Uveitis Expo

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  • 1. Uveitis asociada a Artritisreumatoide juvenil Expositora: Dra. Katya Torres Coordinadora: Dra. Milagros Hernandez Ciclo de Uveitis Caracas, 27 de Junio del 2007

2. UVEITIS ASOCIADA A ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL (ARJ)

  • SINONIMOS:
  • Uveitis de ARJ
  • ARJ asociada a uveitis
  • Artritis juvenil idiopatica (AJI) asociado a uveitis
  • Uveitis de AJI
  • Uveitis asociada a AJI
  • Prdida de la visin, ceguera, iridociclitis crnica, inflamacin intraocular crnica.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 3. Definicin

  • L a ARJ es la presencia de artritis (crnica, seronegativa, y perifrica) antes de la edad de 16 aos, por lo menos de 3 meses de duracin, cuando se han excluido otras causas.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 4. Clasificacin

  • PAUCIARTICULAR:(40-60%)
  • Es comn en las nias (5:1).
  • Edad mxima del inicio: 2 aos.
  • 4 o pocas articulaciones estn implicados durante los primeros 6 meses de la enfermedad (asimtrica).
  • Compromete Rodillas y, menos frecuente, los tobillos y las muecas.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 5. Clasificacin

  • PAUCIARTICULAR: (40-60%)
  • 75% de estos pacientes tienen prueba positiva para el anticuerpo antinuclear (ANA).
  • Se asocia raramente a signos sistmicos.
  • Existe un riesgo elevado para uveitis.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 6. Clasificacin

  • POLIARTICULAR: (20-40%)
  • Es comn en las nias (3: 1).
  • Edad mxima de inicio: 3 aos.
  • Compromete 5 o ms articulaciones durante los primeros 6 meses.
  • Articulaciones pequeas de la mano y, conmenos frecuencia, las articulaciones ms grandes de la rodilla, tobillo o mueca.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 7. Clasificacin

  • POLIARTICULAR: (20-40%)
  • El factor reumatoide (FR) de la inmunoglobulina M (IgM) est presente en el 10% de nios.
  • Se asocia a ndulos subcutneos, erosiones.
  • 40% tienen positiva la prueba para ANA.
  • Sntomas sistmicos moderados.
  • Existe un riesgo intermedio para uvetis.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 8. Clasificacin

  • SISTEMICO: (10-20%)
  • Frecuencia igual en nios y nias
  • Aparece a cualquier edad.
  • Poliartritis simtrica; puede ser destructiva en el 25% de pacientes.
  • Las manos, las muecas, los pies, los tobillos, los codos, las rodillas, las caderas, los hombros, la espina dorsal cervical, y la quijada.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 9. Clasificacin

  • SISTEMICO: (10-20%)
  • ANA es positivo en 10% de los pacientes.
  • El inicio sistmico se asocia a fiebre, rash macular, erupcin, leucocitosis, linfadenopatia, hepatomegalia.
  • Pericarditis, pleuritis, esplenomegalia, y dolor abdominal.
  • Existe un bajo riesgo para uvetis.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 10. Etiologa

  • El antgeno especifico no es identificado.
  • Las reacciones inmunes a los antgenos oculares (antgeno S o antgeno del iris) han sido estudiados.
  • Procesos infecciosos.
  • Susceptibilidad inmunogentica.
  • Estrs psicolgico.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 11. Epidemiologa

  • En E.E.U.U:113 casos por 100.000 nios. Afecta de 60.000-70.000 nios. La incidencia de la enfermedad en el ojo es 10%.
  • Mortalidad/morbilidad
  • Raza:no existe predileccin racial.
  • Sexo:predileccin por las nias. Relacin: 4:1.
  • Edad:nios menores de 16 aos.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 12. Historia Clnica

  • ANAMNESIS:
    • Historia mdica pasada:
      • Establecer cronicidad y determinar el subtipo de JIA
      • Edad de inicio
      • Articulaciones especificas involucradas y numero de articulaciones.
      • Fiebre, erupcin, linfadenopatia, fatiga, prdida de peso, hepatoesplenomegalia, serositis.

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  • ANAMNESIS:
    • Historia ocular pasada:
      • Episodios y tratamientos previos
      • Cirugas anteriores
      • Complicaciones anteriores:
      • - Catarata, Glaucoma, Queratopatia en banda
      • - Edema macular Cistoide (EMC)

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  • EXAMEN FUNCIONAL:
      • General: perdida de peso, fatiga, fiebre
      • Piel: erupcin, ndulos, cambio en las uas
      • Cuello: Linfadenopatias
      • Respiratorio: tos
      • Cardiaco: dolor torxico, malestar, disnea

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  • EXAMEN FUNCIONAL:
      • Gastrointestinal: Hepatomegalia, diarrea, aumento del peristaltismo intestinal.
      • Genitourinario
      • Musculoesqueltico: mialgias, artralgias, artritis, dolor de espalda, limitacin del movimiento

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 16. MANIFESTACIONES OCULARES

      • Agudeza visual
      • Uveitis anterior :
          • Clularidad y flare; flare crnico.
          • Uveitis no granulomatosa (>90%)
          • Bilateral (70-80%)
          • Iridociclitis en aproximadamente 90% de pacientes; raramente panuveitis o vitreitis.
          • Enfermedad recurrente en ms del 90%.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 17. MANIFESTACIONES OCULARES

  • Conjuntiva y esclera
  • Crnea: Queratopata en banda, Precipitados queraticos.
        • Iris: sinequias posteriores; membrana pupilar.
        • Examen de la pupila
        • Cristalino: cataratas subcapsulares posteriores

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 18. MANIFESTACIONES OCULARES Spalton D, y colaboradores. Atlas of clinical ophthalmology. Tercera edicin. Editorial Mosby. CD-ROOM 19. MANIFESTACIONES OCULARES http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 20. MANIFESTACIONES OCULARES Spalton D, y colaboradores. Atlas of clinical ophthalmology. Tercera edicin. Editorial Mosby. CD-ROOM 21. MANIFESTACIONES OCULARES Spalton D, y colaboradores. Atlas of clinical ophthalmology. Tercera edicin. Editorial Mosby. CD-ROOM 22. MANIFESTACIONES OCULARES Willians and Wilkins.Duane`s clinical Ophtalmology on CD-ROM. 2005.Lippincott 23. MANIFESTACIONES OCULARES

        • Uveitis posterior:
        • Vitreitis, EMC, maculopatia hipotnica.
        • Vtreo anterior (clulas vtreas anteriores frecuentes)
        • Otros: glaucoma secundario (ngulo abierto o bloqueo pupilar), hipotona.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 24. MANIFESTACIONES ARTICULARES

        • El examen debe consistir en una evaluacin rpida de la piel y de las articulaciones (calor, rubor, dolor y limitacin funcional).
        • Identificar la articulacin afectada y el nmero de articulaciones implicadas.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 25. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

  • Enfermedad de Behcet
  • Glaucoma por uveitis
  • Herpes simple, Herpes Zoster
  • Xantogranuloma juvenil
  • Enfermedad de Kawasaki
  • Queratopata en banda
  • Enfermedad de Lyme

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 26. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

  • Manifestaciones oculares de la sfilis
  • Psoriasis
  • Retinoblastoma
  • Sarcoidosis, Tuberculosis
  • Uveitis anterior no granulomatosa
  • Uveitis heterocromica de Fuchs
  • Sndrome de Vogt Koyanagi Harada

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 27. DIAGNSTICO

  • PRUEBAS DE LABORATORIO:
  • Hematologa completa
  • Velocidad de sedimentacin globular
  • Proteina C reactiva
  • Anticuerpos antinucleares (ANA)
  • Factor reumatoide (FR)
  • Antigeno leucocitario humano B-27 (HLA- B27)
  • C3,C4,CH50

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 28. DIAGNSTICO

  • ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS:
  • Radiografia (Rx): Tumefaccin de tejidos blandos, periostitis, erosiones subcondrales, estrechamiento de los espacios cartilaginosos, neoformacin peristica.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 29. DIAGNSTICO

  • OTRAS PRUEBAS:
  • Serologa de la sfilis (treponema y antitreponema)
  • Ttulos de Lyme
  • Enzima convertidota de angiotensina
  • Lisosima en suero

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  • SEROLOGAS ACTUALMENTE BAJO ESTUDIO:
  • Subtipos especficos del ANA y antgeno leucocitario humano D (antgeno leucocitario humano (HLA) DR, HLA DP, y HLA DQ) tienen asociaciones significativas con uvetis pauciarticular de inicio temprano.

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  • SEROLOGAS ACTUALMENTE BAJO ESTUDIO:
  • El HLA DR5 se asocia a uveitis en nios con AIJ oligoarticular.
  • HLA-DR1 y HLA- DR4 se asocian negativamente a uveitis.

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  • HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS:
  • Sinovial hiperplasico, con infiltracin linfoctica subsinovial, hiperplasia endotelial vascular, y edema.
  • Linfocitos, clulas plasmticas, y clulas gigantes dispersadas infiltran el iris y el cuerpo ciliar.

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  • CORTICOSTEROIDES:
  • Tpico: Acetato de prednisolona: 1 gota c/1-6 horas
  • Periocular: Acetonido de triamcinolona: 0,5-1cc (40mg/cc) subtenoniana o transeptal.
  • Oral: Prednisona: 5-60 mg/da VO o dividido BID o QID. Dosis pediatrica: 4-5 mg/m2 /da VO, 0,05-2 mg/Kg VO dividido QID

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  • CICLOPLEGICOS:
  • Ciclopentolato: 0,5-2%: 1 gota TID
  • AINES:
  • Oral: Ibuprofeno
  • Topicos: Ketorolac o diclofenac 1 gota BID/QID;

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  • INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL:
  • Etanercept: 50 mg/semanaldividido en dosis de 25 mg subcutaneo en sitios separados.
  • 4 a 17 aos: 0,8 mg/kg/dosis

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 36. TRATAMIENTO

  • INMUNOSUPRESORES:
  • Metotrexate: para enfermedad inflamatoria ocular: - adultos: 7,5- 25 mg/semanal VO
  • nios: 10- 25 mg/m2/semanal
  • Ciclosporina:para enfermedad inflamatoria ocular:
  • adultos: 2-5 mg/kg/da dividido BID
  • peditrico: no establecido
  • Otros: ciclofosfamida y cloranbucil

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 37. PRONOSTICO

  • Pobre pronostico
  • De los ojos afectados, 30 a 40% mantienen una Agudeza visual mejor de 20/40. Inversamente 30-40% desarrollan mala agudeza visual menor de 20/200.

http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 38. PRONOSTICOIndicadores de mal pronostico: - sexo femenino - inicio temprano de artritis pauciarticular - ANA positivo - sinequia posterior y glaucoma secundario http://www.emedicine.com/oph/topic387.htm . Uveitis, Juvenile Idiopathic ArthritisArticle by Manolette R Roque, MD_archivos. Domingo 24/06/2007 39. GrACIAS