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EMERGENCIAS OFTALMOLGICASAlumna : Mariely Minguillo Calle.

EL DIAGNSTICO Determina la sobrevida

del ojo No podr equivocarse en el diagnstico y manejo inicial, de ello depender que pueda vivir con su vista intacta o con la menor cantidad de secuelas posibles.

Instrumentacin mnima ESCALA DE AGUDEZA VISUAL

LINTERNA

La iluminacin oblicua con una lmpara de bolsillo es a menudo suficiente para explorar el segmento anterior del ojo y detectar anomalas, como pequeas abrasiones o laceraciones corneales.

OFTALMOSCOPIO DIRECTO Permite abordar : el segmento posterior. Se requiere pupila dilatada, se usar tropicamida Obsevaremos : El reflejo del fondo del ojo. Normal reflejo ser rojo. Si el cristalino presenta cataratas o el vtreo est opaco, el reflejo rojo no puede observarse. Una hemorragia masiva de vtreo (frecuente en pacientes diabticos) puede, producir un reflejo de fondo negro. En segundo lugar, si el fondo de ojo es visible, examinaremos el disco ptico, la mcula y el rbol vascular. Lo importante ser determinar si la exploracin es normal o patolgica

SEPARADORES

DE PRPADOS nios muy pequeos tumefacciones palpebrales intensas + colirio anestsico

blefarostato

Tipo desmarres

LANCETA DE

CUERPOS EXTRAOS Y PINZA TIPO RELOJERO

ALGUNOS COLIRIOS DE EXPLORACIN Colirio anestsico: para calmar el dolor del paciente, lo que nos

permitir una exploracin ms cmoda. Colirio de fluorescena al 1%: para comprobar la integridad del epitelio corneal.

Colirio de tropicamida: para dilatar la pupila y explorar el fondo de ojo.

Traumatismos oculares y de la orbita Causa frecuente de

ceguera unilateral y adultos jvenes. Causados accidentes, domsticos,asalto violento , explosin de bateria,etc. T. O grave puede causar mltiples lesiones en prpados,globo ocular y tejidos blandos de la rbita.

TRAUMA OCULAR Se clasifica en 2 categoras: - Lesiones contundentes - Lesiones penetrantes Considerado la segunda causa de compromiso

visual despus de catarata Aproximadamente 48.2% son contundentes, 48% penetrantes Afecta mayormente sexo masculino (87%)

Aproximacin al paciente: Recordar que pacientes se encuentran en situacin de urgencia, asustados o con dolor Pueden estar bajo los efectos del alcohol o drogas Pueden estar en estado de agitacin Frecuentemente las situaciones se presentan en la noche Los nios plantean dificultades adicionales

Examen inicial del TO Hc debe incluir : estimacin de la agudeza visual antes y despus de la lesin. Notar si la prdida de AV fue de inicio lento y progresivo o sbita Sospecha de la presencia de cuerpo extrao IO , si hay antecedente de trabajo con

martillo, molienda o explosiones. En nios con antecedente y NO coincidan con la lesin parecida debe hacer surgir la sospechar de abuso infantil.

Evaluacin completa del ojo y

de los anexos oculares Reconocimiento de situaciones de urgencia: - Distrs respiratorio - Compromiso Cardiovascular - Hemorragia masiva con shock - Traumatismo masivo de cualquier otro rgano

Examen fsico:

Inicia con : Medicin y registro de la AV. Movilidad ocular Sensibilidad de la piel periorbitaria Superficie corneal Insp. Conjuntiva bulbar Comparar profundidad y claridad de cmara anterior,para descartar defecto pupilar aferente .

Los defectos aferentes interfieren en la estimulacin luminosa del sistema pupilomotor por bloqueo de la recepcin y/o transmisin a travs de la va ptica. El resultado es una disminucin simtrica de ambas pupilasa la luz.

Sugieren rotura del globo ocular: Presencia de un ojo

blando Visin de slo MM (o peor) Presencia de defecto pupilar afrente o Hemorragia vtreahttp://www.bgasalud.com/component/content/article/42-vista/119-defectopupilar-aferente-simulacion-grafica.html?directory=97

Sin globo ocular lesionado Examinar con mayor detalle : prpados Conjuntiva palpebral Fondos de sacos Insp. Despus de eversin de prpado sup.En todos los casos de TO , debe examinarse con cuidado el ojo en apariencia no lesionado.

Cristalino

Retina

Oftalmoscopio directo e indirecto

Cuerpo vtreo

Papila ptica

Tratamiento inmediato del TOSi hay rotura evidente de globo ocular :

Evitar manipulacin adicional,hasta que puede realizarse la reparacin qx en condiciones estriles,casi siempre bajo anestesia general.

Se fija un escudo de fox al ojo con cinta y se inician anibiticos sistmicos de amplio expectro ( cipro. 500 mg VO c/12 h.)

No aplicar ciclopljicos ,antibiticos tpicos , antes de la Cx x la toxicidad potencial de los tejidos intraoculares expuestos.

Administrar : -Analgsicos

-antiemticos-antitoxina tetnica, segn se requiera

Si se observa perforacin escleral o corneal utilizar un protector, evitar uso de apsitos

Si se aprecian cuerpos extraos voluminosos saliendo del ojo o de la rbita, no removerlos

Cualquier objeto enclavado en la rbita como cuchillos, lpices, palos o similares se deben estabilizar con vendaje no compresivo para impedir que se mueva hasta que el mdico evale al paciente

Colocar una va endovenosa en todo paciente con lesin ocular grave

TRATAMIENTO MDICO Protector ocular. Moderar actividad fsica. Elevar cabecera a 30. No prescribir aspirina. Atropina 1% dos veces al da. Esteroides tpicos. Seguimiento diario

HemorragiasPueden presentarse a cualquier edad por culpa de un golpe, un esfuerzo fsico muy grande o un cuadro severo de estrs. Generalmente, no afectan la visin; sin embargo, si se originan por un cuadro de hipertensin o diabetes , el diagnstico vara considerablemente.

Tipos Internas: Estas casi nunca causan ceguera, pero

suelen ser seales de un problema mayor en el organismo. Se caracteriza por el enrojecimiento de los ojos. Externas: Mas comunes las sub conjuntivales Hipema: es la presencia de sangre en la cmara anterior del ojo.

El hipema traumtico se produce por contusiones del globo ocular, la mayora de las veces provocado por desgarros en la cara anterior del cuerpo ciliar que lesionan sus vasos y, con menos frecuencia, por rotura de los vasos del iris.

GRADOS Grado 1: Ocupa 1/3 de la

cmara anterior Grado 2: Ocupa 1/2 de la cmara anterior Grado 3: Ocupa 2/3 de la cmara anterior Grado 4: Ocupa la totalidad de la cmara anterior

COMPLICACIONES Resangrado: vara de 3.5 - 38%.

Tiempo crtico de 2 a 5 das. Glaucoma: 25% tendran PIO > de 25mmhg.

10% tendran > de 10mmhg. Hematocrnea: ocurre en < del 5% de pacientes

con hifema.

Tratamiento :

Reposo en cama Gotas de esteroides EVITAR ASA Y AINES La dilatacin pupilar aumenta el riesgo de hemorragia recurrente, por tanto debe posponerse hasta que se resuelva el hifema por absorcin espontnea. 16 a 20 % de los casos, hemorragia se repite en un lapso de 2 a 3 das ; esta complicacin conlleva un alto riesgo de glaucoma.

Tto glaucoma incluye: Bloqueadores b (timolol 0.25% 2 v/d) Analog. Prostagla. (latanoprost 0.005% x noche.

Dorsolamida al 2% 2 o 3 v/d Acetazolamida 250 mg VO 4 v/d Ag. Hiperosmolares (manitol,glicerol y sorbitol)

si el tpico es ineficaz

Qx El hipema se evacua mediante cx si la PIO

permanece elevada (> 35 mmHg x 7 dias 50 mmHg x 5 das) para evitar lesin del nervio ptico y tincin de la cornea.

Ojo Rojocausados por vasos sanguneos agrandados y dilatados que dan la apariencia de enrojecimiento de la superficie del ojo.

Tipos

Laceracin palpebralHacer estudio ocular completo

Comprometer aponeurosis del elevador del prpado superior Ptosis

Puede estar relacionada a cuerpo extrao intraorbitario

Pueden ocurrir solas o acompaando a un TOGA o TOGC

Comprometer msculo recto superior con herniacin de la grasa orbitaria

Pueden cursar con gran prdida de tejido (ms de un tercio del prpado)

Pueden afectar sistema de drenaje lagrimal

Puede comprometer tendn cantal interno laxitud anmala del canto

Limpiar zona de herida y piel adyacente yodopovidona

De ser necesario debridar tejidos obviamente infectados o necrticos

Tratamiento

Irrigar herida con solucin salina

Buscar cuerpos extraos y retirarlos de ser posible

ABRASIN CORNEAL Sntomas: Dolor, fotofobia,

sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, antecedente de rasguo en el ojo Signo crtico: Tincin con fluorescena del defecto epitelial Otros signos: Hiperemia conjuntival, edema palpebral.

Estudio 1. Biomicroscopa: usando fluorescena, medir tamao de la abrasin, dibujar localizacin1.

Tratamiento: 1. No usuario de lente de contactoCiclopljico, ungento antibitico, parche compresivo por 24 horas

Evertir prpados para descartar presencia de cuerpo extrao

2.

En usuario de lente de contacto Ciclopljico, ungento antibitico, no ocluir

LACERACIN CONJUNTIVALSntomas Dolor leve, enrojecimiento ocular, sensacin de cuerpo extrao Signos Tincin de conjuntiva con fluorescena, bajo luz blanca conjuntiva parece estar rasgada y enrollada sobre s misma, puede haber esclera descubierta, hemorragias conjuntivales y subconjuntivales

LACERACIN CONJUNTIVALEstudio Valorar naturaleza del traumatismo y posibilidad de rotura ocular o intraorbitario Completar estudio ocular, exploracin minuciosa de la esclera en el sitio de la laceracin conjuntival Tratamiento Ungento antibitico Parche compresivo por 24 hrs Laceraciones amplias (mayores de 1 1.5 cm) pueden suturarse con vicryl 8/0

CUERPO EXTRAO CONJUNTIVAL Sntomas: Irritacin ocular o dolor, sensacin de

cuerpo extrao, lagrimeo, enrojecimiento ocular Signos: Si cuerpo extrao se localiza debajo de

prpado superior pueden observarse rasguos corneales lineales, verticales Si hay cuerpo extrao subconjuntival se observa

laceracin conjuntival

CUERPO EXTRAO CONJUNTIVALTratamiento Extraccin del cuerpo extrao bajo anestesia tpica: proparacana, xilocana sin epinefrina Hacer barrido de los fondos de saco con hisopo Aplicar antibitico tpico En caso irritacin leve aplicar lgrimas artificiales

QUEMADURA QUMICACausado por : cidos: coagulan protenas, forman barrera lcalis: saponifican cidos grasos de las membranas celulares. Son de mayor gravedad

cidos Sulfrico (industria qumica, bateras) Sulfuroso (preservante vegetal, refrigerante) Hidroflurico (silicona, gasolina, metales) Crmico (industria del cromo y la plata) Clorhdrico Ntrico Actico

lcalis Hidrxido de Calcio (cal, yeso, cemento) Hidrxido de Sodio (soda custica, limpiador de bao y cocina) Hidrxido de amonio (amonaco, fertilizantes, refrigerantes, limpiador de vidrio y joyas)

Hidrxido de Potasio Hidrxido de Magnesio

Otros Solventes Detergentes Adhesivos Desinfectantes Aerosoles

Signos Lesin epitelial corneal Quemosis, hiperemia, edema palpebral, reaccin cmara anterior Quemadura de 1er y 2 grado piel periocular

Diagnstico Antecedentes: Hora?, Qumico?

Grado I

- Sin opacidad corneal, ni isquemia limbar. Dao epitelial leve

Grado IV - Isquemia > de limbo. Crnea opaca. Pupila ni iris visibles

Grado II

Clasificacin:

- Isquemia < 1/3 limbo, opacidad corneal que permite ver iris

Grado III - Isquemia < 1/3 y del limbo, opacidad corneal, iris no visible. Prdida total del epitelio corneal

Tratamiento de las quemaduras qumicas oculares.En el lugar del accidente a.- Irrigacin abundante con agua corriente , por 30 45 minutos. b.- Eliminacin de las partculas extraas con un cotton. c.- Desbridamiento del tejido desvitalizado. d.- Comenzar tratamiento antimicrobiano. e.- Comenzar tratamiento antiinflamatorio.

Tratamiento Mdico General.

1.- Inmediatamente con irrigacin abundante de agua, cloruro sdico al 0,9% u otros lquidos suaves. Se debe prolongar por lo menos 30 min.2.- El ojo puede anestesiarse con una gota de Proparacana al 0,5% si se dispone de ella. 3.- La iritis qumica puede tratarse con un ciclopljico de larga duracin, colirio de Atropina al 1%. 4.- Los defectos del epitelio corneal se tratan con pomada antibitica, Sulfacetamida sdica al 10% y vendaje compresivo.

5.- Debe evitarse el uso prolongado de anestsico tpico.6.- Tratar el dolor con: Codena, 3060 mg VO. o Meperidina, 50 mg IM. cada 4 horas. 7.- Las quemaduras qumicas graves requieren tratamiento especializado por un oftalmlogo para preservar la visin y evitar complicaciones importantes como iridociclitis, perforacin ocular y deformidades de los prpados. 8.- Los pacientes con enrojecimiento del ojo o prdida del epitelio, siempre deben ser revisados por un oftalmlogo antes de 24 h.

DESPRENDIMIENTO TRAUMTICO DE LA RETINA. Se produce fundamentalmente en retinas daadas que el trauma

viene a agravar. Sntomas prodrmicos: visin de relmpagos, puntos brillantes luces, moscas volantes. Perdida ms o menos brusca de la visin, de una porcin del campo visual, que se corresponde con el lado opuesto a la zona de retina desprendida, tambin se quejan de no ver partes de los objetos. Al Fondo de Ojo, se observa una zona ms plida que lo normal, la retina desprendida presenta pliegues, cierta movilidad y sus vasos estn ms oscuros. En los casos severos o totales la retina muestra forma de embudo ya que queda sujeta solo por la papila.