Uso Racional de Antibioticos

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Dr. CARLOS MARIO RESTREPO VELEZ

INFECTOLOGO ASESOR

Cuanto Tiempo nos quedaAntimicrobianos aprobados por FDA

Período 1983 - 2012

CASO CLINICO

• Resumen de historia clinica hijo de Johana Consuegra• Fecha de nacimiento: 11-12-2012• Madre: 22 años• Recien nacido con los diagnosticos iniaciales de : 1) Recien nacido

pretermino (32 semanas); 2) Bajo peso al nacer 2010 gr.• El paciente ingresa en malas condiciones, con Silverman de 6, con

sospecha de sepsis neonatal temprana por RPM, se le inició ampicilina y amikacina. Requiere intubacion orotraqueal, se aplica dosis de surfactante y a las 12 hoeas se desintuba.

• El 17-12. El paciente requiere nuevamente IOT, por sospecha de neumonía y acidosis metabolica por sospecha de sepsis neonatal tardia. Le dejan piperazilina/tazobactam y amikacina.

CASO CLINICO

• El dia 21/12/2012 el paciente deteriora su condición respiratoria, por lo que se deciden hacer hemocultivos y escalar a vancomicina+meropenem. En hemocultivos crece Citrobacter freundii y S. epidermidis, por lo que se decide dejar lo que se había iniciado el dia anterior. Vuelven intubar el día 24/12 Luego de haberlo des intubado el mismo dia. Hace cuadros repetitivos de atelectasias por lo que requiere ser intubado en varias oportunidades a lo largo de su hospitalización.

• El dia 1 de enero de 2013, continua intubado y en tratamiento con meropenem y vancomicina, se aísla S. maltophilia (no se menciona de que parte del cuerpo), se le inicia trimetropim/sulfa (en el momento completaba 14 días de meropenem y vancomicina. El dia 12 de enero de 2013 se le suma cefepime a la terapia al parecer porque continua con respuesta inflamatoria intubado, y con opacidad del hemitorax izquierdo se le sigue esta misma terapia por 14 días.

DEFINICIÓN

• La definición de uso racional de medicamentos se resume en el concepto de Graham Dukes, quien

refiere “La prescripción racional se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su

mejor criterio , prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, a la dosis adecuada, durante el

periodo de tiempo apropiado y al menor costo posible”

Otros elementos que se deben tener en cuenta son: la efectividad, los efectos adversos y el cumplimiento por parte del paciente.

Uso racional de antibióticos Uso racional de antibióticos

• OMS: estima que OMS: estima que aproximadamente aproximadamente el 50% de los el 50% de los antibióticos son antibióticos son administrados administrados innecesariamente.innecesariamente.

World Health Organization. The world medicines situation 2004.Geneva: World Health Organization, 2004.

Linder JA Antibiotics for treatments of acute respiratory tract infections; decreasing benefit, increasing risk, and the irrelevance of antimicrobial resistance. CID 2008

GENERALIDADES• La Organización Mundial de la Salud, mediante

resolución de 1998, declaró a la resistencia antibiótica como problema de Salud Pública1.

• Relacion directa entre el uso inadecuado o excesivo de los antibioticos y la RB.

• Densidades altas de uso para algunos antimicrobianos como vancomicina, imipenem y fluoroquinolonas en unidades de cuidado intensivodonde también existe un alta prevalencia de aislamientos multi-resistentes.

GENERALIDADES1) Uso juicioso + uso apropiado + diagnóstico precisoLos médicos tienen que usar los antibióticos sabiamente y conResponsabilidad

2) Generalmente son bien tolerados y efectivos por lo que se utilizancon frecuencia cuando el diagnóstico de una infección bacterianano está claro

3) El contacto de los niños con los antibióticos es alto, estimándoseque casi el 70% de los lactantes menores de 7 meses de edad hanestado expuestos a los mismos

4) Exposición a los antibióticos por:Prescripción médica directa e indirecta (lactancia materna)Por consumo de alimentos tratados

USO INCORRECTO

• La prescripción es extravagante, es decir cuando se usa un medicamento mas costoso, generalmente nuevo, cuando otro mas económico y menos nuevo proporcionaría la misma efectividad y seguridad. También corresponde al uso de medicamentos en condiciones no indicadas.

• La sobre-prescripción se da cuando se utiliza un número mayor de fármacos del que es necesario, las dosis son más altas o el tratamiento es mas largo de lo indicado.

• La sub-prescripción se da cuando un medicamento necesario no se prescribe, la dosis es sub terapéutica o la duración del tratamiento es insuficiente.

Prescripción excesiva Prescripción excesiva

• Cuando solo estaba justificado Cuando solo estaba justificado su uso en 10 a 15%.su uso en 10 a 15%.

• También se revela que cuando También se revela que cuando esta justificado su uso el tipo, la esta justificado su uso el tipo, la dosis y la duración tendieron a dosis y la duración tendieron a ser incorrectos. ser incorrectos.

Dreser A, Wirtz VJ, Cobert KK. Uso de antibióticos en México. Salud Publica de México. Revisión del problema y políticas. Vol. 50: S4. 2008

Un estudio en México revela que 60 a 80% de las EDAs e IRAs reciben antibiótico en servicios de salud primarios públicos y privados.

USO INCORRECTOUSO INCORRECTOUso inadecuado de antibióticos: Uso inadecuado de antibióticos:

• Afecta la salud de los individuosAfecta la salud de los individuos

• Afecta la economía de las familias y los Afecta la economía de las familias y los

servicios de saludservicios de salud

• Contribuye al desarrollo de resistencia Contribuye al desarrollo de resistencia

bacterianabacteriana

Problema global de salud públicaProblema global de salud pública

INDICACIONES

Los antibióticos están indicados:

• Cuando hay diagnóstico presuntivo o confirmatorio de una infección bacteriana.

• Profilaxis en razón de los riesgos de un procedimiento, del estado inmune del individuo o de la exposición ambiental a un germen determinado.

INDICACIONES

Dentro de las infecciones que requieren una intervención terapéutica inmediata:

• Pacientes con signos o síntomas de una infección localizada (urinaria, neumonía, infecciones biliares, infección de piel y tejidos blandos, etc.)

• Pacientes con signos o síntomas de infecciones sistémicas con o sin síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; pacientes neutropénicos febriles, endocarditis, meningitis, infecciones necrotizantes, entre otros.

MICROORGANISMO• Muestras para cultivo con el fin de tratar de determinar el agente

etiológico y su sensibilidad.• La coloración de gram.• Indicar que se busca.• La posibilidad etiológica de la infección sin el resultado de los

cultivos puede ser dada basados en la epidemiología local y en el conocimiento de los gérmenes mas frecuentemente aislados en la enfermedad infecciosa sospechada; la edad; la severidad de la enfermedad y si es una infección adquirida en la comunidad o intrahospitalaria; igualmente el uso previo de antimicrobianos nos permitirá deducir la posibilidad de selección antibiótica y superinfecciones.

RESISTENCIA BACTERIANA

• Dada la alta prevalencia de betalactamasas de espectro extendido, restringir el uso de todas las cefalosporinas de tercera generación y usarlas solo cuando no haya otra alternativa terapéutica valida para el tratamiento de la enfermedad, se recomienda su uso en infecciones neurológicas o neuro-quirurgicas y en el servicio de pediatría.


• Controlar el uso de quinolonas y particularmente de Ciprofloxacina, dada la alta resistencia mostrada en la comunidad y en la institución. Evitar al máximo su uso empírico y ajustarlo al reporte del antibiograma. También teniendo en cuenta las condiciones clínicas del paciente hacer su paso a vía oral lo antes posible con el fin de desinvadirlo tempranamente.


• No usar Vancomicina profilácticamente.

• Prescribir carbapenem bajo reporte microbiológico que muestre sensibilidad solo a este agente o cuando el compromiso infeccioso ponga en inminente riesgo la vida del paciente.


• Cuando el reporte de microbiología muestre sensibilidad a un antibiótico de menor espectroantimicrobiano al prescrito cambiar la formulación a este. Esta recomendación es valida también para S. aureus en el caso de iniciar vancomicina y se reporte oxacilino sensible, realizar el cambio a oxacilina.


• Por los efectos adversos de los aminoglucósidos verificar siempre función renal antes de niciarlos y hacer seguimiento a la misma durante el tratamiento. En caso de ser necesarios se debe ajustar la dosis a la depuración de creatinina.


• La dosis antibiótica profiláctica debe ser aplicada 30 minutos antes del procedimiento excepto en cesárea donde se aplicara simultáneamente con el pinzamiento del cordón umbilical.

• No usar dosis sub-terapéuticas de los antibióticos.

• Realizar una adecuada toma de muestras de microbiología. De esta manera se evita el tratamiento de colonizaciones.

• Recordar que el comportamiento de las bacterias no es exactamente igual in-vitro e in-vivo.

• Recordar que el medicamento de última generación o el más costoso, no es necesariamente el mejor.

12 PASOS CDC

12 PASOS CDC

PREVENGA LA INFECCIONPaso 1. Vacunación

Recomiende vacuna para influenza y S. pneumoniae para pacientes de alto riesgo después del egreso hospitalario.

Paso 2. Uso adecuado de catéteres• Use catéteres únicamente cuando sea necesario• Uso correcto del catéter• Aplique los protocolos adecuados para inserción y

cuidado de catéteres• Remueva el catéter cuando ya no sea necesario

12 PASOS CDC

Realice diagnostico y tratamiento efectivo para la infección.

Paso 3. Identifique el patógeno• Inicie terapéutica empírica dirigida.• Realice cultivos al paciente. • Establezca la terapéutica definitiva cuando conozca los

patógenos.• Optimice régimen, dosis, ruta y duración del tratamiento• Evalué la respuesta y ajuste el tratamiento cuando sea

necesario.

12 PASOS CDCTratamiento adecuadao salava vidas

12 PASOS CDC

12 PASOS CDC

Paso 4. Acceso a expertos

• Consulte a expertos en enfermedades infecciosas cuando el paciente tiene enfermedades serias.

12 PASOS CDC

Uso adecuado de antibióticosPaso 5. Practique control antimicrobiano• Comprométase con programas locales de uso

apropiado de antimicrobianos

Paso 6. Use datos locales• Conozca la sensibilidad y la resistencia

bacteriana en su institución.• Conozca su formulario antibiótico institucional.• Conozca su población de pacientes.

12 PASOS CDC

Uso adecuado de antibióticos

Paso 7. Trate la infección, no la contaminación

• Use apropiada antisepsia para tomar hemocultivos.

• Evite cultivar puntas de catéter aisladas

• Evite cultivar catéteres periféricos

12 PASOS CDC

Uso adecuado de antibióticos

Paso 8. Trate la infección, no la colonización

• Trate la neumonía, no el aspirado traqueal• Trate la infección del tracto urinario, no la

colonización del catéter.• Trate la bacteremía, no el cultivo de la punta de

catéter.• Trate la infección ósea, no la flora de la piel

12 PASOS CDC• Uso adecuado de antibióticos

Paso 9. Conozca cuando no usar vancomicina

• S aureus meticilino resistente puede ser sensible a otros antimicrobianos.

• Trate la infección por Staphylococo, no las contaminaciones o la colonización.

• Paso 10. Suspenda el tratamiento antibiótico:• Cuando la infección ya está tratada.• Cuando la infección no se ha diagnosticado.• Cuando la infección no es probable

12 PASOS CDC

• Prevenir la transmisión

• Paso 11. Aislar el patógeno

• Aplicar precauciones de aislamiento.

• Evite contacto con fluidos corporales contaminados

• Paso 12. Corte con la cadena de contagio

• Mantenga sus manos limpias.

• Sea un ejemplo.

GRACIAS

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