiciones clnicas que afectan principalmente a los adultos mayores. Son alta- mente prevalentes, sobre todo en personas frgiles y de edad avanzada. Pueden ocurrir intermitentemente ms que de manera continua y generalmente son desencadenados por un evento agudo. Su presencia tiene efecto importante en la calidad de vida, la discapacidad y el pronstico. A diferencia de los sndromes tradicionales que son un grupo de signos y sntomas que se presentan conjuntamente y que caracterizan una anormalidad particular, cuya causa es an desconocida; los Sndromes Geritricos son condiciones de salud multifactoriales que se manifiestan cuando confluyen mltiples alteraciones en diversos sistemas y confieren vulnerabilidad ante situaciones crticas. Entre estos ltimos se encuentran el delirio (sndrome confusional agudo), las cadas, la fragilidad, las incontinencias, el decline funcional y otros. As mismo se incorporan varios problemas que son incluidos por su alta prevalencia en este grupo etario. El modelo tradicional de aproximacin clnica consiste en recoger informacin sobre la queja principal, conocer la evaluacin de la enfermedad actual y los antecedentes mdicos, revisar los diferentes rganos y sistemas, realizar una exploracin fsica e indicar diversas pruebas complementarias. Se ha demostrado que la aplicacin de este modelo al adulto mayor, especialmente al adulto mayor frgil, tiene como consecuencia una mayor frecuencia de diagnsticos mdicos incompletos, una excesiva prescripcin de frmacos, mayor incapacidad funcional al utilizar con menor frecuencia la rehabilitacin, una utilizacin menos apropiada de los recursos sociales y una institucionalizacin menos adecuada del paciente. Surge de esta manera la Valoracin Geritrica Integral (VGI), como el proceso estructurado de valoracin global, con frecuencia multidisciplinario, en que se detectan, descubren y aclaran los mltiples problemas fsicos funcionales, psicolgicos y socio-familiares que presenta el adulto mayor.La VGI inicial puede durar entre 45- 90 minutos en 90% de pacientes, sin embargo con mayor experiencia se puede lograr en 30 minutos, mejor an si es evaluado por el grupo bsico geritrico: mdico geriatra, enfermera, trabajador social. No obstante, el Colegio Americano de Medicina (ACP) recomienda que todos los mdicos de cuidado primario deben de incorporar de rutina la evaluacin funcional y global del adulto mayor, sobre todo en los de 75 aos y ms.En la VGI se debe consignar, adems de la evaluacin clnica convencional, lo siguiente:Confusin Aguda (delirio): Deterioro global de las funciones cognitivas, presentando un comienzo agudo, curso fluctuante con agitacin y alteracin del ciclo sueo vigilia.Inmovilizacin: Descenso de la capacidad para des- empear actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras, lo que lleva a situacin de postracin.Estreimiento: Cuando la emisin de las heces es menor a una cada 3 das, o tiene una frecuencia de tres ve- ces por semana, se suma el criterio objetivo de cambio de patrn habitual con heces duras, pequeas, con sensacin de evacuacin incompleta o dolor asociado.Cada: Definida como una precipitacin al suelo, repentina, involuntaria, con o sin lesin secundaria, con- firmado por el paciente o por un testigo presente. Se considera lo ocurrido durante el ltimo ao.Sncope: Definida como prdida de la conciencia repentina, asociada a una incapacidad para mantener el tono postural.Incontinencias: Se evala la urinaria en base al criterio de la Sociedad Internacional de Incontinencias 1991, como prdida involuntaria de orina, que es objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higinico. La fecal como expulsin involuntaria de heces.Deprivacin sensorial: Se considera la auditiva por el test del susurro, y la visual, mediante la exploracin fsica y la tarjeta de Jaeger.Trastorno del sueo: Dificultad para iniciar o mantener el sueo, o la falta de sueo reparador. Dicha alteracin debe ser no menor de tres veces por una semana y/o durante un mes y que adems puede producir cansancio diurno. Tambin debera incluirse la aplicacin del ndice de higiene del sueo, recientemente validado por el Instituto de Gerontologa de la UPCH, que incluye 10 preguntas respecto a los hbitos de sueo.lcera de presin: Se usa la escala de Norton para el riesgo de desarrollo, y si la lesin est presente, usamos la clasificacin de acuerdo a la extensin en profundidad (escala de Wagner)

Ortostatismo: Disminucin en la presin sistlica mayor de 20 mm Hg., al primer, tercer y quinto minuto despus de ponerse de pie.Prostatismo: Cambio en la frecuencia urinaria, nicturia, fuerza del chorro urinario u obstruccin total.Evaluacin nutricional: Se evala de acuerdo al ndice de masa corporal (IMC), considerando desnutricin (IMC30). Evaluacin cognitiva: Inicialmente se aplica la prueba de Mini-mental de Folstein, realizndose solo a aquellos pacientes que tengan como mnimo educacin primaria. Caso contrario, se puede aplicar el cuestionario del estado mental de Pfeiffer.Evaluacin funcional: Se utiliza el ndice de Katz de actividades bsicas de la vida diaria (ABVD): baarse, vestirse, ir al bao, levantarse, continencia, alimentacin. Se hace una pequea modificacin, ya que en vez de usar categoras que van de la A (independencia) a la G (dependencia total), se establecen tres niveles: Independencia, Dependencia Parcial (1-5 tems) y Dependencia Total (6 tems). Existen otras escalas como la de Barthel (autocuidado), y la de la Cruz Roja que tambin pueden utilizarse. Para actividades instrumentales se dispone de la escala de Lawton.Evaluacin afectiva: Utilizamos como instrumento la Escala de Depresin de Yesavage, que consta de 15 preguntas. Esta escala es la versin reducida de la escala de depresin geritrica (GDS) que consta de 30 preguntas. En el ao 2006 se valida una escala reducida de 4 preguntas para evaluar la depresin (GDS4), con una sensibilidad del 93% y un valor predictivo negativo del 98%. Las preguntas incluidas son: Est insatisfecho con su vida? Se siente indefenso? Tiene problemas de memoria? Siente desgano respecto a actividades e intereses?Para el tamizaje de depresin se requieren dos o ms tems positivos.Evaluacin social: Se utiliza la escala de valoracin socio-familiar, modificada por Merino para nuestra reali- dad. Hay dos categoras que se establecen:a. Entorno social adecuado b. Riesgo y problema social

Fragilidad: Se utilizan los criterios de Fried, considerando a una persona frgil si cumple por lo menos tres de los cinco criterios y prefrgil si cumple uno o dos de ellos: Prdida de peso no intencional Debilidad muscular (medida con dinammetro) Lenta velocidad para caminar Agotamiento Pobre actividad fsica

Equilibrio y marcha: Es un componente fundamental de la valoracin y probablemente la herramienta ms til para identificar a los adultos mayores con riesgo de cadas. El test de Tinetti es una prueba clsica, completa, aunque algo compleja en su aplicacin. En el ao 2010, Glvez y cols., del Instituto de Gerontologa de la UPCH, publican un trabajo sobre correlacin del test Get up and go con el test de Tinetti en la evaluacin del riesgo de cadas en los adultos mayores. La correlacin encontrada entre ambas pruebas fue muy buena para un corte del Get up and go menor de 20 segundos. Se concluye, en ese trabajo, que la prueba mencionada debe ser utilizada como herramienta inicial para evaluar el riesgo de cadas.Con la aplicacin del VACAM (valoracin clnica del adulto mayor), se establecen las diferentes categoras del adulto mayor y los objetivos de la atencin respectiva

CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO.Cambios anatmicos y fisiolgicos durante el envejecimiento:Dentro de las caractersticas generales del envejecimiento se produce una disminucin funcional de origen interno, la cual es de ocurrencia universal e irreversible, con un desarrollo lineal y con una velocidad variable de deterioro, siendo este diferente entre rganos y sistemas dentro del individuo y aun entre los mismos seres humanos.La disminucin de la capacidad en la reserva funcional es la principal caracterstica del proceso fisiolgico de envejecimiento que sufre el ser humano y que se hace evidente en los momentos en que se necesita de ella (por ejemplo: estrs, enfermedad, esfuerzo fsico, etc.).Numerosos son los cambios fisiolgicos que van presentndose durante el proceso de envejecimiento. Desde el punto de vista general se produce un aumento de la grasa corporal de un 14 a un 30% y una disminucin del agua corporal total, sobre todo en el compartimento intracelular, por lo que hay mayor tendencia a la deshidratacin. Este aumento de la grasa corporal se concentra principalmente a nivel abdominal y visceral en los hombres, y en las mamas y en la pelvis, en las mujeres.La disminucin de la masa y de la fuerza muscular no le permite enfrentar con xito los requerimientos de mayor fortaleza y de mayor rapidez en la movilidad. La disminucin de la densidad sea har ms frgiles sus huesos (osteopenia/osteoporosis) por lo que pueden fracturarse ms rpidamente. Tambin se presentan fatiga del cartlago articular, fibrosis de la membrana sinovial, disminucin del cido hialurnico sinovial, disminucin de la matriz no colagenosa de los meniscos y tendones, disminucin del agua, del cido hialurnico y de los proteoglicanos de los ncleos pulposos, todo lo cual hace ms vulnerable al tejido msculo-esqueltico, sobre todo cuando se trata de esfuerzos fsicos, producindose limitacin funcional y cadas.Existe un envejecimiento cutneo, tanto a nivel de la epidermis, como de la dermis y del tejido subcutneo, el cual disminuye su contenido de grasa y de los apndices cutneos. A nivel de la epidermis se produce una disminucin de los melanocitos, de las clulas de Langerhans, de la membrana basal, de los keratinocitos, que trae como consecuencia la disminucin de la cicatrizacin, de la foto- proteccin, de la produccin de vitamina D, de las reacciones de hipersensibilidad, de la adhesin epidermis-dermis y un incremento en la generacin de ampollas.A nivel de la dermis se produce una disminucin de colgeno y de la elastina (disminucin de la turgencia y elasticidad), as como de los mastocitos, de elementos neurales y de vasos sanguneos. La disminucin de la grasa subcutnea trae como consecuencia la disminucin de la proteccin mecnica.En relacin a los apndices, existe una disminucin del nmero y de la produccin de las glndulas ecrinas, apocrinas y sebceas, as como del nmero de pelos y de la velocidad de su crecimiento, todo lo cual trae como consecuencia una disminucin de la termorregulacin y algunos cambios cosmticos.A nivel cardiovascular, se produce una disminucin de la compliance vascular arterial, con la subsecuente elevacin de la presin arterial (sin llegar a grados de hipertensin) y disminucin del flujo sanguneo (la aterosclerosis hace ms evidente este problema) con el resultado de isquemia de algunos rganos (corazn, cerebro, riones, etc.). Concomitantemente, se produce una disminucin de la respuesta b-adrenrgica (menor capacidad del bombeo cardiaco y de cronotropismo). La sensibilidad de los baro-receptores disminuye, por lo que existe una tendencia a la hipotensin ortosttica, mientras que la disminucin de la automaticidad del ndulo sinusal, hace al corazn ms proclive al desarrollo de arritmias. Otros cambios a nivel celular, tisular y fisiolgico son: disminucin del nmero de mocitos con aumento en su tamao, aumento del tejido conectivo e incremento de la rigidez miocrdica, disminucin de la velocidad de contraccin y de la respuesta contrctil adrenrgica, aumento de la produccin del pptido natriurtico auricular o pro-BNP, incremento del tejido colgeno en el sistema de conduccin, acumulo graso alrededor del nodo sino-auricular, disminucin de clulas marcapaso, discreta hipertrofia ventricular izquierda, relajacin ventricular prolongada, rigidez de la aorta central y disminucin de la vasodilatacin mediada por endotelio.Las consecuencias clnicas son la disminucin del gasto cardiaco, la disminucin de la frecuencia cardiaca mxima, elevacin de la presin arterial sistlica aumento de la presin de pulso, vulnerabilidad a la hipotensin arterial, pobre respuesta compensatoria a cambios de la presin arterial, susceptibilidad al sncope e hipo-perfusin orgnica.En el aparato respiratorio hay una disminucin de la elasticidad pulmonar y un aumento de la rigidez torcica, que no permiten una buena contraccin-distensin pulmonar, con el consecuente dficit en el intercambio de gases. Se produce un incremento del volumen residual y de la capacidad pulmonar total, con una respuesta disminuida a la hipoxia e hipercapnia. La velocidad y produccin del moco traqueal est alterada, as como el funcionamiento y eficiencia del aparato ciliar, adems de un reflejo antitusgeno disminuido, todo lo cual no permite un buen movimiento de las secreciones bronquiales que se producen normalmente y una adecuada limpieza del rbol bronquial (aclaramiento respiratorio), con las consecuencias de una tendencia al desarrollo de infecciones respiratorias y de una funcin respiratoria disminuida, procesos que lo deterioran frecuentemente.El aparato digestivo tambin presenta algunos problemas. La masticacin, el flujo salival y el sentido del gusto estn disminuidos. Los msculos farngeos y la motilidad esofgica se encuentran tambin disminuidos. La produccin de pepsina se puede alterar, as como el vaciamiento gstrico. Puede haber un adelgazamiento de la mucosa gstrica y la acidez gstrica est disminuida, por lo que algunas bacterias pueden pasar fcilmente al intestino y colonizarlo o agredirlo o tambin producirse una disminucin de la eficiencia en los procesos digestivos. El tiempo del trnsito intestinal est retardado, con una disminucin de la inervacin, acompandose de alteraciones en la absorcin y la actividad enzimtica (lactasa ). La motilidad colnica est disminuida, con una tendencia al estreimiento o constipacin y a la formacin de divertculos. Hay un dficit en la contraccin de la zona anal, con disminucin de la elasticidad de la pared muscular y de la inervacin, por lo que puede haber incontinencia fecal con mayor facilidad. El hgado est disminuido de tamao, y tanto el nmero de hepatocitos y del flujo sanguneo se encuentran disminuidos. La funcin heptica est disminuida, con disminucin de la demetilacin, de la sntesis proteica y de la oxidacin microsomal, por lo que los procesos metablicos normales pueden sufrir una demora y una menor eficiencia (ej.: metabolismo de los frmacos). El pncreas est disminuido de peso y de tamao con disminucin de las glndulas acinares y de la secrecin pancretica. El vaciamiento de la vescula biliar es ms lento y hay una tendencia a la formacin de clculos biliares.En el aparato renal se producen algunos cambios, comenzando por los riones, los cuales se encuentran disminuidos de peso ( 20-30%), de tamao ( 0.5 cm/dcada) y de volumen ( 10%/dcada), representando la prdida de un gran nmero de glomrulos (30-40% a los 80 aos), del tamao glomerular, con engrosamiento de la membrana basal, aumento de la expansin del mesangio glomerular, un aumento de los glomrulos esclerticos y del nmero y longitud de los tbulos, as como la formacin de divertculos tubulares, por lo que se afecta tanto la filtracin glomerular como la capacidad de concentracin-dilucin urinaria, con la consecuencia del posible desarrollo de una menor depuracin de sustancias txicas, de una falla renal rpida e inesperada, de una mayor vulnerabilidad patolgica a cualquier tipo de estrs, a una toxicidad incrementada a los frmacos y a una tendencia al desbalance hidroelectroltico.Desde el punto de vista endocrinolgico, existe una disminucin de la funcin testicular y ovrica con el detrimento de las hormonas sexuales como la testosterona ( la libido sexual) y de los estrgenos (climaterio y menopausia), con elevacin de las hormonas hipofisarias estimulantes (LH, FSH), una disminucin de la absorcin y activacin de la vitamina D (osteopenia), una disminucin de la homeostasis de la glicemia (hiperglucemia), una disminucin de la produccin de tiroxina (hipotiroidismo subclnico ?,), un aumento de la hormona antidiurtica (balance hdrico), una disminucin de la hormona de crecimiento (disminucin de la masa muscular), una disminucin de la renina y de la aldosterona (hiponatremia/hiperkalemia). Tambin se produce una alteracin de la funcin neuroendocrina, con disminucin de la produccin de neurotransmisores, como la dopamina, la norepinefrina y de los opioides. Todos estos cambios traen como consecuencia la disminucin del estmulo de la secrecin hipofisaria, una respuesta alterada al estrs, una mayor prevalencia de diabetes, osteopenia, disfuncin sexual.El aparato genito-urinario de la mujer sufre una atrofia de la mucosa uretral y vaginal (disconfort e infecciones urinarias), una atrofia, hiperplasia o ulceracin vulvar (prurito, sequedad, dolor) y una relajacin del piso plvico (cistocele, rectocele, prolapso uterino, incontinencia urinaria), mientras que en el hombre se agranda la prstata (obstruccin e infeccin urinaria) y hay una menor secrecin de fluidos, as como de espermatozoides.Neurolgicamente se aprecia una atrofia cerebral por disminucin del nmero de neuronas, as como de dendritas, enzimas y receptores, y una disminucin de la sntesis de neurotransmisores, tanto catecolinrgicos como dopaminrgicos, que explican de algn modo la disminucin cognitiva (memoria, concentracin, atencin, capacidad visuo-espacial, conceptualizacin, inteligencia general) y las fallas en la coordinacin de movimientos, que se presentan frecuentemente en este grupo etario. Se produce tambin una disminucin de los reflejos posturales (inestabilidad, cadas) y una disminucin del estadio 4 del sueo (rpido despertar, insomnio).El sensorio no escapa de estos compromisos y se presenta una disminucin del umbral sensitivo en general, una disminucin de la acomodacin ocular, una opacificacin de los lentes intraoculares, un adelgazamiento de la retina, con los consabidos problemas de la disminucin de la agudeza visual y de la visin nocturna. Tambin a una mayor frecuencia de elevacin de la presin intraocular. En los odos se produce una esclerosis de los huesecillos y una disminucin en la audicin de alta frecuencia, as como una menor irrigacin vascular, lo cual explican los problemas auditivos y en parte el tinitus. La olfaccin y la gustacin pueden encontrarse disminuidas discretamente.En cuanto al sistema hemato-inmunolgico, hay una disminucin de la reserva medular sea (lenta y a veces inadecuada recuperacin del balance sanguneo), una disminucin de la funcin de las clulas T y un aumento en la formacin de auto-anticuerpos, con las consecuencias clnicas de una respuesta hematopoytica retardada, un rpido desarrollo de infecciones, sobre todo de tipo viral o mico-bacteriano y de presencia de pruebas falso-positivas (ej: Factor Reumatoide) (49).Finalmente debemos enfatizar que la Edad Fisiolgica puede ser ms vieja o ms joven que la Edad Cronolgica, dependiendo de la reserva fisiolgica o funcional de algunos rganos considerados como claves, como son el cerebro, el corazn, los pulmones y los riones.CAMBIOS FISIOLOGICOSCONSECUENCIAS CLINICAS

ENVEJECIMIENTO CADIOVASCULAR

Disminucin del nmero de miocitos Aumento del tamao de los miocitos Aumento del tejido conectivo Incremento de la rigidez miocrdica Disminucin de la velocidad de contraccin Disminucin de la respuesta contrctil adrenrgica Aumento en la produccin del pptido natriurtico auricular Incremento del tejido colgeno en sistema de conduccin Acumulo graso alrededor del nodo sinoauricular Disminucin de clulas marcapaso Modesta hipertrofia ventricular izquierda Relajacin ventricular prolongada Rigidez de la aorta central Disminucin de la vasodilatacin mediada por endotelio Disminucin del gasto cardiaco Disminucin de la frecuencia cardiaca mxima Aumento de la presin arterial sistlica Aumento de la presin del pulso Vulnerabilidad a la hipotensin Pobre respuesta compensatoria a cambios de la presin Susceptibilidad al sncope Hipoperfusin orgnica

ENVEJECIMIENTO RESPIRATORIO

Incremento de la rigidez de la caja torcica Disminucin de la elasticidad pulmonar Incremento del volumen residual Incremento de la capacidad funcional residual Incremento de la capacidad pulmonar total Incremento de la capacidad de difusin de gases Respuesta disminuida a la hipoxia e hipercpnea Reflejo tusgeno disminuido Disminucin de la actividad ciliar

Disminucin del aclaramiento respiratorio Tendencia a infecciones respiratorias Funcin respiratoria disminuida

ENVEJECIMIENTO DIGESTIVO

a. Cavidad oral Masticacin () Flujo salival () Gusto ()b. Faringe esfago Msculos farngeos () Motilidad esofgica () Reflujo gastroesofgico (-)c. Estmago Vaciamiento gstrico (+) Produccin de cido () Produccin de pepsina (+) Produccin de gastrina () Mucosa gstrica () d. Intestino delgado Tiempo de Trnsito (-) Motilidad Msculo Liso () Inervacin () Absorcin /Actividad enzimtica Agua-Electrolitos () Disacridos (Lactasa) () Grasa (-) Vitaminas Liposolubles () Vitaminas Hidrosolubles (-) Vitamina D () Vitamina B12 Folatos (-) Protenas (-) Calcio () Hierro ()

e) Colon Mucosa () Musculatura () Trnsito () Enfermedad Diverticular ()f) Ano - recto Elasticidad de la pared muscular () Continencia () Inervacin () e. Pncreas Peso/Tamao (-) Glndulas acinares () Secrecin (-)f. Ducto biliar/vescula Tamao ductal () Vaciamiento vesical (-) Litiasis () g. Hgado Tamao () Flujo sanguneo () Nmero de hepatocitos () Funcin metablica: Demetilacin () Conjugacin (-) Sntesis Proteica (Vit K) () Sntesis Albumina () Oxidacin microsomal ()

ENVEJECIMIENTO RENAL

Riones ms pequeos: Tamao (): 0.5 cm/dcada Volumen (): 10%/dcada Peso (): 20 30% Menor filtracin glomerular Dficit de concentracin-dilucin urinaria

Cambios no llevan a insuficiencia renal Falla renal rpida e inesperada Mayor vulnerabilidad patolgica al estrs Toxicidad incrementada a frmacos Tendencia al desbalance hidro-electroltico

ENVEJECIMIENTO NEUROLOGICO

Atrofia cerebral (neuronas, dendritas, enzimas, receptores) Disminucin de sntesis dopaminrgica/catecolinrgica Disminucin de reflejos posturales Disminucin del estadio 4 del sueo

Prdida de funcin en reas especficas (cognitivas): Memoria. Concentracin. Atencin. Capacidad visuo-espacial. Conceptuali-zacin. Inteligencia general. Limitacin de algunas actividades: Frecuencia de cadas. Despertar fcil. Insomnio.

ENVEJECIMIENTO SENSORIAL HEMATICO - INMUNOLOGICO

Disminucin de umbral sensitivo Opacificacin de lentes intraoculares Adelgazamiento retiniano Disminucin de la acomodacin ocular Disminucin de la audicin de alta frecuencia

Disminucin de la agudeza visual Disminucin leve de la visin nocturna Tinnitus. Disminucin de la audicin Dificultad en entender, hablar rpido, acento extranjero o con pobre transmisin Olfaccin disminuida. Gustacin especfica disminuida

Disminucin de la reserva medular sea Disminucin de la funcin neutroflica Disminucin de la funcin de clulas T Aumento de la formacin de auto-anticuerpos

Respuesta hematopoytica retardada Mayor prevalencia de infecciones serias Rpido desarrollo de infecciones Frecuencia de infecciones virales, TBC Presencia de pruebas falso-positivas (FR)