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SUMARIO

INTRODUCIÓN

OBJETIVOS

1. VALORACIÓN CLINICO LABORAL EN LAS ENFERMEDADESDEL SNC

1.1. ASPECTOS GENERALES DE LA VALORACIÓN

1.1.1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA INCAPACIDAD ENENFERMEDADES NEUROLÓGICAS.

1.1.2. LAS PECULIARIDADES EN LA VALORACIÓN.

1.1.3 EL ÁMBITO LABORAL COMO CAUSA DE CIERTOS TRASTORNOSNEUROLÓGICOS.

1.2. PROCEDIMIENTO GENERAL DE VALORACIÓN

1.2.1. LA SINTOMATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS.

1.2.2. LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA.

1.2.3. LAS ESCALAS DE VALORACIÓN.

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Curso on-line de... IIncapacidad TTeemmppoorraall Ud. 4Ud. 4

VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL POR CAPÍTULOS DIAGNÓSTICOS (II)

1.3. VALORACIÓN DE PATOLOGÍAS CONCRETAS

1.3.1. TRASTORNO DE LAS FUNCIONES SUPERIORES.

1.3.2. ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES.

1.3.3. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO.

1.3.4. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES.

1.3.5. EPILEPSIA.

1.3.6. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

1.3.7. TRAUMATISMO CRÁNEO-ENCEFÁLICO Y RADÍCULO-MEDULAR.

1.3.8. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

1.3.9. CEFALEAS.

1.4. ASPECTOS PRONÓSTICOS RELACIONADOS CON LA IT EN PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS

1.5. ASPECTOS TERAPÉUTICOS RELACIONADOS CON LA IT EN PATOLOGIA NEUROLÓGICA

1.6. LA IT Y SU POSIBLE DERIVACIÓN A IP EN PATOLOGÍA NEUROLÓGICA

1.7. GRADOS FUNCIONALES EN PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS

1.8. BIBLIOGRAFÍA

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2. VALORACIÓN CLINICO LABORAL EN TRASTORNOS MENTALES

2.1. ASPECTOS GENERALES

2.1.1. IMPORTANCIA DE ESTAS PATOLOGÍAS DENTRO DE LOS PROCESOS DE IT.

2.1.2. CONSIDERACIONES GENERALES RESPECTO A LA CAPACIDAD LABORAL.

2.1.3. LAS PECULIARIDADES EN LA VALORACIÓN.

2.1.4. LA PATOLOGÍA PSÍQUICA EN EL ÁMBITO LABORAL.

2.1.5. LA VALORACIÓN.


2.2.1. LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA.

2.2.2. LAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS.

2.2.3. LA SIMULACIÓN.

2.3. VALORACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS CONCRETAS

2.3.1. TRASTORNOS AFECTIVOS.

2.3.2. TRASTORNOS ANSIOSOS.

2.3.3. TRASTORNOS SOMATOMORFOS.

2.3.4. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO.

2.3.5. TRASTORNOS PSICÓTICOS.

2.3.6. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.

2.3.7. TRASTORNOS POR ADICCIÓN ATÓXICOS.

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2.4. ASPECTOS PRONÓSTICOS RELACIONADOS CON LA IT EN PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS

2.4.1. FACTORES GENERALES DE MAL PRONÓSTICO EN LAS PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS.

2.4.2. FACTORES PREDICTORES DEL RIESGO DE SUICIDIO.

2.4.3. AUTOLESIONES.

2.5. ASPECTOS TERAPÉUTICOS RELACIONADOS CON LA IT EN PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS

2.6. LA IT Y SU POSIBLE DERIVACIÓN A IP

2.7. BIBLIOGRAFÍA

3. VALORACIÓN DE LA IT EN PATOLOGÍAS OFTALMOLÓGICAS


3.2. LA PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA EN AL ÁMBITO LABORAL

3.3. EL PROCEDIMIENTO GENERAL DE VALORACIÓN

3.3.1. LA HISTORIA CLÍNICA.

3.3.2. LA EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA.

3.3.3. PRUEBAS ESPECIALES.

3.3.4. LA SIMULACIÓN.

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3.4.1 PATOLOGÍA DEL POLO ANTERIOR.

3.4.2. DIPLOPIA Y TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD OCULAR.

3.4.3. GLAUCOMA CRÓNICO SIMPLE.

3.4.4. PATOLOGÍA DEL POLO POSTERIOR.

3.4.5. ALTERACIONES NEUROFTALMOLÓGICAS.

3.5. ASPECTOS TERAPEÚTICOS RELACIONADOS CON AL IT EN PATOLOGÍAS OFTALMOLÓGICAS

3.5.1. NECESIDAD DE DETERMINADOS TRATAMIENTOS.

3.5.2. POSTOPERATORIOS DE DISTINTAS CIRUGÍAS.


3.7 BIBLIOGRAFÍA

4. VALORACIÓN DE LA IT EN PATOLOGÍASOTORRINOLARINGOLÓGICAS

4.1. ASPECTOS GENERALES DE VALORACIÓN EN ORL

4.1.1. IMPORTANCIA.

4.1.2. LAS PECULIARIDADES DE LA VALORACIÓN.

4.2. PROCEDIMIENTO GENERAL DE VALORACIÓN EN ORL

4.2.1. ANAMNESIS.

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4.2.2. EXPLORACIÓN.

4.2.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

4.3. VALORACIÓN EN PATOLOGÍAS CONCRETAS ORL CON CASOS PRÁCTICOS

4.3.1. TRASTORNOS DE LA AUDICIÓN.

4.3.2. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO.

4.3.3. TRASTORNOS DE FARINGE Y LARINGE.

4.4. ASPECTOS PRONOSTICOS

4.5. ASPECTOS TERAPÉUTICOS

4.6. GRADOS FUNCIONALES

4.7. BIBLIOGRAFÍA

5. VALORACIÓN DE LA IT EN PATOLOGÍASNEUMOLÓGICAS


5.1.1 REPERCUSIÓN DE BAJA LABORAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA PATOLOGÍA.

5.1.2. IMPORTANCIA DE LA PATOLOGÍA OCUPACIONAL.

5.1.3. PECULIARIDADES EN LA VALORACIÓN.


5.2.1. HISTORIA CLÍNICA NEUMOLÓGICA.

5.2.2. EXPLORACIÓN.

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5.2.3. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA.

5.2.4. ESTUDIOS DE IMAGEN (RADIOGRAFÍA SIMPLE, TAC O TACAR).

5.2.5. OTROS.

5.3. PATOLOGÍAS CONCRETAS

5.3.1. PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA. EPOC/ASMA.

5.3.2. PATOLOGÍA RESTRICTIVA.

5.3.3. NEOPLASIAS.

5.3.4. SÍNDROME DE APNEA/HIPOPNEA DEL SUEÑO.

5.4. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO


5.5.1. LOS REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS COMO DATO INDICATIVO DESEVERIDAD.

5.5.2. AGOTAMIENTO DE POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS.

5.5.3. EFECTOS SECUNDARIOS Y LIMITACIONES INHERENTES AL TRATAMIENTO.

5.6. INCAPACIDAD TEMPORAL Y DERIVACIÓN A INCAPACIDAD PERMANENTE

5.7. ENFERMEDADES PROFESIONALES

5.8. BIBLIOGRAFÍA

RESUMEN



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INTRODUCCIÓNDentro del conjunto de la labor asistencial en el ámbito de la atención primaria, una parte impor-tante de la misma la constituyen los procesos derivados de patologías neurológicas, psiquiátri-cas, oftalmológicas, otorrinolaringológicas y neumológicas.

La presente unidad pretende aportar una serie de habilidades, eminentemente prácticas, quesean de ayuda para el médico de atención primaria en dichas patologías, en especial en lo quese refiere al aspecto de la valoración funcional del paciente y, por tanto, del manejo de la inca-pacidad temporal y permanente que pudiesen derivar de las mismas.

En el presente trabajo se van a obviar la mayoría los aspectos etiológicos, patogénicos, fisio-patológicos, anatomopatológicos o terapéuticos, centrándose fundamentalmente en los aspec-tos clínico-funcionales y pronósticos que permitan, como se ha mencionado previamente, unaayuda y soporte en la determinación y optimización de los procesos de incapacidad.

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OBJETIVOS

• Aportar procedimientos de ayuda en la valoración funcional de las distintas patologíasespecialmente en su vertiente clínico-laboral.

• Aportar criterios generales respecto a la necesidad o no de prescripción de una incapa-cidad temporal.

• Aportar criterios generales que indiquen la pertinencia o no de una valoración en incapa-cidad permanente.

• Homogeneizar criterios tanto en la prescripción como en la duración de las incapacida-des temporales derivadas de los distintos procesos.

• Aportar criterios que permitan una mejor valoración y control de las distintas enfermeda-des profesionales derivadas de estas patologías.

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VALORACIÓN CLÍNICO LABORAL EN LASENFERMEDADES DEL SNC

1.1 ASPECTOS GENERALES DE LA VALORACIÓN

1.1.1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA INCAPACIDAD EN ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

Los trastornos neurológicos representan una de las principales causas de incapacidad yla primera causa de discapacidad en los países industrializados.

Las dolencias que con mayor frecuencia determinan discapacidad son el Ictus y lasdemencias, que afectan con frecuencia a población desvinculada del mundo laboral.Otras enfermedades neurológicas afectan predominantemente a personas jóvenes, enedad laboral; por ejemplo la esclerosis múltiple, los traumatismos craneoencefálicos o laepilepsia.

Una buena parte de las enfermedades neurológicas tienen un carácter progresivo y supronóstico condiciona el grado de incapacidad. En otros supuestos la valoración defini-tiva de la capacidad laboral debe demorarse hasta conseguir la estabilización del cuadroclínico. Las enfermedades neurológicas con evolución favorable pueden requerir perio-dos de incapacidad temporal de duración variable.

A lo largo de este capitulo trataremos de aportar claves de utilidad para orientar estasdecisiones.

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1.1.2. LAS PECULIARIDADES EN LA VALORACIÓN

La historia clínica es, al igual que en otras especialidades, el elemento de mayor utilidaden la valoración de dolencias neurológicas.

La semiología del sistema nervioso es muy variada, lo que viene a complicarse con la uti-lización por parte del paciente de terminología imprecisa como "mareo", o el empleo determinología médica, en muchos casos inadecuada, que el paciente ha escuchado enmedios de comunicación como por ejemplo "sufro vértigos". Esta terminología puede noajustarse al caso individual, por lo que será preferible concretar de propia mano la sinto-matología antes de realizar la anotación clínica correspondiente.

En otros casos la ananmesis no se puede realizar directamente al paciente sino que requie-re de la colaboración de familiares, amigos o cuidador. La valoración cognitiva resulta espe-cialmente difícil en determinados supuestos. La valoración de las funciones superiorespuede requerir horas de exploración para determinar el grado de afectación cognitiva.

Por todo ello la valoración neurológica requiere del apoyo de los especialistas en estamateria, aunque la labor de los especialistas en Atención Primaria también resulta funda-mental en el seguimiento clínico de los pacientes neurológicos y en la detección depacientes que precisan asistencia neurológica con carácter de urgencia.

La información que el Médico de Cabecera transmite al paciente puede ser clave en lamejora de la prestación sanitaria, así por ejemplo, en los últimos años se han desarrolla-do Unidades de Ictus con objeto de tratar de forma individualizada esta patología y mini-mizar las secuelas o incluso anularlas plenamente con los tratamientos trombolíticosGracias a ello será posible mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes y al mismotiempo reducir significativamente la discapacidad y el coste social que ello genera.

1.1.3. EL ÁMBITO LABORAL COMO CAUSA DE CIERTOS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

Ciertos trastornos neurológicos guardan relación directa con la actividad profesional des-arrollada por el paciente. La historia clínica en neurología debe hacer referencia a esteaspecto laboral. La posible relación trabajo-enfermedad tiene un doble interés: en primerlugar para conocer la causa u origen del trastorno e indicar un tratamiento efectivo y, ensegundo lugar, por las repercusiones que estos aspectos tienen en el ámbito laboral y enla aplicación de la normativa sobre Seguridad Social.

En neurología, son principalmente las neuropatías, ya sean de carácter tóxico o por agen-te físico, las que pueden demostrar un origen profesional, un ejemplo de ello lo represen-ta el Síndrome del túnel carpiano que puede aparecer en orfebres u otros profesionalescon altos requerimientos mecánicos de muñeca.

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1.2.1. LA SINTOMATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

La semiología neurológica es muy variada. Algunos de los síntomas que con más fre-cuencia manifiesta el paciente en consulta de Atención Primaria son:

A) Dolor. El dolor consiste en una experiencia sensorial y emocional desagradable,asociada con una lesión real o potencial de tejidos.

La historia clínica y exploración resultan cruciales en el estudio del dolor y por tantoen su posible tratamiento. Se debe diferenciar el dolor nociceptivo, causado por elestimulo de los receptores sensoriales que recogen y transmiten estímulos dolorosos,ya sea a nivel cutáneo, osteomuscular o de estructuras viscerales, y el dolor no noci-ceptivo dentro del cual existe dolor de tipo neurogénico y dolor de índole psicológico.

La importancia de esta diferenciación se basa en la diferente actitud terapéutica: el dolornociceptivo responde bastante bien a los diferentes tratamientos analgésicos, no así eldolor neurálgico que requiere tratamiento antineurítico específico y en ocasiones de efec-to limitado. La determinación de la causa que produce el dolor es el primer paso para untratamiento eficaz, permitiendo evitar el estímulo o atacar directamente su génesis.

B) Dolor lumbar (lumbalgia) y cervical: el dolor cervical y lumbar son un motivo de con-sulta muy frecuente y sus causas son múltiples. La sintomatología y los datosexploratorios permiten orientar el diagnóstico. La causa más frecuente de dolorcervical es la herniación discal, frecuentemente a niveles C5-C6 y C6-C7.

La presencia de dolor lumbar obliga a realizar un estudio etiológico que determinesu origen y de este modo también el pronóstico.

El tratamiento del dolor lumbar y cervical dependerá de la causa del mismo. En lasalteraciones discales se propugna el tratamiento conservador, salvo que se objeti-ve déficit neurológico progresivo, o si persiste dolor intenso a pesar de las medi-das conservadoras.

El tiempo de permanencia en Incapacidad temporal es por lo tanto variable en fun-ción de la evolución clínica en cada paciente. Si la evolución no permite una rein-corporación laboral o se desaconseja la realización de determinadas actividadesprocederá valoración de incapacidad permanente.

La estenosis de canal lumbar que determina un cuadro clínico de claudicaciónneurógena requiere tratamiento quirúrgico y valoración de la capacidad laboral.

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C) Mareo y vértigo: por definición todo paciente con vértigo debe manifestar ilusiónde movimiento, es decir desplazamiento de él o su entorno. Esto descarta otrassensaciones referidas por el paciente como flotar, inestabilidad, cabezahueca…que no son vértigo. En el caso de que el paciente manifieste inestabilidadinteresa conocer sus repercusiones (caídas, necesidad de apoyo en objetos cer-canos). También resulta imprescindible la exploración clínica orientada a detectarla presencia de nistagmus, signos de afectación cerebelosa, vestibular o trastor-nos del movimiento. El test de Romberg valora los reflejos vestíbulo-espinales.

La causa más frecuente de mareo en la población general es la psicogénica, que repre-senta aproximadamente el 80% de los casos y se asocia a trastornos psiquiátricos deltipo hipocondría, trastornos de somatización, trastornos del ánimo y ansiedad. Losdatos de la ananmesis y la normalidad de la exploración son las claves del diagnóstico.

D) Sincope: el sincope, al igual que la lumbalgia, es un síntoma, no una enfermedad.Lo más importante es distinguir el sincope de otros síntomas como vértigo, crisisepiléptica o sintomatología ictal.

El síncope consiste en la perdida brusca de consciencia y de tono postural, debreve duración y con recuperación espontánea. Suele existir síntomas prodrómi-cos como sensación de pérdida inminente de consciencia, sudoración, palidez..Se estima que aproximadamente el 20% de los pacientes sufren un episodio sin-copal a lo largo de su vida. La presencia de episodio sincopal obliga a realizar unestudio etiológico, pues las causas del mismo pueden ser muy variadas y requie-re descartar la presencia de patología cardiaca potencialmente mortal. Así el diag-nóstico diferencial incluye:

El denominado "drop attack" donde el paciente sufre caída al suelo de forma súbi-ta pero sin perder la consciencia, su etiopatogenia no está clara y precisa de unestudio etiológico.

Los AIT en territorio vertebro-basilar raramente se manifiestan por perdida aislada deconsciencia ya que con frecuencia asocian otros síntomas como diplopia, disartria,vértigo…

Las crisis epilépticas pueden manifestarse con aura previa a la perdida de conoci-miento y periodo confusional postcrítico (desorientación, confusión) tras el episodio.

La situación de Incapacidad temporal está justificada en actividades de riesgo oesfuerzo físico mientras dure el estudio etiológico. El estudio etiológico de un sin-cope no debería demorase demasiado por el riesgo potencial que supone, espe-cialmente cuando se trata de episodios sincopales de repetición.

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E) Coma y estados confusionales: el coma no es motivo frecuente de consulta enAtención Primaria pues suele ser la expresión de una patología subyacente decarácter grave. La escala de Coma de Glasgow es de fácil aplicación y permitevalorar la intensidad del coma y tiene implicaciones pronosticas.

El síndrome confusional se caracteriza por una alteración aguda o subaguda de laatención-concentración y funciones superiores. Suele demostrar fluctuaciones a lolargo del día y puede ser reversible y de corta duración. Todo síndrome confusio-nal obliga a un estudio etiológico para determinar causa orgánica del mismo por loque se justifica la situación de incapacidad temporal. Una vez establecido el origendel síndrome confusional se indicará el tratamiento apropiado y procedencia sobrevaloración de la capacidad laboral del paciente.

F) Las alteraciones visuales, motoras, sensitivas, del lenguaje o afectación del equili-brio de inicio súbito requieren valoración neurológica urgente y sugieren enferme-dad cerebrovascular como primera posibilidad.

1.2.2. LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Es fundamental realizar una exploración sistemática, ordenada y completa, que rastreetodas las funciones neurológicas; un esquema podría ser el siguiente:

• Funciones superiores: atención y orientación (atento, orientado en persona, tiem-po y espacio), lenguaje (fluencia adecuada, construcción gramatical correcta,denominación conservada, comprensión normal, lectura y escritura indemnes),memoria conservada para acontecimientos recientes y pasados, posibilidad dereconocer objetos o ejecutar actos motores aprendidos como el peinarse, vestir-se-desvestirse, etc.

También se debe mencionar el comportamiento y posibles trastornos de la perso-nalidad durante la entrevista (correcto, inadecuado, agresivo, desinhibido, animodepresivo….), muchos de estos aspectos dependen del lóbulo frontal.

• Exploración de los pares craneales.

• Sistema motor (trofismo y tono muscular, fuerza muscular, reflejos musculares,ausencia de reflejos patológicos como el signo de Babinski). La fuerza se debegraduar según escala que va de 0 a 5 (normal), ello permite definir el grado de defi-ciencia y también valorar la evolución clínica.

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Gradación de la fuerza:

0) Ausencia de contracción alguna.

1) Existe contracción pero no se consigue movimiento articular.

2) Se consigue mover la articulación contra resistencias menores que la grave-dad.

3) Se consigue mover una articulación contra la gravedad, pero no contraresistencia activa del explorador.

4) Se consigue vencer la resistencia activa del explorador pero la fuerza es menor delo normal.

5) Fuerza normal.

• Sensibilidad (tacto, dolor, temperatura, artrocinética y vibratoria).

• Pruebas de función cerebelosa (dismetría y disdiadococinesia).

• Marcha y estática. (posibilidad de levantarse desde la posición de sentado y echara andar, observar la postura corporal, la amplitud y regularidad de los pasos, labase de sustentación en la marcha, los giros. Realizar el test de Romberg).

• Presencia de movimientos anormales (actitudes distónicas, temblor...).

1.2.3. LAS ESCALAS DE VALORACIÓN

Existen muchas escalas de valoración, En el ámbito de valoración de Incapacidad tem-poral interesa especialmente las escalas que aportan información pronóstica o que refle-jen la situación funcional del paciente, como la escala de Barthel que refleja las limitacio-nes del paciente para las actividades de la vida diaria. Otras escalas son:

• Escala de Glasgow para el coma: valora la mejor respuesta en la esfera verbal,motora y apertura ocular, su puntuación oscila entre 3 (coma profundo) y 15 (nor-malidad).

• EDSS (escala ampliada del grado de discapacidad): se utiliza en pacientes quepadecen Esclerosis múltiple y cuantifica la afectación de ochos sistemas funciona-les (visual, afectación de tronco cerebral, motor, sensitivo, cerebelo-vestibular,vesicoesfinteriano y función sexual, estado mental y otros). La puntuación oscilaentre 0 (normalidad) a 10 (fallecimiento).

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• UPRSS: examen neurológico dirigido a la Enfermedad de Parkinson con respectoal estado mental, comportamiento y estado de ánimo, actividades de la vida dia-ria, aspectos motores y complicaciones del tratamiento.

• La escala de Hoehn y Yahr establece fases evolutivas de la Enfermedad deParkinson.

• CDR (graduación clínica de la demencia): evalúa facultades cognitivas y funciona-les: memoria, orientación, juicio, resolución de problemas, actividades en la comu-nidad y en casa, aficiones y cuidado personal.

• GDS (Escala de deterioro global): se establecen las fases de deterioro cognitivo,desde la normalidad (GDS 1) hasta las fases más graves de demencia (GDS 7)

• La Escala Canadiense y la escala de ictus NIH (National Institutes of Health StrokeScales): miden los déficits neurológicos en patología cerebrovascular.

• La Escala de Rankin modificada es una escala funcional que valora globalmente laminusvalía en patología cerebrovascular.


1.3.1. TRASTORNO DE LAS FUNCIONES SUPERIORES

En la valoración de la incapacidad temporal resulta determinante conocer el origen deldeterioro cognitivo, dado que existen alteraciones potencialmente reversibles (ejemplo:trastornos endocrinos, hematoma subdural crónico…), lesiones estables como ocurre encaso de lesión tisular crónica tras traumatismo craneoencefálico o alteraciones de carác-ter progresivo (ejemplo enfermedad de Alzheimer y otros trastornos neurodegenerativosde curso progresivo). En el primer supuesto resulta razonable mantener al paciente ensituación de incapacidad temporal hasta completar la fase de tratamiento, valorando laevolución hasta la estabilización de la situación clínica. Los supuestos de daño estructu-ral establecido o trastorno neurodegenerativo no justifican la situación de incapacidadtemporal, procediendo realizar una valoración definitiva sobre la capacidad clínico-labo-ral del paciente.

1.3.2. ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

En los ictus isquémicos (80%) o hemorrágicos (20%), la indicación de permanecer ensituación de incapacidad temporal se mantiene hasta conseguir la estabilización de los

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síntomas o posible recuperación funcional. Se estipula como suficiente un periodo de 6meses, aunque puede ser necesario anticipar o demorar la valoración atendiendo al casoconcreto.Los Accidentes Isquémicos Transitorios (AIT), por definición cursan sin defectos neuroló-gicos definitivos, sin embargo la situación de baja médica está indicada hasta completarel estudio etiológico, especialmente para prevenir actividades o situaciones que entrañenriesgo vital para el paciente u otras personas. El estudio etiológico, y consecuentementela baja médica, no debe demorarse.

La hemorragia subaracnoidea es una enfermedad grave. La incapacidad temporal está justi-ficada para tratamiento, estabilización del paciente y estudio etiológico. Las complicacionesson frecuentes. Entre las complicaciones más graves se encuentran el resangrado y el vaso-espasmo, ambos agravan significativamente el pronóstico. Se estima que el riesgo de resan-grado no se estabiliza hasta el sexto mes, estimándose del orden del 3% anual. Algunospacientes manifiestan alteraciones cognitivas tras hemorragia subaracnoidea; estas alteracio-nes deben ser evaluadas mediante estudio específico para determinar su grado de repercu-sión. Los pacientes que desarrollan actividades de riesgo, así como aquellas de alta exigen-cia física deben ser evaluados antes de permitir la reincorporación laboral.

Las hemorragias subaracnoideas idiopáticas a nivel perimesencefálico suelen demostrarun pronóstico excelente.

1.3.3. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Clínicamente cabe distinguir dos tipos de trastornos del movimiento: los que se caracte-rizan por lentitud de movimiento (por ejemplo la enfermedad de Parkinson) y los quedemuestran excesivos movimientos involuntarios (ejemplo las disquinesias).

El temblor esencial es el trastorno del movimiento más prevalente. Sin embargo el tem-blor puede aparecer también en el contexto de una enfermedad de Parkinson, en rela-ción con alteraciones metabólicas, endocrinas, por tóxicos, lesión intracraneal, por efec-to secundario medicamentoso y también temblor asociado a neuropatías.

Algunos temblores son potencialmente reversibles, por ello procede mantener la situa-ción de Incapacidad Temporal hasta completar el estudio etiológico. Una vez determina-da la causa e instaurado el tratamiento adecuado procede valorar las limitaciones quedetermina la enfermedad en el ámbito laboral.

Procede hacer las mismas consideraciones en supuestos de distonía o disquinesias. Eltratamiento farmacológico o con inyecciones periódicas de toxina botulínica suele con-seguir una mejoría parcial. La respuesta a dichos tratamientos determinará la capacidadlaboral del paciente.

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La presencia de mioclonias agudas requiere descartar causa metabólica o toxica de lasmismas.

Los trastornos del movimiento relacionados con enfermedades neurodegenerativa uotras lesiones definitivas del sistema nervioso central (infartos, hematomas, enfermedaddesmielinizante, tumores, etc) deben ser valorados en Incapacidad permanente.

La enfermedad de Parkinson es, después del temblor, el trastorno del movimiento másfrecuente. Se trata de un trastorno degenerativo de etiología desconocida, cuyos sínto-mas principales son la lentitud de movimientos, rigidez y a veces temblor. La situación debaja médica está indicada durante la fase de diagnóstico y tratamiento. La respuesta altratamiento determina el grado de limitación funcional.

Otros cuadros de parkinsonismo requieren estudio especializado para terminar su origeny posibles limitaciones. Muchos pacientes que sufren trastornos del movimiento asocianalteraciones afectivas.

1.3.4. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

La Esclerosis Múltiple es la más frecuente de las enfermedades desmielinizantes, gene-ralmente cursa a modo de brotes, pero también puede demostrar un curso progresivo depronóstico más desfavorable.

Se considera brote a un episodio de déficit neurológico de inicio agudo o subagudo;alcanza su máximo en días, o menos frecuentemente en varias semanas, posteriormen-te hay una remisión de los signos y síntomas neurológicos hasta su desaparición total oparcial. La duración mínima de un brote es de 24 horas.

La diferenciación entre brote o pseudobrote resulta compleja y debe dejarse en manosdel especialista en neurología. La diferencia es importante pues de ello depende la acti-tud terapéutica y también la persistencia en situación de incapacidad temporal.

La evolución clínica de la enfermedad es muy variable, por lo que la valoración ha de serindividualizada. La frecuencia de los brotes y las características de los mismos determi-naran la evolución del paciente y el grado de discapacidad. La escala EDSS permite eva-luar la discapacidad asociada a la enfermedad. Entre un 15.-20% de los pacientesdemuestran un curso clínico benigno con grado de discapacidad nulo o mínimo que nointerfiere en sus actividades.

La fatiga es un síntoma frecuente, puede ser inherente a la enfermedad o un efecto medi-camentoso, trastorno del ánimo o referirse a la debilidad motora de un miembro. La fati-ga puede resultar de carácter crónico o manifestarse a modo de brotes. Algunos trata-mientos mejoran el cuadro de fatiga.

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1.3.5. EPILEPSIA

Las crisis epilépticas son episodios paroxísticos, breves y autolimitados, expresivos deuna descarga anormal, sincronizada y excesiva de neuronas. Las crisis pueden ser mani-festación de una epilepsia u ocurrir de manera aislada como manifestación de una alte-ración del Sistema nervioso central.

Se habla de epilepsia en remisión cuando el paciente no presenta crisis durante un perio-do de tiempo que oscila entre los dos y cinco años. Por el contrario se habla de epilep-sia activa cuando se han producido crisis dentro se ese margen temporal.

El 80% de las epilepsias se controlan con monoterapia, pero se mantienen las recomen-daciones de evitar actividades que alteren los ritmos circadianos o aquellas que repre-senten riesgo vital.

En la situación de incapacidad temporal de un paciente que ha sufrido crisis epilépticadeben diferenciarse dos grandes posibilidades:

1º) Que se trate de una crisis epiléptica en el contexto de un trastorno epilépti-co ya conocido y tratado, en cuyo caso el periodo de incapacidad temporalno debería prolongarse más de una semana, pues la crisis es un fenómenoparoxístico con recuperación posterior. o

2º) Que se trate de una crisis epiléptica sin antecedentes previos conocidos. Eneste caso procede realizar un estudio etiológico que determine el origen dedicho trastorno. Durante este periodo se debe mantener la situación deincapacidad temporal pues se trata de una urgencia médica que requierevaloración.

A veces un paciente epiléptico presenta un incremento en la frecuencia de crisis epilép-ticas. En este caso puede estar indicado el ingreso hospitalario para estudiar la causa dela descompensación. Durante este periodo de ingreso, y hasta alcanzar la estabilidad sin-tomática, estaría justificada la situación de incapacidad temporal. El estatus epilépticorequiere siempre ingreso hospitalario.

Cuando la frecuencia de las crisis epilépticas es alta (crisis diarias, semanales), aun des-pués de instaurado un tratamiento, se debe valorar la capacidad laboral del paciente.

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1.3.6. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La meningitis aguda es un cuadro potencialmente grave que se manifiesta como síndro-me meníngeo.

La meningitis aséptica más frecuente es viral, sobre todo la provocada por enterovirus.La meningitis bacteriana aguda demuestra una alta morbi-mortalidad. La presencia derash petequial orienta sobre una posible meningococemia. De las meningitis crónicas lamás frecuente es la tuberculosa. En las meningitis crónicas la morbi-mortalidad suele sermayor que en las agudas y el pronóstico está condicionado por una detección y trata-miento precoces.

Los abscesos cerebrales son causa frecuente de crisis epilépticas por lo que estospacientes deberían ser evaluados aún después de haber completado el tratamientomédico.

La infección del parénquima cerebral (encefalitis) puede ser producida por los mismosagentes que causan la meningitis, si bien con mayor frecuencia son de etiología viral, asíla meningoencefalitis herpética es un cuadro grave que requiere ingreso hospitalario ypuede dejar secuelas importantes que requerirán valoración de la capacidad laboral. Eltratamiento precoz resulta fundamental para minimizar las secuelas.

El paciente con infección del sistema nervioso central debe permanecer en situación de inca-pacidad temporal hasta completar el tratamiento y estabilización de las secuelas. Resultarecomendable valorar la situación clínico-laboral antes de iniciar actividad laboral. En caso depersistir secuelas significativas procederá valoración de incapacidad permanente.

1.3.7. TRAUMATISMO CRÁNEO-ENCEFÁLICO Y RADÍCULO-MEDULAR

1.3.7.1. Los traumatismos cráneo-encefálicos pueden clasificarse en función de su reper-cusión sobre el nivel de conciencia en:

• Leves: puntuación de 14-15 en la escala de coma de Glasgow, siempre que noexista déficit neurológico ni fractura abierta.

• Moderados: puntuación entre 9-13 en la escala de coma de Glasgow.

• Graves: puntuación menor de 9.

En los pacientes con TCE leve la recuperación funcional es lo habitual, sin embargo esnecesario extremar las precauciones en determinados grupos de pacientes comopacientes ancianos, enfermos con antecedentes de alcoholismo crónico, aquellos quesufren coagulopatías o han precisado tratamiento neuroquirúrgico previo, donde la posi-

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bilidad de complicaciones asociadas al traumatismo es mayor.En los traumatismos craneoencefálicos moderados o graves pueden existir lesionesintracraneales que requerirán una valoración clínica y de posibles secuelas.

Aunque el cerebro funciona de forma integrada, determinadas alteraciones funcionalesorientan sobre la posible topografía lesional, y así:

• Las lesiones en áreas frontales pueden manifestarse por trastorno motor conespasticidad asociada (hemiparesia-hemiplejia contralateral), disminución de lafluidez verbal, disartria y trastornos cognoscitivos y de la personalidad.

• Las lesiones en áreas temporales: alteraciones del lenguaje (puede afectarse lacomprensión, la producción del lenguaje o ambos aspectos), alteraciones dememoria.

• Lesiones en áreas parietales: pueden dar lugar a defectos en el reconocimien-to de estímulos sensoriales y dificultad en la ejecución de determinados gestosmotores aprendidos (apraxias). También pueden aparecer defectos visuales.

• Lesiones del lóbulo occipital: afectan a la función visual (ceguera, hemianopsia,agnosia visual..).

1.3.7.2. La causa más frecuente de traumatismo raquimedular son los accidentes de trá-fico. Estos traumatismos con frecuencia asocian otro tipo de lesiones traumáti-cas, de hecho tan solo un 20% de los pacientes con traumatismo raquimedularno asocian otra lesión traumática. Por otra parte entre un 5-10% de los pacien-tes con traumatismo craneoencefálico asocian también traumatismo raquimedu-lar.

Los factores pronósticos más importantes en los traumatismos raquimedulares son laedad, el nivel de la lesión medular y el grado de afectación neurológica. La recuperaciónfuncional del paciente en las primeras 48 horas resulta decisiva y permite realizar una pri-mera valoración pronóstica.

El esguince cervical es la lesión más frecuente tras accidente de tráfico. Su carácter esbenigno y la mayor parte de los casos experimentan mejoría en días o semanas. La per-sistencia de dolor y limitación funcional después de 8 semanas debe hacer reconsiderarel diagnóstico e investigar la presencia de lesiones cervicales que hayan pasado desaper-cibidas. Un pequeño porcentaje de pacientes pueden manifestar la persistencia de sin-tomatología después de años pero su patogenia es discutida.

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1.3.8. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

En los adultos los tumores primarios del sistema nervioso central más frecuentes son lostumores gliales (astrocitomas, oligodendrogliomas y glioblastomas) que representan almenos el 80%, En segundo lugar se encuentran los meningiomas.

Los tumores de estirpe maligna requieren valoración permanente de la capacidad labo-ral. En los tumores benignos estaría indicada la situación de incapacidad temporal hastacompletar el tratamiento, si este resulta posible.

La posibilidad de complicaciones asociadas al tumor y los efectos secundarios del trata-miento (quirúrgico, quimioterápico, radioterapia e inmunoterapia) deben ser considera-dos.

En conclusión la valoración de incapacidad temporal en tumores del sistema nerviosocentral debe tener en cuenta el grado histológico de la neoplasia, su localización, efec-tos ocasionados por el tumor, (ej., síndromes paraneoplásicos), los resultados del trata-miento aplicado, las complicaciones secundarias (ej., epilepsia, hidrocefalia..) y compli-caciones asociadas al tratamiento.

1.3.9. CEFALEAS

La historia clínica resulta decisiva en la valoración de los dolores de cabeza. Las cefaleas decarácter súbito son las que entrañan un mayor riesgo y requieren estudio neurológico con carác-ter de urgencia. También exigen una valoración urgente los dolores de cabeza que asocian défi-cit neurológicos (ej., Paresia VI par que se puede manifestar como diplopia, déficit visual…).

En pocas ocasiones la cefalea condiciona la permanencia en incapacidad temporal duranteperiodos prolongados, pues la mayoría de los episodios son autolimitados y su sintomatologíase controla con tratamiento específico. Cuando los episodios resultan muy frecuentes está indi-cado el tratamiento preventivo con objeto de reducir la frecuencia e intensidad del dolor.

Algunos cuadros de dolor neurálgico demuestran importante repercusión funcional yrequieren valoración de la capacidad laboral (ejemplo. Neuralgias del trigémino que noresponden al tratamiento).

La cefalea secundaria a traumatismo craneoencefálico leve tiene características pococoncretas, en el contexto de otras manifestaciones inespecíficas (mareo, insomnio, difi-cultad de concentración..), en el 80% de estos casos, el dolor de cabeza tiene carácteragudo y se resuelve en los 7 primeros días, en otros casos persiste más de 3 meses yse habla de carácter crónico del síndrome postraumático. En estos supuestos las carac-terísticas del dolor de cabeza recuerda al de una cefalea tensional. La persistencia de

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cefalea con signos de focales o deterioro cognitivo obliga a descartar la presencia dehematoma subdural crónico.

La artrosis de columna cervical no es una causa válida de cefalea cervicogénica, Engeneral este dolor de cabeza atribuido a "las cervicales" es una cefalea tensional, concontractura e hipersensibilidad de la musculatura cervical asociada.

1.3.10. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

• La enfermedad de motoneurona (ELA) debe ser valorada en incapacidad perma-nente dado su carácter progresivo y la ausencia de tratamiento efectivo.

• Una de las patologías más frecuentes es la afectación radicular. Suele manifestar-se como cuadro de dolor y parestesias localizadas en un dermatoma especifico,que se exacerba con maniobras de Valsalva o movimientos que exploran la pre-sencia de irritación radicular, por ejemplo la maniobra de Laségue (positiva si apa-rece dolor con una angulación inferior a los 60º). La presencia de signos deficita-rios en la exploración tales como fasciculaciones, perdida de fuerza, atrofia mus-cular, hiporreflexia, nos obligan a realizar una valoración específica sobre la capa-cidad laboral del paciente.

• Las mononeuropatías consisten en la afectación de un tronco nervioso. La causamás frecuente es traumática, bien sea de carácter agudo o crónico. También enestos casos la presencia de signos deficitarios obliga a establecer un plan de tra-tamiento y una orientación laboral, especialmente para actividades con altosrequerimientos físicos (manipulación de cargas, movimientos repetitivos). La explo-ración clínica y estudios neurofisiológicos permiten hacer una valoración pronósti-ca.

• En las polineuropatías están afectadas las terminaciones nerviosas y su causapuede ser muy variada (alteraciones endocrino-metabólicas, tóxicos, quimiotera-pia, nutricional…). La historia clínica debe reflejar su carácter agudo o crónico,alteraciones predominantes (motoras, sensitivas, autonómicas o mixtas), caráctersimétrico o asimétrico de la misma. Estos aspectos orientan sobre la etiología ypronóstico.

La exploración clínica puede demostrar cambios tróficos, debilidad e inestabilidad en laprueba de Romberg. La distribución característica de los síntomas sensitivos es en guan-te y calcetín. La cuantificación del daño se realiza a través de estudios neurofisiológicos.

• Las enfermedades que afectan a la Unión neuromuscular cursan con debilidad. Elgrado de afectación y respuesta al tratamiento son variables. La Miastenia Gravisafecta con frecuencia a la musculatura ocular produciendo diplopia, en otras oca-siones la debilidad es generalizada. El síndrome de Eaton-Lambert es un síndrome

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paraneoplásico, generalmente asociado al carcinoma pulmonar de células peque-ñas, suele respetar la musculatura facial. La incapacidad temporal está justificadadurante la fase de diagnóstico y tratamiento.

• Las miopatías suelen ser procesos de carácter crónico y de evolución lenta, si bienen algunos casos el curso es agudo y autolimitado (metabólicas, virales, toxicas).Los datos de la exploración neurológica orientan sobre el grado de afectación. Ladeterminación seriada de enzimas musculares también demuestra la evolución delproceso. La decisión de mantener al paciente en situación de incapacidad tempo-ral o solicitar una valoración definitiva de la capacidad laboral depende de la etio-logía del proceso. En las enfermedades de curso crónico y progresivo no estaríaindicada la permanencia en situación de incapacidad temporal, salvo en posiblesreagudizaciones de la enfermedad por procesos intercurrentes.

1.4. ASPECTOS PRONÓSTICOS RELACIONADOS CON LA IT EN PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS

Existen variables pronosticas comunes a todas las enfermedades neurológicas, como son:

• la edad del paciente es un factor pronóstico desfavorable.

• El retraso en el diagnóstico y aplicación del tratamiento puede determinar el pro-nóstico.

• Cuanto mayor es el grado de afectación neurológica peor resulta el pronóstico.

• La afectación de múltiples funciones neurológicas resulta una variable desfavora-ble.

• La ausencia de mejoría tras estabilización del cuadro clínico no es un dato favora-ble.

• La objetivación de daño importante en los estudios complementarios supone unamenor probabilidad de recuperar una buena capacidad funcional.

• Las recurrencias de la enfermedad orientan desfavorablemente el pronóstico.

• La presencia de enfermedades concomitantes (antecedente de alcoholismo cróni-co o abuso de drogas, diabetes y otros factores de riesgo vascular, etc) puedenlimitar la capacidad de recuperación funcional.

• El ánimo depresivo no facilita la recuperación del paciente.

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1.5. ASPECTOS TERAPÉUTICOS RELACIONADOS CON LA IT EN PATOLOGIA NEUROLÓGICA

Algunos tratamientos indicados en las enfermedades neurológicas pueden afectar a la capaci-dad para desarrollar una actividad laboral. Esta limitación puede ser de carácter permanente otemporal. En la mayoría de supuestos se produce una tolerancia progresiva a los tratamientosinstaurados. En caso de mantenerse los efectos indeseables de un fármaco sería necesariovalorar ventajas e inconvenientes del tratamiento pautado.

La instauración y retirada de los tratamientos debe realizarse de forma progresiva en la mayo-ría de los casos, con ello se minimiza la posibilidad de que aparezcan efectos indeseables y seevitan las complicaciones asociadas a una retirada brusca de medicación.

El tratamiento crónico con corticoides puede producir un síndrome de Cushing iatrogénico; eltratamiento con anticoagulación incrementa el riesgo de sangrado, el tratamiento con interfe-rón beta suele producir un cuadro pseudogripal autolimitado en el tiempo, los tratamientosantiepilépticos pueden originar síntomas digestivos y cuadros de inestabilidad, los antidepresi-vos, ansiolíticos y neurolépticos afectan a la capacidad de reacción y pueden producir somno-lencia. Estos son algunos de los posibles efectos secundarios de fármacos que tienen su reper-cusión en la capacidad laboral del paciente, y por tanto pueden condicionar periodos limitadosde incapacidad temporal.

1.6. LA IT Y SU POSIBLE DERIVACIÓN A IP EN PATOLOGÍA NEUROLÓGICA

¿Cuánto se debe mantener la situación de incapacidad temporal? No es posible dar una res-puesta concreta a esta pregunta, pues cada caso debe ser individualizado. Sin embargo exis-ten documentos de consenso donde se establecen unos tiempos medios de incapacidad tem-poral en función de la patología.

Lo que si resulta posible es establecer unos criterios generales sobre cuando una enfermedadneurológica debe ser valorada como incapacitante de forma permanente, en este sentido sepodrían realizar las siguientes consideraciones:

• La patología neurodegenerativa que repercute en la actividad laboral debe ser valoradacon carácter definitivo.

• Las lesiones estructurales del Sistema nervioso (infartos, contusiones, neoplasias….)deben ser valoradas con carácter definitivo tras estabilización secuelar.

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1.7. GRADOS FUNCIONALES EN PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS

• Las limitaciones laborales, especialmente en neurología, vienen dadas no solamente porlas manifestaciones clínicas derivadas de dichas patología, sino por las necesidades quela actividad laboral requiere para su correcto desarrollo, por ello es imprescindible indivi-dualizar cada caso. De modo genérico y orientativo pueden considerarse los siguientesgrados en relación a la posible valoración de un paciente en incapacidad permanente:

GRADO 0

SITUACIÓN FUNCIONAL NEUROLÓGICA: normal o con alteraciones compatibles con laedad del paciente. Diagnóstico sin repercusión clínica ni funcional relevantes, realizadode forma casual en el transcurso de otros estudios y que no precisan tratamiento o, a losumo, de carácter preventivo.

LIMITACIONES: capacidad laboral completa.

GRADO I

SITUACIÓN FUNCIONAL NEUROLÓGICA:

Alteraciones neurológicas leves o que previsiblemente serán reversibles con los trata-mientos pautados y que éstos no afectan secundariamente a las funciones neurológicasni comprometen la seguridad propia o ajena.

LIMITACIONES:

Capacidad laboral completa salvo profesiones con cargas físicas muy intensas, cargassensoriales intensas, riesgo de accidentes, profesiones de riesgo, con altas necesidadesde comunicación o reguladas específicamente (Conductores…). Pueden ser necesariosperíodos de IT hasta su estabilización.

GRADO II

SITUACIÓN FUNCIONAL NEUROLÓGICA

Alteraciones neurológicas que determinan limitaciones funcionales objetivables y perma-nentes moderadas a pesar del tratamiento realizado y que limitan en el desempeño de laactividad laboral habitual del paciente. Los tratamientos precisan ser usados de formacontinuada y no revierten la clínica de forma de forma completa.

LIMITACIONES: limitados a aquellas profesiones compatibles con la situación ergonómicadel paciente.

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GRADOIII


Alteraciones neurológicas que determinan alteraciones funcionales objetivables y perma-nentes severas a pesar del tratamiento realizado.

LIMITACIONES: limitado en el desempeño de cualquier actividad laboral salvo las denaturaleza marginal.

GRADO IV


Alteraciones neurológicas muy severas que determinan necesidad de ayuda para las acti-vidades básicas de la vida diaria.

1.8. BIBLIOGRAFÍA

• En Juan J. Zarranz. Neurología. Ed. Elsevier. 4.ª Edición. 2008.

• En Urgencias en Neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Jarpyo Editores. 2006.

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...... 2277......



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• Clarke CE. Parkinson´s disease. BMJ 2007; 335:441-45.

...... 2288 ......



2. VALORACIÓN CLÍNICO LABORAL EN TRASTORNOS MENTALES


2.1.1. IMPORTANCIA DE ESTAS PATOLOGÍAS DENTRO DE LOS PROCESOS DE IT

Dentro de las patologías psíquicas, se ha producido un gran incremento en las relaciona-das con síndromes depresivos y ansiosos, hasta el punto de ser en la actualidad una delas primeras causas (junto con los problemas de aparato locomotor) de bajas laboralesde larga duración y de solicitudes de Incapacidad Permanente (aproximadamente un15% del total de solicitudes siendo el 75% de ellas derivado de síndromes ansioso depre-sivos).

Estos procesos no determinan en muchas ocasiones unas limitaciones laborales niimportantes, ni a largo plazo, pero, el hecho de que la información de la que se disponepara su valoración sea fundamentalmente subjetiva, (la que nos refiere el paciente) haceque el médico de atención primaria tenga dificultades para el control adecuado de la ITen dichos procesos con la consiguiente sobrecarga que para los recursos disponiblessupone.

El objetivo de este curso es proporcionar habilidades para el manejo de estos procesosque redunde en su mejor control.

2.1.2. CONSIDERACIONES GENERALES RESPECTO A LA CAPACIDAD LABORAL

La vulgarización de la terminología psiquiátrica hace que en la actualidad se tienda (inclu-so en ambientes sanitarios) a equiparar aspectos tales como tristeza (sentimiento vital

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normal que no produce a priori limitación) y depresión (tristeza patológica que producelimitación funcional), nerviosismo (mecanismo de respuesta al estrés) y ansiedad - angus-tia (respuesta inadecuada por lo excesiva a un estrés que determina síntomas físicos opsíquicos que producen limitaciones funcionales). Todo ello determina una verdadera psi-quiatrización de los acontecimientos vitales situaciones vitales, la que, junto a la poste-rior es la instauración de un tratamiento, determina la percepción por parte de muchospacientes de que su situación es tributaria de una incapacidad.

En la valoración de los trastornos mentales, deben diferenciarse por tanto dos gruposbien definidos:

>.. Un primer grupo serían aquéllas patologías graves y habitualmente crónicasque suelen afectar a las facultades superiores, suelen ser progresivas y alte-ran el juicio sobre la realidad (esquizofrenia y psicosis de curso crónico yprogresivo, trastornos bipolares, trastorno depresivo crónico severo o consíntomas psicóticos, demencias).

>.. Un segundo grupo mucho más numeroso y con una frecuencia en aumento lo cons-tituyen los síndromes depresivos de mayor o menor entidad, distimias, trastornos deansiedad, fobias, trastornos de la personalidad, trastornos adaptativos, etc.

La valoración de la capacidad laboral en el primer grupo suele venir condicionada deforma muy determinante por los informes de los servicios especializados de modo que,suelen existir escasas dudas sobre la pertinencia de la IT, siendo a menudo oportuno,una vez confirmada una evolución crónica, la valoración en relación a una posibleIncapacidad Permanente por su naturaleza crónica.

Es en relación a este segundo grupo, en que la capacidad funcional está mucho más amenudo conservada totalmente o con limitaciones leves, donde la valoración de la situa-ción funcional del paciente es mucho más importante y necesaria, pudiendo verificarseen muchos casos que la actividad laboral no solamente es posible por las escasas limi-taciones funcionales, sino que, además, puede ser en sí misma terapéutica.

Debe por tanto diferenciarse entre el no poder de los primeros y el no tener ganas deestos últimos, entre la aptitud y la actitud, entre la posibilidad y la voluntad.

Una medida que permite evitar el perjuicio que a nivel funcional puede suponer para elpaciente la pérdida de una actividad tan importante en las relaciones interpersonalescomo es la actividad laboral (especialmente cuando no es previsible que la patología ylimitaciones mejoren con ello), es la negociación con el paciente de períodos limitados yconcretos de incapacidad temporal para atender a la reagudización de algún síntoma enparticular (insomnio, pérdida de apetito, astenia …), o adaptarse a una situación estre-sante, con la explicación inicial al paciente de que esta situación será transitoria, quedentro de su terapéutica su actividad cotidiana en general y el trabajo en particular son

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fundamentales y por tanto la necesidad de volver al trabajo cuando estos síntomas mejo-ren sin esperar a la "curación" completa para ello (entendiendo como curación la ausen-cia de síntomas).

Esto evita extender bajas laborales solo por lo que nos refiere el paciente lo que podría supo-ner (en caso de pacientes que desean seguir en baja laboral por motivo que fuere) dificulta-des para dar el alta hasta que no nos dijera que esta recuperado, puesto que no tendríamosargumentos para hacerlo: el paciente condicionó la baja y condicionará el alta.

2.1.3. LAS PECULIARIDADES EN LA VALORACIÓN

La mayoría de pacientes que sufren alteraciones psíquicas (y especialmente los que estándiagnosticados de síndromes ansioso-depresivos), no están totalmente incapacitados comoconsecuencia de las mismas y, en caso de existir, las limitaciones deberán de ser similaresen las tres esferas (laboral, social y familiar) sin diferencias significativas entre ellas.

No es lógico que una persona esté limitada para su actividad laboral por ejemplo limpia-dora y nos conste que desarrolle unas actividades sociales y familiares normales.

La limitación funcional no está correlacionado con el diagnóstico sino con la repercusiónde ese diagnóstico sobre el nivel de funcionamiento de cada individuo, la IT debe serprescrita, por tanto, no en función de la patología diagnosticada, sino en relación a la difi-cultad que presenta el paciente para desempeñar su actividad laboral o las repercusio-nes negativas que pueda tener ésta sobre su patología.

Esquizofrénico paranoide estable que desempeña una actividad laboral en el seno de unaempresa familiar en una actividad con escasa carga psíquica. Su alejamiento de la acti-vidad laboral determinaría, aparte de contribuir a su estigmatización, un perjuicio para laevolución de su problema.

La valoración del enfermo mental tiene que llevarse a cabo por medio de una entrevista clínicaque, de forma más o menos completa, puede realizar cualquier médico (especialista o no).

Hay que tener en cuenta que, a diferencia de otras especialidades en las que las pruebas com-plementarias son determinantes en el diagnóstico, en psiquiatría éste se basa prácticamente enexclusiva en una correcta interpretación de los datos obtenidos en la entrevista clínica, por loque los no especialistas, podemos disponer, sobre todo en las patologías más comunes (sín-dromes ansioso-depresivos) de importantes posibilidades de diagnóstico y de valoración.

La conclusión sobre la capacidad funcional de un paciente vendrá dada, además de porlos datos subjetivos que nos refiera el paciente, por los datos objetivos que se obtenganen la entrevista (estigmas físicos de ansiedad o depresión, alteración en las funcionessuperiores, alteraciones en la conducta, etc).

...... 3311 ......



Paciente que nos refiere síntomas de ansiedad-tristeza (apatía, llanto, anhedonia) debidoa un acontecimiento estresante (por ejemplo enfermedad de un familiar, pérdida de pues-to de trabajo, etc.) que en consulta muestra signos de ansiedad o depresión levementelimitantes funcionalmente y presenta unas funciones superiores conservadas, que no pre-senta inhibición psicomotora, que sigue realizando (aun con desgana) sus actividadessociales y familiares.

Cabría valorar un corto período de IT para la adaptación y si se pauta algún ansiolíticopara que haga efecto, posteriormente valorar alta.

2.1.4. LA PATOLOGÍA PSÍQUICA EN EL ÁMBITO LABORAL

La incidencia de los procesos de IT de carácter psíquico por problemas laborales estáaumentando mucho en los últimos años (problemas de relación; cambios de condiciones enel trabajo...).

Antes de determinar la procedencia de IT es necesario discernir si se ha desencadenado unapsicopatología limitante funcionalmente en el paciente, o si lo que existe es un problema laboralque no afecta psicológicamente y que debe ser resuelto en otros ámbitos (inspección de traba-jo o instancias judiciales) y aunque es entendible que el trabajador en las ocasiones en las queesté afectados psicológicamente de una forma relevante requiera de un periodo de adaptacióntransitorio y limitado temporalmente de antemano, no es razonable que un problema laboral sinrepercusión psicopatológica relevante (los pacientes reconocen que podrían volver a trabajar sivolviesen a la situación inicial, o que podrían realizar el mismo trabajo que venían desempeñan-do pero en otra empresa, con otro turno o en otra ubicación) sea resuelto mediante una IT delarga duración y menos mediante la valoración de una incapacidad permanente.

En general las enfermedades mentales son consideradas derivadas de causa común salvo:

>.. Aquellos pacientes que presenten trastornos psíquicos secundarios a lassecuelas de un AT o EP (valorando la proporcionalidad entre causa y efec-to).

>.. Los trastornos por estrés postraumático derivados de un AT.

>.. Cuando exista una resolución de inspección de trabajo o una sentencia judi-cial que determine que el paciento ha sido objeto de alguna situación en eltrabajo que haya sido desencadenante de la psicopatología.

Paciente operario de fundición que sufre un accidente junto a sus compañeros con que-maduras graves y secuelas severas en algunos de ellos que sufre, una vez resueltas lassecuelas físicas, síntomas ansiosos severos y conducta evitativa en relación a su puestode trabajo.

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La determinación de MOBBING no compete al médico; es competencia del juez (es una con-ducta delictiva no un diagnóstico). Los médicos debemos valorar la repercusión psicopatoló-gica que tienen unos supuestos tratos vejatorios referidos por el paciente y determinar si leimpiden el desarrollo de su actividad laboral. Por esto, salvo que tengamos la certeza deriva-da de sentencias, o la sospecha derivada de actas realizadas por inspección de trabajo, apesar de que veamos informes de psiquiatría o psicología donde se refleja que el desencade-nante es un problema laboral, debe considerarse inicialmente una enfermedad común.

Es preciso tener en cuenta que las incapacidades laborales se determinan en función delgrupo profesional y no respecto al puesto de trabajo concreto.

Paciente trabajadora en una lavandería hospitalaria que refiere tratos vejatorios por partede la gobernanta debido a malas relaciones personales entre ambas. No ha denunciadola situación ni ante la empresa ni en inspección de trabajo ni en instancias judiciales.

2.1.5. LA VALORACIÓN

Viene dada por la respuesta a las siguientes cuestiones:

1. ¿El diagnóstico realizado y su situación funcional determinan una repercu-sión funcional que impida la realización de su trabajo? Por ejemplo crisismaníaca en un conductor de autobuses.

2. ¿La emisión de una IT va a servir para la mejoría del enfermo? o es una situa-ción en la que la única solución va a venir dada por otras instancias (IT por pro-blemas laborales - tribunales, familiares). Por ejemplo limpiadora que solicita ITpor "depresión" por tener a un familiar enfermo para a dedicarse a su cuidado.

3. ¿La terapéutica pautada limita las actividades del enfermo de forma signifi-cativa? Por ejemplo conductor de maquinaria pesada que inicia tratamientocon somníferos o ansiolíticos.

4. ¿La evolución y naturaleza de la patología indica previsiblemente que laslimitaciones sean progresivas o definitivas? Por ejemplo esquizofrenia consíntomas negativos persistentes.

...... 3333 ......




2.2.1. LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

Se suele considerar que la entrevista psiquiátrica más eficiente es en la que el pacientehabla libremente dirigido por el médico, intentando que proporcione detalles, evitandopreguntas directivas o cerradas, huyendo de interpretaciones u opiniones personales yvalorando los síntomas y las limitaciones que refiere correlacionándolos con la actividadque en realidad realiza a lo largo del día (a nivel doméstico, social, laboral, lúdico..) asícomo los signos que nos transmite su lenguaje no verbal. Por ejemplo paciente que refie-re alteraciones de memoria y es capaz de relatar sus actividades sin dudas o lagunas omanejar la documentación clínica sin limitaciones (su posible alteración de memoria sedeberá en general a factores atencionales y no a deterioro cognitivo).

La exploración psiquiátrica se debe iniciar desde que el paciente accede a la consulta yaunque no hay reglas especiales es necesario incidir en una serie de aspectos que van apermitirnos exponer de una manera pormenorizada y cuantificada la impresión que sobrelas limitaciones funcionales obtengamos:

ACCESO Solo, acompañado, medio de transporte, conducción vehículo.

ASPECTO Vestimenta, aseo, maquillaje, aspecto general,

ACTITUD Colaboradora, defen siva, hostil.

PSICOMOTRICIDAD Movilidad y postura (tensa, relajada inadecuada), mímica facial. Disminución,

aumento.

SIGNOS

DE TRISTEZA

Aspecto facial, actitud, emotividad, ahedonia, cambios de humor, falta de

reactividad

SIGNOS

DE ANSIEDAD

Psíquicos (inquietud, irritabilidad, tensión, falta de relajación, miedos).

Somáticos (fatiga, temblores, contracturas musculares, midriasis, sudoración,

sequedad de boca, rubor, palidez, disnea, opresión torácica, disfagia,

taquicardia, palpitaciones, dispepsia, meteorismo, pirosis, náuseas, vómitos,

dolores cólicos, estreñimiento/diarrea, escalofríos, hormigueos, alteraciones

menstruales, frigidez, impotencia, polaquiuria).

CONCIENCIA Clara, afectada.

ORIENTACIÓN Temporo -espacial y personal.

ATENCIÓN Exceso (hipervigilante) o defecto (distraído)

CONCENTRACIÓN Respecto a la conversación mantenida.

MEMORIA Inmediata, reciente y remota.

SENSOPERCEPCIÓN Alucinaciones, ilusiones, despersonalización, desrealización.

INTELIGENCIA Valorar deterioro (minimental te st).

PENSAMIENTO

FORMA

Rápido o enlentecido. Alteraciones en la continuidad y en las asociaciones de

ideas. Bloqueos o fugas de ideas. Incongruencia y respuestas anómalas

...... 3344 ......



2.2.2. LAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS

Existen numerosas escalas y cuestionarios algunos de ellos adaptados al uso en aten-ción primaria que pueden ayudar tanto a objetivar y cuantificar el estado del pacientecomo a sistematizar la exploración. Siempre que se pueda es conveniente obtener lasrespuestas del relato espontáneo del paciente evitando realizar preguntas cerradas.

Algunas de manejo sencillo son:

Escala de Depresión de Montgomery-Asberg.

Escalas de Hamilton para la evaluación de la Ansiedad o la Depresión.

Escala Breve de evaluación psiquiátrica (BPRS) para problemas psicóticos.

Miniexamen cognoscitivo (MEC).

Escala de Síndrome Positivo y Negativo de la esquizofrenia (PANSS).

Escala Pronóstica de Strauss y Carpenter para esquizofrenia (SCS).

PENSAMIENTO

CONTENIDO

Fobias, obsesiones, delirios.

LENGUAJE FORMA Tono, cantidad, velocidad y flujo de respuesta,

JUICIO

Capacidad del paciente para medir las consecuencias de sus propios actos

(exploración mediante un ejemplo: qué haría si se encontrara en un cine

donde se declarase un incendio)

IDEAS

AUTOPUNITIVAS

Diferenciar las ideas no estructuradas, los gestos impulsivos, no planificados,

con grandes posiblidades de salvación y con métodos de baja letalidad,

destinados fundamentalmente a llamar la atención y las tentativas bien

planificadas, con medios de alta letalidad, bien planificados, deseo inequívoco

de morir y con escasas posibilidades de salvación.

En general los psiquiatras dejan en ingreso a los intentos autolíticos pero no a

los gestos autolíticos. Si un paciente nos dice que ha intentado suicidarse en

varias ocasiones pero que nunca le dejaron ingresado en el hospital debemos

pensar que se trataba más de gestos que de intentos autolíticos

AGRESIVIDAD Auto y heteroagresividad

ALIMENTACIÓN Cambio de hábitos y repercusión ponderal.

SUEÑO Cambio de hábitos y re percusión en su actividad

LÍBIDO Modificaciones frente al estado habitual previo.

JUICIO DE REALIDAD Conservado o perturbado.

INTROSPECCIÓN

(INSHIGT)Conciencia de la propia enfermedad.

...... 3355 ......



2.2.3. LA SIMULACIÓN

Además de los -Antecedentes personales y sociolaborales y los antecedentes clínicos (ITprevias), en la entrevista psiquiátrica se consideran datos sospechosos de simulación:

a) Contestaciones evasivas.

b) Contestaciones excesivamente precisas.

c) Contestaciones diferidas para la elaboración de la respuesta.

d) Contestaciones erróneas a preguntas sencillas (color de la sangre, nombrarobjetos).

e) Contestaciones desde el punto de vista del que lo cuenta y no del que lovive sin síntomas afectivos acorde con sus manifestaciones.

f) Emociones no congruentes con el relato.

g) Disposición anómala frente a la entrevista (enfrentamiento o complacencia).

h) Síntomas abigarrados o contradictorios.

i) Falta de detalles y datos inusuales o superfluos, falta de datos de incom-prensión o de extrañeza, falta de rectificaciones espontáneas.

2.3. VALORACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS CONCRETAS

2.3.1. TRASTORNOS AFECTIVOS

2.3.1.1. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

En primer lugar debe recalcarse que el término "mayor" no es indicativo de ningún gradopredeterminado de severidad ya que dentro de él existen los grados leve, moderado ygrave.

Un Trastorno Depresivo Mayor es una patología que se define por la presentación de uno(TDM episodio único) o más (TDM recurrente) episodios depresivos mayores (según elDSM se consideran recurrencias cuando ha existido una remisión parcial o completa delos síntomas de al menos dos meses).

...... 3366 ......



Un episodio depresivo mayor se define, a su vez, por la presencia de cinco o más de lossíntomas definitorios de episodio depresivo mayor: 1-tristeza, 2-anhedonia, 3-fatiga, 4-agitación o inhibición psicomotora, 5-alteraciones del sueño, 6-alteraciones del apetito,7-alteraciones de la concentración, 8-sentimientos de inutilidad o culpa, 9-pensamientosrecurrentes de muerte o ideación suicida, durante, al menos, dos semanas y que repre-senten una modificación respecto a la actividad previa (uno de ellos debe ser tristeza oanhedonia) los cuales deben producir un "malestar clínico significativo o deterioro social,laboral o de otras áreas importantes en la actividad del individuo" (DSM).

Respecto a la gravedad, se considera un episodio leve cuando, no hay más de cinco o seiscriterios diagnósticos del episodio depresivo y que "permiten el desarrollo de las activida-des cotidianas a base de un esfuerzo extra" (DSM) (por lo que ateniéndose a este concep-to en la mayoría de los casos no sería precisa la prescripción de IT, o, a lo sumo, durantelas 4-8 semanas que se precisan para que el paciente se adapte a la medicación). Se con-sidera, por el contrario. Un episodio es grave cuando existen todos los síntomas y ademásuna "incapacidad evidente y observable" (DSM) para el funcionamiento normal. Los episo-dios moderados son definidos en el DSM como "los que tienen síntomas intermedios entrelos anteriores".

La presencia de síntomas psicóticos o tentativas de suicidio de riesgo letal elevado indi-ca "per se" gravedad.

En cuanto a la evolución cronológica se pueden encontrar un trastorno depresivo mayorremitente cuando los síntomas fluctúan en intensidad sin llegar a normalizarse completa-mente, se denomina recurrente cuando los síntomas fluctúan en intensidad existiendoperíodos asintomáticos entre unas y otras agravaciones. Tanto en unos como en otrosdeberá conocerse la frecuencia y duración de los períodos de agravación para poderdeterminar si es pertinente la valoración de cara a una posible incapacidad permanente.

El trastorno depresivo mayor crónico se define como la persistencia de síntomas depre-sivos significativos durante, al menos, dos años de forma continuada y sin remisiones, supresencia indica en general mala evolución y pronóstico.

De todo lo anterior se desprende que el diagnóstico de trastorno depresivo mayor precisa sercompletado con el grado de severidad para la determinación de una incapacidad temporal ycon la evolución temporal para poder determinar, en su caso, una incapacidad permanente.

VALORACIÓN GENERAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS:

>.. Su presencia "se percibe más que se cuenta".

>.. Suele existir un empeoramiento matutino (en la distimia suele ser vespertino).

...... 3377 ......



>.. La duración promedio de un episodio depresivo mayor es de 3 meses con tera-tamiento y de 6-13 meses sin tratamiento.

>.. La posibilidad de recurrencias se correlaciona fielmente con el número de epi-sodios previos.

>.. La gravedad del episodio inicial es un buen predictor de la posibilidad de per-sistencia del trastorno.

>.. Peor pronóstico: inicio precoz, coexistencia con distimia (depresión doble),abuso de sustancias, trastorno de la personalidad, trastorno de ansiedad.

Dado que tras la fase aguda y de estabilización es necesario en muchos casos un trata-miento de mantenimiento a largo plazo para minimizar las recurrencias (en algunos casosde forma indefinida) el hecho exclusivo de estar en tratamiento no es indicativo de inca-pacidad laboral.

2.3.1.2. TRASTORNOS BIPOLARES

EPISODIO MANÍACO: período de al menos una semana (o cualquier tiempo si precisahospitalización) de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable en el que exis-ten al menos tres de los siguientes:

1-exceso de autoestima. 2-insomnio. 3-locuacidad excesiva o franca verborrea. 4-fugade ideas o sensación de pensamiento acelerado. 5-distraibilidad. 6-aumento de la acti-vidad o agitación psicomotora. 7-realización de actividades que conllevan riesgo.

>.. Suele aparecer de forma súbita tras un estrés, transcurrir sin conciencia deenfermedad (suele requerir hospitalización), durar entre una semana y variosmeses y finalizar de forma brusca.

EPISODIO HIPOMANÍACO: similar al maníaco excepto en suele durar entre cuatro días yuna semana, con menor deterioro social o familiar, más conciencia de enfermedad, sinsíntomas sicóticos y no suele requerir hospitalización.

EPISODIO MIXTO: período de tiempo de al menos una semana de duración donde cadadía se cumplen los criterios de episodio maníaco y de depresivo mayor salvo en lo con-cerniente a su duración de forma alternante y rápida.

>.. En los episodios mixtos se produce una sucesión rápida de síntomas manía-cos y depresivos con elevado riesgo de suicidio.

TRASTORNO BIPOLAR I: presencia de uno o varios episodios maníacos o mixtos.

...... 3388 ......



TRASTORNO BIPOLAR II: presencia de varios episodios depresivos mayores entre losque se intercala al menos un episodio hipomaníaco.

>.. En los T. B. son muy frecuentes las recidivas, las cuales aumentan con la edadsiendo el tipo II, en general, menos incapacitante pero más recurrente que el I.

>.. El pronóstico es peor si el inicio es precoz, los episodios son prolongados, enhombres y si coexiste con trastorno de la personalidad o abuso de sustancias.

>.. Los cicladotes rápidos (cuatro o más episodios al año) tienen mal pronóstico.

>.. Con la repetición de episodios son frecuentes los déficits cognitivos residualesy las alteraciones en el funcionamiento social, por lo que, salvo una evoluciónpositiva o al menos estable, debe valorarse una posible IP.

TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO: trastorno del estado de ánimo de caracte-rísticas bipolares que no corresponden a ninguno de los anteriores.

2.3.1.3. DISTIMIA

Viene dada por la presencia de entre 3 y 5 criterios de episodio depresivo mayor de esca-sa intensidad que persisten durante, al menos, dos años.

>.. Las ideas autolíticas estructuradas y el deterioro cognitivo son excepcionales.

>.. Se considera que los distímicos no deben estar, salvo muy puntualmentedurante las reagudizaciones, en IT, y en general es inconcebible una IP.

>.. Su coexistencia con un episodio depresivo mayor (depresión doble) ensombre-ce el pronóstico.

>.. Es muy frecuente la mala cumplimentación del tratamiento.

2.3.1.4. TRASTORNOS ADAPTATIVOS CON ÁNIMO DEPRESIVO

Se consideran una reacción desproporcionada al estrés en los que existen menos de 5criterios, como en la distimia, pero duran habitualmente menos de 6 meses una vez quedesaparece la causa estresante.

>.. Es muy importante diferenciar lo antes posible este tipo de trastornos de lareacción natural ante acontecimientos estresantes de la vida: mientras que lostrastornos adaptativos producen una limitación relevante de la capacidad fun-cional en las esferas familiar, social y laboral, estos últimos no.

...... 3399 ......



>.. En general la IT debe ser considerada exclusivamente durante el período enque el proceso de adaptación suponga limitaciones, siendo la incorporaciónlaboral un factor terapéutico.

>.. No se consideran en general causa de IP.

2.3.2. TRASTORNOS ANSIOSOS

2.3.2.1. CRISIS DE ANGUSTIA

Episodio súbito y corto (en general menos de 10´) que cursa con miedo o malestar inten-so en ausencia de peligro real y que se acompaña, al menos de 4 de los siguientes:

1-Miedo a morir y/o a volverse loco. 2-Despersonalización (sentimientos de extrañeza oirrealidad del propio cuerpo). 3-Desrealización (sentimientos de extrañeza o irrealidad delentorno). 4-Sudoración. 5-Opresión precordial. 6-Disnea. 7-Temblores. 8-Parestesias. 9-Mareos. 10-Disfagia. 11-Palpitaciones. 12-Molestias digestivas. 13-Escalofríos.

>.. Las crisis sin afectación severa (no precisa asistencia urgente) y esporádicas nodeterminan la necesidad de incapacidad temporal especialmente una vez expli-cada la naturaleza del proceso al paciente.

2.3.2.2. TRASTORNO DE ANGUSTIA

Sucesión repetida de crisis de angustia con o sin agorafobia que interfiere de forma sig-nificativa con las actividades del paciente.

>.. Las crisis severas de angustia con agorafobia pueden ser muy limitantes fun-cionalmente.

>.. La psicoterapia es útil en las conductas evitativas y la ansiedad anticipatoria.

2.3.2.3. FOBIAS

Miedo intenso no delirante ante estímulos claramente identificados que el individuo reco-noce como excesivos y que produce ansiedad y conductas evitativas. La fobia social seproduce ante actividades que precisan una exposición pública (se podría calificar comouna timidez llevada al extremos de producir limitaciones funcionales).

En las fobias relacionadas con el ambiente laboral deben objetivarse los síntomas y sig-nos de ansiedad que experimenta el paciente ante su exposición (asistencia a urgencias,servicios médicos de empresa).

...... 4400 ......



2.3.2.4. TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Y POSTRAUMÁTICO.

Recuerdos recurrentes e intrusos referentes a un acontecimiento vivido que producenansiedad psíquica y respuestas fisiológicas somáticas derivadas de la esta ansiedad.

Deben objetivarse la intensidad de los síntomas y signos de ansiedad que experimentael paciente así como su frecuencia y duración.

2.3.2.5. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (ANGUSTIA LIBRE FLOTANTE)

Ansiedad y preocupación excesiva y desproporcionada que escapa del control del indi-viduo por casi todo y de forma casi diaria durante un tiempo superior a seis meses. Sucurso habitual crónico y fluctuante.

VALORACIÓN GENERAL DE LOS SÍNDROMES ANSIOSOS.

En todos ellos, independientemente del tipo, deberán existir en mayor o menor medida,síntomas de ansiedad de tipo psíquico (irritabilidad, tensión, miedos, insomnio, alteracio-nes en la capacidad de atención o concentración) y de tipo físico (fatiga, temblor, inquie-tud, dolorimiento muscular, sensación de inestabilidad, hormigueos, taquicardia, disnea,anorexia, disfagia, malas digestiones, meteorismo, estreñimiento, diarrea, cólicos abdo-minales, polaquiuria, impotencia, alteraciones de la libido, sequedad de boca, sudora-ción, cefaleas, midriasis, rubor, palidez).

>.. Esta sintomatología somática y psíquica derivada del estado ansioso es valora-ble y cuantificable en nuestras consultas sin necesidad de medios especiales ynos indicará la severidad que el trastorno ansioso tiene en ese paciente. Si juntoa ello consideramos la evolución del proceso obtenida de los informes psiquiá-tricos podremos obtener las limitaciones funcionales y la necesidad o no de IT.

2.3.3. TRASTORNOS SOMATOMORFOS

• Los trastornos somatomorfos son un conjunto de patologías que vienen dadas porla presencia de síntomas que, aunque sugieren una enfermedad médica, (de ahí eltérmino somatomorfo), no pueden explicarse completamente por la presencia deuna enfermedad somática, ni por el uso de alguna sustancia, ni por la presenciade una enfermedad mental.

Su origen radica habitualmente en el incorrecto manejo por parte del paciente deun estresor psíquico debido a unos rasgos anómalos en su personalidad, provo-cando un malestar clínico o un deterioro funcional significativo.

• Los pacientes refieren síntomas físicos y niegan tener problemas psiquiátricos.

...... 4411 ......



• A diferencia de la simulación o los trastornos facticios los síntomas no son inten-cionados.

• En su valoración se deberá tener en cuenta tanto las limitaciones que producen lossíntomas como la repercusión que, en ocasiones, y desde el punto de vista psíqui-co (ansiedad, depresión) producen en el paciente.

• No está indicada la IT a priori, e incluso contraindicada (aumenta los sentimientosde incapacidad).

• Factores influyentes en la recuperación son:

Participación del individuo en actividades regulares (p. ej., trabajo), a pesar deldolor/síntomas.

Resistencia a que el dolor/síntoma se transforme en el factor determinante de su vida.

• En los casos graves y crónicos que presenten un deterioro severo puede conside-rarse tramitar un expediente de Incapacidad Permanente.

T. de somatización Múltiples síntomas por más de 6 meses.

Evolución en general crónica, pronóstico malo.

T. s. indiferenciado

T. s no especificado Similar al anterior pero los síntomas persisten menos de 6 meses.

T de conversión Síntomas neurológicos. Suele tener inicio y final súbito.

En general buen pronóstico.

T. por dolor Síntomas dolorosos. Suele tener inicio y final súbito.

En general buen pronóstico.

Hipocondría Preocupaciones más que síntomas. En general poco limitante.

T. dismorfico corporal Preocupaciones ceñidas a la imagen corporal. Pronostico incierto.

TIPOS

Similar al anterior pero sin producirse todos los síntomas necesarios

para su diagnóstico. Pronóstico incierto.

...... 4422 ......



2.3.4. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Para su diagnóstico (DSM) es preciso que la realización de las compulsiones representeuna pérdida de tiempo mayor de una hora al día o interferir de modo marcado con lasactividades cotidianas.

>.. El pronóstico es peor si el inicio es infantil, si se satisfacen las compulsiones, siéstas son extravagantes o delirantes o si coexiste con un trastorno de la per-sonalidad.

>.. Los procesos severos determinan una limitación funcional importante.

En general la evolución es positiva en el 60-70% de los casos, existiendo un 30-40% quepermanecen en la misma situación e incluso empeoran. Alrededor del 15% muestra undeterioro progresivo de las relaciones sociales y ocupacionales.

2.3.5. TRASTORNOS PSICÓTICOS

2.3.5.1. ESQUIZOFRENIA

Trastorno que persiste al menos durante seis meses (antes de los seis meses se califica-ría en general como trastorno esquizofreniforme) en el que durante un mes o más exis-ten dos o más síntomas activos en forma de:

a) ideas delirantes (creencias absurdas inmutables al razonamiento lógico).

b) alucinaciones (percepciones sin objeto).

c) alteraciones en el lenguaje (descarrilamiento -ir de un tema a otro no relacio-nados-, incoherencia).

d) comportamiento desorganizado o catatónico.

e) síntomas negativos (abulia, apatía, anhedonia, asociabilidad, afectividadinadecuada, pobreza del lenguaje).

>.. Suele existir ausencia completa de conciencia de enfermedad.

VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS:

>.. Aunque debe evitar asociarse psicosis a incapacidad permanente (aproximada-mente un 30% se recupera totalmente) debe tenerse en cuenta la limitación paratrabajos con alto nivel de exigencia física o mental, responsabilidad o peligrosos.

...... 4433 ......



>.. En los hombres, habitualmente, el pronóstico es peor y el deterioro es más acu-sado.

>.. Determinan un mal pronóstico los antecedentes familiares de esquizofrenia, el ini-cio precoz o insidioso sin precipitantes externos, la mala situación premórbidafamiliar, social o laboral, la presencia de síntomas negativos, el curso crónico ocon recaídas múltiples, el sensorio embotado, la presencia de agresividad, obse-siones o compulsiones y la presencia de alteraciones estructurales neurológicas.

>.. La evolución en los 5 años posteriores al diagnóstico indica de forma aproxima-da el curso que seguirá el paciente y orientará sobre el pronóstico funcional.

>.. Los tipos catatónico, desorganizado o residual y las de curso crónico o con fre-cuentes recaídas implican peor pronóstico.

>.. Como ya se refirió previamente, en estos procesos, salvo que la evolución seaal menos estable y sin deterioro relevante, cabe la posibilidad de plantearse lavaloración de una incapacidad permanente.

Son aspectos clínicos importantes en la valoración (por su mal pronóstico):

Disminución de la capacidad afectiva.

Falta de interés hacia sí mismo y el entorno apático y abúlico.

Empobrecimiento del lenguaje como consecuencia del empobrecimiento del pen-samiento.

Desorganización del pensamiento y de la conducta.

Déficits cognitivos: funciones ejecutivas, memoria.

2.3.5.2. OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

No cumplen los criterios de severidad o cronológicos para poder ser considerados esqui-zofrenia. En general presentan un mejor pronóstico que la esquizofrenia.

...... 4444 ......



2.3.6. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

• La personalidad viene definida desde la infancia por una serie de rasgos emocio-nales y conductuales que caracterizan a una persona. Solamente cuando estosrasgos suponen una variante que va más allá de lo habitual en la mayoría de laspersonas, causan deterioro significativo y son inflexibles y maladaptativas puedediagnosticarse un trastorno de la personalidad.

• Son egosintónicos (percibidos por el paciente como normales) por lo que son dedifícil tratamiento.

• Se diagnostican en el Eje II.

VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD:

Los T. De Personalidad por sí solos no suelen ser causa de invalidez, aunque sí puedenser responsables de un mayor número y duración de períodos de IT cuando se presen-tan en comorbilidad con trastornos del Eje I.

El peor pronóstico funcional lo suelen tener los del grupo B que suelen aparecer combi-nados (cluster B).

2.3.7. TRASTORNOS POR ADICCIÓN ATÓXICOS

La valoración de los procesos de adicción y dependencia a tóxicos tienen una triple vertiente:en primer lugar debe realizarse en relación a las secuelas orgánicas debidas al consumo dedichos tóxicos, determinando dichas secuelas la duración de la IT y posible derivación a IP, ensegundo lugar, por los aspectos psíquicos derivados del consumo: estado afectivo o de ansie-

TIPOS

ESQUIZOFRENIFORME

ESQUIZOAFECTIVO

DELIRANTE

PSICÓTICO BREVE

Similar a la Esquizofrenia salvo en que dura menos de seis meses y no

es preciso que exista deterioro funcional.

Presencia de síntomas de Esquizofrenia dos semanas antes o después

de un período de síntomas afectivos

(episodios depresivos, maníacos o mixtos)

Presencia durante al menos un mes de ideas delirantes sin otros síntomas

de Esquizofrenia. Limitaciones dependen del ámbito del delirio

y su intensidad.

Síntomas psicóticos que duran de un día a un mes con recuperación

completa de la actividad premórbida. Pronóstico favorable

...... 4455 ......



dad, deterioro cognitivo, síntomas psicóticos etc. que exigen una valoración independiente.

De no existir repercusión somática ni alteraciones psíquicas relevantes la duración de laIT vendrá dada por el tiempo preciso para conseguir el estado de abstinencia (que, aun-que en muchas ocasiones puede realizarse de forma ambulatoria sin precisar baja labo-ral, en otras ocasiones se realiza en régimen de internamiento) y la remisión para unaposible IP será considerada teniendo en cuenta las posibilidades terapéuticas existentes(intentos serios de deshabituación) y la profesión del paciente en el sentido de que reali-ce actividades de responsabilidad o riesgo propio o de terceros.

Las limitaciones derivadas del uso de tratamientos de deshabituación (metadona, disul-firam…) suelen ser mucho menor que la derivada del consumo del tóxico.

2.4. ASPECTOS PRONÓSTICOS RELACIONADOS CON LA IT EN PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS

2.4.1. FACTORES GENERALES DE MAL PRONÓSTICO EN LAS PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS

• Mal ajuste premórbido.

• Predominio de síntomas de deterioro cognitivo.

• Marcado retraimiento social y deficiente apoyo sociofamiliar.

• Más de 3 brotes (recaídas).

• Resistencia a un tratamiento adecuado.

• Alteración conductual.

• Escasa adherencia al tratamiento.

• Ingresos hospitalarios prolongados o reiterados.

• Coexsitencia de las entidades clínicas con trastornos severos de la personalidad.

...... 4466 ......



2.4.2. FACTORES PREDICTORES DEL RIESGO DE SUICIDIO

2.4.3. AUTOLESIONES

• Son más frecuentes en la mujer. Suelen producirse en pacientes consumidores detóxicos y la mayoría lo lleva haciendo años antes de ser advertido.

• Casi siempre realizan cortes cuidadosos en extremidades, casi nunca en cara o tronco.

• Suele producirse en pacientes con trastornos de la personalidad, hostiles o condeficiente control de impulsos.

• Frecuentemente son consumidores excesivos de alcohol y han tenido intentos de suicidio.

VARIABLE.

Edad

Sexo

Estado civil

Trabajo

Relaciones

Familia

Estado físico

Estado mental

Ideación suicida

Tentativas

Recursos

personales

Recursos

sociales

Historia familiar

Verbalización.

ALTO RIESGO

Mayor de 45 a.

Varón.

Divorciado, viudo o soltero.

Desempleado o jubilado.

Conflictivas.

Desestructurada, conflictiva.

Enfermedades crónicas.

Consumo excesivo de sustancias (alcoholismo)

Depresión grave.

Psicosis.

Trastorno de personalidad grave.

Ingresos psiquiátricos previos.

Reacio a aceptar ayuda.

Frecuente y prolongada.

Intentos múltiples.

Planificación.

Salvación difícil.

Deseo inequívoco de morir.

Autoculpa (internalización).

Método letal y eficaz.

Escasos logros.

Escasa introspección.

Escasa vida afectiva.

Aislamiento social y familiar.

Pérdidas afectivas.

Sí.

Sí.

BAJO RIESGO.

Menores de 45 a.

Mujer.

Casado.

Con puesto de trabajo.

Estables.

Estable.

Buena salud.

No consumo de sustancias.

Bebedor social.

Depresión leve.

Neurosis.

Personalidad normal.

No ingresos.

Solicita ayuda.

Infrecuente, de baja intensidad,

transitoria.

Primera tentativa.

Impulsiva.

Salvación inevitable.

El deseo principal es cambiar.

Cólera (externalización).

Método con baja letalidad o ineficaz.

Buenos logros.

Capacidad de introspección.

Afectividad adecuada.

Integración social y familiar.

No.

No.

...... 4477 ......



2.5. ASPECTOS TERAPÉUTICOS RELACIONADOS CON LA IT EN PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS

Al ser la mayoría de los modernos psicofármacos de mucho más fácil manejo y mucho menospeligrosos que los fármacos tradicionales (neurolépticos clásicos, IMAO, tricíclicos), son usa-dos, en general, de forma mucho menos restrictiva que se hacía antes, por lo que el hecho de"estar en tratamiento" no es un indicativo en modo alguno de severidad o limitación funcional.

CRITERIOS TERAPÉUTICOS QUE INDICAN SEVERIDAD:

• El uso de clozapina en lugar de otros neurolépticos menos potentes.

• El uso de IMAO ya que suelen usarse en depresiones refractarias (se considera quela depresión no puede considerarse refractaria sin haber ensayado al menos unIMAO).

• Haber precisado terapia electroconvulsiva.

• Uso de dosis máximas o múltiples fármacos.

• Uso de pautas parenterales.

• Haber precisado internamiento prolongado.

...... 4488 ......




Como resultado de un proceso de incapacidad temporal se puede determinar, en ocasiones, laprocedencia de iniciar un expediente de incapacidad permanente. A continuación se exponenlos grados de limitación en relación a ella.

0

Grado Clínica Tratamiento Funcionalidad Conclusiones

- no cumple criterios

diagnósticos.

- síntomas aislados.

- no precisa.

- no seguimiento

especializado.

conservada - no IT ni IP.

1 - cumple criterios

diagnósticos de

forma intermitente.

- tratamiento y

seguimiento

especializado

intermitente con

compensación de

los síntomas.

alterada en crisis. - IT en crisis.


diagnósticos de

forma continuada sin

criterios de

gravedad.

- tratamiento y

seguimiento

especializado

habitual con

respuesta parcial.

defecto leve

moderado.

- limitados para actividades

de responsabilidad, riesgo,

gran carga estresante o

que precisen contacto

frecuente y fluido con

terceros.


diagnósticos de

forma continuada con

criterios de gravedad.

(1)

- tratamiento y

seguimiento

especializado

habitual con

respuesta escasa.

defecto moderado-

severo.

- no apto para la actividad

laboral productiva, posible

en ambientes protegidos.


diagnósticos de

forma especialmente

severa. (2)

- tratamiento y

seguimiento

habitual con mínima

o nula respuesta.

defecto severo-

muy severo.

- capacidad nula, puede

requerir ayuda o

supervisión para ABVD.

(1)

-Episodios recurrentes maníacos o depresivos graves

(con tentativas de suicidio o ingresos).

-Depresión mayor de evolución crónica.

-Trastorno bipolar con recaídas frecuentes que requieran

tratamiento (cicladores rápidos).

-Presencia de síntomas psicóticos que remitan solo

parcialmente.

-Cuadros que requieran hospitalización.

-Grave alteración en la capacidad de relación

interpersonal y comunicación.

-Sintomatología alucinatoria y delirante crónica.

-Alteraciones cognitivas o conductuales no severas.

(2)

-Depresión mayor severa encronizada (> 2 años sin

remisión apreciable).

-Trastorno bipolar resistente al tratamiento.

-Sintomatología psicótica crónica, pérdida del contacto

con la realidad.

-Hospitalizaciones reiteradas y prolongadas por el

trastorno, institucionalización.

-Ausencia de recuperación en los períodos intercríticos.

-Cuadros con grave repercusión sobre la conducta y mala

respuesta al tratamiento.

-Conductas disruptivas reiteradas.

-Trastornos severos en el curso y/o contenido del

pensamiento que afectan al sujeto la mayor parte del

tiempo.

-Perturbaciones profundas de la personalidad que de

modo precoz y con persistencia, produzcan

sintomatología variada y severa, afectando a las áreas

instintiva y relacional.

...... 4499 ......



2.7. BIBLIOGRAFÍA

1. Kaplan, Sadock. Sinopsis de psiquiatría 2001. (ED. Panamericana).

2. Lozano Suárez, Ramos Brieva. Utilización de los psicofármacos en la psiquiatría de enla-ce. (ED. Masson).

3. Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos de la AsociaciónPsiquiátrica Americana. Compendio 2004. (ED. Ars médica).

4. MEDICINE: enfermedades psiquiátricas en atención primaria (número extraordinario, año2.000).

5. DSM-IV-TR.

6. Vallejo Ruiloba. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. (ED. Masson. 5.ª edición).

7. Guías de valoración del menoscabo permanente. INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINAY SEGURIDAD EN EL TRABAJO.

8. MANUAL DE GESTIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL 2.ª edición. INSALUD.

9. Psiquiatría en Atención Primaria. Vazquez-Barquero JL (ed).Biblioteca Aula Médica.Madrid, 1999.

10. Interconsulta Psiquiátrica. Rojo JE y Cirera E. Masson.Barcelona, 1997.

11. Vallejo J. Psiquiatría en Atención Primaria. Barcelona: Ars Médica; 2005.

12. La incapacidad temporal por enfermedad mental en atención primaria: criterios de actua-ción. Calcedo Barba A. Psiquiatría y Atención Primaria, Enero 2001; 2 (1):32-7.

...... 5500 ......



3. VALORACIÓN DE LA IT EN PATOLOGÍASOFTALMOLÓGICAS


La patología oftalmológica comprende un porcentaje pequeño dentro del cómputo total de losprocesos de IT y además suele dar lugar a procesos de IT de corta duración, siendo la propor-ción de procesos de larga duración bastante pequeña y normalmente limitada a ciertas patolo-gías.

La baja laboral en esta especialidad suele estar motivada por una serie de indicaciones específicas:

SINTOMATOLOGÍA DE LA FASE AGUDA

La mayoría de las patologías que afectan al segmento anterior del ojo (queratitis, conjuntivitis,úlceras corneales, cuerpos extraños...) son muy sintomáticas: fotofobia, pérdida de visión, sen-sación de cuerpo extraño, lagrimeo... En estos casos es aconsejable mantener la situación deIT hasta que desaparezca la sintomatología aguda.

POSIBILIDAD DE CONTAGIO.

Entre todas las conjuntivitis agudas habría que destacar la producida por adenovirus que es suma-mente contagiosa (aproximadamente 2 semanas desde el inicio de los síntomas), pudiendo generarun periodo de IT sobre todo para aquellas profesiones en las que se tenga relación con el público.

SITUACIÓN DEL OJO CONGÉNERE.

En caso de visión monocular por distintas causas (estrabismo, ambliopía…), cualquier altera-ción temporal que origine una disminución de visión en único ojo con visión dará lugar a unasituación incapacitante hasta que ésta se resuelva.

...... 5511 ......



POSTOPERATORIOS DE DISTINTAS CIRUGÍAS.

TIPO DE ACTIVIDAD.

Podríamos destacar los siguientes puntos:

>.. Los esfuerzos físicos en principio, no suponen una contraindicación absoluta.Estarían contraindicadas actividades en las que se produzcan manejo de car-gas cuando exista una herida corneal penetrante y extensa (ej., tras trasplantede corneal se aconseja mantener la situación de IT durante 1 año que es eltiempo que se considera necesario para que cicatrice la herida).

>.. La visión monocular limita de dos formas:

>.. Trabajo de riesgos (alturas). Su limitación depende sobre todo de la pérdida delcampo visual, así en los casos de visión monocular la persona debe permane-cer en IT hasta que se adapte a ésta. Se considera que el tiempo medio deadaptación es de 6 m y en algunos casos puede, sobre todo para profesionesde riesgo muy elevado (seguridad, bomberos…) puede ser causa de incapaci-dad permanente.

>.. Trabajos de precisión (joyeros, costureras…). La pérdida de visión binocular yde la capacidad de estereopsis impide la realización de tareas de precisión finay por lo tanto, en muchas ocasiones pude llegar a ser causa de IP

>.. Profesiones sujetas a determinados requerimientos psicofísicos establecidospor normativa (pilotos, conductores profesionales…), deberán permanecer enIT hasta que cumplan éstos. Ej: la conducción profesional precisa de al menosAV 0,5 en el ojo peor y al menos 0,8 en el ojo mejor y un CV normal en cadauno de los ojos, no admitiéndose la visión monocular

>.. Las profesiones en las que se puedan producir movimientos cefálicos bruscossobre todo los de aceleración /desaceleración están contraindicados tras ciru-gía de desprendimiento de retina. Ej: nadador profesional intervenido de des-prendimiento de retina y con AV final en el ojo operado de 0,8. En este casoestarían contraindicados los saltos, las zambullidas bruscas …por lo que apesar de tener una retina aplicada tras la cirugía y tener una buena AV finalpodría estar incapacitado para su profesión habitual.

...... 5522 ......



NECESIDAD DE DETERMINADOS TRATAMIENTOS.

>.. Laserterapia argón.

Este tipo de tratamiento se utiliza por una parte, en la retinopatía diabética pro-liferativa y retinopatía diabética no proliferativa severa y muy severa, y por otraparte para el sellado de pequeños desgarros retinianos y como tratamientopreventivo en las lesiones predisponentes al desprendimiento de retina.

>.. Terapia antiangiogénica

Se utiliza como tratamiento de las membranas neovasculares maculares.Con este tratamiento no se consigue que la persona mejore su AV, lo que seintenta es que la enfermedad no avance.

>.. Capsulotomía láser Yag

Se utiliza como tratamiento de la opacificación de la cápsula posterior tras ciru-gía de cataratas. Tras el tratamiento se puede producir una inflamación del seg-mento anterior del ojo y una elevación transitoria de la presión intraocular.

3.2. LA PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA EN AL ÁMBITO LABORAL

Está representada casi exclusivamente por los accidentes laborales. Las enfermedades oftal-mológicas de origen profesional son escasas, siendo las más demandadas las cataratas porexposición a radiaciones térmicas y radiaciones ultravioletas (Ej: catarata en los soldadores). Enestos casos es difícil demostrar el origen laboral de la enfermedad ya que con el empleo de lasmedidas de protección adecuadas no debería existir exposición.

Los accidentes laborales más frecuentes son las lesiones traumáticas del polo anterior (catara-tas traumáticas, perforaciones corneales…)

3.3. EL PROCEDIMIENTO GENERAL DE VALORACIÓN

3.3.1. LA HISTORIA CLÍNICA

Las alteraciones que con más frecuencia refieren los pacientes son las siguientes:

>.. Pérdida de AV.

...... 5533 ......



>.. Molestias oculares: pesadez de ojos, picor, escozor, lagrimeo, sensación desequedad, enrojecimiento… que nos van a hablar de patología relacionada conel polo anterior.

>.. La presencia de miodesopsias (moscas volantes) y/o fotopsias (destellos lumi-nosos), metamorfopsias (visión deformada de los objetos) nos orienta a pato-logía retiniana.

>.. La diplopia, la tortícolis y la astenopia se pueden relacionar con alteraciones enel funcionamiento de los músculos extraoculares.

3.3.2. LA EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

AGUDEZA VISUAL

Es una forma parcial de estudiar la función macular. La AV que utilizamos es aquella quese mide tras corregir el error de refracción.

La AV de lejos y de cerca normalmente son iguales.

EQUILIBRIO MUSCULAR. COVER TEST

Utilizamos el COVER TEST para descartar la presencia de una alteración en el funciona-miento de los músculos extraoculares.

BIOMICROSCOPÍA

Se realiza mediante la lámpara de hendidura que es un instrumento que permite el exa-men de los anejos y del polo anterior. Mediante fluoresceína tópica se pueden detectardefectos epiteliales.

PIO

Se utiliza para tomar la presión intraocular (PIO), considerándose valores normales loscomprendidos entre 9-21 mmHg.

La medición de la PIO está pensada para córneas de 550 micras de diámetro, conocién-dose en la actualidad que las variaciones de la paquimetría (grosor) corneal pueden inter-ferir de forma sustancial en los resultados de la medición.

FONDO DE OJO

Mediante la oftalmoscopia estudiamos la papila, la mácula, el parénquima retiniano y los

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vasos, así como la retina periférica para descartar la presencia de desgarros, agujeros olas degeneraciones retinianas predisponentes al desprendimiento de retina.

3.3.3. PRUEBAS ESPECIALES

TEST DE SCHIRMER

También llamado Test de la Lágrima, para valorar la secreción lagrimal.

SENTIDO CROMÁTICO

Las anomalías en la visión de los colores pueden ser congénitas (la mayoría) o adquiridas.

Para detectar las alteraciones del color se utilizan las láminas pseudoisocromáticas deISHIHARA y el Test de FARNSWORTH-MUNSELL.

CAMPO VISUAL

El campo visual es el espacio que abarca la vista estando el ojo inmóvil.

La perimetría computerizada utiliza estímulos de luz sobre un fondo, estudiando la sen-sibilidad luminosa en distintos puntos del campo y valorando de esta manera el estadode las fibras nerviosas en dichos puntos.

Las alteraciones en el campo visual se manifiestan como escotomas que pueden serabsolutos (pérdida de la sensiblidad total) o relativos (valores menores de sensibilidad delos que se consideran normales).

Fundamental para valorar las alteraciones neuroftalmológicas y el glaucoma.

AFG (Angiografía fluoresceínica).

Técnica que consiste en inyectar en una vena de antebrazo un colorante (fluoresceína sódica) yfotografiar la fluorescencia emitida a su paso por los vasos del ojo a nivel de la retina-coroides.

ECOGRAFÍA OCULAR

Se utiliza para evaluar la ecotransparencia y la ecodensidad del aparato visual

OCT (TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA)

Se trata de un nuevo método cuyo funcionamiento es similar al ecógrafo pero utiliza laluz en lugar de las ondas acústicas produciendo cortes transversales en los que se visua-lizan las diferentes capas retinianas.

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PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS

Los PVE estudian la vía óptica aportando una información muy poco precisa de la AV. Noson pruebas objetivas ya que precisan de la colaboración del paciente.

El Electrooculograma (EOG) y electrorretinograma (ERG) estudian el estado funcional delas capas más externas de la retina, ayudando al diagnóstico de determinadas enferme-dades como por ejemplo la retinosis pigmentaria.

3.3.4. LA SIMULACIÓN

Pacientes que presentan signos y síntomas sin que exista enfermedad orgánica que los justifique.Engloba un amplio espectro que va desde la histeria inocente a las simulaciones deliberadas.

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA DETECCIÓN DE SIMULADORES.

3.3.4.1 HISTORIA.

La sospecha clínica suele aparecer durante la historia. El patrón de pérdida visual puede noajustarse a la secuencia cronológica de las enfermedades conocidas. Por ejemplo, un trau-matismo trivial y externo en el ojo no debería ser causa de pérdida visual incapacitante y pro-longada.

3.3.4.2. EXPLORACIÓN

La función del médico consiste primero en comprobar que no existe defecto orgánico yen 2.º lugar debería conseguir que el paciente viese o hiciese algo que sería imposiblecon una alteración de naturaleza orgánica.

Las áreas que solemos observar alteradas con mayor frecuencia son la AV y el CV.

3.3.4.3. AV

La disminución de la AV no debida a opacidad de medios, alteraciones retinianas o delas vías ópticas, es el síntoma más frecuente que se presenta en estos casos. Con fre-cuencia se acompaña de alteración del CV.

Existen una serie de signos que hacen sospechar al médico durante la entrevista. Ej: elpaciente con ceguera real tiende a mirar directamente a la persona con la que habla,mientras que la persona que no presenta ceguera real tiende a mirar en otra dirección.Por otra parte, este tipo de pacientes, con frecuencia utilizan gafas de sol aunque no pre-sentan fotofobia y la apariencia de sus ojos sea absolutamente normal.

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Existen una serie de test que pueden indicar la existencia de función visual aún cuando elpaciente no quiera colaborar. Por ejemplo, en muchas ocasiones que dicen ser incapaces dever formas u objetos con uno o ambos ojos, se puede pedir al paciente que una la punta delos índices de ambas manos. Como es sabido la capacidad de unir la punta de ambos dedosestá basada no sólo en la visión sino también en la propiopercepción, por lo tanto, el pacien-te con ceguera orgánica une ambos dedos, mientras que en el caso de ceguera fingida noserá capaz de hacerlo. Además el paciente con ceguera orgánica será capaz de firmar sindificultad mientras que el que presente ceguera fingida firmará de forma muy emborronada.

Para determinar la AV en estos pacientes, es mejor presentar líneas de AV aisladas,empezando por los optotipos más pequeños. El test de la visión cercana también esimportante. Una discrepancia en la AV L y AVC que no se pueda atribuir a error refracti-vo o a opacidad de medios también nos habla de pérdida de AV no orgánica.

3.3.4.4. CV

Es muy difícil demostrar en el simulador que el CV es normal, ya que requiere su colabo-ración y siempre es consciente del ojo que se le está explorando.

El CV típico de simulador es la retracción no fisiológica produciendo los denominadoscampos en túnel. El CV normal tiene forma de cono, es decir, a medida que aumentamosla distancia de la prueba aumentan los límites del CV; los pacientes con pérdida funcio-nal presentan resultados perimétricos similares a pesar de aumentar la distancia de laprueba.

3.3.4.5. DIPLOPIA MONOCULAR

Se suele deber a un defecto refractivo normalmente un astigmatismo no corregido, a unerror en la graduación del cristal refractivo o por alguna irregularidad en la córnea

La verdadera diplopia monocular, dos imágenes separadas e iguales casi nunca es cau-sada por una enfermedad orgánica.

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3.4.1 PATOLOGÍA DEL POLO ANTERIOR

Las enfermedades del polo anterior, afectan fundamentalmente a párpados, conjuntiva,córnea y cristalino.

De forma general todas estas patologías se caracterizan:

A) Desde el punto de vista de la CLINICA: son patologías bastante sintomáticassobre todo en la fase aguda: fotofobia, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño,picor, escozor.

B) El diagnóstico se basa en la anamnesis y en exploración con lámpara de hendidura.

C) Desde el punto de vista del tratamiento, la mayoría de los procesos evolucionanbien solucionándose a corto plazo. El tratamiento utilizado suele ser tópico.

3.4.1.1. CONJUNTIVITIS

Indica la existencia de inflamación en el tejido conjuntivo y la presencia de ojo rojo. Sepueden dividir:

a) Infecciosa.

b) No infecciosa:

b.1 Alérgica.

b.2 Mecánica.

b.3 Iatrogénica.

b.4 Ocupacional.

b.5 Síndrome del ojo seco (S. de disfunción lagrimal)

Estará justificada la permanencia en situación de Incapacidad Temporal según lossiguientes criterios:

>.. Durante la fase AGUDA de la enfermedad en caso de sintomatología muy flo-rida (edema parpebral, hiperemia, abundante secreción, fotofobia...).

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>.. Mientras haya posibilidad de CONTAGIO, especialmente en las conjuntivitis poradenovirus, sobre todo en profesiones que supongan contacto con el público(sanitarios, cuidadiores…).

El periodo de IT, salvo que existan complicaciones, suele estar comprendido entre 7-14 días.

Síndrome del ojo seco (S. de disfunción lagrimal).

Se conoce también como Síndrome de Disfunción Lagrimal y se trata de una enferme-dad crónica que se debe por una parte a la inflamación de la superficie anterior del ojo ypor otra a alteraciones de la película lagrimal, de sus capas mucosa, acuosa o lipídica.

Su presencia se asocia a: blefaritis, conjuntivitis, uso de PVD, medicaciones, enfermeda-des sistémicas (S.de Sjögren) y factores externos lentillas, aire acondicionado…).

El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración con lámpara de hendidura, en eltest de Schirmer y en el BUT (tiempo de ruptura lagrimal).

El tratamiento más habitual es el uso de lágrimas artificiales, tapones de puntos lagrima-les y en casos graves el uso de ciclosporina tópica y/o suero autólogo.

En lo que se refiere a la valoración, son pacientes muy sintomáticos en los con frecuen-cia no se consigue una mejoría completa de su sintomatología.

Desde el punto de vista de la Incapacidad Temporal o permanente, podemos utilizar laclasificación de la Sociedad Madrileña de Oftalmología en función de la gravedad:

>.. Grado I Mínus o Subclínico: sólo sintomático en situaciones de sobre-exposi-ción (uso de lentillas, tiempo ventoso, etc).

>.. Grado 2 o Medio: síntomas habituales.

>.. Grado 3 o Moderado: síntomas habituales+signos potencialmente reversiblesen la superficie ocular

>.. Grado 4 o Grave: igual que el grado 3 pero con signos permanentes en lasuperficie ocular.

>.. Grado 5 o Incapacitante: como al grado 4 paro con afectación de la agudeza visual.

En el grado 3 y 4 podría estar indicado un periodo de IT hasta que mejorasen lossíntomas y las lesiones corneales.

En el grado 5 el paciente podría ser subsidiario de una IP.

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3.4.1.2 QUERATITIS

Se denominan así a las infecciones e inflamaciones de la córnea:

a) Infecciosa: bacteriana, fúngica, vírica, por protozoos…

b) No infecciosa: por exposición, asociada al ojo seco, neurotrófica…

La IT se debe mantener durante la fase aguda de la enfermedad, conociendo quemuchos de estos casos curan con seduelas (leucomas corneales).

Dentro de las queratitis no infecciosas la más frecuente es la queratitis por exposición(soldadores, esquiadores). Aunque la clínica es muy aguda curan con tto tópico en 48 h.

3.4.1.3 CUERPOS EXTRAÑOS

Clínica: dolor agudo, enrojecimiento, fotofobia, lagrimeo, pérdida de visión.

Tratamiento: extracción del cuerpo extraño con hemosteta o lanceta.

Periodo de IT: 48-72 h.

3.4.1.4 CAUSTICACIONES

Se producen por la instilación accidental al ojo de productos altamente tóxicos (ácidos, álcalis).

Los hallazgos durante la exploración nos van a permitir valorar la gravedad del cuadro,que dependerá de la isquemia y de la lesión corneal producida.

El tratamiento consiste en el lavado abundante, pomadas antibióticas y oclusión del ojo afecto

Se mantendrá la situación de IT hasta la desaparición de la clínica aguda y el estableci-miento de secuelas.

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3.4.2. DIPLOPIA Y TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD OCULAR

Las alteraciones de la motilidad ocular forman un grupo heterogéneo de cuadros clínicos,que producen sintomatología diversa, desde casos muy leves que no van a producirmolestias, a cuadros mucho más severos como la diplopia.

Cuando se altera la visión binocular, los síntomas que aparecen varían mucho según elmomento de aparición en la vida del individuo y de la intensidad del proceso. En pri-mer lugar se produce la diplopia (visión doble) y la confusión (superposición de dosimágenes), se altera la capacidad de fusión y la visión en profundidad, se pierde lacapacidad de localizar adecuadamente los objetos y la orientación, y puede producir-se fatiga visual.

Desde el inicio de la aparición de los síntomas el sistema nervioso intenta adaptarse,siendo los mecanismos de adaptación muy variables de unos sujetos a otros. En lasfases iniciales los adultos están bastante perturbados pero con frecuencia con el tiempoestán tan adaptados que funcionan como casi personas con visión binocular normal. Portanto, en muchas ocasiones la evaluación va a ser controvertida debido a la dificultad quepresenta su interpretación

La mayoría de las diplopias en los adultos se producen tras parálisis musculares, siendola más frecuente la parálisis del IV par. El tratamiento va a depender de la evolución y dela gravedad del cuadro clínico, precisando en ocasiones la aplicación de la toxina botulí-nica e incluso de la cirugía. El periodo de IT va a ser variable dependiendo de la evolu-ción, pero aproximadamente a los 6 m, la mayoría de casos deben haber sido resueltos.

3.4.3. GLAUCOMA CRÓNICO SIMPLE

Desde un punto de vista clínico se trata de una neuropatía óptica progresiva en la que seproduce excavación papilar y que va acompañada frecuentemente de un tipo específicode defecto del campo visual. Se considera que la presión intraocular (PIO) elevada es unode los factores de riesgo más constantes y hasta ahora el único controlable.

Como consecuencia de la pérdida de fibras nerviosas se produce un aumento de la exca-vación papilar. Estos cambios estructurales se traducen en un deterioro funcional que semanifiesta por la pérdida del campo visual, siendo éste un arma eficaz en el seguimientodel glaucoma pero no es útil en el diagnóstico precoz.

Dado que el glaucoma primario de ángulo abierto (glaucoma crónico simple) evolucionade forma gradual, lenta en general, asintomático en sus primeras fases, no suele causarincapacidad hasta fases evolucionadas.

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Respecto a la alteración campimétrica, el primer defecto significativo es un escotoma quese origina en los 10-20º centrales y que se conoce como escotoma de Bjerrum.Posteriormente se desarrolla un escalón nasal que a medida que avanza y contacta conla papila dará lugar a un escotoma arciforme. La presencia de un escotoma arciformesuperior e inferior unidos hace que al final tan sólo persista un islote de visión central.

VALORACIÓN

En principio sólo precisará periodos de IT cuando sea intervenido, el control de la PIO noes causa de IT. La cirugía lo que pretende es la no progresión de la enfermedad peronunca produce su regresión y está indicada cuando no existe respuesta al tratamientotópico. Para los casos que requieren tratamientos quirúrgicos convencionales o median-te láser (trabeculectomía, trabeculoplastia, iridotomía, etc.), se establece un periodo deIT necesario para la recuperación postperatoria con estabilización de la función visual ysíntomas (generalmente, tampoco supera las 4 a 8 semanas).

Habría que valorar la posibilidad de una IP cuando el deterioro es importante:

a) Observemos excavaciones grandes, E/P > o igual a 0,8 (aunque no existeuna relación lineal entre campo visual y excavación papilar).

b) Cuando exista una pérdida importante y generalizada de la sensibilidad queno se pueda atribuir a otra causa (dificultad de movilidad en el espacio).

c) Ante la presencia de un escotoma arciforme inferior importante en ambos ojos.

3.4.4. PATOLOGÍA DEL POLO POSTERIOR

3.4.4.1. DESPRENDIMIENTO DE RETINA

DEFINICIÓN

Separación de la retina del epitelio pigmentario y acúmulo de líquido en el espacio virtualsubrretiniano.

Normalmente se asocia al desprendimiento de vítreo posterior (DVP). En estos casos se pro-duce una rotura de la retina debido a la existencia de lesiones degenerativas predisponentes.

La visión se pierde en el lugar en que la retina se desprende. Puesto que la mayoría dedesgarros se localizan en la retina periférica (o parte lateral de la retina), el desprendi-miento retiniano produce en primer lugar pérdida de la visión lateral o periférica. Unpaciente puede apreciar una sombra oscura o un velo fijo que procede de un lado, dearriba o de abajo y que aumenta de tamaño.

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EVOLUCIÓN DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Si no se trata evoluciona al desprendimiento de retina total y a la ceguera.

La profilaxis se hace mediante tratamiento con láser de las lesiones de riesgo, de los des-garros agudos y del desprendimiento de retina localizado.

Una vez producido el desprendimiento el tratamiento es quirúrgico.

VALORACIÓN

>.. La IT en caso de DVP agudo es como máximo de 4 semanas y estará indica-da sobre todo en las profesiones en las que exista riesgo de traumatismo cefá-lico y/o ocular y para aquellas en las que existan movimientos de aceleración/desaceleración cefálica bruscos

>.. La baja laboral por desprendimiento de retina es de 1-6 m dependiendo del tra-bajo, tipo de intervención (mayor en caso de vitrectomía) y complicaciones.

3.4.4.2. MIOPÍA

Séptima causa de ceguera en adultos.

CLASIFICACIÓN

Miopía simple: error refractivo < 6 D.

Miopía degenerativa: > 6-8 D.

RIESGOS ASOCIADOS A MIOPÍA

Más frecuente en miopía degenerativa.

>.. Hemorragia macular relacionada con membrana neovascular.

>.. Desprendimiento de retina.

VALORACIÓN

IT hasta estabilización de la AV o resolución de las complicaciones (desprendimiento deretina, maculopatía…). Una vez la situación haya quedado establecida y dependiendo dela situación funcional, valorar la posibilidad de una IP.

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3.4.4.3. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE)

PREVALENCIA

Aunque sólo afecta al 1,6% de los pacientes en edad laboral implica una pérdida severa de visión.

CLASIFICACIÓN

>.. DMAE seca (80%) evoluciona a DMAE húmeda en el 10-20% de los casos.

>.. DMAE húmeda (20%), es la asociada a membrana neovascular (MNC). Originaen el 90% de los casos una pérdida severa de visión.

TRATAMIENTO

Tiene por objetivo intentar limitar la destrucción de la retina y de esta forma prevenir lapérdida severa de AV. Lo que se intenta conseguir es la estabilización de la AV.

Se realiza con fármacos antiangiogénicos y consiste inyecciones intravítreas de Macugen (5dosis) o Lucentis (3 dosis) cada 4-6 semanas. Si existe recidiva de al lesión se repite una nuevadosis.

VALORACIÓN

La presencia de una DMAE implica una pérdida irreversible de visión., por lo habría que valorarla posibilidad de una incapacidad permanente dependiendo del deterioro funcional que exista.

3.4.4.4. RETINOPATÍA DIABÉTICA

Se estima que hacen falta entre 5 y 10 años de evolución de la enfermedad para que lamicroangiopatía origine una retinopatía La clasificación más utilizada es la del EDTRS(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study):

A) No Retinopatía Diabética.

B) Retinopatía Diabética no Proliferativa: leve, moderada, severa y muy severa.

C) Retinopatía Diabética Proliferativa:

>.. Sin Características de Alto Riesgo (CAR).

>.. Con Características de Alto Riesgo (CAR).

>.. Retinopatía Diabética Severa o Avanzada.

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El edema macular diabético se recoge de forma separada. El edema macular es la causamás frecuente de pérdida de visión en pacientes con RD. La clasificación se hace desdeun punto de vista clínico que nos orienta hacia su tratamiento

>.. Edema Macular Focal.

>.. Edema Macular Difuso.

TRATAMIENTO

a) Médico.

Buen control de la glucemia y de los factores que empeoran el metabolismocomo la Hipertensión, la hipercolesterolemia y la función renal.

b) Fotocoagulación:

>.. Fotocoagulación Macular.

>.. Panfotocoagulación retiniana.

c) Vitrectomía.

d) Inyecciones intravítreas de fármacos antiangiogénicos para el edema macular.

VALORACIÓN

Se requieren entre 3 y 6 meses para la resolución del edema macular clínicamente signi-ficativo.

Finalmente, recuérdese que el objetivo final del tratamiento es mantener la agudeza visualexistente reduciendo los riesgos de una pérdida de visión progresiva. El paciente debecomprender que, aunque el tratamiento haya resultado ser un éxito, a menudo la agude-za visual no mejora.

La retinopatía no proliferativa severa o muy severa debe tratarse con fotocoagulación, asícomo la retinopatía proliferativa. El tiempo que se tarda en completar el tratamiento es deunos 2 meses.

Siempre que exista una retinopatía diabética severa o avanzada habría que plantearse laposibilidad de una incapacidad laboral, teniendo en cuenta al mal pronóstico de estapatología a corto plazo

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3.4.5. ALTERACIONES NEUROFTALMOLÓGICAS

3.4.5.1. LESIONES QUIASMÁTICAS

Originan una hemianopsia heterónima bitemporal.

3.4.5.2. LESIONES RETROQUIASMÁTICAS

Dan lugar a hemianopsias homónimas que son tanto más congruentes cuanto más posteriores.

Las alteraciones en el lóbulo occipital conservan típicamente los 3-5º de CV central.

3.5. ASPECTOS TERAPEÚTICOS RELACIONADOS CON AL IT EN PATOLOGÍAS OFTALMOLÓGICAS

3.5.1. NECESIDAD DE DETERMINADOS TRATAMIENTOS

• Laserterapia argón/ diodo.

Con dos indicaciones principalmente:

a) En la retinopatía diabética proliferativa o no proliferativa severa,es decir laque tiene alto riesgo de convertirse en proliferativa a corto plazo. La panfo-tocoagulación se realiza en 4 sesiones en cada ojo con un intervalo de unas2 semanas entre cada sesión. En estos pacientes más que por el tratamien-to en sí, la situación de IT está motivada por el deterioro funcional que pre-sentan a consecuencia de la retinopatía. En muchos casos se trata depacientes con baja AV a consecuencia de un edema macular o bien pacien-tes que han sufrido una hemorragia vítrea y va a ser el estadio de la retino-patía diabética y su pronóstico lo que va a marcar la situación de IT o bienla valoración como una IP.

b) Como tratamiento preventivo en las lesiones predisponentes al desprendi-miento de retina.

En el segundo caso, el tratamiento consiste en la realización de varias barre-ras de láser alrededor de la lesión con el fin de crear una cicatriz coriorreti-niana que impida la posibilidad de un desprendimiento de retina. El trata-miento se revisa a las 2 semanas para comprobar si el láser ha pigmentado,ya que la mayoría de las lesiones cicatrizan en 2 semanas y el 100% de

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éstas lo suelen hacer al mes. En principio, sólo estaría indicada la IT hastacomprobar cicatrización de la lesión sobre todo si la persona realiza tareasen las que pudiera existir riesgo de traumatismo o en aquellas profesionesen las que el paciente pudiera sufrir movimientos bruscos de flexo-extensióncefálica. Si el paciente tiene una profesión sedentaria podría precisar una ITde 1-2 días, siendo éste el tiempo que tarda el colirio ciclopléjico, que se uti-liza para dilatar la pupila, en perder su efecto.

• Terapia antiangiogénica.

Se utiliza como tratamiento de las membranas neovasculares maculares. Consisteen inyecciones de fármacos antiangiogénicos que actúa favoreciendo el cierre yevitando al proliferación de los neovasos anómalos. Este tratamiento no tienecomo fin que la persona mejore su AV, sólo intenta evitar la progresión de la enfer-medad.

Se trata de inyecciones intravítreas repetidas cada 4-6 semanas (dependiendo delfármaco) hasta un total de 3 en el caso del Lucentis y de 5 en el caso del Macugén.Tras la inyección la persona debe permanecer en reposo relativo 1-2 días.

La necesidad de la IT depende más que del tratamiento en sí de la patología debase y por lo tanto de su deterioro funcional. Si se trata de una maculopatía bila-teral muy evolucionada con mala AV de base, las posibilidades de mejoría van aser escasas y por lo tanto, se podría plantear la posibilidad de una incapacidadpermanente.

• Capsulotomía láser Yag.

Se utiliza como tratamiento de la opacificación de la cápsula posterior tras cirugíade cataratas. Tras el tratamiento se puede producir una inflamación del segmentoanterior del ojo y una elevación transitoria de la presión intraocular.

Salvo casos excepcionales, no es causa de IT.

3.5.2. POSTOPERATORIOS DE DISTINTAS CIRUGÍAS

Es importante evitar actividades que precisen esfuerzos físicos hasta que se realice el cierrede la herida quirúrgica así como actividades en las que exista riesgo de traumatismos.

En algunos casos hay que mantener la situación de IT por un problema de refracción. Enestas ocasiones siempre hay que valorar la situación binocular y conocer que la gradua-ción se realiza aproximadamente al mes de la cirugía de catarata, a las 2 semanas trasla trabeculectomía y al año tras la queratoplastia penetrante.

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Ej: paciente administrativo intervenido de catarata OD hace 15 días, con AV OI de 0,8. En estecaso estaría justificada al situación de IT como máximo de 1 mes, ya que la situación binocu-lar (AV de ambos ojos: 0,8) permitiría la reincorporación laboral una vez que la situación de infla-mación aguda OD se hubiera resuelto aunque éste no tuviera la graduación definitiva.Cirugía refractiva (lásik): el periodo de IT estaría comprendido entre 3-7 días.

Cirugía del DR: periodo de IT 1-6m.


Para realizar la valoración de la incapacidad laboral en oftalmología nos basamos principalmen-te en tres parámetros: AV, CV y la pérdida o alteración de la visión binocular, relacionando losdéficits funcionales existentes con los requerimientos precisos para las distintas profesiones.

La visión binocular implica fusión y estereopsis, que es la forma más avanzada de la percep-ción en profundidad. La pérdida de la visión binocular implica un periodo de adaptación alnuevo estado funcional que depende del individuo y que se cifra como media en 6 meses, aun-que existen una serie de individuos que continúa con problemas.

Los pacientes con visión monocular van a estar limitados para:

• Tareas en las que se precise estereopsis fina. EJ: joyeros, dentistas…

• Tareas de riesgo importante en las que la pérdida de los 20º del CV periférico setraduzca en aumento de riesgo vital. Ej: cuerpos de seguridad, bomberos…

• Profesiones en las que sujetas a determinados requerimientos físicos en las queéstos estén regulados específicamente. Ej: conductores de autobuses…

La AV de ambos ojos es la que se utiliza para valorar la capacidad funcional del paciente. EJ:AV OD: 0,3 y AV OI: 0,6, la AV total es de 0,6. Con AV de 0,5 o mayor se pueden realizar lamayoría de las tareas. La AV de 0,3-0,4 implica ya dificultad en la lectura.

Respecto al CV, se sabe que existen ciertas áreas que son funcionalmente más importantesque otras para la actividad humana. Se sabe que para la mayoría de las actividades el CV cen-tral (30º centrales) tiene más valor que el CV periférico, el CV inferior más valor que el superior,ya que en el CV inferior es donde se lleva a cabo la mayor parte de la actividad visumanual y ladeambulación y el meridiano horizontal más valor que el resto de los meridianos.

Existen una serie de patologías en las que van a ser los déficits campimétricos los que van adeterminar el deterioro funcional existente:

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• Lesiones neuroftalmológicas. Dentro de éstas el mayor grupo se correspondería con lashemianopsias, que pueden ser heterónimas si la lesión se localiza en el quiasma uhomónimas si se localizan más allá de éste (entre quiasma y corteza occipital). La hemia-nopsia heterónima en principio,sólo sería compatibles con profesiones sedentarias,mientras que una hemianopsia homónima impediría cualquier tipo de actividad laboral.

• Glaucoma. Es necesario que exista una pérdida del 40% de las fibras nerviosas paraque aparezcan las primeras lesiones campimétricas, por lo que el CV puede no seruna herramienta útil en el diagnóstico precoz del glaucoma. Sin embargo, una vez queel paciente tiene un glaucoma moderado, son necesarios los CV seriados para sucontrol.

Hablamos de Ceguera Legal en España cuando la Avcc/sc en el mejor ojo es igual o peor de0,1 y/o cuando el CV se encuentra reducido a los 10º C o menos del punto de fijación. La OMSdefinió la Baja Visión cuando la AV en el mejor ojo cc/sc es de 0,3 o peor y el CV es inferior a10º desde el punto de vista de fijación, aunque en principio toda persona con una AV menor de0,3 o un campo visual de 20º o menor, debería recibir ayuda especializada.

La pérdida total de un ojo equivale a un 25% de deficiencia visual y a un 14% de déficit corpo-ral total. En caso de accidente de trabajo se asimila a una IPP.

La pérdida total de la visión de ambos ojos se correspondería a un 100% de menoscabo visualy a un 85% de menoscabo corporal total, lo que se asimilaría a una IPA. Si la pérdida de visiónhubiera sido brusca y bilateral se podría considerar una Gran Invalidez, ya que la persona no sehabría podido adaptar a este déficit visual total.

GRADOS FUNCIONALES

GRUPO 1:

>.. AV > igual a 0,8 en cada unos de los ojos.

>.. CV: normal AO.

Paciente que puede realizar cualquier tipo de actividad laboral incluyendo los trabajosde precisión y aquellos sometidos a importantes riesgos (seguridad, bomberos…).

GRUPO 2:

>.. AV: 0,5-0,7 binocular.

>.. CV > 30ºcentrales.

>.. Visión monocular.

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Paciente que puede realizar la mayoría de los trabajos incluyendo los trabajos enaltura.

GRUPO 3:

>.. AV binocular: 0,3-0,4.

>.. CV: 20-30º centrales.

>.. Hemianopsia heterónima.

Paciente que puede realizar tareas sometidas a bajos/moderados requerimientosvisuales, por ejemplo, incluiría a los diabéticos a los que se les ha realizado unapanfotocoagulación. No podrán realizar trabajos en alturas.

GRUPO 4:

>.. a-Baja Visión: AV binocular < 0,3 CV < 20º centrales

Se trata de pacientes que precisan ayudas visuales (lupas, miras telescópi-cas…) para realizar actividades visuales habituales.

>.. b-Ceguera Legal: AV binocular < igual a 0,1CV < igual a los 10º centrales en cada uno de los ojos

>.. c-Hemianopsia homónima completa.

Los pacientes suelen estar limitados para todo tipo de actividad laboral.

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3.7. BIBLIOGRAFÍA

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2 Glaucoma: diagnóstico, progresión y relaciones entre estructura y función. MedeirosF,Bowd C, Weinred R. Glaucoma Topics and Triends. Tercer trimestre 2007. N.º 3.

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7 Revisión actualizada de las terapias antiangiogénicas. Figueroa M, Noval S, HidalgoTorres A. Studium Ophthalmologicum. Volumen XXIV. N.º 3. 2006.

8 Tomografía de coherencia óptica en glaucoma. Duch Tuesta S, Buchara Castellano O.Información Thea. 2007.

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4. VALORACIÓN DE LA IT EN PATOLOGÍASOTORRINOLARINGOLÓGICAS

4.1. ASPECTOS GENERALES DE VALORACIÓN EN ORL

4.1.1. IMPORTANCIA

En nuestro medio, gran parte de la importancia de la evaluación médica de la incapaci-dad en patologías de la esfera otorrinolaringológica radica en que constituyen un grupode patologías que con destacada frecuencia cursan con situación de incapacidad tem-poral para el trabajo. Por otra parte es conveniente recordar que a veces las patologíasotorrinolaringológicas, de naturaleza inflamatoria, traumática o tumoral, supondrán unaperturbación en la calidad de vida y en la comunicación, a veces de carácter permanen-te, repercutiendo así en las distintas áreas de la persona que las padece, en el ámbitofamiliar, social y laboral.

4.1.2. LAS PECULIARIDADES DE LA VALORACIÓN

Apreciar las peculiaridades de la valoración significa conocer la repercusión funcional y/osensorial de estas patologías por métodos objetivos y habituales, lo que constituye undesafío que conviene manejar para la gestión adecuada de la situación de incapacidadlaboral.

De esta forma es conocido que distintas patologías pueden alterar la transmisión del men-saje acústico del medio exterior hasta los centros neurales superiores. Se produce enton-ces una hipoacusia, en definitiva, un déficit funcional de la capacidad auditiva en mayor omenor grado. Las exploraciones instrumentales confirmarán la clínica de hipoacusia o deacúfenos.

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Hemos visto que los trastornos del equilibrio son un capítulo también frecuente comocausa de incapacidad temporal. Además del clásico vértigo o sensación ilusoria de movi-miento, el paciente puede referir otras sensaciones como inestabilidad, cuadros sincopa-les, mareos o ansiedad que alteran el equilibrio y requieren una elaborada anamnesis paradiferenciarlos. En todo caso mantener el equilibrio y orientarse en el espacio son el resul-tado de la integración en el sistema nervioso central de informaciones que proceden prin-cipalmente de los sistemas vestibular, propioceptivo y óptico. La lesión de los receptores,vías aferentes o centros de integración puede conducir a un trastorno de nuestras relacio-nes con el espacio exterior, una alteración de la orientación espacial, lo que habitualmen-te se manifiesta como una sensación vertiginosa. Con frecuencia las exploraciones instru-mentales suponen la confirmación objetiva de la entidad clínica sospechada y la valora-ción del grado de afectación del paciente.

También las patologías de la voz, especialmente en docentes, teleoperadores, vendedo-res, ámbito profesional clásico de cantantes, actores y locutores, así como en personaspara quienes la voz adquiere valor desde la consideración de su profesión e imagen per-sonal, van a requerir periodos de incapacidad laboral temporal o incluso permanente endeterminadas ocasiones. En una adecuada anamnesis la secuencia elemental de la valo-ración médica de la voz debe ser oír medir y ver. La prueba diagnóstica elemental en lavaloración de las disfonías es la laringoscopia indirecta, cada vez más conocida por elmédico de familia. Descartada la lesión neoplásica, el tratamiento rehabilitador foniátricoy la fonocirugía junto con las pautas de higiene vocal requieren un conocimiento de lostrastornos de la voz tributarios de corrección así como conocer su pronóstico, para unaadecuada gestión de las situaciones de incapacidad temporal.

4.2. PROCEDIMIENTO GENERAL DE VALORACIÓN EN ORL

4.2.1. ANAMNESIS

La historia clínica del paciente debe ser meticulosa organizando los datos cronológica-mente en cada apartado.

Así siempre se deben incluir en primer lugar los antecedentes familiares reseñando loscasos de padecimientos de hipoacusia, acúfenos, vértigo, otorrea y otalgia, para conti-nuar con otros síntomas otorrinolaringológicos y enfermedades generales.

Después se hará mención de los antecedentes personales del paciente. De igual modo se rela-cionan cronológicamente las enfermedades de oído, nariz y garganta así como las enfermeda-des generales y terapéuticas seguidas por el paciente, tanto antecedentes quirúrgicos comola medicación habitual si fuera el caso. Es importante siempre especificar si existen alergias amedicamentos (los antibióticos y los antiinflamatorios no esteroideos son de uso frecuente).

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Mención especial merece los antecedentes laborales. Existen profesiones con requeri-mientos reglamentarios de condiciones físicas, como la audición, que deben ser consi-derados en estos pacientes. Los trabajadores con exposición a ruido de riesgo (> 80dBA) también deben ser detectados. Profesiones de riesgo en alturas, tareas con con-ducción de vehículos y manejo de maquinaria peligrosa deben mantener un control médi-co más exhaustivo. Con el fin de sistematizar los datos laborales, para algunos autoresha sido de utilidad adaptar herramientas como la Clasificación Nacional de ActividadesEconómicas (CNAE) o la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO-88)(1,2).

En la enfermedad actual es fundamental conocer cuál es el síntoma más molesto (dolor,otorrea, hipoacusia, acúfeno y vértigo) y concretar cuando empezaron las molestias y sison continuas o intermitentes.

El dolor de oído u otalgia puede ser punzante, pulsátil, sensación de presión o prurigino-sa. La otorrea es un dato de importancia junto al aspecto de la secreción (serosa, muco-sa, serohemática, purulenta, fétida, otolicuorrea y otorragias).

La hipoacusia o sordera unilateral o bilateral, progresiva o brusca, leve, moderada o pro-funda, antigua o nueva. Es de interés si acompaña autofonía, paracusia o reclutamiento.

Acúfenos o tinnitus, frecuentemente subjetivos, de carácter pulsátil, continuo, intensidad.

El vértigo es un síntoma difícil de caracterizar, pero es necesario saber si implica sensa-ción de movimiento, número y duración de las crisis, cortejo vegetativo, otros síntomasauditivos o ansiedad acompañante. En las patologías vestibulares la anamnesis y laexploración clínica son reconocidas por la práctica totalidad de los autores como la partemás importante del estudio de valoración médica del paciente vertiginoso, en el que pre-dominará una clínica subjetiva no siempre objetivable. N. Pérez (3) establece como inelu-dibles los siguientes aspectos de la entrevista con el paciente que presenta mareo o vér-tigo:

1. Antigüedad de sus sensaciones de desequilibrio. Problema reciente o dehace años.

2. Frecuencia: continuo o intermitente. En la neuritis vestibular suele existir unasola crisis.

3. Forma de comienzo y duración. Cuando es súbito y breve orienta un vértigovestibular paroxístico benigno (VPPB) o centrales como en los accidentescerebrovasculares. Una crisis de varias horas es más propia de laEnfermedad de Meniérè y cuando dura varios días debe pensarse en unaneuritis vestibular.

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4. Intensidad. Orienta el grado de incapacidad funcional que genera la crisissufrida por el paciente. Pueden utilizarse para ello diversas escalas publica-das como la DHI (Dizziness Handicap Inventory) (4).

5. Características del vértigo. Se debe diferenciar la sensación de vértigo o aluci-nación de movimiento de otros cuadros como: mareo presincopal, mareo psi-cológico, mareo de hipoglucemia, mareo ocular, multisensorial y fisiológico.

6. Factores desencadenantes. Cambios de posición, de presión.

7. Manifestaciones acompañantes. En lesiones periféricas de oído internopuede haber hipoacusia, acúfenos, otalgia. En las lesiones del nervio vesti-bular es común la inestabilidad y a veces paresia facial. En lesiones de ángu-lo pontocerebeloso destacan parestesias faciales, incoordinación y latero-pulsión de la marcha. En las formas centrales diplopia, disartria, ataxia, inco-ordinación de la marcha, ausencias, alucinaciones, hemianopsias.

El resumen de la anamnesis se expone en la siguiente tabla:

La valoración de la situación de incapacidad temporal en el paciente con acúfenos reque-rirá la estrecha colaboración con el especialista asistencial en otorrinolaringología que leesté tratando. El acúfeno es un síntoma de múltiples enfermedades. Únicamente el 5 ó10% de los casos cursan con una causa conocida si bien en la mayoría de pacientescoexisten varias circunstancias que pudieran estar implicadas en su génesis. Sin embar-go en un alto número de casos el acúfeno o percepción subjetiva e involuntaria de unruido viene dado en relación con una alteración en el procesamiento de la señal de la víaauditiva y excluye los somatosonidos o acúfeno objetivo. En cualquier caso se observa-rá la presencia de enfermedades generales, neurológicas, psiquiátricas, vasculares,metabólicas y otras. La posible administración de fármacos ototóxicos como aminoglu-cósidos, antipalúdicos, diuréticos de asa, antihipertensivos y dosis elevadas de antiinfla-matorios no esteroideos. Se indagarán las enfermedades otológicas habituales incluyen-do si el acúfeno se acompaña de hipoacusia o de hiperacusia (umbral de intolerancia alsonido menor de 90 dB en dos o más frecuencias). Es importante aclarar las caracterís-ticas del acúfeno: descripción, momento de aparición, continuidad, uni o bilateral, inter-ferencia con las actividades sociales.

Vértigo Periférico Central

Carácter Rotatorio Lateropulsión

Inicio Paroxístico Progresivo

Duración Segundos, horas, días Minutos o semanas

Hipoacusia acompañante Sí excepto VPPB y neuronitis No

Otalgia, presión, otorrea. Sí No

Cortejo neurovegetativo Sí No

Síntomas neurológicos No Sí

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Es de interés en el paciente de baja por un proceso patológico de la esfera otorrinolarin-gológica, intervenido o no intervenido quirúrgicamente, la recogida de datos sobre sínto-mas como disfonía, disnea y disfagia. Es fundamental conocer el tipo de patología cau-sante de la enfermedad. Es obligada la mención del cáncer de laringe, el más frecuentede los cánceres de cabeza y cuello, con claro predominio masculino y fuerte asociacióncon los hábitos tabáquico y etílico. Conviene una valoración del estado general y otrossíntomas asociados. Son de interés también preguntas sobre el tiempo que transcurriódesde el inicio de las alteraciones y a qué se atribuyen éstas. Datos generales sobreinfecciones del tracto respiratorio superior, patologías alérgicas, reflujo, alteraciones hor-monales, estilo de vida, medicación e intervenciones quirúrgicas son necesarios.

Una causa de disfonía que no hay que dejar pasar desapercibida es la necesidad dehablar en un ambiente ruidoso, incluyendo el medio laboral. En este mismo sentido con-viene recoger datos sobre los requerimientos de fonación, tiempo e intensidad. Son lesi-vos para la voz también los ambientes secos y polvorientos.

En cualquier caso a veces puede resultar difícil decir si una voz es normal y por tanto sólose pueden establecer criterios generales sobre la voz normal. Son cuatro. El timbre debeser agradable. El tono debe corresponder con la edad y sexo del individuo. El volumendebe ser el apropiado. La flexibilidad, referida a las variaciones de tono y volumen paraexpresar énfasis o emociones, debe ser la adecuada. La voz será por tanto patológicacuando no responda a criterios de similitud para grupos de la misma edad, sexo y edu-cación (5).

4.2.2. EXPLORACIÓN

Existen una serie de maniobras exploratorias sencillas que aportan un alto grado de infor-mación al facultativo que las practica, consiguiendo así en buena medida objetivar sínto-mas y obtener signos acompañantes de diferentes patologías:

1. Palpación antral, mastoidea, del trago, témporo-mandibular y movilizacióndel pabellón. Palpación cervical acompañada siempre de orofaringoscopia yrinoscopia anterior.

2. Otoscopia. Se observa el conducto auditivo externo y las características dela membrana timpánica. Recordaremos tan sólo que en el oído normal haydos elementos esenciales a identificar en el tímpano íntegro: el mango delmartillo y el triángulo luminoso.

3. Maniobra de Valsalva para la exploración básica de la trompa de Eustaquioy comprobar así como ventila el oído medio. Se puede comprobar por otos-copia.

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4. Acumetría fónica. La palabra áfona o cuchicheada es bien comprendida porel individuo normal a cuatro metros. Las palabras construidas con las voca-les U, O (v.g.: uno) son acústicamente graves (125 Hz-500 Hz) Las que lle-van I, E, A (v.g.: sisa) son agudas (500-3000 Hz).

5. Acumetría con diapasones. Rinne y Weber. En el individuo normal el Rinne espositivo (oye mejor la vía aérea) y el Weber indiferente (el sujeto normooyentepercibe el sonido del diapasón con igual intensidad en ambos oídos. En la hipo-acusia de transmisión el Rinne es negativo (oye mejor la vía ósea) y el Weber selateraliza al oído afectado. En la hipoacusia de percepción el Rinne es positivo,con frecuencia absoluto (sólo oye por vía aérea) y el Weber se lateraliza al oídomejor. También existen pruebas como Bing y Schwabach. Con la acumetríaconseguimos una primera aproximación muy valiosa para diferenciar las hipo-acusias de transmisión o conductivas y las hipoacusias de percepción o neu-rosensoriales y que luego veremos corroborado con la audiometría tonal.

6. La exploración clínica otoneurológica abordable para la evaluación médica delos pacientes en situación de incapacidad temporal incluye la exploración oto-rrinolaringológica y neurológica básicas con pares craneales, exploración fun-cional de la audición y exploración vestibular. La base de esta exploración en elpaciente vertiginoso es el estudio de la función vestibular mediada por los refle-jos vestíbulooculomotor (RVO), fijándonos en medir la respuesta en forma denistagmo y vestíbuloespinal (RVE), fijándonos en medir la respuesta en formade alteración del equilibrio estático o en la marcha. Las maniobras explorato-rias son sistematizadas por Bartual (6) y se puede adaptar como sigue:

Signos espontáneos:

Test de Romberg que valora el equilibrio del eje del cuerpo.

Test de Unterberger o prueba de la marcha simulada con ojos cerrados.

Test de Babinski-Weill o prueba de la marcha con ojos cerrados.

Prueba del índice de Barany. Estudia la desviación de los índices.

Pruebas cerebelosas: como dismetría y adiadococinesia.

Nistagmos.

Signos provocados:

Nistagmo direccional que aparece al mover lateralmente la vista nomás de 30º.

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Nistagmo estático de posición: sentado, decúbito supino, lateral.

Nistagmo dinámico posicional: desencadenado por la maniobra deDix-Hallpike.

Nistagmo cervical, desencadenado por la torsión cefálica.

Nistagmo pneumático: al realizar cambios de presión en el oído.

Nistagmo por agitación cefálica.

7. La exploración vocal comienza en el momento en que oímos la voz del paciente.

Finalmente es necesario ver o inspeccionar el órgano fonatorio, para lo quees muy útil la técnica de la laringoscopia indirecta con espéculo laríngeo,cada vez más conocida por el médico de familia, sin olvidar que toda disfo-nía de más de tres semanas de evolución debe haber sido explorada por unotorrinolaringólogo (13).

4.2.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Audiometría tonal liminar.

La audiometría tonal simple es la técnica de medición y estudio de la audición conmedios electrónicos que permite la exploración del umbral de audición para cadaoído empleando tonos puros.

Constituye la prueba principal a la hora de hacer la valoración de la hipoacusia. Elmédico que evalúe un paciente con hipoacusia debe disponer siempre de dichaprueba, normalizada y correctamente realizada (7), completa (vía aérea y vía ósea,frecuencias: 125, 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz.) yactualizada. Umbrales de más de 25 dB como indicativos de inicio de deficienciaauditiva los recoge la legislación española actual en el RD 1971/1999 (8) y en el RD8/2004 (9,10). Se consideran frecuencias conversacionales habitualmente: 500,1000, 2000 y 3000 Hz. El RD 1971/1999 expone el método de cálculo del porcen-taje de pérdida auditiva más usado en nuestro medio.

A partir de los umbrales auditivos obtenidos en esta prueba, de una manera sen-cilla se puede obtener un umbral medio conversacional o índice SAL sumando losumbrales auditivos de las frecuencias conversacionales 500 Hz, 1.000 Hz y 2.000Hz y dividiendo por tres. A través de una tabla sencilla se evalúa y se da el signifi-cado del índice SAL.

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En el ámbito de la hipoacusia profesional y de la salud pública, en el SistemaNacional de Salud, se considera que en ausencia de hipoacusia previa, en caso deafectación auditiva debida al ruido laboral, con una audiometría con un escotomamayor de 25 dB en 4.000 Hz como anormalidad única o si ese escotoma se vaampliando dos o tres octavas se establecerá ya el diagnóstico de hipoacusia pro-fesional, y se debería tramitar el parte de enfermedad profesional (7).Posteriormente se expone un caso práctico de valoración médico-legal de estapatología, descrita ampliamente por algunos autores (1).

2. Audiometría verbal.

Mediante esta exploración se intenta evaluar la capacidad de comprensión de lapalabra que tiene el individuo, primordial en la comunicación humana. Esta explo-ración resulta indispensable ante toda hipoacusia de percepción en la audiometríatonal.

Una de las técnicas más utilizada en la práctica clínica se basa en el empleo de lis-tas de 10 palabras bisilábicas, fonéticamente equilibradas y con un significado aintensidades conocidas. Se indica al paciente que repita las palabras exactamen-te como las entiende. El porcentaje de palabras repetidas se representa en un grá-fico trazándose una curva de inteligibilidad.

3. Audiometría supraliminar.

Es útil para diferenciar las hipoacusias perceptivas que se producen por lesionesde la cóclea de las hipoacusias perceptivas que se producen por lesiones del ner-vio auditivo o de las vías auditivas centrales.

Grado SAL DB Grado Características

A 16 oído peor Normal. Oye voz baja.

B 16-30 uno de los dosoídos

Casi normal. Tiene dificultades envoz baja

C 31-45 oído mejor. Ligero empeoramiento. Dificultades en unaconversación normal.

D 46-60 oído mejor. Serio empeoramiento Dificultades incluso sise levanta la voz.

E 61-90 oído mejor Grave empeoramiento Sólo oyeconversaciones

amplificadas.

F 90 oído mejor Profundoempeoramiento

No entiende ni unaconversación

amplificada

G Sordera total en ambos oídos. No oye sonido alguno.

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4. Impedanciometría: Timpanograma y reflejos estapediales.

La impedanciometría nos informa de la resistencia que opone el aparato de transmisiónsonora del oído medio cuando pasa la energía acústica por él. Evidencia la posible exis-tencia de contenido líquido en el oído, obstrucción tubárica, posible otosclerosis, etc. Elreflejo estapedial es fisiológico ante estímulos de aproximadamente 80 dB. En principiola existencia del reflejo acústico puede orientar la audición de forma objetiva.

5. Potenciales evocados auditivos.

Medida objetiva del umbral de audición, conveniente de realizar en casos de esca-sa colaboración del paciente (disminuidos psíquicos, niños, simuladores). Consisteen el registro de las pequeñas corrientes bioeléctricas que se producen en el sis-tema nervioso como consecuencia del paso de un estímulo sonoro a través de lasvías auditivas. Detecta el umbral auditivo objetivo de forma preferente entre 2.000y 4.000 Hz.

Los potenciales evocados auditivos de estado estable teóricamente mejoran las apli-caciones de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) por laposibilidad de determinar el umbral auditivo en un espectro frecuencias más amplio(11).

6. Pruebas de imagen: RMN, TAC.

Pueden ser necesarias para descartar una sospecha de procesos expansivosintracraneales que afecten al VIII par (v g., neurinoma del acústico), evolución deprocesos infecciosos, malformaciones, etc.

7. Otoemisiones acústicas.

El registro de otoemisiones acústicas (OEA) constituye la exploración funcional queha marcado la investigación audiológica en la década de los 90. Descubiertas porDavid Kemp en 1977, éste las define como la fracción de sonido registrada en elconducto auditivo que es generada en una actividad fisiológica vulnerable de lacóclea. Ya desde su descubrimiento se relaciona su presencia con una audicióndentro de límites de la normalidad.

8. Acufenometría.

La valoración psicoacústica del acúfeno lo definirá en cuanto a su intensidad y fre-cuencia a través de la acufenometría. La valoración gradual de la incapacidadgeneral consecuencia del acúfeno se basará en cuestionarios de incapacidadcomo el "Tinnitus Handicap Inventory" (12).

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9. Estudio cardiovascular, metabólico e inmunológico.

Puede ser necesario ante cuadros de hipoacusia, mareo o vértigo no bien defini-dos.

10. Pruebas que miden el reflejo vestíbulo ocular.

Las pruebas que miden el reflejo vestíbulo-ocular a través de estimulación de losreceptores vestibulares conducida por haces vestíbulo-mesencefálicos y con res-puesta oculomotora es fácil de observar, registrar y medir a través de electronis-tagmografía o de videonistagmografia. En la práctica clínica diaria se traducen enlas pruebas calóricas con irrigación de agua caliente y fría que son las preferidaspara la estimulación de cada aparato vestibular aisladamente y constituyen laexploración instrumental más importante en clínica otológica. La simetría o asime-tría de la respuesta nistágmica es uno de los parámetros de respuesta más útil deestudiar.

Las pruebas rotatorias, muy variadas, permiten investigar los fenómenos de habi-tuación y compensación centrales, completando así al estudio calórico.

11. La posturografía dinámica computerizada.

La posturografía dinámica computerizada, de escaso valor diagnóstico pero sí fun-cional, es conveniente para el estudio del control postural a través de los movi-mientos del centro de presión (proyección del centro de gravedad del cuerpo)sobre una plataforma dinamométrica.

Es interesante el test de organización sensorial que valora el equilibrio en diferentescondiciones permitiendo aislar los componentes de las informaciones vestibular,visual y somatosensorial que participan en el mantenimiento del control postural, loque hace posible determinar cual es la alteración principal que provoca el origen dela pérdida de equilibrio (cual es el receptor afectado, visual, vestibular o somatosen-sorial).

12. Otras pruebas complementarias vestibulares.

Las pruebas que estudian el sistema retino-ocular y oculomotor pueden resultarimprescindibles en todo enfermo complicado. Estudian las sacadas de fijación, losmovimientos lentos de persecución visual, el nistagmo optocinético y la supresióno inhibición del nistagmo vestibular inducido por la fijación de la mirada. El poten-cial vestibular miogénico evocado estudia el reflejo vestíbulo-cervical, que es unreflejo muscular (esternocleidomastoideo) que se desencadena tras la estimulaciónacústica en el que se compara la simetría entre ambos oídos y explora el estadodel sáculo y vías vestibulares inferiores.

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13. La endoscopia.

Se considera la prueba fundamental para la valoración de las disfonías. Permiteinformación objetiva y funcional, registrable y documentable. Se diferencia laendoscopia flexible o fibroscopia y la endoscopia rígida o telelaringoscopia.

14. Otras pruebas complementarias para el estudio de la voz.

La estroboscopia permite observar con detalle las alteraciones de la ondulación dela mucosa de las cuerdas vocales. Las mediciones aerodinámicas, el análisis devoz con un programa informático, la electroglotografía, el filtrado inverso y la elec-tromiografía aportan también información importante.

4.3. VALORACIÓN EN PATOLOGÍAS CONCRETAS ORL CON CASOS PRÁCTICOS

4.3.1. TRASTORNOS DE LA AUDICIÓN

Caso práctico: mujer con sordera brusca en oído izquierdo.

Paciente mujer de 30 años de profesión administrativo de industria de alimenta-ción, régimen general. En situación de incapacidad temporal desde 27.06.2007.Diagnóstico de sordera brusca en oído izquierdo (27.06.2007) con inestabilidadmoderada. Evolución en las siguientes semanas a hipoacusia severa en OI e ines-tabilidad residual.

No otros antecedentes de interés.

Primer control médico de incapacidad temporal por médico evaluador: septiembre2007. Pendiente de finalizar pruebas complementarias.

Segundo control médico de incapacidad temporal: en enero de 2008: RMN nor-mal, PEATC amplitudes disminuidas en OI. Exploración neurológica normal.Audiometría tonal: umbrales medios conversacionales en OI: 80 dBs. OD: 15 dB.Hipoacusia izquierda de carácter neurosensorial. Videonistagmografía: sin altera-ciones.

Juicio clínico-laboral: alta médica por mejoría suficiente para reiniciar su actividad laboral.

Comentario: el caso de una sordera brusca de etiología idiopática puede ser valo-rado para secuelas transcurridos dos meses de incapacidad temporal y finalizadaspruebas complementarias y tratamiento no hay razón objetiva para prolongar elperiodo de IT por regla general.

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Caso práctico: varón con rinoconjuntivitis e hipoacusia profesional.

Paciente varón de 40 años, que realiza aplicación de lacas, así como tareas deestampado, embutido y remachado de metales. Exposición a lacas y ruido eleva-do. Usa equipos de protección individual. Inicia periodo de incapacidad temporalpor cuadro esporádico de rinoconjuntivitis en enero de 2008. Remitido a consultadel especialista ORL por su médico de atención primaria, es diagnosticado enfebrero de 2008 de episodio de rinoconjuntivis resuelto y el otorrinolaringólogocomunica un hallazgo casual, en la exploración audiológica básica que le realiza-ron, de un escotoma bilateral y simétrico de 50 dB en la frecuencia 4.000 Hz, queafecta también a la frecuencia 6.000.

El médico de atención primaria ha dado el alta al paciente en febrero de 2008 y hacomunicado al médico de la mutua por escrito estos hallazgos y la mutua ha ela-borado el parte de enfermedad profesional y ha enviado el caso al equipo de valo-ración de incapacidades (EVI) para valoración de las secuelas. El paciente ha reci-bido una resolución de indemnización por valor de 1.500 euros por concedérseleun baremo 9 (hipoacusia bilateral que no afecta la zona conversacional en ningu-no de ellos) de la Orden TAS 1040/2005 de 18 de abril por la contingencia deenfermedad profesional. (El Real Decreto 1299/2006 contempla como enfermedadprofesional la hipoacusia o sordera provocada por el ruido (sordera profesional detipo neurosensorial, frecuencias de 3 a 6 KHz, bilateral, simétrica e irreversible, entrabajos que exponen a ruidos continuos cuyo nivel sonoro diario equivalente(según legislación vigente) sea igual o superior a 80 dB A, especialmente en unaserie de trabajos que se enumeran a continuación)

Además el paciente ha solicitado una "determinación de contingencia" en suCAISS (Centro de atención e información de la seguridad social) por entender quela contingencia del periodo de baja de enero y febrero de 2008 era enfermedadprofesional.). El INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social) previa consulta ala mutua, a la inspección médica del servicio público de salud, a la empresa y altrabajador, reconoce en abril de 2008 ese periodo de incapacidad temporal comocontingencia profesional. (El RD. 1299/2006 contempla como enfermedad profe-sional la rinoconjuntivitis en los trabajos en los que exista exposición a sustanciasde bajo peso molecular (metales y sus sales, polvos de maderas, productos far-macéuticos, sustancias químico plásticas, aditivos, etc.) en los trabajos que serelacionan como es la fabricación y aplicación de lacas, pinturas, colorantes, adhe-sivos, barnices y esmaltes.

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4.3.2. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO.

Caso práctico: vértigo posicional paroxístico benigno.

Varón de 40 años de edad, comercial de una agencia de seguros, que inicia unasituación de incapacidad temporal a principios de marzo de 2008 y durante unassemanas presenta episodios vertiginosos de características rotatorias que coinci-den con los cambios posturales, especialmente al girarse en la cama hacia el ladoderecho. Como antecedente tuvo un accidente de tráfico leve, por alcance, el añopasado. No refiere hipoacusia, ni otros síntomas generales. Con la sospecha devértigo posicional paroxístico benigno el médico de atención primaria evita el usode sedantes vestibulares y lo deriva al especialista ORL.

Ha sido diagnosticado, en los primeros días de abril de 2008 por su especialista,de vértigo posicional paroxístico benigno con posible afectación de canal semicir-cular posterior derecho, tras realizarle la maniobra diagnóstica de Dix-Hallpike(Paciente sentado en una camilla, se le gira la cabeza hacia la derecha 45º, se llevaal paciente al decúbito supino rápidamente con la cabeza ladeada hasta quequeda colgando, manteniendo la postura. Se observa que aparece un nistagmogeotrópico, con latencia, agotamiento y fatigabilidad, reversible al sentar al pacien-te e intensidad marcada de síntomas acompañantes. Después se sienta al pacien-te y tras un reposo se gira la cabeza 45º a la izquierda y se repiten todos lospasos).

El tratamiento de este síndrome reside en diversas maniobras y ejercicios basadosen las hipótesis etiológicas: canalitiasis y cupulolitiasis. La maniobra de Semontcuró este caso. Recibió el alta médica el paciente a finales de abril de 2008.

4.3.3. TRASTORNOS DE FARINGE Y LARINGE

Caso práctico: faringitis crónica.

Mujer de 50 años, empleada de hogar, sin hábitos tóxicos. Desde hace muchosaños presenta sequedad faríngea, sensación de cuerpo extraño y a veces disfoníao disfagia de distinta intensidad que la ocasionan inclusos periodos cortos de inca-pacidad temporal con marcada preocupación por la sintomatología crónica.Mejoría importante en vacaciones tanto en la playa como en la montaña. En losantecedentes médicos figuran episodios de síndrome ansioso-depresivo y amigda-lectomía en la infancia.

En la exploración destaca la orofaringoscopia apreciándose abundantes folículoslinfoides hiperplásicos en la pared posterior.

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El médico ha referido a la paciente la importancia de evitar factores como bebidasfrías, tabaco, resfriados. Aunque sin un preparado terapéutico específico el médi-co ha optado por administrar mucolíticos y antiinflamatorios, procediendo al altalaboral tras siete días de baja.

4.4. ASPECTOS PRONOSTICOS

El pronóstico de la hipoacusia, en general sin compromiso vital, pero sí funcional viene orienta-do bajo dos criterios fundamentales: el topográfico y el cronológico. Siguiendo el criterio topo-gráfico se pueden diferenciar: hipoacusias de transmisión, de percepción y mixtas. Así:

1. Hipoacusias de transmisión: en general deben considerarse potencialmente recu-perables, ya sea por tratamiento médico (tópico y sistémico), quirúrgico, o bien,audioprótesis para oído medio.

2. Hipoacusias de percepción: aunque existe un grupo de hipoacusias de percepciónque en sus inicios pueden ser fluctuantes como son la Enfermedad de Meniérè ola fístula perilinfática, como norma general las hipoacusias de percepción tienenescasas posibilidades de recuperación, debiendo ser consideradas en suma comoprocesos irreversibles.

3. Hipoacusias mixtas. En ellas existe un componente de transmisión y un compo-nente de percepción. Las posibilidades de recuperación son para el componentede transmisión esencialmente.

Siguiendo un criterio cronológico se diferencian

1. Hipoacusia prelocutiva. La sordera tiene lugar antes del desarrollo del len-guaje hablado. Si no se implanta (implantes cocleares) tendrá un severoimpedimento para la adquisición del habla. Pueden ser genéticas puras,asociadas o sobrevenidas.

2. Hipoacusia postlocutiva. La sordera tiene lugar después de la adquisicióndel lenguaje y tendrá escasa incidencia sobre el lenguaje.

En todo caso los tiempos aconsejables de IT de forma estandarizada para estas patologías quepueden cursar con hipoacusia son (14):

1. 380.10 Otitis externa 4 días.

2. 380.12 Otitis del nadador 4 días.

3. 382.00. Otitis media supurativa aguda 10 días.

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4. 381.02 Otitis media serosa aguda. 4 días.

5. 382.9 Otitis media no especificada 10 días.

6. 384.20 Perforación timpánica 21 días.

7. 385.30 Colesteatoma 45 días

8. 387.9 Otosclerosis 30 días.

9. 388.60 Otorrea 10 días.

10. 388.69 Otorragia 21 días.

11. 388.70 Otalgia 4 días.

12. 389.0 Hipoacusia de transmisión 14 días.

13. 389.1 Hipoacusia de percepción 14 días.

14. 389.9 Sordera brusca, en estudio 14 días.

Si bien el vértigo periférico no constituye un problema vital y su pronóstico en general es buenomerced al fenómeno de compensación vestibular central, el vértigo de origen central en función desu etiología suele resultar invalidante (esclerosis múltiple, insuficiencia vertebrobasilar) y puede afec-tar la perspectiva vital. Desde el punto de vista funcional y de forma sólo orientativa, se puede cuan-tificar el tiempo de incapacidad temporal según la guía de la seguridad social (14):

386.0 Enfermedad de Meniérè 150 días.

386.10 Vértigo periférico 14 días.

386.11 Vértigo posicional benigno 14 días.

386.12 Neuronitis vestibular 30 días.

386.30 Laberintitis 60 días.

780.4 Vértigo y mareo no especificado 10 días.

Indicar el momento en que se debe declarar agotadas las medidas terapéuticas precisa conocer lostiempos de evolución de cada tipo de vértigo, que se han adaptado siguiendo los criterios temporalesdel grupo de vértigo de la Sociedad Española de Otorrinolaringología (6) para los vértigos vestibulares:

...... 8866 ......



1. Vértigos traumáticos:

1.1 En la fístula perilinfática la mejoría de la clínica vestibular después de la cirugía essuperior al 80% de los casos.

1.2 En las fracturas de la cápsula ótica, en la mayoría de los casos se produce unacompensación progresiva, a partir de la primera semana de forma que a las tressemanas puede reinicar su actividad ordinaria y la compensación central total seproduce a partir de los tres meses.

1.3 En la conmoción laberíntica, el vértigo posicional suele desaparecer en un periodode tiempo aproximado entre los seis meses y los dos años.

1.4 En el vértigo por hiperextensión cervical el cuadro clínico suele durar alrededor de un año.

1.5 En las lesiones traumáticas centrales del sistema vestibular el pronóstico funcionalno es bueno. Pocos pacientes van a conseguir una compensación que les permi-ta reanudar sus actividades laborales anteriores o incluso realizar una vida normal.

2. Vértigo por patología inflamatoria del oído medio:

2.1 En las laberintitis agudas y supuradas el vértigo evolucionará a la compensación central.

2.2 En las laberintitis crónicas o fístulas laberínticas en colesteatomas o en el 11% delas cirugías del colesteatoma, pueden existir vértigos discretos, insidiosos y pocosistematizados.

3. Vértigo por tóxicos. Suele haber sensación de inestabilidad, oscilopsia, hiporreflexia bila-teral y la evolución dependerá del tóxico (dosis, vía de administración…).

4. Hidrops endolinfático. La evolución natural frecuente es hacia la disminución o remisiónde las crisis vertiginosas, progresión de la hipoacusia y estabilización de los acúfenos.

5. Vértigo posicional paroxístico benigno. Aunque el grupo más numeroso de pacientesestá relacionado con remisiones espontáneas, en series largas un tercio de los casos refi-rieron síntomas durante más de un año.

6. Vértigos vasculares. A menudo crisis de vértigo de días o semanas acompañadas confrecuencia de cofosis unilateral y ausencia de respuesta calórica. Puede compensar conrehabilitación en semanas o meses.

7. Vértigos de origen vírico (neuritis VIII par). Con frecuencia después de una año suele estarnormalizado el reflejo vestíbulo-ocular con compensación central.

...... 8877 ......



8. Vértigo de origen tumoral (región del ángulo pontocerebeloso). Tras la cirugía puede exis-tir una inestabilidad residual.

9. Vértigo de origen cervical. La rehabilitación marcará que estos vértigos mejoren y excep-cionalmente originen invalidez permanente.

10. Vértigo en las enfermedades neurológicas y tumorales del sistema nervioso central quecon frecuencia pueden requerir tratamiento quirúrgico.

En las patologías de la voz el pronóstico vital está vinculado sobretodo a determinadas patolo-gías (oncológicas). La guía de estándares refleja como tiempo de incapacidad temporal paraestas patologías (14):

784.41 Afonía 10 días.

784.49 Disfonía 10 días.

478.4 Nódulo de cuerdas vocales 21 días.

478.4 Pólipo cuerdas vocales o de laringe 21 días.

478.6 Edema de glotis 4 días.

En cualquier caso estos tiempos se verán modificados tanto por la actitud terapéutica adopta-da como por los requerimientos del puesto de trabajo.

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En general se puede afirmar que las hipoacusias de transmisión tienen un tratamiento médico, quirúr-gico o rehabilitador mediante prótesis auditiva consiguiéndose una audición suficiente para mantenerun grado de comunicación eficaz en las actividades de la vida diaria, actividades laborales y sociales.

En las hipoacusias de percepción el tratamiento es más desalentador. En adultos postlocutivosprofundos los implantes cocleares suponen una valiosa alternativa. En casos menos severos lasprótesis auditivas pueden ser de cierta utilidad.

Las cirugías más frecuentes son timpanoplastia abiertas o cerradas en caso de otitis mediascrónicas, colesteatomatosas o no, y estapedectomías/estapedotomías en caso de otosclero-sis. En determinados pacientes con otosclerosis sin indicación de cirugía o sin intención quirúr-gica por parte del interesado, las prótesis auditivas convencionales ofrecen buenos resultados.

En los tumores como el neurinoma del acústico el tratamiento en principio será quirúrgico.También puede recurrirse a tratamiento quirúrgico en los hidrops invalidantes de gran intensi-dad y recurrencia clínica, tras agotar otras alternativas. El tratamiento quirúrgico de las fístulastraumáticas suele ser muy eficaz. También las otitis medias crónicas colesteatomatosas con fís-tula laberíntica requieren timpanoplastias.

Las hipoacusias profundas tratadas mediante implante coclear requieren un periodo de adap-tación y rehabilitación. Las prótesis auditivas convencionales de vía aérea y vía ósea tienen unagran importancia y rendimiento en las hipoacusias de transmisión. Se debe considerar siemprela dependencia de la prótesis que supone para el paciente.

Las medidas rehabilitadoras favorecerán la compensación central y son muy útiles en la mayo-ría de los casos..

Medidas rehabilitadoras en la terapéutica de la voz son la cinesiterapia, el reposo vocal, la higie-ne vocal del no profesional de la voz y del profesional de la voz. Las pautas de higiene vocalincluyen tareas como abstención de tabaco, limitar la cantidad de tiempo que se habla, limitarel hecho de hablar por encima del ruido del entorno, evitar el aclaramiento periódico de voz,evitar estrés o posturas tensas al hablar, etc. Estas pautas forman la base de la rehabilitaciónfoniátrica en principio para todos los pacientes con disfonía.

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4.6. GRADOS FUNCIONALES

Podemos diferenciar en este grupo de patologías 5 grados funcionales que establecidos unavez finalizadas las posibilidades terapéuticas, junto con los factores pronósticos de la enferme-dad, pueden condicionar el paso de una situación de incapacidad temporal a incapacidad per-manente.

Grado funcional 0: compatible con la normalidad. Desde el punto de vista audiológico corres-ponde a la categoría SAL A. No desequilibrio. Ausencia de disfonía.

Grado funcional 1: limitación leve, compatible con una limitación para tareas con requerimien-tos muy específicos de audición o equilibrio. SAL B ó C. Desde el punto de vista otológicopuede presentar síntomas de desequilibrio vestibular sin hallazgos objetivos que lo confirmen ypuede realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda. Disfonía que puede limitar tareas pro-pias de los profesionales de la voz (cantantes y locutores).

Grado funcional 2: limitación moderada compatible con una limitación para tareas de modera-dos requerimientos de audición y equilibrio. SAL D. Puede presentar signos de desequilibriovestibular con hallazgos objetivos que lo confirman y puede realizar las actividades de la vidadiaria sin ayuda, excepto actividades complejas como montar en bicicleta o ciertos tipos deactividades exigentes relacionas con el trabajo del paciente como caminar sobre vigas o anda-mios. Disfonía que puede limitar a los profesionales que hacen un uso laboral continuado de lavoz (telefonistas, vendedores, docentes).

Grado funcional 3: limitación severa compatible con una limitación para tareas con escasosrequerimientos de audición y equilibrio. SAL E. Signos de desequilibrio vestibular con hallazgosobjetivos que lo confirman y no puede realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda, excep-to actividades sencillas como el autocuidado, algunas tareas domésticas, caminar y montar enun vehículo a motor conducido por otra persona. Disfonía severa con alteraciones importantesen la audibilidad, inteligibilidad y eficiencia vocal. Erigmofonía.

Grado funcional 4: profunda limitación de la funcionalidad auditiva o del equilibrio. SAL F ó G.Signos de desequilibrio vestibular con hallazgos objetivos que lo confirman y no puede realizarlas actividades de la vida diaria sin ayuda, excepto el autocuidado que no requiere caminar y esnecesario el confinamiento al hogar o local. La voz no es útil para la comunicación.

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4.7. BIBLIOGRAFÍA

1. Sánchez Galán, L. Rodríguez Ortiz de Salazar, B. Revisión médico legal y estado actualde la evaluación médica de la hipoacusia profesional en el sistema español de la seguri-dad social. Med Segur. Trab. 2005; Vol. LI Nº 198: 07-20.

2. Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (Ciuo-88). OrganizaciónInternacional del Trabajo 1991. Ginebra, 1991.

3. Pérez Fernández N. Anamnesis y exploración clínica otorrinolaringológica. En: El sistemavestibular y sus alteraciones. Fundamentos y semiología. Juan Bartual Pastor. NicolásPérez Fernández. 1998. Masson, S.A. Barcelona.

4. Jacbson G.P., Newman CW. The development of the Dizziness Handicap Inventory. Arch.Otolaryngol Head Neck Surg. 1990. Vol. 116, April: 424-427.

5. García-Tapia Urrutia R., Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos dela Voz. Ponencia oficial del XVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de otorrino-laringología y patología cérvico-facial. Primera edición. Madrid. Edit. Garsi, 1996.

6. Bartual Pastor, J. Semiología Vestibular. En: El vértigo. Actualización y valoración enEspaña. Grupo de Vértigo de la S.E.O.R.L., 1996. Grupo Aula Médica S.A. Madrid.

7. Protocolos de vigilancia sanitaria específica para los/as trabajadores/as expuestos aruido. Comisión de salud pública. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.Madrid 2000. Ministerio de Sanidad y Consumo.

8. Real Decreto 1971/1999, de 23 de Diciembre, de procedimiento para el reconocimiento,declaración y calificación del grado de minusvalía. (BOE 26.01.2000).

9. Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre. Texto Refundido. Ley de responsabi-lidad civil y seguro de circulación para vehículos a motor. (BOE 05.11.2004).

10. Borobia Fernández, César. Valoración de daños personales causados en los accidentesde circulación. 1996. La Ley Actualidad, S.A. Madrid.

11. Marco J., Morant, A., Platero, A., Morera, C., Martínez, P. Exploración funcional de lacóclea. Suplementos de actualización en ORL 2005; 1: 12-19.

12. Herráiz Puchol, C., Hernández Calvín, F.J. Acúfenos. Actualización. 2002. Medicina stmEditores, S.L. Barcelona.

13. Plaza Mayor, G y López Amado, M. El paciente con trastornos de la voz. En: Diagnósticoy tratamiento de la patología ORL en Atención Primaria. López Amado, M. Barcelona.

...... 9911 ......



Masson S.A. 2000.

14. Tiempos estándar de incapacidad temporal Instituto Nacional de la Seguridad Social.

15. Le Huche, F., Allali, A. La Voz. Anatomía y fisiología. Patología. Terapéutica. Barcelona.Masson SA. 1994.

...... 9922 ......



5. VALORACIÓN CLÍNICO LABORAL EN PATOLOGÍAS NEUMOLÓGICAS


El aparato respiratorio es el responsable de garantizar el intercambio gaseoso a nivel alveolo-capilar, lo que se traduce, en último término, en un adecuado aporte de oxígeno a los diversosórganos para su correcto funcionamiento. Cuando la fisiología respiratoria se altera por unaobstrucción, restricción o alteración del espacio intersticial, el metabolismo sistémico se vecomprometido (muscular, cerebral, cardiaco…) produciendo limitaciones que pueden justificarincapacidad temporal o, en el caso de patología crónica y definitiva, permanente.

5.1.1 REPERCUSIÓN DE BAJA LABORAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA PATOLOGÍA RES-PIRATORIA.

La incapacidad temporal estaría indicada, de forma general en los siguientes casos:

>.. En fases de agudización con incremento de clínica (disnea, tos, dolor…) y afec-tación funcional, hasta conseguir una adecuada estabilización.

>.. Durante la fase de diagnóstico, especialmente si se asocia a afectación funcionalsignificativa, si se sospecha un origen profesional o supone una situación de ries-go (ejemplo sospecha de SAHS y conducción o manejo de maquinaria peligrosa).

La finalización del periodo de incapacidad temporal se justificaría en:

>.. Estabilización con normalización/recuperación funcional compatible con activi-dad laboral.

...... 9933 ......



>.. Consecución de diagnóstico de certeza y/o determinación de afectación fun-cional estable o definitiva, incompatible con la actividad laboral, por lo que pro-cedería iniciar los trámites de incapacidad permanente.

5.1.2. IMPORTANCIA DE LA PATOLOGÍA OCUPACIONAL

Existen numerosos agentes susceptibles de producir patología respiratoria por lo que esfundamental realizar, al menos, una breve historia laboral para efectuar el primer scree-ning o diagnóstico de sospecha que permita estudiar al paciente adecuadamente.

La importancia de sospechar una posible enfermedad profesional y su diagnóstico estri-ba en que en la mayoría de los casos la primera y principal medida terapéutica consisti-rá en evitar la exposición al agente causal (incluso con función pulmonar normal) y, si noes posible (cambio de puesto o condiciones de trabajo), conllevará una incapacidad per-manente.

5.1.3. PECULIARIDADES EN LA VALORACIÓN

Hay una serie de factores generales a tener en cuenta en la valoración de la capacidadfuncional y, por ende, laboral:

>.. Curso frecuentemente episódico (presencia de agudizaciones).

>.. Importancia capital de las pruebas de función respiratoria, con la peculiaridadde que es necesaria la colaboración del paciente para su correcta realización(importancia cuando concurren aspectos médico-legales).

>.. Dificultad ocasional para obtener diagnóstico etiológico de certeza (especial-mente en patología intersticial).

>.. Posibilidad de patología ocupacional.

>.. Importancia de las dependencias terapéuticas y efectos secundarios.

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5.2.1. HISTORIA CLÍNICA NEUMOLÓGICA

Antecedentes familiares: patologías hereditarias (déficit de alfa 1 antitripsina, fibrosisquística). Antecedentes de EPOC, neoplasias pulmonares…

Antecedentes personales:

>.. Hábitos tóxicos: tabáquico. Otros tóxicos inhalados.

>.. Enfermedades sistémicas con posible repercusión respiratoria: sarcoidosis,patología reumatológica (artritis reumatoide, LES, espondilitis anquilopoyética),Wegener, Churg Straus…. o patología respiratoria previa.

>.. Otras: actividades deportivas (buceo, aviación, por los cambios de presión quepueden tener repercusión a nivel pulmonar), contacto con animales, plantas(psitacosis, infecciones) bricolaje (enfermedades por polvo de maderas, isocia-natos, barnices…).

Historia laboral:

>.. Características del puesto actual con una doble vertiente de interés: la exposi-ción a sustancias inhaladas (humos, polvo, irritantes volátiles…) y los requeri-mientos físicos (en relación al deterioro funcional) (ejemplo: una obstrucciónleve sería compatible con una actividad sedentaria como administrativo pero nocon trabajos de esfuerzo físico intenso como cantero, encofrador etc).

>.. Enfermedades profesionales. Si existe sospecha de enfermedad profesionalserá preciso realizar una historia laboral más exhaustiva. (Ver apartado 7).

Clínica:

Disnea: intensidad (existen múltiples clasificaciones. Una de las más sencillas es la de laMRC (medical Research Council), desencadenantes, momento de inicio, evolución (lentao rápidamente progresiva/ en brotes…), situaciones en que experimenta mejoría o empe-oramiento.

Otros: tos, dolor torácico, hipersomnia diurna (escala de Epworth), síndrome general, fie-bre o febrícula…

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5.2.2. EXPLORACIÓN

• Inspección y exploración general: alteración del estado general,signos de Cushing,malformaciones de la caja torácica, cianosis, signos de cor pulmónale, acropa-quias

• Exploración cardiorrespiratoria: descripción de movimientos y frecuencia respirato-ria, auscultación: alargamiento del tiempo espiratorio, sibilancias, roncus, crepitan-tes, soplo tubárico, semiología derrame pleural etc.

5.2.3. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA

Son fundamentales para la valoración de las limitaciones funcionales (y, por tanto, capa-cidad laboral).

Espirometría forzada. Prueba básica e indispensable para la valoración de patología res-piratoria (salvo evidencia clínica de deterioro grave) tanto en su vertiente diagnóstica (sdobstructivo/restrictivo/reversibilidad) como para valorar el grado de afectación funcional(afectación leve/moderada/severa).

>.. Parámetros (son necesarios tanto los datos numéricos como la gráfica):

FEV1 (VEMS): flujo (volumen) espiratorio máximo primer segundo.

FVC: capacidad vital forzada.

FEV1/FVC.

>.. Criterio temporal de validez: 6 meses-1 año (en función de estabilidad depatología).

>.. Criterios técnicos de validez: (SEPAR). Para una correcta valoración es indis-pensable que cumpla una serie de requisitos técnicos.

0: (ninguna): no nota disnea, excepto con el ejercicio intenso.

1 (ligera): nota disnea al caminar deprisa o subir una pendiente ligera (disnea al subir 2 pisos)

2 (moderada): camina más despacio en llano que las personas de la misma edad, debido a la disnea.

3 (severa): se detiene para respirar tras caminar unos 100 metros o algunos minutos en terreno llano.

4 (muy severo): disnea al vestirse o desvestirse.

Clasificación MRC (Medical Research Council).

...... 9966 ......



Test de broncodilatación: test específico de hiperreactividad bronquial. Básico para eldiagnóstico de asma. Tras realizar espirometría en condiciones basales, se administra unbroncodilatador en aerosol y se repite la espirometría 15 minutos después. Se considerapositiva o clinicamente significativa si la FVC post broncodilatación aumenta un 7% sobreel valor basal, la FEV1 post broncodilatación aumenta un 11% sobre el valor basal.

Test de broncoprovocación: puede ser necesaria para el diagnóstico del asma (si no seha confirmado por espirometría simple y/o test de broncodilatación) y especialmente sise sospecha asma profesional (test en principio reservado para asistencia especializa-da).Consiste en repetir la espirometría después de administrar una dosis del un agentecapaz de producir broncoconstricción. Pueden ser inespecíficas (utilizan agentes comohistamina, metacolina, frío, ejercicio físico) o específicas (utilizan como provocador elagente sospechoso, prueba determinante para el diagnóstico de asma profesional).

Se considera positiva cuando disminuye al menos un 20% el FEV1 sobre el valor basal.(dosis PD 20).

Capacidad de difusión (TLCO): importante enfermedades intersticiales porque en esta-dios iniciales los volúmenes pulmonares pueden estar aceptablemente conservados oincluso normales, siendo el único dato patológico una disminución de la difusión (y portanto, disminución de, por ejemplo, la capacidad de realizar esfuerzo físico).

Puede ser útil en EPOC, principalmente si sospecha de enfisema.

Volúmenes pulmonares. (Capacidad pulmonar total, volumen residual).Demuestran atra-pamiento aéreo (incremento de dichos valores) o sd restrictivo (disminución). Es útil enalteraciones de caja torácica y enfermedades intersticiales (en el caso de que la espiro-metría no fuese suficientemente reveladora).

Al menos 3 trazados con buena morfología (deben, por tanto,

adjuntarse las gráficas del trazado, no sólo los valores numéricos)

Mantener la espiración seis segundos.

Variabilidad de resultados entre dos trazados menor de 200 ml o el 5%.

Aparato en buen estado y bien calibrado.

Realización por personal técnico entrenado

No haber tomado broncodilatadores.

...... 9977 ......



5.2.4. ESTUDIOS DE IMAGEN (RADIOGRAFÍA SIMPLE, TAC O TACAR)

Proporcionarán los siguientes datos de interés:

>.. Diagnóstico: el tipo de patrón intersticial o su localización constituyen unaorientación diagnóstica (silicosis de predominio en lóbulos superiores, vidriodeslustrado sugestivo de alveolitis…) así como las características de un nódu-lo o lesión (contorno redondeado o calcificaciones sugestivo de benignidad oespiculado y mal definido de malignidad).

>.. Extensión de lesiones:

>.. patrones intersticiales de mayor o menor profusión, con mayor o menor afec-tación de parénquima (como dato de severidad).

>.. neoplasias (estudio de extensión).

>.. son de menor utilidad en las patologías obstructivas (asma/EPOC) salvo paradescartar patología concurrente (infecciones,neumonías…).

>.. Evolución y respuesta al tratamiento: disminución/estabilización o empeora-miento de lesiones.

5.2.5. OTROS

Hemograma. Poliglobulia en insuficiencia respiratoria crónica. Anemia: puede explicardisnea en ausencia de patología respiratoria.

Gasometría/pulsioximetría: la gasometría no debe realizarse de forma sistemática dadoque es una exploración cruenta pero sí es importante reseñar resultados de ingresos hos-pitalarios, consultas especializadas, asistencia a urgencias en agudizaciones ya que esun dato indicativo de severidad de las crisis o de la patología crónica (pO2 < 60 (Sat <88%) ' Insuficiencia respiratoria).

Broncoscopia. Lavado broncoalveolar. Biopsia transbronquial. Pruebas reservadas alámbito especializado y básicas para el diagnóstico etiológico en patología intersticial yneoplásica principalmente.

Polisomnografía nocturna. Indispensable para el diagnóstico de SAHS. Detecta el núme-ro de apneas /hipopneas y eventos relacionados (microdespertares, desaturaciones, alte-raciones electrocardiográficas etc).

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A continuación se resume en un cuadro, las diversas pruebas complementarias así comolos valores de severidad:

Neumoconiosis/asbestosis

Neoplasias

Patología intersticial

PRUEBA INDICACIÓN CRITERIOS VALORACIÓN

Sistemática

(salvo evidencia clínica de deterioro

grave)

Leve -FEV1 60-80%-FEV1/FVC 60-80%-FEV1/FVC 60-70%

Moderada -FEV1 50-60%-FVC 50-60%-FEV1/FVC 40-60%

Severa -FEV1<50%-FVC<50 %-FEV1/FVC <40%

Espirometría forzada

Test de

broncodilataciónAsma y EPOC Positivo: mejoría 7% FVC o 11%

FEV1Confirma/descarta reversibilidad

Test

broncoconstricción

Asma común/ocupacional

(si no diagnóstico con PFR previas)Positivo/negativo

Positivo: caída 20% FEV1

Capacidad difusión Patología intersticial

EPOC

Volúmenes pulmonares Alteraciones pared torácica y patología

intersticial (si clínica y pfr básicas no

suficientes)

Resto de síndromes funcionales.

Leve 60-79%

Moderada 50-59%

Severa < 50%

Atrapamiento aereo TLC>120%

Normal 80-100%

Leve > 60-80

Moderada 40-60%

Grave < 40%.

Técnicas de imagen

Radiografía

TAC

Clasificación OIT

Estadiaje

Diagnóstico/extensión.

Gasometría No pedir de rutina (cruenta)

Polisomnografía SAOS

Criterios gravedad

-pO2 <60 mm Hg

-PCO 2 > 40 mm Hg

Indice apnea /hipopnea

-leve 10-20

-moderado 20-30

-severo >30

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5.3. PATOLOGÍAS CONCRETAS

5.3.1. PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA. EPOC/ASMA

• El diagnóstico se basa en la demostración de síndrome obstructivo, definido porespirometría con disminución del FEV1, FVC (en menor medida) y un índiceFEV1/FVC inferior a 0.7. En el caso de asma para llegar a un diagnóstico de cer-teza debe demostrarse reversibilidad, bien mediante prueba de broncodilatación omediante test de provocación bronquial. En la EPOC no sólo debe demostrarseobstrucción, sino constatar que es persistente (crónica).

• Su curso es episódico. Precisarán periodos de incapacidad temporal en agudiza-ciones, con duración variable en función de los siguientes factores:

• por un lado la gravedad de la crisis: severidad del deterioro espirométrico, presen-cia de insuficiencia respiratoria, asociación con infección respiratoria, necesidad detratamiento antibiótico (vía oral o IV) o corticoterapia.

• tipo de actividad laboral, con o sin requerimientos físicos.

• Criterios alta: estabilización o recuperación de función pulmonar: normalizaciónFEV1 o restablecimiento del FEV1 basal (en EPOC, vuelta a la obstrucción basal deque se partía).

Ejemplo: una crisis leve de asma, que responde adecuadamente a tratamiento conbroncodilatadores puede no requerir baja médica para una actividad sedentaria. Sinembargo, una crisis grave, que requiera oxigenoterapia, hospitalización, antibiotera-pia y corticoterapia oral, unido a una actividad de esfuerzo físico (ejemplo albañil)necesitará probablemente de varias semanas antes de intentar una reincorporaciónlaboral.

• Derivación a incapacidad permanente: estabilización con persistencia de deteriorofuncional incompatible con la actividad laboral.

Ej: EPOC una vez estabilizada en la que persiste sd obstructivo moderado, cuan-do la actividad laboral tiene requerimientos físicos o asma con elevado número deagudizaciones, actividad laboral que implica esfuerzo físico o exposición a irritan-tes inhalados o factores sensibilizantes o asma profesional.

...... 110000 ......



5.3.2. PATOLOGÍA RESTRICTIVA

Pueden distinguirse dos grandes grupos:

>.. Enfermedad pulmonar intersticial difusa. Dentro de la misma se encuentran lasneumonías intersticiales idiopáticas como la fibrosis pulmonar idiopática, laneumonía organizada criptogénica o la bronquiolitis respiratoria, las EPID decausa conocida o asociadas (a enfermedades del colágeno, por fármacos opolvo orgánico o inorgánico) y las primarias o asociadas a otros procesos nobien definidos (sarcoidosis, amiloidosis, histiocitosis X…).

>.. Enfermedades de la caja torácica. Cifosis o cifoescoliosis severas o alteracio-nes de la musculatura, de carácter local u origen sistémico (distrofias muscula-res…) que se diferencian de las anteriores en que, generalmente, el síndromerestrictivo no va acompañado de deterioro de la capacidad de difusión.

Incapacidad temporal.

Durante el estudio diagnóstico etiológico (que puede ser especialmente complicado en el grupode las EPID): pruebas de imagen (diagnóstico y extensión de lesiones), pruebas de función res-piratoria, BAL (lavado broncoalveolar), biopsia transbronquial o incluso biopsia abierta.

En función del deterioro funcional inicial. Precisarán IT en afectación funcionalmoderada/importante o incluso en leve si su actividad laboral es de requerimientos físi-cos moderados o importantes. Debe prestarse atención no sólo a la afectación de losvolúmenes pulmonares sino también al deterioro de la capacidad de difusión, que secorrelaciona de manera directa con la capacidad de realizar esfuerzo físico (es decir, espi-rometrías poco alteradas, con afectación moderada o importante de capacidad de difu-sión, justificarían IT para actividades de esfuerzo físico).

Relativos a los efectos secundarios: corticoterapia o inmunosupresión (limitación paraactividades de riesgo infeccioso).

En EPID generalmente se realiza prueba terapéutica (al menos 6 meses) comprobandorespuesta a la misma:

>.. Respuesta completa. Alta (salvo en enfermedades profesionales, en que debeevitarse contacto con agente etiológico, como alveolitis, silicosis…).

>.. Respuesta parcial o ausencia de respuesta. No procedería continuar en IT.Derivación a IP en función del deterioro funcional estable.

>.. Patología irreversible (neumoconiosis). Sin tratamiento específico. IP en funciónde pruebas de función respiratoria.

...... 110011 ......



5.3.3. NEOPLASIAS.

Incapacidad temporal: estadios iniciales, intención curativa: mantener en IT durante lafase de estudio diagnóstico y tratamiento.

Incapacidad permanente:

>.. una vez estabilizado y en remisión, valorar secuelas del tratamiento (lobec-tomía/neumectomía, radioterapia o quimioterapia). Si estas son relevantes yel trabajo de exigencias físicas, remitir para valorar una posible incapacidadpermanente.

>.. estadios iniciales avanzados, irresecables o inoperables, con tratamiento"paliativo", recidivas locales o a distancia o afectación del estado general, pro-cedería valorar incapacidad permanente.

Ej. agricultor, neumectomía por ca broncogénico de LSI, tratamiento com-plementario con radioterapia. Situación estabilizada: ausencia de recidiva,sd restrictivo moderado. Se justificaría limitación para esfuerzos físicos. Noprocedería IT puesto que la situación está estabilizada, lo procedente, dadaslas secuelas del tratamiento, sería valorar IP.

5.3.4. SÍNDROME DE APNEA/HIPOPNEA DEL SUEÑO

Se define por la presencia de apneas/hipopneas durante el sueño, que se acompañan demicrodespertares, configurando un sueño ineficaz y pueden asociarse a alteracioneselectrocardiográficas o desaturaciones.

Datos de utilidad para la valoración:

>.. La escala de Epworth para medir la somnolencia. Si se superan 12 puntos esindicativa de hipersomnia (por encima de 18 puntos, de caráctermoderado/intenso).

>.. Indice de apnea/hipopnea: número de apneas e hipopneas dividido por horasde sueño.

Incapacidad temporal.

>.. En sospecha clínica, con hipersomnia diurna (Epworth elevado) y actividad deriesgo (conducción, manejo de maquinaria peligrosa etc) debe mantenerse bajalaboral hasta que se efectúe el estudio polisomnográfico y se llegue a un diag-nóstico de certeza (o se descarte patología).

...... 110022 ......



>.. Una vez instaurado el tratamiento con CPAP (ocasionalmente BiPAP) puedenser alta cuando exista mejoría clínica clara y, especialmente, si se ha efectuadopolisomnografía de control (con CPAP) que demuestre resolución y control delas apneas/hipopneas, desaturaciones, trastornos del ritmo y regularización delsueño.

Incapacidad permanente.

>.. En casos graves, refractarios a tratamiento, con repercusión gasométrica o car-diaca, intolerancia a CPAP, principalmente para actividades de riesgo, una vezagotadas las posibilidades de ajuste y tratamiento, se podría sustentar una inca-pacidad permanente, principalmente para actividades de riesgo (conducción) oaquellas que exijan alta o mantenida atención /concentración, elevados requeri-mientos psico-intelectuales, tareas automatizadas y percepto-reaccionales.

5.4. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Muchas de las patologías anteriormente descritas son patologías crónicas pero con cursoepisódico.

• Tanto las patologías obstructivas (EPOC y asma) como varias de las patologíasintersticiales, cursan con agudizaciones, con deterioro de función respiratoria yocasionalmente insuficiencia respiratoria por lo que precisarán periodos de IT máso menos dilatados hasta estabilización y recuperación de función basal.

• La evolución a largo plazo es variable, dependiendo no sólo de las patologías sinode cada individuo en concreto. Como datos generales podemos señalar lossiguientes:

• En EPOC se produce un deterioro progresivo de función respiratoria, con caída delFEV1, especialmente si persiste hábito tabáquico activo. El curso evolutivo delasma es variable, de formas leves, mantenidas con escaso tratamiento inhalado aformas rebeldes al tratamiento, con agudizaciones frecuentes, corticodependenciay finalmente obstrucción crónica.

• La patología de la caja torácica evoluciona asimismo con deterioro lentamente progresi-vo de función pulmonar (cifosis severa…) o de manera más rápida en función de la pato-logía de base (ej., distrofia muscular o miopatía, en función del pronóstico neurológico…).

• En cuanto a la patología intersticial el pronóstico es asimismo variable. Hay pato-logía irreversible como las neumoconiosis, de curso lentamente progresivo. En elresto la evolución dependerá de la respuesta terapéutica (respuesta completa, par-

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cial o ausencia de respuesta) y del tipo de patología. Generalmente se recoge buen pronóstico en la neumonía organizada criptogenética, AAE, neumonitis rádica,NID…, malo en fibrosis pulmonar idiopática o linfangioleiomiomatosis y variable enhistiocitosis X o sarcoidosis.

• En el caso de las neoplasias estadios iniciales (hallazgo causal) suelen tener buenpronóstico. Son datos de mal pronóstico estadios avanzados, que requieran trata-miento agresivo (neumectomía + radio y quimioterapia) o inoperables/irresecables.No sólo desde el punto de vista vital, sino funcional en el caso de tratamiento cura-tivo (cirugía muy agresiva, efectos secundarios de radio y quimioterapia).


Hay tres aspectos básicos a tener en cuenta en cuanto a la terapéutica:

5.5.1. LOS REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS COMO DATO INDICATIVO DE SEVERIDAD

(ej., asma que precisa beta 2 agonistas ocasionalmente vs asma con corticoides inhala-dos crónicos + beta dos de corta y larga acción < corticodependencia).

5.5.2. AGOTAMIENTO DE POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS

Que se hayan utilizado todos los recursos terapéuticos posibles y se haya visto la res-puesta o evolución.

5.5.3.- EFECTOS SECUNDARIOS Y LIMITACIONES INHERENTES AL TRATAMIENTO

• Corticoides sistémicos.Son indicativos de una mayor relevancia en un brote o agu-dización y de severidad si existe corticodependencia (no se pueden retirar/dismi-nuír porque se produciría descompensación de su patología.

• Inmunosupresores (necesarios ocasionalmente en EPID); segundo escalón, sueleindicar que el tratamiento corticoideo no ha sido efectivo. Potencialmente múltiplesefectos secundarios como patología tiroidea, cardiopatía o neuropatía e inmuno-supresión. Si además, se produce dependencia o ausencia de respuesta, contarí-amos con un dato más de mal pronóstico y severidad de su patología.

• Oxígenoterapia domiciliaria. Dato indicativo de severidad, suele acompañarse dedeterioro marcado de pruebas de función respiratoria. Difícilmente compatible conactividad laboral reglada.

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• Cirugía de reducción de volumen. En estadios finales de EPOC, generalmente difí-cilmente compatibles con actividad laboral. Experimentan mejoría clínica y funcio-nal pero difícilmente recuperación funcional suficiente como para reintegrarse altrabajo.

• Trasplante pulmonar. Indicado en estadios finales con deterioro funcional severo e insu-ficiencia respiratoria. Precisarán controles clínicos muy frecuentes y requerimientos tera-péuticos intensos. El periodo preciso para una estabilización será prolongado, superan-do en la inmensa mayoría de los casos, la duración legal de la incapacidad temporal.

• Patología neoplásica: debe reseñarse si se trata de un tratamiento curativo o palia-tivo. En el primer caso procedería agotar los periodos de incapacidad temporal. Enel segundo se orientaría a una incapacidad permanente.

• CPAP /BiPAP. Puede ser incompatible con actividades que impidan su correcta uti-lización: embarque en altura, transporte, turnicidad, nocturnidad…

5.6. INCAPACIDAD TEMPORAL Y DERIVACIÓN A INCAPACIDAD PERMANENTE

La indicación de incapacidad temporal o permanente vendrá dada por la relación entre el gradofuncional que presente el trabajador y los requerimientos del puesto de trabajo (físicos/inhala-ción sustancias/atención-concentración…). A continuación se expone cuadro con grados fun-cionales orientativos para la patología respiratoria.

Grado 0 No hay síntomas o son esporádicosSin afectación funcional. Sin tratamiento

No incapacidad.

Grado I Disnea grado I. Tratamiento ocasional, dosis

discretas.Deterioro de pruebas funcionales leves.Enfermedades profesionales (aún con funciónnormal)

Limitación esfuerzo físico

importante

Limitación exposición agentecausal

Grado II Disnea grado II. Tto y/o asistencia sanitariacontinuadaDeterioro moderado en pruebas funcionalesSAHS refractario a tratamiento

Limitación esfuerzo físico engeneral

Lim. Actividades riesgo

Grado III Deterioro severo en PFRDeterioro clínico evidente (cianosis,agudizaciones, hospitalizaciones frecuentesy/o prolongadas, necesidades terapéuticasimportantes)Patología oncológica no resuelta

Difícilmente compatible conactividad laboral reglada.

Grado IV Patología oncológica terminal.Afectación severa del estado general (por la

propia patología o secuelas terapéuticas)

Valorar necesidad de ayuda detercera persona.

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Incapacidad temporal: como ya se ha expuesto anteriormente, procederá IT en aquellos casos en queel deterioro clínico-funcional incompatible con la actividad laboral y en los siguientes supuestos:

• La situación no está estabilizada.

• Posibilidades diagnósticas no agotadas.

• Posibilidades terapéuticas no agotadas.

Incapacidad permanente: procederá remitir para valorar una posible incapacidad permanentecuando la situación esté estabilizada (o se hayan puesto todos los medios para su estabiliza-ción, infructuosamente) las posibilidades diagnóstico-terapéuticas estén agotadas y persistadeterioro funcioanl incompatible con la actividad laboral (según grados funcionales).

5.7. ENFERMEDADES PROFESIONALES

La patología respiratoria puede tener su origen en el trabajo. La sospecha clínica y la elabora-ción de una historia laboral correcta permiten obtener un diagnóstico etiológico, que será deter-minante a la hora de determinar la procedencia de incapacidad temporal o permanente.

Dentro de las patologías ocupacionales pueden distinguirse estructurarse en función de lossiguientes factores:

• Tiempo de latencia de aparición: largo (años) como la neumoconiosis o la asbes-tosis o corto como la Alveolitis alérgica extrínseca.

• Mecanismo dosis-respuesta (a mayor exposición mayor probabiliad de desarrollarla enfermedad) en contraposición con mecanismo sensibilizante (existe una predis-posición individual).

El listado de enfermedades profesionales de la SS (Real decreto 1299/2006 de 10 de noviem-bre) recoge en sus diversos apartados patología ocupacional respiratoria:

Grupo 1: enfermedades profesionales causadas por agentes químicos.

Incluye sustancias como el Berilio, Cadmio, Cromo o isocianatos relacionadas con lasprincipales actividades capaces de producirlas.

Grupo 3: enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos.

Incluye tanto a profesionales que se ocupan de la prevención, asistencia médica y acti-vidades en las que se ha probado un riesgo de infección como a enfermedades infeccio-sas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales o sus productos y cadáveres.

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Grupo 4: enfermedades profesionales causadas por inhalación de sustancias y agentes nocomprendidas en otros apartados:

Incluye a las neumoconiosis (silicosis, talcosis, metales duros…) patología por amianto,asma, alveolitis alérgica extrinseca, fibrosis intersticial difusa, bisioniosis, cannabiosis,síndrome de disfunción reactivo de la vía aérea o neumopatía intersticial.

Grupo 6. enfermedades profesionales causadas por agentes carcinógenos:

Cáncer de pulmón producido por Amianto, Arsénico, berilio, Bis (cloro-metil) éter, CadmioCromo VI y compuestos, níquel, radón…, mesotelioma…

En caso de sospecha de patología ocupacional es conveniente realizar una historia laboral másexhaustiva que recoja los siguientes datos:

• Puesto de trabajo actual: rotativo/permanente/ocasional, tiempo que lleva en elpuesto, exposición (si se conoce): sílice, harinas, isocianatos…

• Exposiciones anteriores(empresa/actividad/fechas exposición).

• Medidas de prevención.

• Equipos de protección individual.

En cuanto a la incapacidad suelen precisar periodos de incapacidad temporal durante la fasede diagnóstico (ocasionalmente es preciso reincorporación laboral para comprobar la repercu-sión clínica y funcional de la exposición) o en periodos de agudización.

Una vez que se ha llegado al diagnóstico etiológico, en la mayoría de los casos, el primer pasoterapéutico es "evitar la exposición" al agente causal por lo que, en aquellos casos en que estono sea posible, procedería remitir para valorar una incapacidad permanente, incluso con prue-bas funcionales normales.

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5.8. BIBLIOGRAFÍA

1 Xaubet A, Ancochea J, Blanquer R, Montero C, Morell F, Rodríguez Becerra E, Sueiro A,Villena V; Grupo de Investigación en Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas.Area de Técnicas y Transplante. SEPAR.[Diagnosis and treatment of diffuse interstitiallung diseases]Arch Bronconeumol. 2003 Dec;39(12):580-600. Spanish.

2 RD 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedadesprofesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su noti-ficación y registro.

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6 Normativa asma ocupacional. Ramon Orriols Martíneza (coordinador), Khalil Abu Shamsb,Enrique Alday Figueroac, María Jesús Cruz Carmonaa,Juan Bautista Galdiz Iturrid, Isabel IsidroMontese, Xavier Muñoz Galla, Santiago Quirce Gancedof y Joaquín Sastre Domínguezf. Grupode Trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

7 Ley 31/1995, de 8 de noviembre (BOE 10-12-95), de Prevención de Riesgos Laborales.

8 Allergy. Principles an Practice. III Edition, 1988. Jordan N Fink. Chapter 52.Hypersensitivity pneumonitis, 1.237-52.

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10 Consenso nacional sobre el SAHS.Grupo español de sueño (GES). Arch Bronconeumol.2005; 41(4):107-10.

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12 J. Sanchís Aldás, P. Casan Clará, J. Castillo Gómez, N. Gómez Mangado, L. PalencianoBallesteros, J. Roca Torrent.Normativa SEPAR para la práctica de la espirometría forza-da. Arch Bronconeumol 1989; 25:132-42. Revisada en 1998.

13 A Valencia Rodríguez, P Casan Clarà, M Perpiñá Tordera y MD Sebastián Gil. Normativa SEPARpruebas de provocación bronquial inespecíficas. Arch Bronconeumol 1998; 34:36-44.

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14 Germán Peces-Barba, Joan Albert Barberá, Alvar Agustí, Ciro Casanova, AlejandroCasas, José Luis Izquierdo, José Jardim, Victorina López Varela, Eduard Monsó, TeodoroMontemayor, José Luis Viejo.

15 Arch Bronconeumol. 2008; 44(5):271-81.

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RESUMEN

VALORACIÓN EN NEUROLOGÍA

Los trastornos neurológicos representan una de las principales causas de incapacidad y la pri-mera causa de discapacidad en los países industrializados.

Las dolencias que con mayor frecuencia determinan discapacidad son el Ictus y las demencias,que afectan mayoritariamente a población desvinculada del mundo laboral. Sin embargo, exis-ten enfermedades neurológicas que afectan predominantemente a personas jóvenes en edadlaboral, entre otras la esclerosis múltiple, los traumatismos craneoencefálicos o la epilepsia, quepueden comprometer el ejercicio de una actividad laboral y en las que hay que tener en cuen-ta que, en numerosas ocasiones tienen un carácter progresivo y pueden determinar un eleva-do grado de incapacidad e incluso de dependencia.

En la valoración neurológica cobra especial relevancia la historia clínica, la cual requiere en oca-siones de la colaboración de familiares, amigos o cuidador. La valoración pormenorizada de lafunción cognitiva y de las funciones superiores puede requerir del apoyo de los especialistas enesta materia, aunque la labor de los médicos de Atención Primaria también resulta fundamen-tal en el seguimiento clínico de los pacientes neurológicos y en la detección de pacientes queprecisan asistencia neurológica con carácter de urgencia.

Ciertos trastornos neurológicos guardan relación directa con la actividad profesional desarrolla-da por el paciente principalmente las neuropatías, ya sean de carácter tóxico -metales pesa-dos- o por agentes físicos -síndrome del túnel carpiano-. La historia clínica en estos casos debehacer referencia a este aspecto laboral. La posible relación trabajo-enfermedad tiene un dobleinterés: en primer lugar conocer la causa del trastorno para poder indicar un tratamiento efec-tivo y, en segundo lugar, por las repercusiones que este aspecto tiene en el ámbito laboral y delas prestaciones.

Como en el resto de las valoraciones, la anamnesis y la exploración serán las que determinenobjetivamente las limitaciones funcionales y la pertinencia o no de la incapacidad temporal.

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Dentro de los síntomas y signos que más habitualmente deben ser explorados en las patologí-as neurológicas en el ámbito de la atención primaria se encuentran el dolor, la sensación deinestabilidad mareo y vértigo (en las que hay que tener en cuenta que la causa más frecuentede mareo en la población general es la psicogénica), el síncope.

y las alteraciones visuales, motoras, sensitivas, del lenguaje o afectación del equilibrio deriva-das de patologías agudas (enfermedad cerebrovasculares) o crónicas (esclerosis múltiple). Esfundamental para ello realizar una exploración sistemática, ordenada y completa.

Algunos tratamientos indicados en las enfermedades neurológicas pueden afectar a la capaci-dad para desarrollar una actividad laboral. En la mayoría de supuestos se produce, con el pasodel tiempo, una mayor tolerancia a los tratamientos instaurados. La instauración y retirada delos tratamientos debe realizarse de forma progresiva en la mayoría de los casos, con ello seminimiza la posibilidad de que aparezcan efectos indeseables y se evitan las complicacionesasociadas a una retirada brusca de medicación.

Aunque la valoración de las limitaciones laborales deben ser individualizada en cada caso, esnecesario tener en cuenta que la patología de naturaleza neurodegenerativa que repercute enla actividad laboral, debe ser valorada en relación a una posible incapacidad permanente y quelas lesiones estructurales del Sistema nervioso (infartos, contusiones, neoplasias), deben servaloradas en el momento en que se ha producido una estabilización de las secuelas.

VALORACIÓN EN PSIQUIATRÍA

Dentro de las patologías psíquicas, se ha producido un gran incremento en las relacionadas con sín-dromes depresivos y ansiosos, hasta el punto de ser en la actualidad una de las primeras causas tantode bajas laborales de larga duración como de solicitudes de Incapacidad Permanente. Este aumentoviene determinado por numerosos factores, algunos de los cuales afectan muy directamente a la rela-ción médico paciente. Uno de ellos es el modo de afrontamiento de los problemas vitales en la cultu-ra moderna, otro es la vulgarización de la terminología psiquiátrica equiparando aspectos tales comotristeza (sentimiento vital normal que no produce a priori limitación) y depresión (tristeza patológica queproduce limitación funcional), nerviosismo (mecanismo de respuesta al estrés) y ansiedad - angustia(respuesta inadecuada por lo excesiva a un estrés que determina síntomas físicos o psíquicos que pro-ducen limitaciones funcionales), finalmente la propia naturaleza de las relaciones médico paciente(reclamaciones, medicina defensiva, judicialización) influyen de forma relevante en este incremento.

Muchos de estos procesos, sin embargo, no determinan a menudo unas limitaciones laboralesni importantes, ni a largo plazo, pero, el hecho de que la información de la que se dispone parasu valoración sea fundamentalmente subjetiva, (la que nos refiere el paciente) hace que el médi-co de atención primaria tenga dificultades para el control adecuado de la IT con la consiguien-te sobrecarga que para los recursos disponibles supone y con el peligro de aparición de depen-dencias patológicas en los pacientes (reiteración de consultas, medicación).

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En la valoración de los trastornos mentales, deben diferenciarse por tanto dos grupos bien definidos:por un lado las patologías graves y habitualmente crónicas que suelen afectar a las facultades supe-riores, suelen ser progresivas y alteran el juicio sobre la realidad (esquizofrenia y psicosis de curso cró-nico y progresivo, trastornos bipolares, trastorno depresivo crónico severo o con síntomas psicóticos,demencias) y, por otro, los síndromes depresivos de mayor o menor entidad, distimias, trastornos deansiedad, fobias, trastornos de la personalidad, trastornos adaptativos, etc. Mientras que en el primergrupo suelen existir escasas dudas sobre la pertinencia de la IT, siendo a menudo oportuno, si se con-firma una evolución progresiva o crónica, la valoración en relación a una posible IncapacidadPermanente, en el segundo grupo la capacidad funcional está mucho más a menudo conservada total-mente o con limitaciones compatibles con una actividad laboral, social y familiar suficientemente con-servada, por lo que la valoración de la situación funcional del paciente es mucho más importante ynecesaria, pudiendo verificarse en muchos casos que dicha actividad laboral no solamente es posiblepor las escasas limitaciones funcionales, sino que, además, puede ser en sí misma terapéutica.

En el proceso de valoración deben, por tanto, diferenciarse claramente las patologías psiquiá-tricas que cumplen los criterios diagnósticos establecidos y producen limitaciones funcionalesobjetivables, de las situaciones (normalmente determinadas por estresares vitales) en las que,aunque existen síntomas psíquicos, éstos suelen ser aislados o de una intensidad insuficientepara determinar criterios diagnósticos establecidos, de tipo reactivo (tristeza, ansiedad, etc) yque, en suma, no determinan limitaciones funcionales relevantes y que, aunque deban ser tra-tados sintomáticamente, no determinan habitualmente una limitación laboral y mucho menos alargo plazo.

La limitación funcional muy especialmente en patologías psiquiátricas, por tanto, no está corre-lacionado con el diagnóstico sino con la repercusión de ese diagnóstico sobre el nivel de fun-cionamiento de cada individuo, la IT debe ser prescrita, pues, no en función de la patologíadiagnosticada, sino en relación a la dificultad que presenta el paciente para desempeñar suactividad laboral o las repercusiones negativas que pueda tener ésta sobre su patología.

La conclusión sobre la capacidad funcional de un paciente vendrá dada pues, no solo por losdatos subjetivos que nos refiera el paciente, sino, y fundamentalmente, por los datos objetivosque se obtengan en la entrevista (estigmas físicos de ansiedad o depresión, alteración en lasfunciones superiores, alteraciones en la conducta, funcionamiento en actividades diarias, etc).

La incidencia de peticiones de IT de carácter psíquico por problemas laborales está aumentando muchoen los últimos años (problemas de relación, cambios de condiciones en el trabajo..), antes de determi-nar la procedencia de IT es necesario discernir, como anteriormente, si se ha desencadenado una psi-copatología limitante funcionalmente en el paciente, o si lo que existe es un problema laboral que noafecta psicológicamente de forma determinante y que debe ser resuelto en otros ámbitos (inspecciónde trabajo o instancias judiciales) y para el que aunque pueda ser entendible que el trabajador, en lasocasiones en las que esté afectados psicológicamente, pueda requerir de un periodo de adaptación aesos problemas laborales (transitorio y limitado temporalmente de antemano), no siendo razonable queun problema laboral, si no presenta una repercusión psicopatológica relevante, sea resuelto medianteuna IT de larga duración y menos mediante la valoración de una incapacidad permanente.

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Es preciso también la valoración de las repercusiones que, caso de que existan, produce la medica-ción sobre el paciente, especialmente cuando su actividad laboral tiene tareas que impliquen riesgo.

VALORACIÓN EN OFTALMOLOGÍA

La patología oftalmológica comprende un porcentaje pequeño dentro del cómputo total de losprocesos de IT y, además, suele dar lugar a procesos de IT de corta duración, siendo la pro-porción de procesos de larga duración bastante pequeña y normalmente limitada a ciertaspatologías.

Hay algunas consideraciones previas importantes en la valoración de las patologías oculares:se considera ceguera legal en España cuando la agudeza visual es igual o peor de 0,1 y/o cuan-do el CV se encuentra reducido a los 10ºC o menos del punto de fijación.

La OMS definió la Baja Visión cuando la AV en el mejor ojo cc/sc es de 0,3 o peor y el CV esinferior a 10º desde el punto de vista de fijación.

La pérdida total de un ojo equivale a un 25% de deficiencia visual y a un 14% de déficit corpo-ral total. En caso de accidente de trabajo se asimila a una IPP salvo que los requerimientoslaborales del paciente impliquen mayores requerimientos de visión (conductores profesionalespor ejemplo) en los que la incapacidad permanente sería de mayor grado.

La pérdida total de la visión de ambos ojos se correspondería a un 100% de menoscabo visualy a un 85% de menoscabo corporal total, lo que se asimilaría a una IPA. Si la pérdida de visiónhubiera sido brusca y bilateral se podría considerar una Gran Invalidez, ya que la persona no sehabría podido adaptar a este déficit visual total súbito.

Los principales motivos por los que suele ser necesaria la prescripción de IT en estas patologíassuelen ser: la agudeza de los síntomas en las patologías que afectan al segmento anterior del ojo(queratitis, conjuntivitis, úlceras corneales, cuerpos extraños ...), la posibilidad de contagio en cier-tas patologías -especialmente conjuntivitis- en trabajos de relación con terceros, el postoperato-rio en distintos tipos de cirugía en los que sea desaconsejable la realización de trabajos de esfuer-zo o exista un riesgo importante de traumatismos oculares (por ejemplo tras un trasplante corne-al) y, en algunos trabajos, la pérdida de visión binocular hasta su adaptación: la pérdida de la visiónbinocular implica un periodo de adaptación al nuevo estado funcional que depende del individuoy que se cifra como media en 6 meses, aunque en los trabajos de especial riesgo, con elevadosrequerimientos visuales o cuya actividad viene regulada por una reglamentación específica (pilo-tos, conductores), debe tenerse en cuenta la posibilidad de ser valorada en incapacidad perma-nente. También debe tenerse en cuenta esta situación, en ocupaciones en las que existan movi-mientos cefálicos bruscos sobre todo los de aceleración /desaceleración cuando el paciente hasido intervenido de desprendimientos de retina.

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En cuanto a la patología oftalmológica relacionada con el ámbito laboral se circunscribe casicompletamente a los accidentes de trabajo (cuerpos extraños, heridas) siendo las enfermeda-des profesionales (catarata por radiaciones) escasas.

La valoración de la capacidad funcional y por tanto de la necesidad o no de una prescripción de unperíodo de incapacidad permanente debe ser realizada mediante una historia clínica y exploracióndel globo ocular con especial atención a la determinación de la agudeza visual de lejos y cerca quesuelen ser similares (con AV de 0,5 o mayor se pueden realizar la mayoría de las tareas, la AV de 0,3-0,4 implica ya dificultad en la lectura), la presencia de alteraciones de la motilidad ocular (posicionesde la mirada y cover test), la determinación de la presión intraocular, el estudio del fondo de ojo y ladeterminación con los medios posibles (perimetría de confrontación, campimetría o perimetría com-puterizada) del campo visual (en la mayoría de las actividades el CV central, 30º centrales, tiene másvalor que el CV periférico y el CV inferior más valor que el superior, ya que en el CV inferior es dondese lleva a cabo la mayor parte de la actividad visumanual y la deambulación).

Otras exploraciones que pueden ser valiosas son la determinación de la secreción lagrimalmediante el test de Schirmer, la ecografía ocular, la angiofluoresceinografía, los potenciales evo-cados visuales, el electrorretinograma y el electrooculograma que, aunque suelen ser propiasde ámbitos especializados, pueden ser necesarias en ciertas patologías oculares específicas ytambién en los casos de simulación.

En cuanto a las patologías oftalmológicas que suelen determinar con más frecuencia un proce-so de incapacidad permanente son el glaucoma crónico en estadios avanzados, el desprendi-miento de retina en ciertos trabajos, los trastornos severos de refracción (en especial las mio-pías severas en fases evolucionadas), la degeneración macular asociada a la edad, la retinopa-tía diabética especialmente con edema macular, otras retinopatías como la retinosis pigmenta-ria y las lesiones de nervio óptico y vías ópticas. No deben olvidarse tampoco las lesiones cor-neales severas que pueden implicar un trasplante corneal.

VALORACIÓN EN ORL

Las situaciones de incapacidad temporal derivadas de patologías otorrinolaringológicas (especial-mente las infecciones de vías superiores, los trastornos de la audición, del equilibrio y de la voz) tie-nen una alta incidencia, ya sean derivadas de enfermedades de naturaleza inflamatoria, traumáticao tumoral y con mucha frecuencia van a determinar, además de la clínica propiamente dicha, unaalteración en la capacidad de comunicación del individuo y en su vida de relación. Aunque sóloalgunas de ellas conducirán a una situación de incapacidad permanente, conviene recordar queesta perturbación en la calidad de vida y en la comunicación, a veces de carácter permanente,puede interferir de forma significativa la vida en el ámbito familiar, social y laboral.

En la valoración ha de determinarse, independientemente del diagnóstico, la medida en que los sín-tomas derivados de dichas patologías (hipoacusia, trastornos del equilibrio -tanto el clásico vértigo

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como inestabilidad, cuadros sincopales, mareos o ansiedad que alteran el equilibrio-, patologías de lavoz -especialmente en docentes, teleoperadores, vendedores, ámbito profesional clásico de cantan-tes, actores-), determinan mayores o menores limitaciones funcionales atendiendo a las tareas profe-sionales del paciente. Para la realización de esta valoración han de recogerse en la historia, aparte delos síntomas y signos los síntomas, la posibilidad de traumas o accidentes relacionados o no con eltrabajo que puedan tener relación con el proceso y la posibilidad de existencia en el ambiente laboralde exposición crónica a ambientes ruidosos que puedan determinar hipoacusia profesional. Es también de especial interés en las patologías del equilibrio el conocimiento pormenorizadode la actividad laboral del paciente (profesiones de riesgo en alturas, tareas con conducción devehículos y manejo de maquinaria peligrosa) en relación a las limitaciones especiales que pue-den conllevar para las mismas.

La patología de la voz debe ser tenida en cuenta especialmente en los pacientes con uso pro-fesional de la misma, por lo que debe recogerse en esto casos datos específicos sobre las con-diciones del uso de la misma; duración, medio profesional (sequedad, polvo) e intensidad.

Dentro de las pruebas que permiten la valoración funcional de un paciente en ORL y que pue-den ser accesibles en el ámbito de la atención primaria caben mencionarse como muy útiles laotoscopia, orofaringoscopia y rinoscopia anterior, la acumetría fónica o con diapasones, laexploración vestibular (reflejos vestíbulooculomotor y vestíbuloespinal, test de Romberg, test deUnterberger, test de Babinski-Weill, prueba del índice de Barany), las pruebas cerebelosas, elestudio del nistagmo, la exploración de la voz y la laringoscopia indirecta.

Otras pruebas que suelen ser necesarias el la valoración funcional, aunque de naturaleza másespecializada, son las audiometrías (teniendo en cuenta que se considera hipoacusia profesio-nal y, por tanto indemnizable, un escotoma mayor de 25 dB en 4000 Hz en ausencia de hipo-acusia previa), la impedanciometría, los potenciales evocados auditivos, las pruebas de imagen,las otoemisiones acústicas, la acufenometría, la electronistagmografía, la videonistagmografia yla posturografía dinámica computerizada.

Es, por su frecuencia, de necesaria mención dentro de las patologías otorrinolaringológicas elcáncer de laringe, no solamente por su importancia respecto al pronóstico vital, sino por lassecuelas funcionales que suelen derivarse de los procedimientos quirúrgicos necesarios parasu tratamiento como son las disfonías y los traqueostomas con las consecuencias que a niveldel lenguaje y de la capacidad de esfuerzo (prensa abdominal) determinan en el paciente.

En relación a la las patologías auditiva, vertiginosa y de la voz, es necesaria además (en espe-cial en relación a una determinación de una posible incapacidad permanente) la valoración tantodel grado de adaptación del paciente, como del resultado de los procesos de rehabilitación rea-lizados, así como la tolerancia y efectividad de las prótesis prescritas.

No se debe olvidar finalmente las restricciones que determina el reglamento de conductoresrespecto a la capacidad de conducción de vehículos a motor, tanto respecto a las hipoacusiascomo a las afectaciones vertiginosas.

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VALORACIÓN NEUMOLÓGICA

Cuando la fisiología respiratoria se altera por una obstrucción, restricción o alteración del espa-cio intersticial, el metabolismo sistémico se ve comprometido (muscular, cerebral, cardiaco…)produciendo limitaciones que pueden justificar bien un período de incapacidad temporal o, enel caso de patología crónica y definitiva, una incapacidad permanente. En relación a estosaspectos debe considerarse que muchas de las patologías neumológicas son patologías cró-nicas con exacerbaciones en las que la incapacidad temporal podría estar indicada tanto en lasfases de agudización clínica en las que exista además una afectación funcional, hasta conse-guir una adecuada estabilización, como durante la fase de diagnóstico siempre y cuando lapatología a diagnosticar determine una afectación funcional significativa. También procederá laincapacidad temporal si se sospecha un origen profesional de la patología o ésta supone unasituación de riesgo en relación a la actividad laboral del paciente.

La finalización de la IT vendría dada por la estabilización del proceso bien con una curacióncompleta o bien, en casos de patologías crónicas antes referidas, por conseguir una situaciónfuncional suficiente para el desarrollo de la actividad laboral.

En los casos en los que se determine una afectación funcional estable o definitiva incompatiblecon la actividad laboral procedería iniciar los trámites de incapacidad permanente.

En la valoración, ha de tenerse en cuenta también esta naturaleza episódica por lo que, enespecial en relación a la determinación de una incapacidad permanente, es imprescindibleesperar a la estabilización del proceso para poder determinar la situación funcional definitiva.En relación a la pertinencia o no de la incapacidad temporal es necesario insistir en que las limi-taciones funcionales no vienen en la mayoría de los casos dadas por el mero diagnóstico clíni-co, sino por el grado de severidad del mismo y la consiguiente afectación funcional que deter-mina dicho diagnóstico y ello siempre en relación con los requerimientos que a este nivel tienela ocupación del paciente.

De la correlación entre limitaciones funcionales y requerimientos laborales es de donde debesurgir o no la prescripción de la incapacidad temporal con el reposo laboral consiguiente nece-sario para la correcta evolución del proceso.

Dentro de la valoración tienen una importancia capital de las pruebas de función respiratoria, sibien es necesario recalcar que muchas de ellas dependen de la colaboración del paciente parasu correcta realización lo que hay que considerar especialmente cuando concurren aspectosmédico-legales y económicos.

La evaluación funcional viene dada en primer lugar por los síntomas referidos por el paciente ylas limitaciones subjetivas que le producen, pero, una vez considerados estos, ha de proceder-se a una valoración objetiva de los síntomas neumológicos (disnea y signos de sufrimiento res-piratorio) la cual debe ser complementada por pruebas de función respiratoria, de entre las cua-

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les algunas son accesibles al ámbito de la asistencia primaria: auscultación, walking test, pul-sioximetría, espirometría forzada, test de broncodilatación o broncoprovocación, estudios deimagen (radiografía simple, TAC o TACAR), mientras que otras pertenecen más frecuentemen-te al ámbito especializado: capacidad de difusión (TLCO), volúmenes pulmonares, gasometría,broncoscopia, lavado broncoalveolar, biopsiao estudios polisomnográficos para el síndrome deapnea obstructiva del sueño.

Un aspecto a tener en cuenta también en la valoración de la capacidad laboral en relación a laspatologías respiratorias, es el relativo a las situaciones en las que existan efectos secundariosde ciertos tipos de medicaciones como son por ejemplo la prescripción crónica de corticotera-pia o inmunosupresión (limitación para actividades de riesgo infeccioso), la oxígenoterapia cró-nica domiciliaria (dato indicativo de severidad) que suele acompañarse de deterioro marcado depruebas de función respiratoria y es difícilmente compatible con actividad laboral reglada. En eltrasplante pulmonar el período preciso para una estabilización es prolongado, superando en lainmensa mayoría de los casos, la duración legal de la incapacidad temporal, por lo que estetipo de pacientes suele ser valorado en incapacidad permanente y posteriormente revisadopara conocer su situación final.

La relación causal que tienen numerosas enfermedades respiratorias con el ambiente laboral(neumoconiosis, asma ocupacional, etc) determina que, aunque la capacidad funcional puedaestar mantenida tras un período de IT, es previsible que el retorno al ambiente laboral determi-ne una nueva agudización. Si ésta queda finalmente demostrada (para lo cual es siempre con-veniente la realización de una historia clínico-laboral especialmente enfocada a ello con unarecogida exhaustiva de actividades profesionales realizadas y tiempo en que se han desarrolla-do) y produce una afectación relevante o no controlable, el primer paso terapéutico es evitar laexposición al agente causal por lo que, en aquellos casos en que esto no sea posible, proce-dería la remisión para valorar una posible incapacidad permanente, incluso con pruebas funcio-nales normales. El entorno profesional (en este caso el de las actividades de riesgo) es tambiénmuy importante en síndrome de apnea del sueño especialmente en caso de ineficacia o intole-rancia a las medidas terapéuticas. En el caso de las neoplasias estadios iniciales (hallazgo cau-sal) suelen tener buen pronóstico, los estadios avanzados o en las que requieran tratamientosagresivos suelen determinar limitaciones funcionales especialmente para los trabajos de natu-raleza física.

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VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL …€¦ · tante de la misma la constituyen los procesos...

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