Uveitis intermedias, posteriores, etc.

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Uvetis intermedias, posteriores. Panuvetis. Retinopata del sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

UvetisLas uvetis, segn definicin estrictas: Es la inflamacin del tracto uveal. Actualmente el termino se emplea: Para describir nuevas formas de inflamacin intraocular, que pueden afectar no solo a la vea, sino a las estructuras adyacentes.

UvetisLa clasificacin se puede hacer segn diferentes puntos de vista. AnatmicaAnteriores Intermedias Posteriores Panuvetis

Clnico Etiolgico

AgudaCrnica Asociadas a enfermedad sistmica Infecciones por bacterias y virus Infecciones por protozoos o nemtodos Entidades con uvetis especfica idioptica Entidades con uvetis inespecfica idioptica, no encajan en ninguna categora anterior y son un 28%

Uvetis intermedia.

Uvetis intermedia.Enfermedad inflamatoria, idioptica e insidiosa. Afecta: pars plana, retina perifrica y coroides subyacente.

Uvetis intermedia.Enfermedad inflamatoria, idioptica e insidiosa. Afecta: pars plana, retina perifrica y coroides subyacente. 8% de todas la uvetis. Suele ser bilateral, afectacin asimtrica. Seguida a largo plazo el 10-15% desarrollan esclerosis mltiple, con una predisposicin inmunogentica comn, HLA-DR15.

Uvetis intermedia.Signos clnicos: Suele presentarse entre la segunda a cuarta dcada. Moscas volantes (miodesopsias, miopsis, tela de araa). Infiltrado celular del humor vtreo (vitritis). Ausencia de lesiones inflamatorias focales en fondo de ojo.

Uvetis intermedia.Signos clnicos: La gravedad de la vitritis puede variar: Clulas en vtreo anterior.

Uvetis intermedia.Signos clnicos: La gravedad de la vitritis puede variar: Clulas en vtreo anterior. Exudados gelatinosos.

Uvetis intermedia.Signos clnicos: La gravedad de la vitritis puede variar: Clulas en vtreo anterior. Exudados gelatinosos. Condensaciones en sbana en caso de larga duracin.

Uvetis intermedia.Signos clnicos: La gravedad de la vitritis puede variar: Clulas en vtreo anterior. Exudados gelatinosos. Condensaciones en sbana en caso de larga duracin. Raramente todo el vtreo se vuelve opaco.

Uvetis intermedia.Signos clnicos: La periflebitis retiniana perifrica: Es frecuente y generalmente leve.

La formacin de bancos de nieves es clave para el diagnostico de pars planitis, constituye un subgrupo de uvetis intermedia. Placa de color blanco-gris. Afecta a porcin inferior de la pars plana. Observable con oftalmoscopa invertida e identacin escleral. Puede avanzar la placa y cubrir la retina perifrica.

Uvetis intermedia.Signos clnicos:

Uvetis intermedia.Evolucin: Algunos pacientes tienen un episodio nico de baja intensidad y autolimitado. La mayora son crnicos de inflamacin que dura varios aos con exacerbaciones subagudas y remisiones incompletas. A pesar de ello el pronostico es relativamente bueno.

Uvetis intermedia.Complicaciones: Edema macular cistoide muy frecuente. Gliosis epirretiniana macular. Tambin frecuente. Catarata secundaria. Se desarrolla con mayor frecuencia en los ojos con inflamacin grave y prolongada. Desprendimiento de retina traccional en los casos avanzados. Formacin de membranas ciclticas como resultado de la proliferacin masiva de exudado vascularizado sobre y por detrs de la cpsula posterior del cristalino.

Uvetis intermedia.Tratamiento: Es importante no sobre tratar este trastorno. La principal indicacin de tratamiento es una agudeza visual de 6/12 o menos, que es secundaria a edema macular cistoide persistente.

Uvetis intermedia.Tratamiento: 1.- Inyecciones bajo la cpsula de Tenon.Acetnido de triamcinolona o acetato de metilprednisolona con eficacia en la mayora de los casos. La necesidad de repetir depende de la AV y no de la vitritis.

Uvetis intermedia.Tratamiento: 2.- Tratamiento sistmico.Con corticoides o inmunosupresores, necesario en caso de resistencia a las perioculares. puede ser inyecciones

3.- Crioterapia.Puede ser beneficiosa para control de la inflamacin y la existencia de neovascularizacin ctiva.

Uvetis intermedia.Tratamiento: 4.- Vitrectoma pars plana.Solo indicada persistentes: en las complicaciones graves y

Hemorragia vitrea densa. Membrana epirretiniana. Desprendimiento de retina traccional.

Uvetis posteriores.Sntomas. Moscas volantes. Afectacin de la visin. Depende de donde afecte la inflamacin en la retina: Zona inflamatoria perifrica: moscas volantes, buena visin. Zona central (foco de coroiditis macular o haz papilomacular): NO moscas volantes, gran prdida visin central.

Uvetis posteriores.Signos. 1.- Signos vtreos: Clulas Turbidez Opacidades

Uvetis posteriores.Signos. 1.- Signos vtreos: Clulas Turbidez Opacidades Desprendimiento vtreo posterior

Uvetis posteriores.Signos. 1.- Signos vtreos: Clulas Turbidez Opacidades Desprendimiento vtreo posterior Hialoides posterior cubierta por preciptados inflamatorios.

Uvetis posteriores.Signos. 2.- La coroiditis: Manchas profundas, amarillas o grisceas con bordes bien marcados.

Uvetis posteriores.Signos. 2.- La coroiditis: Manchas profundas, amarillas o grisceas con bordes bien marcados. Las lesiones inactivas aparecen como reas blancas bien definidas de atrofia coriorretiniana con bordes pigmentados.

Uvetis posteriores.Signos. 3.- Retinitis: Da a la retina un aspecto blanco nebuloso con oscurecimiento de los vasos retinianos. Oftalmoscopa clnica; la lnea de afectacin es muy indefinida, difcil de separar la retina sana de la afecta.

Uvetis posteriores.Signos. 4.- Vasculitis: Suele afectar a las venas (periflebitis). Menos frecuente a las arterias (periarteritis). La periflebitis se caracteriza por una brumosidad blanca algodonosa.

Uvetis posteriores.Signos. 4.- Vasculitis: Suele afectar a las venas (periflebitis). Menos frecuente a las arterias (periarteritis). La periflebitis se caracteriza por una brumosidad blanca algodonosa. La afectacin es segmentaria, por fuera de la pared. La acumulacin de tejido granulomatoso es las periflebitis graves da una imagen en gotas de cera.

Uvetis posteriores.Signos. 4.- Vasculitis:en gotas de cera

Uvetis posteriores.Signos. 5.- La uvetis anterior por continuidad: Es frecuente.

Uvetis posteriores.Complicaciones. Edema macular. Isquemia macular. Formacin de membrana epirretiniana. Oclusiones vasculares. Neovascularizacin coroidea. Desprendimiento de retina. Neuropata ptica.

Uvetis posteriores.Clasificacin morfolgica.2. Focal.- un foco inflamatorio solitario (toxoplasmosis). 4. Multifocal.- varios focos separados (retinocoroidopata en perdigonada). 6. Geogrfica.Existen reas de confluencia de la

inflamacin (retinitis por citomegalovirus).

Uvetis posteriores.Tratamiento. Objetivos principales: Prevenir las complicaciones que comprometen la visin. Aliviar las molestias. Tratar la enfermedad de base si es posible.

Uvetis posteriores.Tratamiento. Tres grupos de frmacos: Miditricos. Corticoides. Agentes inmunosupresores sistmicos. Las de etiologa infecciosa tratar con agentes antibacteriano o agente antiviral apropiado.

Uvetis posteriores.Tratamiento. Miditricos.2. De accin corta. Tropicamida. 0.5 y 1%. Duracin 6 horas. Ciclopentolato. 0.5 y 1%. Duracin 24 horas. Fenilefrina. 2.5 y 10%. Duracin 3 horas sin efectos cicloplgicos. 3. De accin prolongada. Atropina 1%. Cicloplgico y midritico, muy potente, duracin dos semanas.

Uvetis posteriores.Tratamiento. Miditricos. Indicaciones.2. Para proporcionar bienestar: Aliviar el espasmo msculo ciliar. Aliviar el espasmo esfnter de la pupila. 6. Para prevenir la formacin de sinequias posteriores. 8. Para romper las sinequias formadas recientemete a veces recurrir a inyecciones subconjuntivales de adrenalina + atropina + procana.

Uvetis posteriores.Tratamiento. Corticoides. Son los frmacos ms usados para el tratamiento de la mayora de casos de uvetis. Administracin: Colirios Pomadas Inyeccin periocular Sistmica

Uvetis posteriores.Tratamiento. Corticoides. Administracin: inyeccin periocular.Ventajas sobre anteriores: las usadas normalmente para uvetis

Son capaces de alcanzar una teraputica detrs del cristalino.

concentracin

Se puede conseguir un efecto prolongado si se emplea un depot tipo triamcinolona o acetato de metilprednisolona.

Uvetis posteriores.Tratamiento. Corticoides. Administracin: inyeccin periocular.Indicaciones: Uvetis anterior aguda grave, especialmente en pacientes con espondilitis anquilopoytica con exudacin fibrinosa en cmara anterior o hippion. Uvetis intermedias. Mal cumplimiento de pacientes con medicacin tpica o sistmica. Ciruga en los ojos con uvetis.

Uvetis posteriores.Tratamiento. Corticoides. Administracin: inyeccin periocular.Tcnica de administracin:

Uvetis posteriores.Tratamiento. Corticoides. Administracin: inyeccin periocular.Tcnica de administracin: Las inyecciones perioculares bajo la cpsula de Tenon se pueden administrar anterior o posteriormente. Las anteriores suelen emplearse para uvetis anterior grave. Las posteriores se emplean para las uvetis intermedia.

Uvetis posteriores.Tratamiento sistmico. Prednisolona 5 mg es la preparacin oral principal.Normas de empleo: Empezar con dosis alta y despus reducir. Prednisolona 1-1.5 mg/Kg de peso. La dosis total se debera dar con el desayuno. Controlada la inflamacin, reducir la dosis gradualmente a lo largo de varias semanas. Si se administra menos de dos semanas no es necesario hacer la reduccin gradual.

Uvetis posteriores.Tratamiento sistmico. Ciclosporina.Es un agente de recambio de los corticoides muy til.

Azatioprina.Est indicada en uvetis productiva de ceguera (bilateral) que no han respondido a tratamiento correcto con corticoides o cuando el tratamiento con ciclosporina es inadecuado.

Sndrome InmunoDeficiencia Adquirida.Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no solo parece tener predileccin por las clulas T, sino tambin es afn a otras clulas. Destacan las endoteliales.Cuando veamos afectacin de clulas endoteliales retinianas, es posible que exista una retinopata relacionada con el VIH. Esta entidad se presenta en forma de exudados o manchas algodonosas (que no son ms que infartos en la capa de fibras de las clulas ganglionares). Este terreno es el adecuado para desarrollar una retinitis por citomegalovirus (CMV).

Sndrome InmunoDeficiencia Adquirida.Otras anomalas: Microaneurismas. Hemorragia retiniana. Edema macular

La retinopata por VIH no requiere tratamiento especfico, pero debe averiguar la carga virsica.

Necrosis retiniana aguda .Necrosis retiniana aguda / necrosis retiniana aguda bilateral.La necrosis retiniana aguda (NRA) fue descrita en enfermos inmuno-competentes, pero apareci tambin en inmunodeprimidos. La mayora de las veces est causada por el virus del herpes simple, o por herpes Zoster, rara vez ocurre CMV.

Necrosis retiniana aguda .Suele ser unilateral, en ausencia de tratamiento suele afectarse el segundo ojo, y originan el cuadro de necrosis retiniana aguda bilateral (NRAB). La necrosis retiniana aguda (NRA) es una retinitis debida a herpes de la familia herpes virus. Se conocen como retinocoroiditis necrosantes herpticas.

Necrosis retiniana aguda .Tipos: Retinitis por citomegalovirus. Retinitis por herpes simple (necrosis retiniana aguda). Retinitis por herpes zoster (necrosis retiniana externa progresiva). Toxoplasmosis. Oculta: linfoma no Hodgkiniano.

Necrosis retiniana aguda .Los pacientes afectos sufren prdida aguda de la visin. Cuando se asocia a herpes zoster la edad media 60 aos. Cuando se asocia a herpes simple tipo 1 la edad media 50 aos. Cuando se asocia a herpes simple tipo 2 la edad media 20 aos. Iritis, vitritis intensas y escleritis, (a veces tan intensas que no permiten ver fondo de ojo).

Necrosis retiniana aguda .En los pacientes inmuno-competentes la retinitis y la vitritis atacan resolviendose sin tratamientos, dejando grandes reas de retina atroficas o ausentes.

Necrosis retiniana aguda .Se produce tras el cuadro de desprendimiento de retina grave (por traccin y regmatgeno). Pruebas complementarias A.F.G. Menor perfusin en el rea de necrosis retiniana. Oclusin arterial posterior a la retina necrtica. Rotura de la barrera hematorretiniana con gran exudacin desde los capilares retinianos.

Necrosis retiniana aguda .Tratamiento y pronstico. Los primeros estudios mostraron que la evolucin natural de los ojos no tratados era mala, solo el 28% conservaba AV superior a 20/200. La terapia antiviral y la ciruga vitreorretiniana ha disminuido este grado de prdida al 30%. Ha disminuido la afectacin bilateral reconociendo el cuadro precozmente y el uso inmediato de aciclovir intravenoso. Recomendado: Anticoagulantes.- Aspirina. Corticoides.- Combatir la N. ptica isqumica; tambin disminuyen la inflamacin coriorretiniana y vtrea.

Necrosis retiniana aguda .Profilaxis: Laser confluente por detrs de rea de retinitis. La ciruga del desprendimiento de retina en estos casos se hace con aceite de silicona, dado la gran atrofia de la retina.

Evaluacin sistmica: Importante comprobar el nivel de inmunocompetencia del paciente. El uso de antivirales intravtreos se sugiere en pacientes inmunodeprimidos.

Retinitis por citomegalovirus .Se da fundamentalmente inmunodeprimidos. en feto y adultos

Enfermedad antes rara, se hizo bastante comn tras aparecer el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En los primeros aos de la epidemia en Estados Unidos, el 30% de los pacientes VIH positivos la desarrollaban. Desde la terapia antirretroviral (1996), la prevalencia ha disminuido espectacularmente.

Retinitis por citomegalovirus .Sntomas: Cuerpos flotantes (visin borrosa). Defectos del campo visual (escotomas). Maculopata o neuritis ptica son infrecuentes, si aparecen se produce una prdida acusada de la visin.

Retinitis por citomegalovirus .Caractersticas clnicas: Formas: Fulminante. Trpida. La fulminante. El fondo de ojo adopta la imagen de una pizza; retinitis necrotizante, blanqueamiento retiniano, mltiples hemorrgias y envainamiento vascular.

Retinitis por citomegalovirus .Caractersticas clnicas: Formas: Fulminante. Trpida. La fulminante. El fondo de ojo adopta la imagen de una pizza; retinitis necrotizante, blanqueamiento retiniano, mltiples hemorrgias y envainamiento vascular. La forma trpida o granular tiene menos edema, opacidad griscea de la retina, pocas hemorragias o envainamiento vascular.

Retinitis por citomegalovirus .Caractersticas clnicas: Trpida.

Retinitis por citomegalovirus .Caractersticas clnicas: Formas: En ambas formas el frente de avance de la infeccin se ve como un borde irregular, granular, con lesiones satlites. Las formas inactivas presentan cicatrizacin fibroglial y moteado del epitelio pigmentario.

Retinitis por citomegalovirus .Pruebas complementarias:Se debe realizar seguimiento retinogrfico de la evolucin. El CMV es un ADN-virus de la familia del herpesvirus. Se identifica en todas las capas de la retina. La infeccin se extiende por transmisin de clula a clula. La infeccin destruye la arquitectura retiniana.

Retinitis por citomegalovirus .Tratamiento / Pronstico:Los tres primeros frmacos aprobados para el tratamiento de la retinitis son: Ganciclovir Foscarnet Cidofovir 85% responde al tratamiento, aunque la reactivacin es la norma. Se suele empezar con una terapia de induccin y otra de mantenimiento. Los implantes intravtreos son una alternativa al tratamiento sistmico.

Retinitis por citomegalovirus .Tratamiento / Pronstico:

Retinitis por citomegalovirus .Evaluacin sistmica:Todos los pacientes con sospecha de retinitis por CMV deben someterse a la prueba de VIH. Si es positiva debe determinarse el recuento de CD4+ y la carga viral. La retinitis es ms frecuente en pacientes con recuentos de CD4+ por debajo de 50/ml. Los anlisis del vtreo mediante la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) poseen gran sensibilidad y especificidad diagnstica; pueden usarse en casos atpicos o que no respondan a tratamiento.

Retinopata por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).El virus del VIH es un retrovirus implicado en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. La infeccin de las clulas T produce una profunda alteracin de la inmunidad mediada por clulas. La inmunodeficiencia acarrea mayor susceptibilidad a infecciones que pueden causar la ceguera.

Retinopata por VIH.Sntomas:La retinopata suele ser asintomtica si no es infecciosa.

Retinopata por VIH.Caractersticas clnicas:Cuando no es infecciosa: Focos blancos algodonosos. Hemorragias retinianas. Enfermedad microvascular. La retinopata no infecciosa no se correlaciona con la gravedad clnica del VIH.

Retinopata por VIH.Caractersticas clnicas:Las infecciones coriorretinianas asociadas al sida: Retinitis por citomegalovirus.

Retinopata por VIH.Caractersticas clnicas:Las infecciones coriorretinianas asociadas al sida: Retinitis por citomegalovirus. Toxoplasmosis.

Retinopata por VIH.Caractersticas clnicas:Las infecciones coriorretinianas asociadas al sida: Retinitis por citomegalovirus. Toxoplasmosis. Mycobacterium avium-intracellulare. Coroiditis criptoccica. Coroiditis por Pneumocystis carinii.

Retinopata por VIH.Tratamiento.La retinopata por VIH no infecciosa no requiere tratamiento. La retinopata infecciosa debe tratarse intensamente.

Evaluacin sistmica.Debe pensarse en VIH en pacientes que presenten en el fondo: Focos blancos algodonosos. Hemorragias retinianas sin causa aparente.