UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ODONTOLOGO TEMA: Exodoncia de tercer molar inferior semi retenido, utilizando la técnica anestésica de Gow-Gates AUTOR/A: Llanos Arteaga Luis Alberto TUTOR/A: Dra. Narda Aguilera M. Guayaquil, Mayo del 2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIacuteA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIOacuteN DEL TITULO
DE ODONTOLOGO
TEMA
Exodoncia de tercer molar inferior semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica de Gow-Gates
AUTORA
Llanos Arteaga Luis Alberto
TUTORA
Dra Narda Aguilera M
Guayaquil Mayo del 2016
ii
APROBACIOacuteN DE LA TUTORIA
Por la presente certificado que he revisado y aprobado el trabajo de titulacioacuten cuyo tema
es ldquoEXODONCIA DE TERCER MOLAR INFERIOR SEMI RETENIDO
UTILIZANDO LA TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA DE GOW-GATESrdquo presentado por el Sr
LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA del cual he sido su tutora para su evaluacioacuten
como requisito previo para la obtencioacuten del tiacutetulo de odontoacutelogoa
Guayaquil Mayo del 2016
iii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIacuteA
CERTIFICACIOacuteN DE APROBACIOacuteN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtencioacuten del Tiacutetulo de
Odontoacutelogo a es original y cumple con las exigencias acadeacutemicas de la Facultad de
Odontologiacutea por consiguiente se aprueba
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Dr Mario Ortiz San Martin MSc Dr Miguel Aacutelvarez Avileacutes MSc
Decano Subdecano
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Dr Patricio Proantildeo Yela MSc
Director Unidad de Titulacioacuten
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DECLARACIOacuteN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
Yo LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA con cedula de identidad Ndeg 0950262030
Declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad de
Guayaquil que el trabajo realizado es de mi autoriacutea y no contiene material que haya sido
tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado
Guayaquil Mayo del 2016
v
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios y a mis padres A Dios porque ha estado conmigo a cada paso
que doy cuidaacutendome y daacutendome fortaleza para continuar a mis padres quienes a lo largo
de mi vida han velado por mi bienestar y educacioacuten siendo mi apoyo en todo momento
Depositando su entera confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo
momento en mi inteligencia y capacidad
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco primordialmente a Dios por brindarme la inteligencia y capacidad para cumplir
con una de mis metas propuestas por estar rodeado de personas capacitadas que me
ayudaron a llevar esto a cabo
Agradezco a mis padres por estar siempre presentes apoyaacutendome y aportando cosas buenas
a mi vida por los grandes momentos de felicidad y de diversas emociones que siempre me
han causado
vii
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr
Mario Ortiz San Martiacuten MSc
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Presente
A traveacutes de este medio iacutendico a Ud que procedo a realizar la entrega de la cesioacuten de
derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo EXODONCIA DE TERCER
MOLAR INFERIOR SEMI RETENIDO UTILIZANDO LA TECNICA ANESTESICA
DE GOW-GATES realizado como requisito previo para la obtencioacuten del tiacutetulo de
Odontoacutelogoa a la Universidad de Guayaquil
Guayaquil Mayo del 2016
viii
IacuteNDICE GENERAL
CONTENIDOS PAacuteG
CARAacuteTULA
APROBACIOacuteN DE LA TUTORIA ----------------------------------------------------------------- II
CERTIFICACIOacuteN DE APROBACIOacuteN ----------------------------------------------------------- III
DECLARACIOacuteN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIOacuteN -------------------------------- IV
DEDICATORIA --------------------------------------------------------------------------------------- V
AGRADECIMIENTO -------------------------------------------------------------------------------- VI
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR ---------------------------------------------------------- VII
IacuteNDICE GENERAL -------------------------------------------------------------------------------- VIII
RESUMEN --------------------------------------------------------------------------------------------- IX
ABSTRACT -------------------------------------------------------------------------------------------- X
1 INTRODUCCIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------- 1
2 OBJETIVO --------------------------------------------------------------------------------------- 17
3 DESARROLLO DEL CASO ------------------------------------------------------------------ 18
31 HISTORIA CLIacuteNICA------------------------------------------------------------------------ 18
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE ------------------------------------------------- 18
312 MOTIVO DE CONSULTA -------------------------------------------------------------- 18
313 ANAMNESIS ------------------------------------------------------------------------------ 18
32 ODONTOGRAMA --------------------------------------------------------------------------- 19
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES ----------------- 20
34 DIAGNOacuteSTICO ------------------------------------------------------------------------------ 27
4 PRONOacuteSTICO ---------------------------------------------------------------------------------- 27
5 PLANES DE TRATAMIENTO --------------------------------------------------------------- 27
51 TRATAMIENTO ----------------------------------------------------------------------------- 28
6 DISCUSIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------------- 40
7 CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------ 43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ------------------------------------------------------------- 44
ANEXOS ----------------------------------------------------------------------------------------------- 47
ix
RESUMEN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos las ventajas y desventajas para el bloqueo
del nervio alveolar inferior previo a la exodoncia de un tercer molar mandibular La
teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del
nervio mandibular presenta ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los
nervios del tronco mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente
ubicables se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en
un punto maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso
condilar para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios
dentario inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten
uacutenicamente en la escotadura pre-trageana de la oreja y la comisura labial En cuanto a los
resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio demostroacute tener una eficacia al momento
de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten cliacutenica de una teacutecnica
anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el meacuterito verdadero de
un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de repetidos estudios
Palabras clave Gow-Gates anestesia bloqueo mandibular nervio alveolar inferior
proceso condilar
x
ABSTRACT
This clinical analysis aimed to determine the anesthetic technique Gow-Gates taking into
account the anatomical planes the advantages and disadvantages for blocking the inferior
alveolar nerve prior to the extraction of mandibular third molar The anesthetic technique
Gow-Gates (TGG) is a very good alternative for mandibular block as it improves the
acceptance of the application of anesthesia to avoid anesthetizing separate the buccal
nerve this technique with a single anesthesia puncture branch mandibular nerve presents a
less painful technique avoids the relock neural mandibular trunk use extraoral reference
and intraoral easily located it is performed with the patient supine the liquid anesthetic is
applied at a higher point than the method conventional ie level condylar neck to numb the
branches of the inferior alveolar nerve such as inferior lingual buccal and supplemental
dental nerves extraoral references consist only of the pre-trageana recess of the ear and lip
commissure As for the anesthetic results of this technique this study demonstrated
efficacy at the time of extraction since the results of any clinical investigation of a truncal
local anesthetic technique is based partly on results concerning the true merit of a
procedure specific becomes apparent only after repeated studies
Keywords Gow-Gates anesthesia mandibular block inferior alveolar nerve condylar
process
1
1 INTRODUCCIOacuteN
Para hablar sobre la teacutecnica anesteacutesica troncular local de Gow-Gates (TGG) es
considerable conocer un poco sobre anestesia en general hablando sobre tipos accioacuten
mecanismo y sus diferentes caracteriacutesticas que conlleva
ANESTESIA LOCAL
La anestesia local es la perdida de la sensibilidad en un aacuterea determinada del cuerpo
provocada por una depresioacuten de la excitacioacuten en las terminaciones nerviosas o por una
inhibicioacuten del proceso de conduccioacuten de los estiacutemulos Se logra usualmente por medio de
la aplicacioacuten de una sustancia anesteacutesica en los nervios para de esta manera bloquear la
sensibilidad temporalmente (Malamed 2006)
ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conduccioacuten
nerviosa con recuperacioacuten total de la funcioacuten sin dantildeo para las fibras apreciaacutendose la
accioacuten anesteacutesica sobre cualquier membrana excitable pudiendo actuar en un
indeterminado punto en la neurona centro o grupo neuronal incluso en la membrana
muscular y el miocardio (Smerelli amp Sacot 2004)
MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los anesteacutesicos locales inhiben la geacutenesis y la conduccioacuten del impulso nervioso al
bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes de la membrana de las ceacutelulas
nerviosas La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad la velocidad de
despolarizacioacuten y la amplitud del potencial de accioacuten hasta los niveles a los que ya no es
capaz de excitar la membrana en reposo colindante y de generar un nuevo potencial de
accioacuten fundamentalmente existen dos factores que modifican el bloqueo de los canales de
sodio producido por los anesteacutesicos locales (Donado 1990)
2
ACCIONES FARMACOLOacuteGICAS DE LOS ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales se diferencian de la mayoriacutea de los faacutermacos empleados
terapeacuteuticamente en que han de realizar su accioacuten antes de absorberse en el torrente
sanguiacuteneo al que deberiacutean acceder de forma lenta y progresiva de manera que su
concentracioacuten fuera la maacutes baja posible (Berenice amp Gay 2005)
La absorcioacuten raacutepida desde el lugar de administracioacuten no solo disminuye la duracioacuten del
efecto anesteacutesico sino que produce tambieacuten un aumento raacutepido de las concentraciones
plasmaacuteticas favoreciendo la aparicioacuten de las reacciones adversas (Donado 1990)
Su distribucioacuten es a traveacutes del torrente sanguiacuteneo los anesteacutesicos llegan a todos los
oacuterganos de la economiacutea especialmente a los bien vascularizados cerebro hiacutegado bazo
rintildeones y pulmones todos los anesteacutesicos locales atraviesan la placenta y la barrera
hematoencefaacutelica (Berenice amp Gay 2005)
Los anesteacutesicos locales se excretan por la orina principalmente en forma de sus
metabolitos pero tambieacuten en forma inalterada Por esto los pacientes con alteraciones en la
funcioacuten renal pueden acumular estos productos y para evitar su toxicidad se debe disminuir
la dosis liacutemite de los anesteacutesicos (Loacutepez 1991)
CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS
Como caracteriacutesticas farmacoloacutegicas principales para determinar un anesteacutesico local se
toma como principales tres caracteriacutesticas que son potencia tiempo y duracioacuten
a Potencia
Esta determinada principalmente por la porcioacuten lipofiacutelica de la moleacutecula del anesteacutesico ya
que para ejercer su accioacuten farmacoloacutegica los anesteacutesicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90 por liacutepidos Existe una correlacioacuten entre el
grado de liposolubilidad de los anesteacutesicos locales y su potencia anesteacutesica Un factor que
incide en la potencia anesteacutesica es el poder vasodilatador y redistribucioacuten hacia los tejidos
(Macouzet 2005)
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
ii
APROBACIOacuteN DE LA TUTORIA
Por la presente certificado que he revisado y aprobado el trabajo de titulacioacuten cuyo tema
es ldquoEXODONCIA DE TERCER MOLAR INFERIOR SEMI RETENIDO
UTILIZANDO LA TEacuteCNICA ANESTEacuteSICA DE GOW-GATESrdquo presentado por el Sr
LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA del cual he sido su tutora para su evaluacioacuten
como requisito previo para la obtencioacuten del tiacutetulo de odontoacutelogoa
Guayaquil Mayo del 2016
iii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIacuteA
CERTIFICACIOacuteN DE APROBACIOacuteN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtencioacuten del Tiacutetulo de
Odontoacutelogo a es original y cumple con las exigencias acadeacutemicas de la Facultad de
Odontologiacutea por consiguiente se aprueba
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dr Mario Ortiz San Martin MSc Dr Miguel Aacutelvarez Avileacutes MSc
Decano Subdecano
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dr Patricio Proantildeo Yela MSc
Director Unidad de Titulacioacuten
iv
DECLARACIOacuteN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
Yo LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA con cedula de identidad Ndeg 0950262030
Declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad de
Guayaquil que el trabajo realizado es de mi autoriacutea y no contiene material que haya sido
tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado
Guayaquil Mayo del 2016
v
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios y a mis padres A Dios porque ha estado conmigo a cada paso
que doy cuidaacutendome y daacutendome fortaleza para continuar a mis padres quienes a lo largo
de mi vida han velado por mi bienestar y educacioacuten siendo mi apoyo en todo momento
Depositando su entera confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo
momento en mi inteligencia y capacidad
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco primordialmente a Dios por brindarme la inteligencia y capacidad para cumplir
con una de mis metas propuestas por estar rodeado de personas capacitadas que me
ayudaron a llevar esto a cabo
Agradezco a mis padres por estar siempre presentes apoyaacutendome y aportando cosas buenas
a mi vida por los grandes momentos de felicidad y de diversas emociones que siempre me
han causado
vii
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr
Mario Ortiz San Martiacuten MSc
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Presente
A traveacutes de este medio iacutendico a Ud que procedo a realizar la entrega de la cesioacuten de
derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo EXODONCIA DE TERCER
MOLAR INFERIOR SEMI RETENIDO UTILIZANDO LA TECNICA ANESTESICA
DE GOW-GATES realizado como requisito previo para la obtencioacuten del tiacutetulo de
Odontoacutelogoa a la Universidad de Guayaquil
Guayaquil Mayo del 2016
viii
IacuteNDICE GENERAL
CONTENIDOS PAacuteG
CARAacuteTULA
APROBACIOacuteN DE LA TUTORIA ----------------------------------------------------------------- II
CERTIFICACIOacuteN DE APROBACIOacuteN ----------------------------------------------------------- III
DECLARACIOacuteN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIOacuteN -------------------------------- IV
DEDICATORIA --------------------------------------------------------------------------------------- V
AGRADECIMIENTO -------------------------------------------------------------------------------- VI
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR ---------------------------------------------------------- VII
IacuteNDICE GENERAL -------------------------------------------------------------------------------- VIII
RESUMEN --------------------------------------------------------------------------------------------- IX
ABSTRACT -------------------------------------------------------------------------------------------- X
1 INTRODUCCIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------- 1
2 OBJETIVO --------------------------------------------------------------------------------------- 17
3 DESARROLLO DEL CASO ------------------------------------------------------------------ 18
31 HISTORIA CLIacuteNICA------------------------------------------------------------------------ 18
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE ------------------------------------------------- 18
312 MOTIVO DE CONSULTA -------------------------------------------------------------- 18
313 ANAMNESIS ------------------------------------------------------------------------------ 18
32 ODONTOGRAMA --------------------------------------------------------------------------- 19
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES ----------------- 20
34 DIAGNOacuteSTICO ------------------------------------------------------------------------------ 27
4 PRONOacuteSTICO ---------------------------------------------------------------------------------- 27
5 PLANES DE TRATAMIENTO --------------------------------------------------------------- 27
51 TRATAMIENTO ----------------------------------------------------------------------------- 28
6 DISCUSIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------------- 40
7 CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------ 43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ------------------------------------------------------------- 44
ANEXOS ----------------------------------------------------------------------------------------------- 47
ix
RESUMEN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos las ventajas y desventajas para el bloqueo
del nervio alveolar inferior previo a la exodoncia de un tercer molar mandibular La
teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del
nervio mandibular presenta ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los
nervios del tronco mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente
ubicables se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en
un punto maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso
condilar para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios
dentario inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten
uacutenicamente en la escotadura pre-trageana de la oreja y la comisura labial En cuanto a los
resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio demostroacute tener una eficacia al momento
de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten cliacutenica de una teacutecnica
anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el meacuterito verdadero de
un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de repetidos estudios
Palabras clave Gow-Gates anestesia bloqueo mandibular nervio alveolar inferior
proceso condilar
x
ABSTRACT
This clinical analysis aimed to determine the anesthetic technique Gow-Gates taking into
account the anatomical planes the advantages and disadvantages for blocking the inferior
alveolar nerve prior to the extraction of mandibular third molar The anesthetic technique
Gow-Gates (TGG) is a very good alternative for mandibular block as it improves the
acceptance of the application of anesthesia to avoid anesthetizing separate the buccal
nerve this technique with a single anesthesia puncture branch mandibular nerve presents a
less painful technique avoids the relock neural mandibular trunk use extraoral reference
and intraoral easily located it is performed with the patient supine the liquid anesthetic is
applied at a higher point than the method conventional ie level condylar neck to numb the
branches of the inferior alveolar nerve such as inferior lingual buccal and supplemental
dental nerves extraoral references consist only of the pre-trageana recess of the ear and lip
commissure As for the anesthetic results of this technique this study demonstrated
efficacy at the time of extraction since the results of any clinical investigation of a truncal
local anesthetic technique is based partly on results concerning the true merit of a
procedure specific becomes apparent only after repeated studies
Keywords Gow-Gates anesthesia mandibular block inferior alveolar nerve condylar
process
1
1 INTRODUCCIOacuteN
Para hablar sobre la teacutecnica anesteacutesica troncular local de Gow-Gates (TGG) es
considerable conocer un poco sobre anestesia en general hablando sobre tipos accioacuten
mecanismo y sus diferentes caracteriacutesticas que conlleva
ANESTESIA LOCAL
La anestesia local es la perdida de la sensibilidad en un aacuterea determinada del cuerpo
provocada por una depresioacuten de la excitacioacuten en las terminaciones nerviosas o por una
inhibicioacuten del proceso de conduccioacuten de los estiacutemulos Se logra usualmente por medio de
la aplicacioacuten de una sustancia anesteacutesica en los nervios para de esta manera bloquear la
sensibilidad temporalmente (Malamed 2006)
ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conduccioacuten
nerviosa con recuperacioacuten total de la funcioacuten sin dantildeo para las fibras apreciaacutendose la
accioacuten anesteacutesica sobre cualquier membrana excitable pudiendo actuar en un
indeterminado punto en la neurona centro o grupo neuronal incluso en la membrana
muscular y el miocardio (Smerelli amp Sacot 2004)
MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los anesteacutesicos locales inhiben la geacutenesis y la conduccioacuten del impulso nervioso al
bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes de la membrana de las ceacutelulas
nerviosas La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad la velocidad de
despolarizacioacuten y la amplitud del potencial de accioacuten hasta los niveles a los que ya no es
capaz de excitar la membrana en reposo colindante y de generar un nuevo potencial de
accioacuten fundamentalmente existen dos factores que modifican el bloqueo de los canales de
sodio producido por los anesteacutesicos locales (Donado 1990)
2
ACCIONES FARMACOLOacuteGICAS DE LOS ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales se diferencian de la mayoriacutea de los faacutermacos empleados
terapeacuteuticamente en que han de realizar su accioacuten antes de absorberse en el torrente
sanguiacuteneo al que deberiacutean acceder de forma lenta y progresiva de manera que su
concentracioacuten fuera la maacutes baja posible (Berenice amp Gay 2005)
La absorcioacuten raacutepida desde el lugar de administracioacuten no solo disminuye la duracioacuten del
efecto anesteacutesico sino que produce tambieacuten un aumento raacutepido de las concentraciones
plasmaacuteticas favoreciendo la aparicioacuten de las reacciones adversas (Donado 1990)
Su distribucioacuten es a traveacutes del torrente sanguiacuteneo los anesteacutesicos llegan a todos los
oacuterganos de la economiacutea especialmente a los bien vascularizados cerebro hiacutegado bazo
rintildeones y pulmones todos los anesteacutesicos locales atraviesan la placenta y la barrera
hematoencefaacutelica (Berenice amp Gay 2005)
Los anesteacutesicos locales se excretan por la orina principalmente en forma de sus
metabolitos pero tambieacuten en forma inalterada Por esto los pacientes con alteraciones en la
funcioacuten renal pueden acumular estos productos y para evitar su toxicidad se debe disminuir
la dosis liacutemite de los anesteacutesicos (Loacutepez 1991)
CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS
Como caracteriacutesticas farmacoloacutegicas principales para determinar un anesteacutesico local se
toma como principales tres caracteriacutesticas que son potencia tiempo y duracioacuten
a Potencia
Esta determinada principalmente por la porcioacuten lipofiacutelica de la moleacutecula del anesteacutesico ya
que para ejercer su accioacuten farmacoloacutegica los anesteacutesicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90 por liacutepidos Existe una correlacioacuten entre el
grado de liposolubilidad de los anesteacutesicos locales y su potencia anesteacutesica Un factor que
incide en la potencia anesteacutesica es el poder vasodilatador y redistribucioacuten hacia los tejidos
(Macouzet 2005)
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
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2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
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32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
iii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIacuteA
CERTIFICACIOacuteN DE APROBACIOacuteN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtencioacuten del Tiacutetulo de
Odontoacutelogo a es original y cumple con las exigencias acadeacutemicas de la Facultad de
Odontologiacutea por consiguiente se aprueba
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dr Mario Ortiz San Martin MSc Dr Miguel Aacutelvarez Avileacutes MSc
Decano Subdecano
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Dr Patricio Proantildeo Yela MSc
Director Unidad de Titulacioacuten
iv
DECLARACIOacuteN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
Yo LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA con cedula de identidad Ndeg 0950262030
Declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad de
Guayaquil que el trabajo realizado es de mi autoriacutea y no contiene material que haya sido
tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado
Guayaquil Mayo del 2016
v
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios y a mis padres A Dios porque ha estado conmigo a cada paso
que doy cuidaacutendome y daacutendome fortaleza para continuar a mis padres quienes a lo largo
de mi vida han velado por mi bienestar y educacioacuten siendo mi apoyo en todo momento
Depositando su entera confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo
momento en mi inteligencia y capacidad
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco primordialmente a Dios por brindarme la inteligencia y capacidad para cumplir
con una de mis metas propuestas por estar rodeado de personas capacitadas que me
ayudaron a llevar esto a cabo
Agradezco a mis padres por estar siempre presentes apoyaacutendome y aportando cosas buenas
a mi vida por los grandes momentos de felicidad y de diversas emociones que siempre me
han causado
vii
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr
Mario Ortiz San Martiacuten MSc
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Presente
A traveacutes de este medio iacutendico a Ud que procedo a realizar la entrega de la cesioacuten de
derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo EXODONCIA DE TERCER
MOLAR INFERIOR SEMI RETENIDO UTILIZANDO LA TECNICA ANESTESICA
DE GOW-GATES realizado como requisito previo para la obtencioacuten del tiacutetulo de
Odontoacutelogoa a la Universidad de Guayaquil
Guayaquil Mayo del 2016
viii
IacuteNDICE GENERAL
CONTENIDOS PAacuteG
CARAacuteTULA
APROBACIOacuteN DE LA TUTORIA ----------------------------------------------------------------- II
CERTIFICACIOacuteN DE APROBACIOacuteN ----------------------------------------------------------- III
DECLARACIOacuteN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIOacuteN -------------------------------- IV
DEDICATORIA --------------------------------------------------------------------------------------- V
AGRADECIMIENTO -------------------------------------------------------------------------------- VI
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR ---------------------------------------------------------- VII
IacuteNDICE GENERAL -------------------------------------------------------------------------------- VIII
RESUMEN --------------------------------------------------------------------------------------------- IX
ABSTRACT -------------------------------------------------------------------------------------------- X
1 INTRODUCCIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------- 1
2 OBJETIVO --------------------------------------------------------------------------------------- 17
3 DESARROLLO DEL CASO ------------------------------------------------------------------ 18
31 HISTORIA CLIacuteNICA------------------------------------------------------------------------ 18
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE ------------------------------------------------- 18
312 MOTIVO DE CONSULTA -------------------------------------------------------------- 18
313 ANAMNESIS ------------------------------------------------------------------------------ 18
32 ODONTOGRAMA --------------------------------------------------------------------------- 19
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES ----------------- 20
34 DIAGNOacuteSTICO ------------------------------------------------------------------------------ 27
4 PRONOacuteSTICO ---------------------------------------------------------------------------------- 27
5 PLANES DE TRATAMIENTO --------------------------------------------------------------- 27
51 TRATAMIENTO ----------------------------------------------------------------------------- 28
6 DISCUSIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------------- 40
7 CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------ 43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ------------------------------------------------------------- 44
ANEXOS ----------------------------------------------------------------------------------------------- 47
ix
RESUMEN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos las ventajas y desventajas para el bloqueo
del nervio alveolar inferior previo a la exodoncia de un tercer molar mandibular La
teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del
nervio mandibular presenta ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los
nervios del tronco mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente
ubicables se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en
un punto maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso
condilar para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios
dentario inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten
uacutenicamente en la escotadura pre-trageana de la oreja y la comisura labial En cuanto a los
resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio demostroacute tener una eficacia al momento
de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten cliacutenica de una teacutecnica
anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el meacuterito verdadero de
un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de repetidos estudios
Palabras clave Gow-Gates anestesia bloqueo mandibular nervio alveolar inferior
proceso condilar
x
ABSTRACT
This clinical analysis aimed to determine the anesthetic technique Gow-Gates taking into
account the anatomical planes the advantages and disadvantages for blocking the inferior
alveolar nerve prior to the extraction of mandibular third molar The anesthetic technique
Gow-Gates (TGG) is a very good alternative for mandibular block as it improves the
acceptance of the application of anesthesia to avoid anesthetizing separate the buccal
nerve this technique with a single anesthesia puncture branch mandibular nerve presents a
less painful technique avoids the relock neural mandibular trunk use extraoral reference
and intraoral easily located it is performed with the patient supine the liquid anesthetic is
applied at a higher point than the method conventional ie level condylar neck to numb the
branches of the inferior alveolar nerve such as inferior lingual buccal and supplemental
dental nerves extraoral references consist only of the pre-trageana recess of the ear and lip
commissure As for the anesthetic results of this technique this study demonstrated
efficacy at the time of extraction since the results of any clinical investigation of a truncal
local anesthetic technique is based partly on results concerning the true merit of a
procedure specific becomes apparent only after repeated studies
Keywords Gow-Gates anesthesia mandibular block inferior alveolar nerve condylar
process
1
1 INTRODUCCIOacuteN
Para hablar sobre la teacutecnica anesteacutesica troncular local de Gow-Gates (TGG) es
considerable conocer un poco sobre anestesia en general hablando sobre tipos accioacuten
mecanismo y sus diferentes caracteriacutesticas que conlleva
ANESTESIA LOCAL
La anestesia local es la perdida de la sensibilidad en un aacuterea determinada del cuerpo
provocada por una depresioacuten de la excitacioacuten en las terminaciones nerviosas o por una
inhibicioacuten del proceso de conduccioacuten de los estiacutemulos Se logra usualmente por medio de
la aplicacioacuten de una sustancia anesteacutesica en los nervios para de esta manera bloquear la
sensibilidad temporalmente (Malamed 2006)
ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conduccioacuten
nerviosa con recuperacioacuten total de la funcioacuten sin dantildeo para las fibras apreciaacutendose la
accioacuten anesteacutesica sobre cualquier membrana excitable pudiendo actuar en un
indeterminado punto en la neurona centro o grupo neuronal incluso en la membrana
muscular y el miocardio (Smerelli amp Sacot 2004)
MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los anesteacutesicos locales inhiben la geacutenesis y la conduccioacuten del impulso nervioso al
bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes de la membrana de las ceacutelulas
nerviosas La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad la velocidad de
despolarizacioacuten y la amplitud del potencial de accioacuten hasta los niveles a los que ya no es
capaz de excitar la membrana en reposo colindante y de generar un nuevo potencial de
accioacuten fundamentalmente existen dos factores que modifican el bloqueo de los canales de
sodio producido por los anesteacutesicos locales (Donado 1990)
2
ACCIONES FARMACOLOacuteGICAS DE LOS ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales se diferencian de la mayoriacutea de los faacutermacos empleados
terapeacuteuticamente en que han de realizar su accioacuten antes de absorberse en el torrente
sanguiacuteneo al que deberiacutean acceder de forma lenta y progresiva de manera que su
concentracioacuten fuera la maacutes baja posible (Berenice amp Gay 2005)
La absorcioacuten raacutepida desde el lugar de administracioacuten no solo disminuye la duracioacuten del
efecto anesteacutesico sino que produce tambieacuten un aumento raacutepido de las concentraciones
plasmaacuteticas favoreciendo la aparicioacuten de las reacciones adversas (Donado 1990)
Su distribucioacuten es a traveacutes del torrente sanguiacuteneo los anesteacutesicos llegan a todos los
oacuterganos de la economiacutea especialmente a los bien vascularizados cerebro hiacutegado bazo
rintildeones y pulmones todos los anesteacutesicos locales atraviesan la placenta y la barrera
hematoencefaacutelica (Berenice amp Gay 2005)
Los anesteacutesicos locales se excretan por la orina principalmente en forma de sus
metabolitos pero tambieacuten en forma inalterada Por esto los pacientes con alteraciones en la
funcioacuten renal pueden acumular estos productos y para evitar su toxicidad se debe disminuir
la dosis liacutemite de los anesteacutesicos (Loacutepez 1991)
CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS
Como caracteriacutesticas farmacoloacutegicas principales para determinar un anesteacutesico local se
toma como principales tres caracteriacutesticas que son potencia tiempo y duracioacuten
a Potencia
Esta determinada principalmente por la porcioacuten lipofiacutelica de la moleacutecula del anesteacutesico ya
que para ejercer su accioacuten farmacoloacutegica los anesteacutesicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90 por liacutepidos Existe una correlacioacuten entre el
grado de liposolubilidad de los anesteacutesicos locales y su potencia anesteacutesica Un factor que
incide en la potencia anesteacutesica es el poder vasodilatador y redistribucioacuten hacia los tejidos
(Macouzet 2005)
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
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b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
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d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
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El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
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La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
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Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
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REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
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INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
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2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
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3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
iv
DECLARACIOacuteN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
Yo LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA con cedula de identidad Ndeg 0950262030
Declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad de
Guayaquil que el trabajo realizado es de mi autoriacutea y no contiene material que haya sido
tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado
Guayaquil Mayo del 2016
v
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios y a mis padres A Dios porque ha estado conmigo a cada paso
que doy cuidaacutendome y daacutendome fortaleza para continuar a mis padres quienes a lo largo
de mi vida han velado por mi bienestar y educacioacuten siendo mi apoyo en todo momento
Depositando su entera confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo
momento en mi inteligencia y capacidad
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco primordialmente a Dios por brindarme la inteligencia y capacidad para cumplir
con una de mis metas propuestas por estar rodeado de personas capacitadas que me
ayudaron a llevar esto a cabo
Agradezco a mis padres por estar siempre presentes apoyaacutendome y aportando cosas buenas
a mi vida por los grandes momentos de felicidad y de diversas emociones que siempre me
han causado
vii
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr
Mario Ortiz San Martiacuten MSc
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Presente
A traveacutes de este medio iacutendico a Ud que procedo a realizar la entrega de la cesioacuten de
derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo EXODONCIA DE TERCER
MOLAR INFERIOR SEMI RETENIDO UTILIZANDO LA TECNICA ANESTESICA
DE GOW-GATES realizado como requisito previo para la obtencioacuten del tiacutetulo de
Odontoacutelogoa a la Universidad de Guayaquil
Guayaquil Mayo del 2016
viii
IacuteNDICE GENERAL
CONTENIDOS PAacuteG
CARAacuteTULA
APROBACIOacuteN DE LA TUTORIA ----------------------------------------------------------------- II
CERTIFICACIOacuteN DE APROBACIOacuteN ----------------------------------------------------------- III
DECLARACIOacuteN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIOacuteN -------------------------------- IV
DEDICATORIA --------------------------------------------------------------------------------------- V
AGRADECIMIENTO -------------------------------------------------------------------------------- VI
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR ---------------------------------------------------------- VII
IacuteNDICE GENERAL -------------------------------------------------------------------------------- VIII
RESUMEN --------------------------------------------------------------------------------------------- IX
ABSTRACT -------------------------------------------------------------------------------------------- X
1 INTRODUCCIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------- 1
2 OBJETIVO --------------------------------------------------------------------------------------- 17
3 DESARROLLO DEL CASO ------------------------------------------------------------------ 18
31 HISTORIA CLIacuteNICA------------------------------------------------------------------------ 18
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE ------------------------------------------------- 18
312 MOTIVO DE CONSULTA -------------------------------------------------------------- 18
313 ANAMNESIS ------------------------------------------------------------------------------ 18
32 ODONTOGRAMA --------------------------------------------------------------------------- 19
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES ----------------- 20
34 DIAGNOacuteSTICO ------------------------------------------------------------------------------ 27
4 PRONOacuteSTICO ---------------------------------------------------------------------------------- 27
5 PLANES DE TRATAMIENTO --------------------------------------------------------------- 27
51 TRATAMIENTO ----------------------------------------------------------------------------- 28
6 DISCUSIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------------- 40
7 CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------ 43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ------------------------------------------------------------- 44
ANEXOS ----------------------------------------------------------------------------------------------- 47
ix
RESUMEN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos las ventajas y desventajas para el bloqueo
del nervio alveolar inferior previo a la exodoncia de un tercer molar mandibular La
teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del
nervio mandibular presenta ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los
nervios del tronco mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente
ubicables se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en
un punto maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso
condilar para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios
dentario inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten
uacutenicamente en la escotadura pre-trageana de la oreja y la comisura labial En cuanto a los
resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio demostroacute tener una eficacia al momento
de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten cliacutenica de una teacutecnica
anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el meacuterito verdadero de
un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de repetidos estudios
Palabras clave Gow-Gates anestesia bloqueo mandibular nervio alveolar inferior
proceso condilar
x
ABSTRACT
This clinical analysis aimed to determine the anesthetic technique Gow-Gates taking into
account the anatomical planes the advantages and disadvantages for blocking the inferior
alveolar nerve prior to the extraction of mandibular third molar The anesthetic technique
Gow-Gates (TGG) is a very good alternative for mandibular block as it improves the
acceptance of the application of anesthesia to avoid anesthetizing separate the buccal
nerve this technique with a single anesthesia puncture branch mandibular nerve presents a
less painful technique avoids the relock neural mandibular trunk use extraoral reference
and intraoral easily located it is performed with the patient supine the liquid anesthetic is
applied at a higher point than the method conventional ie level condylar neck to numb the
branches of the inferior alveolar nerve such as inferior lingual buccal and supplemental
dental nerves extraoral references consist only of the pre-trageana recess of the ear and lip
commissure As for the anesthetic results of this technique this study demonstrated
efficacy at the time of extraction since the results of any clinical investigation of a truncal
local anesthetic technique is based partly on results concerning the true merit of a
procedure specific becomes apparent only after repeated studies
Keywords Gow-Gates anesthesia mandibular block inferior alveolar nerve condylar
process
1
1 INTRODUCCIOacuteN
Para hablar sobre la teacutecnica anesteacutesica troncular local de Gow-Gates (TGG) es
considerable conocer un poco sobre anestesia en general hablando sobre tipos accioacuten
mecanismo y sus diferentes caracteriacutesticas que conlleva
ANESTESIA LOCAL
La anestesia local es la perdida de la sensibilidad en un aacuterea determinada del cuerpo
provocada por una depresioacuten de la excitacioacuten en las terminaciones nerviosas o por una
inhibicioacuten del proceso de conduccioacuten de los estiacutemulos Se logra usualmente por medio de
la aplicacioacuten de una sustancia anesteacutesica en los nervios para de esta manera bloquear la
sensibilidad temporalmente (Malamed 2006)
ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conduccioacuten
nerviosa con recuperacioacuten total de la funcioacuten sin dantildeo para las fibras apreciaacutendose la
accioacuten anesteacutesica sobre cualquier membrana excitable pudiendo actuar en un
indeterminado punto en la neurona centro o grupo neuronal incluso en la membrana
muscular y el miocardio (Smerelli amp Sacot 2004)
MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los anesteacutesicos locales inhiben la geacutenesis y la conduccioacuten del impulso nervioso al
bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes de la membrana de las ceacutelulas
nerviosas La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad la velocidad de
despolarizacioacuten y la amplitud del potencial de accioacuten hasta los niveles a los que ya no es
capaz de excitar la membrana en reposo colindante y de generar un nuevo potencial de
accioacuten fundamentalmente existen dos factores que modifican el bloqueo de los canales de
sodio producido por los anesteacutesicos locales (Donado 1990)
2
ACCIONES FARMACOLOacuteGICAS DE LOS ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales se diferencian de la mayoriacutea de los faacutermacos empleados
terapeacuteuticamente en que han de realizar su accioacuten antes de absorberse en el torrente
sanguiacuteneo al que deberiacutean acceder de forma lenta y progresiva de manera que su
concentracioacuten fuera la maacutes baja posible (Berenice amp Gay 2005)
La absorcioacuten raacutepida desde el lugar de administracioacuten no solo disminuye la duracioacuten del
efecto anesteacutesico sino que produce tambieacuten un aumento raacutepido de las concentraciones
plasmaacuteticas favoreciendo la aparicioacuten de las reacciones adversas (Donado 1990)
Su distribucioacuten es a traveacutes del torrente sanguiacuteneo los anesteacutesicos llegan a todos los
oacuterganos de la economiacutea especialmente a los bien vascularizados cerebro hiacutegado bazo
rintildeones y pulmones todos los anesteacutesicos locales atraviesan la placenta y la barrera
hematoencefaacutelica (Berenice amp Gay 2005)
Los anesteacutesicos locales se excretan por la orina principalmente en forma de sus
metabolitos pero tambieacuten en forma inalterada Por esto los pacientes con alteraciones en la
funcioacuten renal pueden acumular estos productos y para evitar su toxicidad se debe disminuir
la dosis liacutemite de los anesteacutesicos (Loacutepez 1991)
CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS
Como caracteriacutesticas farmacoloacutegicas principales para determinar un anesteacutesico local se
toma como principales tres caracteriacutesticas que son potencia tiempo y duracioacuten
a Potencia
Esta determinada principalmente por la porcioacuten lipofiacutelica de la moleacutecula del anesteacutesico ya
que para ejercer su accioacuten farmacoloacutegica los anesteacutesicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90 por liacutepidos Existe una correlacioacuten entre el
grado de liposolubilidad de los anesteacutesicos locales y su potencia anesteacutesica Un factor que
incide en la potencia anesteacutesica es el poder vasodilatador y redistribucioacuten hacia los tejidos
(Macouzet 2005)
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
v
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios y a mis padres A Dios porque ha estado conmigo a cada paso
que doy cuidaacutendome y daacutendome fortaleza para continuar a mis padres quienes a lo largo
de mi vida han velado por mi bienestar y educacioacuten siendo mi apoyo en todo momento
Depositando su entera confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo
momento en mi inteligencia y capacidad
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco primordialmente a Dios por brindarme la inteligencia y capacidad para cumplir
con una de mis metas propuestas por estar rodeado de personas capacitadas que me
ayudaron a llevar esto a cabo
Agradezco a mis padres por estar siempre presentes apoyaacutendome y aportando cosas buenas
a mi vida por los grandes momentos de felicidad y de diversas emociones que siempre me
han causado
vii
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr
Mario Ortiz San Martiacuten MSc
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Presente
A traveacutes de este medio iacutendico a Ud que procedo a realizar la entrega de la cesioacuten de
derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo EXODONCIA DE TERCER
MOLAR INFERIOR SEMI RETENIDO UTILIZANDO LA TECNICA ANESTESICA
DE GOW-GATES realizado como requisito previo para la obtencioacuten del tiacutetulo de
Odontoacutelogoa a la Universidad de Guayaquil
Guayaquil Mayo del 2016
viii
IacuteNDICE GENERAL
CONTENIDOS PAacuteG
CARAacuteTULA
APROBACIOacuteN DE LA TUTORIA ----------------------------------------------------------------- II
CERTIFICACIOacuteN DE APROBACIOacuteN ----------------------------------------------------------- III
DECLARACIOacuteN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIOacuteN -------------------------------- IV
DEDICATORIA --------------------------------------------------------------------------------------- V
AGRADECIMIENTO -------------------------------------------------------------------------------- VI
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR ---------------------------------------------------------- VII
IacuteNDICE GENERAL -------------------------------------------------------------------------------- VIII
RESUMEN --------------------------------------------------------------------------------------------- IX
ABSTRACT -------------------------------------------------------------------------------------------- X
1 INTRODUCCIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------- 1
2 OBJETIVO --------------------------------------------------------------------------------------- 17
3 DESARROLLO DEL CASO ------------------------------------------------------------------ 18
31 HISTORIA CLIacuteNICA------------------------------------------------------------------------ 18
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE ------------------------------------------------- 18
312 MOTIVO DE CONSULTA -------------------------------------------------------------- 18
313 ANAMNESIS ------------------------------------------------------------------------------ 18
32 ODONTOGRAMA --------------------------------------------------------------------------- 19
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES ----------------- 20
34 DIAGNOacuteSTICO ------------------------------------------------------------------------------ 27
4 PRONOacuteSTICO ---------------------------------------------------------------------------------- 27
5 PLANES DE TRATAMIENTO --------------------------------------------------------------- 27
51 TRATAMIENTO ----------------------------------------------------------------------------- 28
6 DISCUSIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------------- 40
7 CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------ 43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ------------------------------------------------------------- 44
ANEXOS ----------------------------------------------------------------------------------------------- 47
ix
RESUMEN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos las ventajas y desventajas para el bloqueo
del nervio alveolar inferior previo a la exodoncia de un tercer molar mandibular La
teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del
nervio mandibular presenta ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los
nervios del tronco mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente
ubicables se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en
un punto maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso
condilar para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios
dentario inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten
uacutenicamente en la escotadura pre-trageana de la oreja y la comisura labial En cuanto a los
resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio demostroacute tener una eficacia al momento
de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten cliacutenica de una teacutecnica
anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el meacuterito verdadero de
un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de repetidos estudios
Palabras clave Gow-Gates anestesia bloqueo mandibular nervio alveolar inferior
proceso condilar
x
ABSTRACT
This clinical analysis aimed to determine the anesthetic technique Gow-Gates taking into
account the anatomical planes the advantages and disadvantages for blocking the inferior
alveolar nerve prior to the extraction of mandibular third molar The anesthetic technique
Gow-Gates (TGG) is a very good alternative for mandibular block as it improves the
acceptance of the application of anesthesia to avoid anesthetizing separate the buccal
nerve this technique with a single anesthesia puncture branch mandibular nerve presents a
less painful technique avoids the relock neural mandibular trunk use extraoral reference
and intraoral easily located it is performed with the patient supine the liquid anesthetic is
applied at a higher point than the method conventional ie level condylar neck to numb the
branches of the inferior alveolar nerve such as inferior lingual buccal and supplemental
dental nerves extraoral references consist only of the pre-trageana recess of the ear and lip
commissure As for the anesthetic results of this technique this study demonstrated
efficacy at the time of extraction since the results of any clinical investigation of a truncal
local anesthetic technique is based partly on results concerning the true merit of a
procedure specific becomes apparent only after repeated studies
Keywords Gow-Gates anesthesia mandibular block inferior alveolar nerve condylar
process
1
1 INTRODUCCIOacuteN
Para hablar sobre la teacutecnica anesteacutesica troncular local de Gow-Gates (TGG) es
considerable conocer un poco sobre anestesia en general hablando sobre tipos accioacuten
mecanismo y sus diferentes caracteriacutesticas que conlleva
ANESTESIA LOCAL
La anestesia local es la perdida de la sensibilidad en un aacuterea determinada del cuerpo
provocada por una depresioacuten de la excitacioacuten en las terminaciones nerviosas o por una
inhibicioacuten del proceso de conduccioacuten de los estiacutemulos Se logra usualmente por medio de
la aplicacioacuten de una sustancia anesteacutesica en los nervios para de esta manera bloquear la
sensibilidad temporalmente (Malamed 2006)
ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conduccioacuten
nerviosa con recuperacioacuten total de la funcioacuten sin dantildeo para las fibras apreciaacutendose la
accioacuten anesteacutesica sobre cualquier membrana excitable pudiendo actuar en un
indeterminado punto en la neurona centro o grupo neuronal incluso en la membrana
muscular y el miocardio (Smerelli amp Sacot 2004)
MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los anesteacutesicos locales inhiben la geacutenesis y la conduccioacuten del impulso nervioso al
bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes de la membrana de las ceacutelulas
nerviosas La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad la velocidad de
despolarizacioacuten y la amplitud del potencial de accioacuten hasta los niveles a los que ya no es
capaz de excitar la membrana en reposo colindante y de generar un nuevo potencial de
accioacuten fundamentalmente existen dos factores que modifican el bloqueo de los canales de
sodio producido por los anesteacutesicos locales (Donado 1990)
2
ACCIONES FARMACOLOacuteGICAS DE LOS ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales se diferencian de la mayoriacutea de los faacutermacos empleados
terapeacuteuticamente en que han de realizar su accioacuten antes de absorberse en el torrente
sanguiacuteneo al que deberiacutean acceder de forma lenta y progresiva de manera que su
concentracioacuten fuera la maacutes baja posible (Berenice amp Gay 2005)
La absorcioacuten raacutepida desde el lugar de administracioacuten no solo disminuye la duracioacuten del
efecto anesteacutesico sino que produce tambieacuten un aumento raacutepido de las concentraciones
plasmaacuteticas favoreciendo la aparicioacuten de las reacciones adversas (Donado 1990)
Su distribucioacuten es a traveacutes del torrente sanguiacuteneo los anesteacutesicos llegan a todos los
oacuterganos de la economiacutea especialmente a los bien vascularizados cerebro hiacutegado bazo
rintildeones y pulmones todos los anesteacutesicos locales atraviesan la placenta y la barrera
hematoencefaacutelica (Berenice amp Gay 2005)
Los anesteacutesicos locales se excretan por la orina principalmente en forma de sus
metabolitos pero tambieacuten en forma inalterada Por esto los pacientes con alteraciones en la
funcioacuten renal pueden acumular estos productos y para evitar su toxicidad se debe disminuir
la dosis liacutemite de los anesteacutesicos (Loacutepez 1991)
CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS
Como caracteriacutesticas farmacoloacutegicas principales para determinar un anesteacutesico local se
toma como principales tres caracteriacutesticas que son potencia tiempo y duracioacuten
a Potencia
Esta determinada principalmente por la porcioacuten lipofiacutelica de la moleacutecula del anesteacutesico ya
que para ejercer su accioacuten farmacoloacutegica los anesteacutesicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90 por liacutepidos Existe una correlacioacuten entre el
grado de liposolubilidad de los anesteacutesicos locales y su potencia anesteacutesica Un factor que
incide en la potencia anesteacutesica es el poder vasodilatador y redistribucioacuten hacia los tejidos
(Macouzet 2005)
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
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Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
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El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
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La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
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Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
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REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
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INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
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DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
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2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
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3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
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32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
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FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
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34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
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Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
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Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
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Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
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Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
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6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco primordialmente a Dios por brindarme la inteligencia y capacidad para cumplir
con una de mis metas propuestas por estar rodeado de personas capacitadas que me
ayudaron a llevar esto a cabo
Agradezco a mis padres por estar siempre presentes apoyaacutendome y aportando cosas buenas
a mi vida por los grandes momentos de felicidad y de diversas emociones que siempre me
han causado
vii
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr
Mario Ortiz San Martiacuten MSc
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Presente
A traveacutes de este medio iacutendico a Ud que procedo a realizar la entrega de la cesioacuten de
derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo EXODONCIA DE TERCER
MOLAR INFERIOR SEMI RETENIDO UTILIZANDO LA TECNICA ANESTESICA
DE GOW-GATES realizado como requisito previo para la obtencioacuten del tiacutetulo de
Odontoacutelogoa a la Universidad de Guayaquil
Guayaquil Mayo del 2016
viii
IacuteNDICE GENERAL
CONTENIDOS PAacuteG
CARAacuteTULA
APROBACIOacuteN DE LA TUTORIA ----------------------------------------------------------------- II
CERTIFICACIOacuteN DE APROBACIOacuteN ----------------------------------------------------------- III
DECLARACIOacuteN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIOacuteN -------------------------------- IV
DEDICATORIA --------------------------------------------------------------------------------------- V
AGRADECIMIENTO -------------------------------------------------------------------------------- VI
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR ---------------------------------------------------------- VII
IacuteNDICE GENERAL -------------------------------------------------------------------------------- VIII
RESUMEN --------------------------------------------------------------------------------------------- IX
ABSTRACT -------------------------------------------------------------------------------------------- X
1 INTRODUCCIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------- 1
2 OBJETIVO --------------------------------------------------------------------------------------- 17
3 DESARROLLO DEL CASO ------------------------------------------------------------------ 18
31 HISTORIA CLIacuteNICA------------------------------------------------------------------------ 18
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE ------------------------------------------------- 18
312 MOTIVO DE CONSULTA -------------------------------------------------------------- 18
313 ANAMNESIS ------------------------------------------------------------------------------ 18
32 ODONTOGRAMA --------------------------------------------------------------------------- 19
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES ----------------- 20
34 DIAGNOacuteSTICO ------------------------------------------------------------------------------ 27
4 PRONOacuteSTICO ---------------------------------------------------------------------------------- 27
5 PLANES DE TRATAMIENTO --------------------------------------------------------------- 27
51 TRATAMIENTO ----------------------------------------------------------------------------- 28
6 DISCUSIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------------- 40
7 CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------ 43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ------------------------------------------------------------- 44
ANEXOS ----------------------------------------------------------------------------------------------- 47
ix
RESUMEN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos las ventajas y desventajas para el bloqueo
del nervio alveolar inferior previo a la exodoncia de un tercer molar mandibular La
teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del
nervio mandibular presenta ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los
nervios del tronco mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente
ubicables se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en
un punto maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso
condilar para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios
dentario inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten
uacutenicamente en la escotadura pre-trageana de la oreja y la comisura labial En cuanto a los
resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio demostroacute tener una eficacia al momento
de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten cliacutenica de una teacutecnica
anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el meacuterito verdadero de
un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de repetidos estudios
Palabras clave Gow-Gates anestesia bloqueo mandibular nervio alveolar inferior
proceso condilar
x
ABSTRACT
This clinical analysis aimed to determine the anesthetic technique Gow-Gates taking into
account the anatomical planes the advantages and disadvantages for blocking the inferior
alveolar nerve prior to the extraction of mandibular third molar The anesthetic technique
Gow-Gates (TGG) is a very good alternative for mandibular block as it improves the
acceptance of the application of anesthesia to avoid anesthetizing separate the buccal
nerve this technique with a single anesthesia puncture branch mandibular nerve presents a
less painful technique avoids the relock neural mandibular trunk use extraoral reference
and intraoral easily located it is performed with the patient supine the liquid anesthetic is
applied at a higher point than the method conventional ie level condylar neck to numb the
branches of the inferior alveolar nerve such as inferior lingual buccal and supplemental
dental nerves extraoral references consist only of the pre-trageana recess of the ear and lip
commissure As for the anesthetic results of this technique this study demonstrated
efficacy at the time of extraction since the results of any clinical investigation of a truncal
local anesthetic technique is based partly on results concerning the true merit of a
procedure specific becomes apparent only after repeated studies
Keywords Gow-Gates anesthesia mandibular block inferior alveolar nerve condylar
process
1
1 INTRODUCCIOacuteN
Para hablar sobre la teacutecnica anesteacutesica troncular local de Gow-Gates (TGG) es
considerable conocer un poco sobre anestesia en general hablando sobre tipos accioacuten
mecanismo y sus diferentes caracteriacutesticas que conlleva
ANESTESIA LOCAL
La anestesia local es la perdida de la sensibilidad en un aacuterea determinada del cuerpo
provocada por una depresioacuten de la excitacioacuten en las terminaciones nerviosas o por una
inhibicioacuten del proceso de conduccioacuten de los estiacutemulos Se logra usualmente por medio de
la aplicacioacuten de una sustancia anesteacutesica en los nervios para de esta manera bloquear la
sensibilidad temporalmente (Malamed 2006)
ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conduccioacuten
nerviosa con recuperacioacuten total de la funcioacuten sin dantildeo para las fibras apreciaacutendose la
accioacuten anesteacutesica sobre cualquier membrana excitable pudiendo actuar en un
indeterminado punto en la neurona centro o grupo neuronal incluso en la membrana
muscular y el miocardio (Smerelli amp Sacot 2004)
MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los anesteacutesicos locales inhiben la geacutenesis y la conduccioacuten del impulso nervioso al
bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes de la membrana de las ceacutelulas
nerviosas La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad la velocidad de
despolarizacioacuten y la amplitud del potencial de accioacuten hasta los niveles a los que ya no es
capaz de excitar la membrana en reposo colindante y de generar un nuevo potencial de
accioacuten fundamentalmente existen dos factores que modifican el bloqueo de los canales de
sodio producido por los anesteacutesicos locales (Donado 1990)
2
ACCIONES FARMACOLOacuteGICAS DE LOS ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales se diferencian de la mayoriacutea de los faacutermacos empleados
terapeacuteuticamente en que han de realizar su accioacuten antes de absorberse en el torrente
sanguiacuteneo al que deberiacutean acceder de forma lenta y progresiva de manera que su
concentracioacuten fuera la maacutes baja posible (Berenice amp Gay 2005)
La absorcioacuten raacutepida desde el lugar de administracioacuten no solo disminuye la duracioacuten del
efecto anesteacutesico sino que produce tambieacuten un aumento raacutepido de las concentraciones
plasmaacuteticas favoreciendo la aparicioacuten de las reacciones adversas (Donado 1990)
Su distribucioacuten es a traveacutes del torrente sanguiacuteneo los anesteacutesicos llegan a todos los
oacuterganos de la economiacutea especialmente a los bien vascularizados cerebro hiacutegado bazo
rintildeones y pulmones todos los anesteacutesicos locales atraviesan la placenta y la barrera
hematoencefaacutelica (Berenice amp Gay 2005)
Los anesteacutesicos locales se excretan por la orina principalmente en forma de sus
metabolitos pero tambieacuten en forma inalterada Por esto los pacientes con alteraciones en la
funcioacuten renal pueden acumular estos productos y para evitar su toxicidad se debe disminuir
la dosis liacutemite de los anesteacutesicos (Loacutepez 1991)
CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS
Como caracteriacutesticas farmacoloacutegicas principales para determinar un anesteacutesico local se
toma como principales tres caracteriacutesticas que son potencia tiempo y duracioacuten
a Potencia
Esta determinada principalmente por la porcioacuten lipofiacutelica de la moleacutecula del anesteacutesico ya
que para ejercer su accioacuten farmacoloacutegica los anesteacutesicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90 por liacutepidos Existe una correlacioacuten entre el
grado de liposolubilidad de los anesteacutesicos locales y su potencia anesteacutesica Un factor que
incide en la potencia anesteacutesica es el poder vasodilatador y redistribucioacuten hacia los tejidos
(Macouzet 2005)
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
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DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
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2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
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3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
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32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
vii
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr
Mario Ortiz San Martiacuten MSc
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Presente
A traveacutes de este medio iacutendico a Ud que procedo a realizar la entrega de la cesioacuten de
derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo EXODONCIA DE TERCER
MOLAR INFERIOR SEMI RETENIDO UTILIZANDO LA TECNICA ANESTESICA
DE GOW-GATES realizado como requisito previo para la obtencioacuten del tiacutetulo de
Odontoacutelogoa a la Universidad de Guayaquil
Guayaquil Mayo del 2016
viii
IacuteNDICE GENERAL
CONTENIDOS PAacuteG
CARAacuteTULA
APROBACIOacuteN DE LA TUTORIA ----------------------------------------------------------------- II
CERTIFICACIOacuteN DE APROBACIOacuteN ----------------------------------------------------------- III
DECLARACIOacuteN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIOacuteN -------------------------------- IV
DEDICATORIA --------------------------------------------------------------------------------------- V
AGRADECIMIENTO -------------------------------------------------------------------------------- VI
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR ---------------------------------------------------------- VII
IacuteNDICE GENERAL -------------------------------------------------------------------------------- VIII
RESUMEN --------------------------------------------------------------------------------------------- IX
ABSTRACT -------------------------------------------------------------------------------------------- X
1 INTRODUCCIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------- 1
2 OBJETIVO --------------------------------------------------------------------------------------- 17
3 DESARROLLO DEL CASO ------------------------------------------------------------------ 18
31 HISTORIA CLIacuteNICA------------------------------------------------------------------------ 18
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE ------------------------------------------------- 18
312 MOTIVO DE CONSULTA -------------------------------------------------------------- 18
313 ANAMNESIS ------------------------------------------------------------------------------ 18
32 ODONTOGRAMA --------------------------------------------------------------------------- 19
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES ----------------- 20
34 DIAGNOacuteSTICO ------------------------------------------------------------------------------ 27
4 PRONOacuteSTICO ---------------------------------------------------------------------------------- 27
5 PLANES DE TRATAMIENTO --------------------------------------------------------------- 27
51 TRATAMIENTO ----------------------------------------------------------------------------- 28
6 DISCUSIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------------- 40
7 CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------ 43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ------------------------------------------------------------- 44
ANEXOS ----------------------------------------------------------------------------------------------- 47
ix
RESUMEN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos las ventajas y desventajas para el bloqueo
del nervio alveolar inferior previo a la exodoncia de un tercer molar mandibular La
teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del
nervio mandibular presenta ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los
nervios del tronco mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente
ubicables se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en
un punto maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso
condilar para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios
dentario inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten
uacutenicamente en la escotadura pre-trageana de la oreja y la comisura labial En cuanto a los
resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio demostroacute tener una eficacia al momento
de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten cliacutenica de una teacutecnica
anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el meacuterito verdadero de
un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de repetidos estudios
Palabras clave Gow-Gates anestesia bloqueo mandibular nervio alveolar inferior
proceso condilar
x
ABSTRACT
This clinical analysis aimed to determine the anesthetic technique Gow-Gates taking into
account the anatomical planes the advantages and disadvantages for blocking the inferior
alveolar nerve prior to the extraction of mandibular third molar The anesthetic technique
Gow-Gates (TGG) is a very good alternative for mandibular block as it improves the
acceptance of the application of anesthesia to avoid anesthetizing separate the buccal
nerve this technique with a single anesthesia puncture branch mandibular nerve presents a
less painful technique avoids the relock neural mandibular trunk use extraoral reference
and intraoral easily located it is performed with the patient supine the liquid anesthetic is
applied at a higher point than the method conventional ie level condylar neck to numb the
branches of the inferior alveolar nerve such as inferior lingual buccal and supplemental
dental nerves extraoral references consist only of the pre-trageana recess of the ear and lip
commissure As for the anesthetic results of this technique this study demonstrated
efficacy at the time of extraction since the results of any clinical investigation of a truncal
local anesthetic technique is based partly on results concerning the true merit of a
procedure specific becomes apparent only after repeated studies
Keywords Gow-Gates anesthesia mandibular block inferior alveolar nerve condylar
process
1
1 INTRODUCCIOacuteN
Para hablar sobre la teacutecnica anesteacutesica troncular local de Gow-Gates (TGG) es
considerable conocer un poco sobre anestesia en general hablando sobre tipos accioacuten
mecanismo y sus diferentes caracteriacutesticas que conlleva
ANESTESIA LOCAL
La anestesia local es la perdida de la sensibilidad en un aacuterea determinada del cuerpo
provocada por una depresioacuten de la excitacioacuten en las terminaciones nerviosas o por una
inhibicioacuten del proceso de conduccioacuten de los estiacutemulos Se logra usualmente por medio de
la aplicacioacuten de una sustancia anesteacutesica en los nervios para de esta manera bloquear la
sensibilidad temporalmente (Malamed 2006)
ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conduccioacuten
nerviosa con recuperacioacuten total de la funcioacuten sin dantildeo para las fibras apreciaacutendose la
accioacuten anesteacutesica sobre cualquier membrana excitable pudiendo actuar en un
indeterminado punto en la neurona centro o grupo neuronal incluso en la membrana
muscular y el miocardio (Smerelli amp Sacot 2004)
MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los anesteacutesicos locales inhiben la geacutenesis y la conduccioacuten del impulso nervioso al
bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes de la membrana de las ceacutelulas
nerviosas La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad la velocidad de
despolarizacioacuten y la amplitud del potencial de accioacuten hasta los niveles a los que ya no es
capaz de excitar la membrana en reposo colindante y de generar un nuevo potencial de
accioacuten fundamentalmente existen dos factores que modifican el bloqueo de los canales de
sodio producido por los anesteacutesicos locales (Donado 1990)
2
ACCIONES FARMACOLOacuteGICAS DE LOS ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales se diferencian de la mayoriacutea de los faacutermacos empleados
terapeacuteuticamente en que han de realizar su accioacuten antes de absorberse en el torrente
sanguiacuteneo al que deberiacutean acceder de forma lenta y progresiva de manera que su
concentracioacuten fuera la maacutes baja posible (Berenice amp Gay 2005)
La absorcioacuten raacutepida desde el lugar de administracioacuten no solo disminuye la duracioacuten del
efecto anesteacutesico sino que produce tambieacuten un aumento raacutepido de las concentraciones
plasmaacuteticas favoreciendo la aparicioacuten de las reacciones adversas (Donado 1990)
Su distribucioacuten es a traveacutes del torrente sanguiacuteneo los anesteacutesicos llegan a todos los
oacuterganos de la economiacutea especialmente a los bien vascularizados cerebro hiacutegado bazo
rintildeones y pulmones todos los anesteacutesicos locales atraviesan la placenta y la barrera
hematoencefaacutelica (Berenice amp Gay 2005)
Los anesteacutesicos locales se excretan por la orina principalmente en forma de sus
metabolitos pero tambieacuten en forma inalterada Por esto los pacientes con alteraciones en la
funcioacuten renal pueden acumular estos productos y para evitar su toxicidad se debe disminuir
la dosis liacutemite de los anesteacutesicos (Loacutepez 1991)
CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS
Como caracteriacutesticas farmacoloacutegicas principales para determinar un anesteacutesico local se
toma como principales tres caracteriacutesticas que son potencia tiempo y duracioacuten
a Potencia
Esta determinada principalmente por la porcioacuten lipofiacutelica de la moleacutecula del anesteacutesico ya
que para ejercer su accioacuten farmacoloacutegica los anesteacutesicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90 por liacutepidos Existe una correlacioacuten entre el
grado de liposolubilidad de los anesteacutesicos locales y su potencia anesteacutesica Un factor que
incide en la potencia anesteacutesica es el poder vasodilatador y redistribucioacuten hacia los tejidos
(Macouzet 2005)
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
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b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
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d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
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Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
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El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
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La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
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Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
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REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
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INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
viii
IacuteNDICE GENERAL
CONTENIDOS PAacuteG
CARAacuteTULA
APROBACIOacuteN DE LA TUTORIA ----------------------------------------------------------------- II
CERTIFICACIOacuteN DE APROBACIOacuteN ----------------------------------------------------------- III
DECLARACIOacuteN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIOacuteN -------------------------------- IV
DEDICATORIA --------------------------------------------------------------------------------------- V
AGRADECIMIENTO -------------------------------------------------------------------------------- VI
CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR ---------------------------------------------------------- VII
IacuteNDICE GENERAL -------------------------------------------------------------------------------- VIII
RESUMEN --------------------------------------------------------------------------------------------- IX
ABSTRACT -------------------------------------------------------------------------------------------- X
1 INTRODUCCIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------- 1
2 OBJETIVO --------------------------------------------------------------------------------------- 17
3 DESARROLLO DEL CASO ------------------------------------------------------------------ 18
31 HISTORIA CLIacuteNICA------------------------------------------------------------------------ 18
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE ------------------------------------------------- 18
312 MOTIVO DE CONSULTA -------------------------------------------------------------- 18
313 ANAMNESIS ------------------------------------------------------------------------------ 18
32 ODONTOGRAMA --------------------------------------------------------------------------- 19
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES ----------------- 20
34 DIAGNOacuteSTICO ------------------------------------------------------------------------------ 27
4 PRONOacuteSTICO ---------------------------------------------------------------------------------- 27
5 PLANES DE TRATAMIENTO --------------------------------------------------------------- 27
51 TRATAMIENTO ----------------------------------------------------------------------------- 28
6 DISCUSIOacuteN ------------------------------------------------------------------------------------- 40
7 CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------ 43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ------------------------------------------------------------- 44
ANEXOS ----------------------------------------------------------------------------------------------- 47
ix
RESUMEN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos las ventajas y desventajas para el bloqueo
del nervio alveolar inferior previo a la exodoncia de un tercer molar mandibular La
teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del
nervio mandibular presenta ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los
nervios del tronco mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente
ubicables se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en
un punto maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso
condilar para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios
dentario inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten
uacutenicamente en la escotadura pre-trageana de la oreja y la comisura labial En cuanto a los
resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio demostroacute tener una eficacia al momento
de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten cliacutenica de una teacutecnica
anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el meacuterito verdadero de
un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de repetidos estudios
Palabras clave Gow-Gates anestesia bloqueo mandibular nervio alveolar inferior
proceso condilar
x
ABSTRACT
This clinical analysis aimed to determine the anesthetic technique Gow-Gates taking into
account the anatomical planes the advantages and disadvantages for blocking the inferior
alveolar nerve prior to the extraction of mandibular third molar The anesthetic technique
Gow-Gates (TGG) is a very good alternative for mandibular block as it improves the
acceptance of the application of anesthesia to avoid anesthetizing separate the buccal
nerve this technique with a single anesthesia puncture branch mandibular nerve presents a
less painful technique avoids the relock neural mandibular trunk use extraoral reference
and intraoral easily located it is performed with the patient supine the liquid anesthetic is
applied at a higher point than the method conventional ie level condylar neck to numb the
branches of the inferior alveolar nerve such as inferior lingual buccal and supplemental
dental nerves extraoral references consist only of the pre-trageana recess of the ear and lip
commissure As for the anesthetic results of this technique this study demonstrated
efficacy at the time of extraction since the results of any clinical investigation of a truncal
local anesthetic technique is based partly on results concerning the true merit of a
procedure specific becomes apparent only after repeated studies
Keywords Gow-Gates anesthesia mandibular block inferior alveolar nerve condylar
process
1
1 INTRODUCCIOacuteN
Para hablar sobre la teacutecnica anesteacutesica troncular local de Gow-Gates (TGG) es
considerable conocer un poco sobre anestesia en general hablando sobre tipos accioacuten
mecanismo y sus diferentes caracteriacutesticas que conlleva
ANESTESIA LOCAL
La anestesia local es la perdida de la sensibilidad en un aacuterea determinada del cuerpo
provocada por una depresioacuten de la excitacioacuten en las terminaciones nerviosas o por una
inhibicioacuten del proceso de conduccioacuten de los estiacutemulos Se logra usualmente por medio de
la aplicacioacuten de una sustancia anesteacutesica en los nervios para de esta manera bloquear la
sensibilidad temporalmente (Malamed 2006)
ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conduccioacuten
nerviosa con recuperacioacuten total de la funcioacuten sin dantildeo para las fibras apreciaacutendose la
accioacuten anesteacutesica sobre cualquier membrana excitable pudiendo actuar en un
indeterminado punto en la neurona centro o grupo neuronal incluso en la membrana
muscular y el miocardio (Smerelli amp Sacot 2004)
MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los anesteacutesicos locales inhiben la geacutenesis y la conduccioacuten del impulso nervioso al
bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes de la membrana de las ceacutelulas
nerviosas La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad la velocidad de
despolarizacioacuten y la amplitud del potencial de accioacuten hasta los niveles a los que ya no es
capaz de excitar la membrana en reposo colindante y de generar un nuevo potencial de
accioacuten fundamentalmente existen dos factores que modifican el bloqueo de los canales de
sodio producido por los anesteacutesicos locales (Donado 1990)
2
ACCIONES FARMACOLOacuteGICAS DE LOS ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales se diferencian de la mayoriacutea de los faacutermacos empleados
terapeacuteuticamente en que han de realizar su accioacuten antes de absorberse en el torrente
sanguiacuteneo al que deberiacutean acceder de forma lenta y progresiva de manera que su
concentracioacuten fuera la maacutes baja posible (Berenice amp Gay 2005)
La absorcioacuten raacutepida desde el lugar de administracioacuten no solo disminuye la duracioacuten del
efecto anesteacutesico sino que produce tambieacuten un aumento raacutepido de las concentraciones
plasmaacuteticas favoreciendo la aparicioacuten de las reacciones adversas (Donado 1990)
Su distribucioacuten es a traveacutes del torrente sanguiacuteneo los anesteacutesicos llegan a todos los
oacuterganos de la economiacutea especialmente a los bien vascularizados cerebro hiacutegado bazo
rintildeones y pulmones todos los anesteacutesicos locales atraviesan la placenta y la barrera
hematoencefaacutelica (Berenice amp Gay 2005)
Los anesteacutesicos locales se excretan por la orina principalmente en forma de sus
metabolitos pero tambieacuten en forma inalterada Por esto los pacientes con alteraciones en la
funcioacuten renal pueden acumular estos productos y para evitar su toxicidad se debe disminuir
la dosis liacutemite de los anesteacutesicos (Loacutepez 1991)
CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS
Como caracteriacutesticas farmacoloacutegicas principales para determinar un anesteacutesico local se
toma como principales tres caracteriacutesticas que son potencia tiempo y duracioacuten
a Potencia
Esta determinada principalmente por la porcioacuten lipofiacutelica de la moleacutecula del anesteacutesico ya
que para ejercer su accioacuten farmacoloacutegica los anesteacutesicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90 por liacutepidos Existe una correlacioacuten entre el
grado de liposolubilidad de los anesteacutesicos locales y su potencia anesteacutesica Un factor que
incide en la potencia anesteacutesica es el poder vasodilatador y redistribucioacuten hacia los tejidos
(Macouzet 2005)
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
ix
RESUMEN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos las ventajas y desventajas para el bloqueo
del nervio alveolar inferior previo a la exodoncia de un tercer molar mandibular La
teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del
nervio mandibular presenta ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los
nervios del tronco mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente
ubicables se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en
un punto maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso
condilar para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios
dentario inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten
uacutenicamente en la escotadura pre-trageana de la oreja y la comisura labial En cuanto a los
resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio demostroacute tener una eficacia al momento
de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten cliacutenica de una teacutecnica
anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el meacuterito verdadero de
un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de repetidos estudios
Palabras clave Gow-Gates anestesia bloqueo mandibular nervio alveolar inferior
proceso condilar
x
ABSTRACT
This clinical analysis aimed to determine the anesthetic technique Gow-Gates taking into
account the anatomical planes the advantages and disadvantages for blocking the inferior
alveolar nerve prior to the extraction of mandibular third molar The anesthetic technique
Gow-Gates (TGG) is a very good alternative for mandibular block as it improves the
acceptance of the application of anesthesia to avoid anesthetizing separate the buccal
nerve this technique with a single anesthesia puncture branch mandibular nerve presents a
less painful technique avoids the relock neural mandibular trunk use extraoral reference
and intraoral easily located it is performed with the patient supine the liquid anesthetic is
applied at a higher point than the method conventional ie level condylar neck to numb the
branches of the inferior alveolar nerve such as inferior lingual buccal and supplemental
dental nerves extraoral references consist only of the pre-trageana recess of the ear and lip
commissure As for the anesthetic results of this technique this study demonstrated
efficacy at the time of extraction since the results of any clinical investigation of a truncal
local anesthetic technique is based partly on results concerning the true merit of a
procedure specific becomes apparent only after repeated studies
Keywords Gow-Gates anesthesia mandibular block inferior alveolar nerve condylar
process
1
1 INTRODUCCIOacuteN
Para hablar sobre la teacutecnica anesteacutesica troncular local de Gow-Gates (TGG) es
considerable conocer un poco sobre anestesia en general hablando sobre tipos accioacuten
mecanismo y sus diferentes caracteriacutesticas que conlleva
ANESTESIA LOCAL
La anestesia local es la perdida de la sensibilidad en un aacuterea determinada del cuerpo
provocada por una depresioacuten de la excitacioacuten en las terminaciones nerviosas o por una
inhibicioacuten del proceso de conduccioacuten de los estiacutemulos Se logra usualmente por medio de
la aplicacioacuten de una sustancia anesteacutesica en los nervios para de esta manera bloquear la
sensibilidad temporalmente (Malamed 2006)
ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conduccioacuten
nerviosa con recuperacioacuten total de la funcioacuten sin dantildeo para las fibras apreciaacutendose la
accioacuten anesteacutesica sobre cualquier membrana excitable pudiendo actuar en un
indeterminado punto en la neurona centro o grupo neuronal incluso en la membrana
muscular y el miocardio (Smerelli amp Sacot 2004)
MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los anesteacutesicos locales inhiben la geacutenesis y la conduccioacuten del impulso nervioso al
bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes de la membrana de las ceacutelulas
nerviosas La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad la velocidad de
despolarizacioacuten y la amplitud del potencial de accioacuten hasta los niveles a los que ya no es
capaz de excitar la membrana en reposo colindante y de generar un nuevo potencial de
accioacuten fundamentalmente existen dos factores que modifican el bloqueo de los canales de
sodio producido por los anesteacutesicos locales (Donado 1990)
2
ACCIONES FARMACOLOacuteGICAS DE LOS ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales se diferencian de la mayoriacutea de los faacutermacos empleados
terapeacuteuticamente en que han de realizar su accioacuten antes de absorberse en el torrente
sanguiacuteneo al que deberiacutean acceder de forma lenta y progresiva de manera que su
concentracioacuten fuera la maacutes baja posible (Berenice amp Gay 2005)
La absorcioacuten raacutepida desde el lugar de administracioacuten no solo disminuye la duracioacuten del
efecto anesteacutesico sino que produce tambieacuten un aumento raacutepido de las concentraciones
plasmaacuteticas favoreciendo la aparicioacuten de las reacciones adversas (Donado 1990)
Su distribucioacuten es a traveacutes del torrente sanguiacuteneo los anesteacutesicos llegan a todos los
oacuterganos de la economiacutea especialmente a los bien vascularizados cerebro hiacutegado bazo
rintildeones y pulmones todos los anesteacutesicos locales atraviesan la placenta y la barrera
hematoencefaacutelica (Berenice amp Gay 2005)
Los anesteacutesicos locales se excretan por la orina principalmente en forma de sus
metabolitos pero tambieacuten en forma inalterada Por esto los pacientes con alteraciones en la
funcioacuten renal pueden acumular estos productos y para evitar su toxicidad se debe disminuir
la dosis liacutemite de los anesteacutesicos (Loacutepez 1991)
CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS
Como caracteriacutesticas farmacoloacutegicas principales para determinar un anesteacutesico local se
toma como principales tres caracteriacutesticas que son potencia tiempo y duracioacuten
a Potencia
Esta determinada principalmente por la porcioacuten lipofiacutelica de la moleacutecula del anesteacutesico ya
que para ejercer su accioacuten farmacoloacutegica los anesteacutesicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90 por liacutepidos Existe una correlacioacuten entre el
grado de liposolubilidad de los anesteacutesicos locales y su potencia anesteacutesica Un factor que
incide en la potencia anesteacutesica es el poder vasodilatador y redistribucioacuten hacia los tejidos
(Macouzet 2005)
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
x
ABSTRACT
This clinical analysis aimed to determine the anesthetic technique Gow-Gates taking into
account the anatomical planes the advantages and disadvantages for blocking the inferior
alveolar nerve prior to the extraction of mandibular third molar The anesthetic technique
Gow-Gates (TGG) is a very good alternative for mandibular block as it improves the
acceptance of the application of anesthesia to avoid anesthetizing separate the buccal
nerve this technique with a single anesthesia puncture branch mandibular nerve presents a
less painful technique avoids the relock neural mandibular trunk use extraoral reference
and intraoral easily located it is performed with the patient supine the liquid anesthetic is
applied at a higher point than the method conventional ie level condylar neck to numb the
branches of the inferior alveolar nerve such as inferior lingual buccal and supplemental
dental nerves extraoral references consist only of the pre-trageana recess of the ear and lip
commissure As for the anesthetic results of this technique this study demonstrated
efficacy at the time of extraction since the results of any clinical investigation of a truncal
local anesthetic technique is based partly on results concerning the true merit of a
procedure specific becomes apparent only after repeated studies
Keywords Gow-Gates anesthesia mandibular block inferior alveolar nerve condylar
process
1
1 INTRODUCCIOacuteN
Para hablar sobre la teacutecnica anesteacutesica troncular local de Gow-Gates (TGG) es
considerable conocer un poco sobre anestesia en general hablando sobre tipos accioacuten
mecanismo y sus diferentes caracteriacutesticas que conlleva
ANESTESIA LOCAL
La anestesia local es la perdida de la sensibilidad en un aacuterea determinada del cuerpo
provocada por una depresioacuten de la excitacioacuten en las terminaciones nerviosas o por una
inhibicioacuten del proceso de conduccioacuten de los estiacutemulos Se logra usualmente por medio de
la aplicacioacuten de una sustancia anesteacutesica en los nervios para de esta manera bloquear la
sensibilidad temporalmente (Malamed 2006)
ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conduccioacuten
nerviosa con recuperacioacuten total de la funcioacuten sin dantildeo para las fibras apreciaacutendose la
accioacuten anesteacutesica sobre cualquier membrana excitable pudiendo actuar en un
indeterminado punto en la neurona centro o grupo neuronal incluso en la membrana
muscular y el miocardio (Smerelli amp Sacot 2004)
MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los anesteacutesicos locales inhiben la geacutenesis y la conduccioacuten del impulso nervioso al
bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes de la membrana de las ceacutelulas
nerviosas La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad la velocidad de
despolarizacioacuten y la amplitud del potencial de accioacuten hasta los niveles a los que ya no es
capaz de excitar la membrana en reposo colindante y de generar un nuevo potencial de
accioacuten fundamentalmente existen dos factores que modifican el bloqueo de los canales de
sodio producido por los anesteacutesicos locales (Donado 1990)
2
ACCIONES FARMACOLOacuteGICAS DE LOS ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales se diferencian de la mayoriacutea de los faacutermacos empleados
terapeacuteuticamente en que han de realizar su accioacuten antes de absorberse en el torrente
sanguiacuteneo al que deberiacutean acceder de forma lenta y progresiva de manera que su
concentracioacuten fuera la maacutes baja posible (Berenice amp Gay 2005)
La absorcioacuten raacutepida desde el lugar de administracioacuten no solo disminuye la duracioacuten del
efecto anesteacutesico sino que produce tambieacuten un aumento raacutepido de las concentraciones
plasmaacuteticas favoreciendo la aparicioacuten de las reacciones adversas (Donado 1990)
Su distribucioacuten es a traveacutes del torrente sanguiacuteneo los anesteacutesicos llegan a todos los
oacuterganos de la economiacutea especialmente a los bien vascularizados cerebro hiacutegado bazo
rintildeones y pulmones todos los anesteacutesicos locales atraviesan la placenta y la barrera
hematoencefaacutelica (Berenice amp Gay 2005)
Los anesteacutesicos locales se excretan por la orina principalmente en forma de sus
metabolitos pero tambieacuten en forma inalterada Por esto los pacientes con alteraciones en la
funcioacuten renal pueden acumular estos productos y para evitar su toxicidad se debe disminuir
la dosis liacutemite de los anesteacutesicos (Loacutepez 1991)
CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS
Como caracteriacutesticas farmacoloacutegicas principales para determinar un anesteacutesico local se
toma como principales tres caracteriacutesticas que son potencia tiempo y duracioacuten
a Potencia
Esta determinada principalmente por la porcioacuten lipofiacutelica de la moleacutecula del anesteacutesico ya
que para ejercer su accioacuten farmacoloacutegica los anesteacutesicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90 por liacutepidos Existe una correlacioacuten entre el
grado de liposolubilidad de los anesteacutesicos locales y su potencia anesteacutesica Un factor que
incide en la potencia anesteacutesica es el poder vasodilatador y redistribucioacuten hacia los tejidos
(Macouzet 2005)
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
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2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
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32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
1
1 INTRODUCCIOacuteN
Para hablar sobre la teacutecnica anesteacutesica troncular local de Gow-Gates (TGG) es
considerable conocer un poco sobre anestesia en general hablando sobre tipos accioacuten
mecanismo y sus diferentes caracteriacutesticas que conlleva
ANESTESIA LOCAL
La anestesia local es la perdida de la sensibilidad en un aacuterea determinada del cuerpo
provocada por una depresioacuten de la excitacioacuten en las terminaciones nerviosas o por una
inhibicioacuten del proceso de conduccioacuten de los estiacutemulos Se logra usualmente por medio de
la aplicacioacuten de una sustancia anesteacutesica en los nervios para de esta manera bloquear la
sensibilidad temporalmente (Malamed 2006)
ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conduccioacuten
nerviosa con recuperacioacuten total de la funcioacuten sin dantildeo para las fibras apreciaacutendose la
accioacuten anesteacutesica sobre cualquier membrana excitable pudiendo actuar en un
indeterminado punto en la neurona centro o grupo neuronal incluso en la membrana
muscular y el miocardio (Smerelli amp Sacot 2004)
MECANISMO DE ACCIOacuteN
Los anesteacutesicos locales inhiben la geacutenesis y la conduccioacuten del impulso nervioso al
bloquear los canales de sodio voltaje-dependientes de la membrana de las ceacutelulas
nerviosas La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad la velocidad de
despolarizacioacuten y la amplitud del potencial de accioacuten hasta los niveles a los que ya no es
capaz de excitar la membrana en reposo colindante y de generar un nuevo potencial de
accioacuten fundamentalmente existen dos factores que modifican el bloqueo de los canales de
sodio producido por los anesteacutesicos locales (Donado 1990)
2
ACCIONES FARMACOLOacuteGICAS DE LOS ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales se diferencian de la mayoriacutea de los faacutermacos empleados
terapeacuteuticamente en que han de realizar su accioacuten antes de absorberse en el torrente
sanguiacuteneo al que deberiacutean acceder de forma lenta y progresiva de manera que su
concentracioacuten fuera la maacutes baja posible (Berenice amp Gay 2005)
La absorcioacuten raacutepida desde el lugar de administracioacuten no solo disminuye la duracioacuten del
efecto anesteacutesico sino que produce tambieacuten un aumento raacutepido de las concentraciones
plasmaacuteticas favoreciendo la aparicioacuten de las reacciones adversas (Donado 1990)
Su distribucioacuten es a traveacutes del torrente sanguiacuteneo los anesteacutesicos llegan a todos los
oacuterganos de la economiacutea especialmente a los bien vascularizados cerebro hiacutegado bazo
rintildeones y pulmones todos los anesteacutesicos locales atraviesan la placenta y la barrera
hematoencefaacutelica (Berenice amp Gay 2005)
Los anesteacutesicos locales se excretan por la orina principalmente en forma de sus
metabolitos pero tambieacuten en forma inalterada Por esto los pacientes con alteraciones en la
funcioacuten renal pueden acumular estos productos y para evitar su toxicidad se debe disminuir
la dosis liacutemite de los anesteacutesicos (Loacutepez 1991)
CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS
Como caracteriacutesticas farmacoloacutegicas principales para determinar un anesteacutesico local se
toma como principales tres caracteriacutesticas que son potencia tiempo y duracioacuten
a Potencia
Esta determinada principalmente por la porcioacuten lipofiacutelica de la moleacutecula del anesteacutesico ya
que para ejercer su accioacuten farmacoloacutegica los anesteacutesicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90 por liacutepidos Existe una correlacioacuten entre el
grado de liposolubilidad de los anesteacutesicos locales y su potencia anesteacutesica Un factor que
incide en la potencia anesteacutesica es el poder vasodilatador y redistribucioacuten hacia los tejidos
(Macouzet 2005)
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
2
ACCIONES FARMACOLOacuteGICAS DE LOS ANESTEacuteSICOS LOCALES
Los anesteacutesicos locales se diferencian de la mayoriacutea de los faacutermacos empleados
terapeacuteuticamente en que han de realizar su accioacuten antes de absorberse en el torrente
sanguiacuteneo al que deberiacutean acceder de forma lenta y progresiva de manera que su
concentracioacuten fuera la maacutes baja posible (Berenice amp Gay 2005)
La absorcioacuten raacutepida desde el lugar de administracioacuten no solo disminuye la duracioacuten del
efecto anesteacutesico sino que produce tambieacuten un aumento raacutepido de las concentraciones
plasmaacuteticas favoreciendo la aparicioacuten de las reacciones adversas (Donado 1990)
Su distribucioacuten es a traveacutes del torrente sanguiacuteneo los anesteacutesicos llegan a todos los
oacuterganos de la economiacutea especialmente a los bien vascularizados cerebro hiacutegado bazo
rintildeones y pulmones todos los anesteacutesicos locales atraviesan la placenta y la barrera
hematoencefaacutelica (Berenice amp Gay 2005)
Los anesteacutesicos locales se excretan por la orina principalmente en forma de sus
metabolitos pero tambieacuten en forma inalterada Por esto los pacientes con alteraciones en la
funcioacuten renal pueden acumular estos productos y para evitar su toxicidad se debe disminuir
la dosis liacutemite de los anesteacutesicos (Loacutepez 1991)
CARACTERIacuteSTICAS FARMACOLOacuteGICAS
Como caracteriacutesticas farmacoloacutegicas principales para determinar un anesteacutesico local se
toma como principales tres caracteriacutesticas que son potencia tiempo y duracioacuten
a Potencia
Esta determinada principalmente por la porcioacuten lipofiacutelica de la moleacutecula del anesteacutesico ya
que para ejercer su accioacuten farmacoloacutegica los anesteacutesicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90 por liacutepidos Existe una correlacioacuten entre el
grado de liposolubilidad de los anesteacutesicos locales y su potencia anesteacutesica Un factor que
incide en la potencia anesteacutesica es el poder vasodilatador y redistribucioacuten hacia los tejidos
(Macouzet 2005)
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
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32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
3
b Tiempo
Se relaciona con la capacidad del anesteacutesico para atravesar la membrana neuronal el
periodo de latencia aumenta cuanto maacutes baacutesico sea el faacutermaco pero disminuye cuanto
mayor sea la liposolubilidad la dosis aplicada y menor sea la distancia desde el punto de
administracioacuten hasta el nervio (Donado 1990)
c Duracioacuten
La duracioacuten del efecto anesteacutesico depende de la liposolubilidad del anesteacutesico Cuanto
mayor seraacute la liposolubilidad mayor seraacute la concentracioacuten de anesteacutesico en las vainas de
mielina y en la membrana celular La mayor fijacioacuten celular condiciona una potencia
anesteacutesica una duracioacuten del efecto anesteacutesico y una toxicidad mayor (Raspall 1994)
COMPLICACIONES LOCALES
a Rotura de la aguja
La rotura de la aguja durante la anestesia local se estaacute volviendo una complicacioacuten menos
comuacuten de lo que fue unos antildeos atraacutes Esto es debido a una mayor conciencia de los
meacutetodos y causas posibles para evitar tales complicaciones La causa principal de la rotura
de la aguja es el debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercioacuten en el
interior de la boca del paciente Otra causa principal es un movimiento suacutebito inesperado
del paciente en el momento en que la aguja se introduce en el musculo o contacta con el
periostio (Bedrock et al 1999)
La rotura de la aguja en la actualidad puede considerarse un accidente excepcional La
extraccioacuten tardiacutea de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos es
francamente dificultosa y se realizara siempre bajo control radioloacutegico y objetos
radiopacos guiacutea se sugiere por lo tanto usar agujas de buena calidad que el paciente no
realice movimientos bruscos imprevistos que usemos una teacutecnica correcta no perder de
vista el sitio de puncioacuten intentar extraerla lo maacutes raacutepido posible notificar al paciente sobre
el inconveniente (Garciacutea et al 2003)
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
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32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
4
Entre estos casos el maacutes frecuente de rotura de la aguja dental es la puncioacuten a nivel
mandibular exactamente en la anestesia de nervio alveolar inferior aunque tambieacuten se han
descrito casos de rotura en la parte posterior de maxilar superior que ademaacutes fue seguido
de la infeccioacuten de la zona (Garciacutea et al 2003)
b Dolor a la inyeccioacuten
El dolor a la inyeccioacuten persiste como una usual fuente de ansiedad para algunos pacientes
Los anesteacutesicos tipo amida por ejemplo la lidocaiacutena y la bupivacaina son conocidos por
su propensioacuten a causar disconfort cuando son infiltrados el dolor durante la aplicacioacuten del
anesteacutesico puede estar producido por motivos como puncioacuten y lesioacuten de un determinado
nervio el desgarro de los tejidos de la enciacutea especialmente del periostio causando
molestias postoperatorias de intensidad variable este tipo de dolores postanestesicos hay
que saber diferenciarlos de los dolores postquiruacutergicos (Garciacutea et al 2003)
El dolor de la puncioacuten durante la aplicacioacuten anesteacutesica en algunas zonas por ejemplo en la
regioacuten labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora como
puede ser la traccioacuten del mismo Se han comprobado los efectos de la distraccioacuten en el
control del dolor en pacientes entre 3 a 7 antildeos encontraacutendose que determinadas teacutecnicas
como respiracioacuten profunda y soplar aire tienen algunas ventajas durante la aplicacioacuten de
anestesia local en nintildeos (Garciacutea et al 2003)
Uno de los meacutetodos maacutes solicitados para evitar el dolor durante la puncioacuten de la aguja es
el uso de la anestesia toacutepica ademaacutes se ha demostrado que el dolor es ligeramente menor
cuando se inyecta lentamente la solucioacuten anesteacutesica pero no se lo elimina completamente
algunos profesionales usan y recomiendan el uso de anesteacutesicos tamponados para
disminuir el dolor diluyendo la solucioacuten anesteacutesica al 110 es decir una parte de NaHCO3
por 10 de lidocaiacutena estaacutendar o bupivacaina (con o sin vasoconstrictor) sobre todo en
pacientes especialmente aprensivos o nintildeos La aplicacioacuten subperioacutestica ocasiona un
desgarro del periostio con el consiguiente dolor (Garciacutea et al 2003)
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
5
c Hematomas
En ocasiones durante la aplicacioacuten anesteacutesica se producen lesiones vasculares y desgarro
de vasos aunque estos accidentes son poco frecuentes la simple puncioacuten de un vaso
sanguiacuteneo origina la salida de sangre de intensidad variable seguacuten la regioacuten inyectada y las
caracteriacutesticas del paciente Puede aparecer un hematoma especialmente cuando el paciente
tiene alguacuten trastorno en la hemostasia que drenara siguiendo las viacuteas naturales ya sea
hacia la regioacuten geniana la celda submaxilar o hacia el cuello El derrame sanguiacuteneo tarda
varios diacuteas en su resolucioacuten No tiene consecuencias si no se presenta su infeccioacuten
(Garciacutea et al 2003)
Es muy conocida la recomendacioacuten de la aplicacioacuten de la anestesia intraligamentosa en
pacientes con hemofilia de esta manera no se presentan las complicaciones como
hemorragias o formacioacuten de hematomas y se ofrece un buena calidad anesteacutesica sin
necesidad de la administracioacuten del factor ausente en este tipo de pacientes (Garciacutea et al
2003)
d Paraacutelisis Facial
Cuando al anestesiar el nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detraacutes de
la rama ascendente de la mandiacutebula se inyecta la solucioacuten en la glaacutendula paroacutetida con esto
surgiraacute una paraacutelisis facial que persistiraacute tanto como dure el efecto anesteacutesico aunque sin
duda es un incidente alarmante para el paciente Este es un accidente francamente raro
Keetley y Moles sin embargo tras 580 punciones tras el foramen mandibular para la
anestesia del nervio alveolo-dentario inferior encontraron una incidencia de paraacutelisis facial
maacutes alta de lo esperado un 03 (Garciacutea et al 2003)
Los casos de paraacutelisis facial son relacionados en su mayor parte con el bloqueo del nervio
alveolar inferior La paraacutelisis puede ser inmediata o diferida en el tipo inmediato la
paraacutelisis aparece en los primeros minutos despueacutes de la inyeccioacuten y la funcioacuten es
recuperada simultaacuteneamente cuando termina el efecto anesteacutesico aproximadamente en 3
horas o menos En el tipo de paraacutelisis facial diferida su comienzo puede ocurrir varias
horas o varios diacuteas despueacutes de la inyeccioacuten y su recuperacioacuten puede suceder despueacutes de 24
horas a 6 semanas dependiendo del grado de la lesioacuten del nervio Parece que la causa de la
paraacutelisis es la misma solucioacuten anesteacutesica (Garciacutea et al 2003)
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
6
En el tipo inmediato la solucioacuten anesteacutesica afecta al nervio facial en el espacio retro
mandibular o bien dentro de la fascia parotiacutedea La afectacioacuten del nervio por la solucioacuten
anesteacutesica es pues excepcional y solo se explica por variaciones anatoacutemicas individuales
De otro modo es necesario que el punto de puncioacuten se ubique muy alto y muy cerca del
borde posterior de la rama mandibular No obstante el nervio facial esta fuera del alcance
de la aguja larga por lo que este accidente se atribuye al ingreso de solucioacuten anesteacutesica al
interior de la glaacutendula parotiacutedea afectando al nervio por difusioacuten (Garciacutea et al 2003)
En el tipo retardado la solucioacuten estimula probablemente el plexo simpaacutetico conectado con
la arteria carotidea externa la cual a su vez tiene comunicacioacuten con el plexo que recubre la
arteria estilomastoidea Esta estimulacioacuten simpaacutetica causa un espasmo reflejo del nervorum
vasa del nervio facial conduciendo a una neuritis isqueacutemica y edema secundario (Garciacutea
et al 2003)
e Trismus
El trismus despueacutes de la anestesia se debe usualmente a la inyeccioacuten intramuscular de los
anesteacutesicos en el espacio pterigomandibular puede ocurrir a los 2 - 5 diacuteas despueacutes del
bloqueo anesteacutesico del nervio alveolar inferior Los muacutesculos afectados son usualmente el
musculo pterigoideo lateral o el musculo temporal Las soluciones anesteacutesicas son
usualmente citotoacutexicas y pueden causar inflamacioacuten dentro del musculo afectado y trismus
(Meechan amp Rood 1997)
COMPLICACIONES GENERALES
a Toxicidad
La toxicidad local del anesteacutesico en la praacutectica local es rara Una reaccioacuten toxica puede
ocurrir cuando la concentracioacuten de la anestesia local aumenta en la circulacioacuten demasiado
raacutepido Al inyectar en un aacuterea altamente vascular es posible el riesgo de una inyeccioacuten
intravenosa Ademaacutes la sobredosis puede conducir a la intoxicacioacuten (Meechan amp Rood
1997)
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
7
b Alergia
Las reacciones aleacutergicas a la anestesia local son raras En general consisten en alergias tipo
I o anafilaacutecticas aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccioacuten
cutaacutenea La hipersensibilidad puede aparecer tambieacuten frente a sustancias conservantes
como el metabisulfito el metilparabeno o bien otros contaminantes (Smerelli amp Sacot
2004)
c Sistema Nervioso Central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacioacuten yo depresioacuten yendo desde
nerviosismo hasta paro respiratorio se piensa que la estimulacioacuten y depresioacuten sucesivas
producidas por los anesteacutesicos locales en el SNC son en realidad consecuencia de la
depresioacuten neuronal y que la estimulacioacuten del SNC seriacutea la consecuencia de la depresioacuten
selectiva de las neuronas inhibidoras Las reacciones en principio seraacuten de estimulacioacuten si
la concentracioacuten hemaacutetica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo
depresioacuten central (Garciacutea et al 2003)
La sintomatologiacutea cliacutenica del cuadro toacutexico puede aparecer inmediatamente a la
administracioacuten o minutos despueacutes con accioacuten maacutes retardada Se inicia con desorientacioacuten
palabras incoherentes tinitus cefaleas nauseas voacutemito y tremulacioacuten muscular
Posteriormente puede sobrevenir la peacuterdida de conciencia con un estado convulsivo
croacutenico que alterna con periodos de contractura toacutenica La respiracioacuten es insuficiente
ineficaz y el paciente se vuelve cianoacutetico Esta fase que dura uno o dos minutos puede
terminar con la muerte por asfixia o depresioacuten cardiovascular (Garciacutea et al 2003)
Si sobrepasa esta fase de excitacioacuten del SNC se pasa a una fase de depresioacuten en la cual el
paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacioacuten muscular con tensioacuten arterial
baja taquicardia pulso blando respiracioacuten deacutebil irregular y a veces boqueadas Finalmente
puede desembocar en un paro respiratorio en parte porque ha habido estimulacioacuten central
excesiva que da como resultado depresioacuten del centro respiratorio y por otra parte porque la
respiracioacuten no se puede efectuar si los muacutesculos intercostales y el diafragma se encuentran
en estado convulsivo (Garciacutea et al 2003)
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
8
d Sistema Cardiovascular
Los efectos toacutexicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en liacuteneas generales
por el siguiente orden depresioacuten de la contractilidad excitabilidad y velocidad de
conduccioacuten disminucioacuten del volumenminuto hipotensioacuten ligera-moderada vaso-
dilatacioacuten perifeacuterica hipotensioacuten severa bradicardia sinusal y colapso cardiovascular Las
reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presioacuten
sanguiacutenea a parada cardiaca Casi todos los agentes anesteacutesicos locales ponen in vitro una
accioacuten vasodilatadora a excepcioacuten de la prilocaina y mepivacaina (Garciacutea et al 2003)
Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren solo con dosis altas y de manera
primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucioacuten de la
excitabilidad de la velocidad de conduccioacuten del inotropismo y del periodo refractario
efectos que pueden ser visualizados en el EGG Son faacutermacos con acciones anti arriacutetmicas
comportaacutendose como estabilizadores de membrana suprimiendo reentradas por bloqueo
bidireccional La procaiacutena procainamida y la lidocaiacutena se han usado por viacutea IV por sus
efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardiacas (Garciacutea et al 2003)
ANESTESIA BUCAL
El dolor es una experiencia emocional y sensorial muy molesta asociada a un dantildeo
potencial o real de alguacuten tejido en la odontologiacutea existen varias teacutecnicas para el bloqueo
nervioso reversible tanto del maxilar superior como el bloqueo del nervio alveolar inferior
el uso de los anesteacutesicos locales aplicados adecuadamente constituyen un instrumento muy
uacutetil dentro del campo de la cirugiacutea bucomaxilofacial (Martiacutenez 2009)
La anestesia de los tejidos y estructuras que conforman la cavidad oral han permitido que
el estomatoacutelogo moderno realice procedimientos odontoloacutegicos sin ninguacuten tipo de dolor
La satisfaccioacuten del paciente depende de la capacidad con que el profesional aplique las
diferentes teacutecnicas anesteacutesicas lo que implica que se debe conocer de manera rigurosa la
anatomiacutea nerviosa muscular y oacutesea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicacioacuten
de cada teacutecnica anesteacutesica es necesario tambieacuten conocer el instrumental con el que se
trabaja el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas asiacute como el
empaque de agujas esteacuteriles y soluciones anesteacutesicas (Martiacutenez 2009)
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
9
Todo odontoacutelogo es conocedor de las importantes diferencias cliacutenicas existentes entre las
tasas de eacutexito de los bloqueos del nervio maxilar y las del bloqueo del nervio alveolar
inferior la consecucioacuten de la anestesia en maxilar superior en la mayoriacutea de los casos no
suele constituir un problema no ocurre lo mismo en la mandiacutebula los motivos que
justifican la menor tasa de eacutexito comprende la mayor densidad de la cortical alveolar bucal
el acceso limitado y las frecuentes variaciones anatoacutemicas (Malamed 2006)
Es importante resaltar que de 15 a 20 de los bloqueos mandibulares fracasan y en
muchos de estos casos las fallas se debe a la mala aplicacioacuten Luego de conocer las razones
que con maacutes frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional es importante definir
las acciones para evitarlas Se puede repetir la teacutecnica utilizada lo que trae como
consecuencia dolor postinyeccioacuten y trismus se puede aplicar una teacutecnica a boca cerrada
como la de Vazirani-Akinosi o una teacutecnica a boca abierta como la de Gow-Gates o utilizar
como teacutecnicas suplementarias las teacutecnicas intraligamentosa o intraoacutesea (Martiacutenez 2009)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR (BNAI)
El bloqueo del nervio alveolar inferior frecuentemente es el bloqueo troncal por
excelencia en odontologiacutea denominado (de modo erroacuteneo) bloqueo del nervio mandibular
trataacutendose de un nervio que induce a la confusioacuten puesto que solo han anestesiado algunas
de sus ramas y si se quisiera hablar del territorio anestesiado seriacutea correcto calificarlo de
ldquobloqueo hemimandibularrdquo Es la inyeccioacuten maacutes utilizada en odontologiacutea y tal vez sea la
maacutes importante Por desgracia tambieacuten es la maacutes frustrante aunque se administre
correctamente posee el porcentaje de fracaso cliacutenico maacutes elevado (Kaufman et al 1984)
El uso de la teacutecnica anesteacutesica para el bloqueo del nervio alveolar inferior forma parte de
la praacutectica cliacutenica cotidiana en cirugiacutea oral dentro de las teacutecnicas anesteacutesicas son las
tronculares las que se aplican con mayor frecuencia en la mandiacutebula por las caracteriacutesticas
anatoacutemicas de la misma es la teacutecnica convencional de Spix la que se utiliza
frecuentemente bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la
aplicacioacuten del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un bloqueo
suplementario para anestesiar el nervio bucal largo (Beiner et al 2010)
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
10
Resulta una teacutecnica especialmente uacutetil para llevar a cabo procedimientos dentales en un
cuadrante Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la regioacuten bucal posterior se debe
asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal) En escasas ocasiones
puede ser necesario realizar una inyeccioacuten supraperioacutestica (infiltracioacuten) en la regioacuten
incisiva inferior para completar la anestesia parcial que se debe al solapamiento de las
fibras sensoriales del lado contralateral La inyeccioacuten del ligamento periodontal puede ser
necesaria cuando existen porciones aisladas de las piezas dentales mandibulares (por lo
general la raiacutez mesial del 1er molar inferior) que conserva la sensibilidad tras un bloqueo
del nervio alveolar inferior que por lo demaacutes ha resultado eficaz (Malamed 2006)
BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR TEacuteCNICA DE GOW-GATES
La teacutecnica de BNAI antes descrita presenta una tasa de fracaso de hasta 20 Los
principales factores que justifican esta tasa de fracaso son las mayores variaciones
anatoacutemicas que tiene la mandiacutebula y la necesidad de penetrar maacutes profundamente en los
tejidos blandos (Malamed 2006)
Luego de que en el antildeo 1919 se introdujera la teacutecnica convencional de Spix por Fisher
otro autor el Dr George Gow Gates presenta al mundo de la odontologiacutea una nueva
teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama del nervio mandibular presentando
ventajas ante la teacutecnica convencional ya que se evita el rebloqueo de los nervios
accesorios del tronco mandibular con reparos anatoacutemicos constantes puesto que se evade
el problema de las variaciones en cuanto a la altura del foramen mandibular al ser el punto
de puncioacuten maacutes alto y ademaacutes presentaba ser una teacutecnica menos dolorosa (Buffil et al
2006)
HISTORIA
En 1952 el Dr George Albert Edwards Gow Gates (1910 ndash 2001) odontoacutelogo general
Australiano envioacute sus hallazgos sobre una nueva teacutecnica de bloqueo mandibular que habiacutea
estado empleando en su consulta durante 30 antildeos con una tasa de eacutexito muy elevada a la
facultad de Odontologiacutea en Siacutedney donde sus peticiones fueron atendidas en primera
instancia con resistencia (Gow Gates amp Watson 1989)
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
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Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
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IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
11
El editor de la revista de la Asociacioacuten Dental Australiana tambieacuten se resistioacute a sus
peticiones Se repitioacute consecutivamente la misma situacioacuten hasta que Gates envioacute copias
tanto a revistas australianas como americanas Y fue rechazado por el editor de la revista
australiana pero aceptado por la Revista Dental Americana de Cirugiacutea Oral Medicina Oral
y Patologiacutea Oral hasta que finalmente sus investigaciones fueron tomadas en cuenta y
publicadas en dicha revista Estadounidense (Gow Gates amp Watson 1989)
En 1973 George Gow Gates difundioacute las excelentes ventajas de la teacutecnica en el bloqueo
troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal Es
propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla Con la teacutecnica de
Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncioacuten de
aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando por razones anatoacutemicas se
encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior (Martiacutenez 2009)
En 1974 fue invitado a demostrar su innovadora teacutecnica a los 12 educadores dentales
Americanos en un taller en Massachusetts en la ensentildeanza de anestesia local para dentistas
y estudiantes de odontologiacutea fue tal el eacutexito que los talleres continuaron antildeo tras antildeo hasta
1979 y la teacutecnica de Gow-Gates fue practicada y estudiada a nivel de todas las escuelas
dentales (Gow Gates amp Watson 1989)
DESCRIPCIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
Diferentes estudios sentildealan que la teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates demostroacute ser un
bloqueo verdadero del nervio alveolar inferior ya que es un bloqueo completo en su total
distribucioacuten pero en nuestro medio es muy poca conocida y utilizada
Esta teacutecnica representa un verdadero bloqueo del nervio alveolar inferior ya que produce
una anestesia sensorial en praacutecticamente toda la distribucioacuten del nervio V3 La inyeccioacuten
de Gow-Gates bloquea el nervio alveolar inferior el nervio lingual el nervio milohiodeo
el nervio mentoniano el nervio incisivo el nervio auriculotemporal y el nervio bucal las
ventajas de esta teacutecnica respecto del bloqueo del nervio alveolar inferior son mayor tasa de
eacutexito menor incidencia de aspiracioacuten positiva y la ausencia de problemas con la inervacioacuten
sensorial accesoria de las piezas dentarias mandibulares (Malamed 2006)
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
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2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
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3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
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32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
12
La teacutecnica de Gow-Gates para la anestesia del nervio alveolar inferior usa puntos de
referencia extraorales un solo punto de puncioacuten intraoral y un uacutenico sitio de inyeccioacuten sin
alteracioacuten de la posicioacuten de la aguja La solucioacuten anesteacutesica se deposita en la parte lateral
del coacutendilo justo debajo de la insercioacuten del musculo pterigoideo en un aacuterea relativamente a
vascular y lejos del paquete neurovascular Este sitio de la inyeccioacuten estaacute limitado por la
superficie oacutesea del coacutendilo posteriormente por el musculo pterigoideo lateral
superiormente el musculo pterigoideo medial y la faciainterpterigoidea medialmente y
lateralmente por la rama de la mandiacutebula (Kafalias et al 1987)
La difusioacuten de la solucioacuten anesteacutesica es por lo tanto controlada y con la ayuda de las
fuerzas de la gravedad y fuerzas biofiacutesicas la solucioacuten anesteacutesica inunda todo el espacio
pterigomandibular para llegar a todas las tres partes sensoriales orales de la rama
mandibular del nervio trigeacutemino y otros nervios sensoriales en la regioacuten superando asiacute la
anestesia la inervacioacuten de una anestesia complementaria (Kafalias et al 1987)
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates (TGG) es una muy buena alternativa para el bloqueo
mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la aplicacioacuten de la anestesia al evitar anestesiar
por separado el nervio bucal largo encargado de inervar la enciacutea y la mucosa vestibular del
tercer molar al primer premolar esta teacutecnica que con una sola puncioacuten anestesia la rama
del nervio mandibular presentando ventajas ante la teacutecnica convencional ya que presenta
ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco mandibular
usa referencia extraorales referencias intraorales de faacutecil ubicacioacuten (Buffil et al 2006)
Se la realiza con el paciente en posicioacuten supina se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto
maacutes elevado que el meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar
para anestesiar las ramas del nervio alveolar inferior como son los nervios dentario
inferior lingual bucal y suplementarios las referencias extraorales consisten uacutenicamente
en la escotadura pre-trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y comisura labial el
inconveniente de esta teacutecnica radica en el hecho de que debido que es un bloqueo alto el
operador puede adquirir un poco de desconfianza al practicar la teacutecnica hasta habituarse a
ella (Buffil et al 2006)
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
13
Otros teacuterminos empleados
a Teacutecnica de Gow-Gates
b Teacutecnica Subcondilar o Anatoacutemica
c Teacutecnica de Bloqueo Alto
d Bloqueo de la Tercera Divisioacuten Nerviosa
e Bloqueo del Nervio V3
APLICACIOacuteN DE LA TEacuteCNICA
a Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
b La boca debe estar totalmente abierta
c Se alinea la jeringa con un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la escotadura pre
trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial
d El cuerpo de la jeringa se coloca sobre la regioacuten premolar o canina mandibular del lado
opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del plano trazado
extraoralmente
e Con una aguja de 040 mm de diaacutemetro y de 24 o 35 mm de longitud se punciona
intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible
f Luego de penetrado el musculo buccinador la aguja se introduce hasta encontrar un
tope oacuteseo que corresponde a la cara interna del cuello del coacutendilo
g Identificado el tope oacuteseo se inyecta lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica previa
aspiracioacuten sanguiacutenea negativa
h Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos
con el fin de que el coacutendilo permanezca lo maacutes cerca del nervio alveolar inferior y asiacute
acortar el tiempo de difusioacuten (Martiacutenez 2009)
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
14
REPAROS ANATOacuteMICOS
Una de las principales caracteriacutesticas de esta teacutecnica es que tiene reparos anatoacutemicos extra
e intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraorales a pesar de ser una teacutecnica intraoral la
ubicacioacuten de marcas extraorales facilita la administracioacuten de la anestesia (Martiacutenez 2009)
Reparos extraorales (Figura 10)
a Comisura labial
b Escotadura del tragus
Reparos intraorales (Figura 11)
a Caninos o premolares mandibulares
b Segundo molar maxilar
c Apoacutefisis coronoides
NERVIOS BLOQUEADOS Y AacuteREAS ANESTESIADAS
Nervios bloqueados
a Nervio alveolar inferior
b Nervio mentoniano
c Nervio incisivo
d Nervio lingual
e Nervio milohioideo
f Nervio auriculotemporal
g Nervio bucal (75 de los casos) (Malamed 2006)
Aacutereas anestesiadas
a Piezas dentarias mandibulares hasta la liacutenea media
b Mucoperiostio bucal y mucosas ipsilaterales a la inyeccioacuten
c 23 tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral
d Tejidos blandos linguales y periostio
e Cuerpo de la mandiacutebula porcioacuten inferior de la rama mandibular
f Piel que recubre el hueso cigomaacutetico porcioacuten posterior de la mejilla y regiones
temporales (Malamed 2006)
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
15
INDICACIONES
a Procedimientos muacuteltiples en las piezas dentarias mandibulares
b Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales desde el tercer molar hasta la
liacutenea media
c Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales
d Cuando el bloqueo convencional ha resultado ineficaz (Malamed 2006)
CONTRAINDICACIONES
a Infeccioacuten o inflamacioacuten aguda en el aacuterea de la inyeccioacuten (poco frecuente)
b Pacientes que puedan morderse el labio o la lengua por ejemplo nintildeos muy pequentildeos
o pacientes con discapacidad psiacutequica o fiacutesica
c Pacientes incapaces de abrir bien la boca (Malamed 2006)
VENTAJAS
a Alto iacutendice de eacutexito
b Faacutecil ubicacioacuten de reparos anatoacutemicos
c Zona de puncioacuten menos vascularizada ya que los vasos sanguiacuteneos son maacutes pequentildeos
a nivel del cuello del coacutendilo en contraste con la inyeccioacuten en el sitio de la liacutengula
donde los vasos arterias y venas son maacutes grandes y numerosos
d Debido a la baja vascularizacioacuten la anestesia es raacutepidamente absorbida hacia los vasos
sanguiacuteneos adyacentes prolongando la anestesia en el aacuterea
e A diferencia del bloqueo mandibular convencional (Spix) la trayectoria que atraviesa
la aguja contiene menos tejido muscular por lo tanto se libera menos cantidad de
bradicininas que son las sustancias responsables de causar dolor al paciente durante la
aplicacioacuten de la teacutecnica convencional
f El tejido atravesado no contiene nervios receptores a diferencia de la teacutecnica
convencional por lo que es comuacuten que sientan dolor durante la realizacioacuten de la misma
g Anestesia profunda de las pulpas mandibulares enciacuteas y mucosa alveolar desde el
tercer molar hasta el incisivo central con una sola puncioacuten
h Aspiraciones sanguiacuteneas negativas
i Complicaciones inmediatas casi nulas (lipotimias o sincopes) (Gow Gates amp Watson
1989)
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
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7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
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Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
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IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
16
DESVENTAJAS
a Incomodidad para el paciente al mantener la boca en maacutexima apertura durante e
inmediatamente despueacutes de la inyeccioacuten
b Mayor tiempo de latencia comparada con la teacutecnica convencional (Spix)
c Dificultad para localizar el cuello del proceso condilar
d Teacutecnica difiacutecil de dominar con cierto grado de desconfianza durante su aprendizaje
e No siempre se consigue anestesiar simultaacuteneamente el nervio bucal ya que la
inyeccioacuten se efectuacutea a un nivel maacutes bajo cuando este nervio ya se ha separado de los
otros (Gow Gates amp Watson 1989)
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
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3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
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32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
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Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
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Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
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34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
17
2 OBJETIVO
Determinar este tipo de teacutecnica anesteacutesica tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a
considerar conocer las ventajas y desventajas para el bloqueo del nervio alveolar inferior
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
18
3 DESARROLLO DEL CASO
31 HISTORIA CLIacuteNICA
311 IDENTIFICACIOacuteN DEL PACIENTE
DATOS DE FILIACIOacuteN
Nombres y apellidos Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga
Edad 28 antildeos
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Ocupacioacuten Estudiante
Lugar de nacimiento San Miguel de Boliacutevar
Lugar de procedencia San Miguel de Boliacutevar
Residencias actuales y anteriores Guayaquil - San Miguel
Estado Civil Soltera
Nuacutemero de HC 084783
312 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 29 antildeos de edad acude a la cliacutenica de Cirugiacutea Bucomaxilofacial de
la Facultad Piloto de Odontologiacutea de la Universidad de Guayaquil a realizarse un
tratamiento quiruacutergico que implica la exodoncia de un tercer molar inferior semi retenido
debido a que actualmente estaacute siguiendo un tratamiento de ortodoncia y no tiene el
suficiente espacio para poder alinear sus dientes en posicioacuten normal por lo cual manifiesta
la necesidad de realizarse dicho procedimiento para tener eacutexito en su tratamiento
ortodontico y mejorar su esteacutetica y funcionalidad
313 ANAMNESIS
Paciente asintomaacutetico sin patologiacutea aparente refiere no estar tomando ninguacuten tipo de
medicacioacuten indica visitar al odontoacutelogo en el pasado por motivos de control y prevencioacuten
actualmente atraviesa por un tratamiento de ortodoncia y comenta que le estaacute ayudando
mucho a corregir la posicioacuten de sus dientes mejorar su esteacutetica y su estado de aacutenimo
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
19
32 ODONTOGRAMA
Dx Dental Denticioacuten permanente
Maxilar superior
Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
Extraccioacuten indicada de diente 18 28
Maxilar inferior
Caries incipientes por oclusal en dientes 47 46 36
Extraccioacuten indicada de dientes 38 48
Simbologiacutea
Caries
Restauraciones
Extraccioacuten Indicada
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
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ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
20
33 IMAacuteGENES DE RX FOTOS INTRAORALES EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Fig 1 - Imagen frontal
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino de tipo facial mesocefaacutelico simetriacutea facial normal liacutenea media facial
centrada dimensioacuten vertical conservada tercios faciales proporcionales posicioacuten
mandibular centrada contacto de labios en competencia grosor de labios proporcionales
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
21
Fig 2 ndash Imagen lateral
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente femenino con perfil facial recto
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
22
FOTOS INTRAORALES
Fig 3 - Arcada superior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar superior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia
restauraciones (clase I) en dientes 16 26 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental
normal tejidos blandos normales
23
Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
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IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
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Fig 4 - Arcada inferior
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Maxilar inferior denticioacuten permanente se observa aparatologiacutea de ortodoncia caries por
oclusal en dientes 36 46 47 forma de arco paraboacutelica tamantildeo-forma dental normal
Tejidos blandos normales
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Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
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Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
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IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
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34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
24
Fig 5 - Imagen frontal ambas arcadas en oclusioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dientes en oclusioacuten se observa liacutenea media normal posicioacuten de enciacutea en LAC tamantildeo de
enciacutea conservado color de enciacutea rosado paacutelido Oberjet 02 Obervite 01
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
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Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
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Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
25
Fig 6 - Imagen lateral izquierda
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Relacioacuten molar izquierda clase I Relacioacuten canina izquierda clase I
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
26
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Fig 7 - Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
27
34 DIAGNOacuteSTICO
a) Restauraciones (clase I) en dientes 16 26
b) Extraccioacuten indicada de diente 18 28 38 48
c) Caries incipiente por oclusal en dientes 36 46 47
4 PRONOacuteSTICO
El paciente presenta pronoacutestico favorable se encuentra en condiciones propicias de salud
oral para seguir el tratamiento quiruacutergico
5 PLANES DE TRATAMIENTO
Entre las teacutecnicas anesteacutesicas alternativas para la exodoncia de un tercer molar mandibular
tenemos
Teacutecnica anesteacutesica convencional (Spix)
Es la teacutecnica anesteacutesica troncular maacutes utilizada actualmente para el bloqueo del nervio
mandibular bloqueando la sensibilidad de una hemiarcada la cual consiste en la aplicacioacuten
del liacutequido anesteacutesico directamente sobre el nervio dentario inferior antes de su ingreso al
foramen mandibular en muchos de los casos es necesario el uso de un complemento de
anestesia para el bloqueo por separado del nervio bucal largo
Teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates
La teacutecnica anesteacutesica de Gow-Gates presenta ventajas ante la teacutecnica convencional ya que
puede ser una teacutecnica menos dolorosa evita el rebloqueo de los nervios del tronco
mandibular usa referencia extraorales e intraorales faacutecilmente ubicables se la realiza en
maacutexima apertura bucal se aplica el liacutequido anesteacutesico en un punto maacutes elevado que el
meacutetodo convencional es decir a nivel del cuello del proceso condilar para anestesiar las
ramas del nervio alveolar inferior y suplementarios
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
28
Teacutecnica anesteacutesica de Vazirani-Akinosi
Conocida como el bloqueo del nervio alveolar inferior en boca cerrada el uso de esta
teacutecnica estaacute indicado en pacientes con limitacioacuten de la apertura bucal ademaacutes de
problemas como la disfuncioacuten temporomandibular trismus e infecciones La aplicacioacuten de
esta consiste en introducir la jeringa paralela al plano oclusal superior en el tercio cervical
o la liacutenea mucogingival logrando asiacute una puncioacuten maacutes alta y cercana al cuello del coacutendilo
para de esta manera lograr el bloqueo mandibular
51 TRATAMIENTO
Exodoncia simple de tercer molar inferior izquierdo semi retenido utilizando la teacutecnica
anesteacutesica local troncular de Gow-Gates
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
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ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
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7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
29
Fig 8 - Posicioacuten del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se ubica al paciente en posicioacuten supina (con el cuello extendido hacia atraacutes) el
espaldar del silloacuten con una angulacioacuten de 45deg
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
30
Fig 9 - Boca del paciente
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
La boca del paciente debe estar totalmente abierta ya que asiacute el coacutendilo estaacute maacutes cerca
del nervio alveolar inferior y el tiempo de difusioacuten del anesteacutesico es maacutes corto
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
31
Fig 10 - Referencias extraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se alinea la jeringa siguiendo un plano extraoral que consiste uacutenicamente en la
escotadura pre trageana (entre trago y antitrago) de la oreja y la comisura labial esta
direccioacuten garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del coacutendilo
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
32
Fig 11 - Referencias intraorales
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
El cuerpo de la jeringa se apoya en la comisura bucal sobre los premolares
mandibulares del lado opuesto dirigiendo la punta de la aguja en la direccioacuten del
plano trazado extraoralmente
Se punciona intraoralmente tan cerca de las cuacutespides disto vestibulares del segundo
molar como sea posible
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
33
Fig 12 - Aplicacioacuten anesteacutesica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se introduce la aguja despacio hasta encontrar un tope oacuteseo que corresponde a la cara
interna del cuello del coacutendilo
Una vez identificado el tope oacuteseo y si la aspiracioacuten sanguiacutenea es negativa se inyecta
lentamente 18 ml de solucioacuten anesteacutesica
Se retira la aguja lentamente y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por
unos segundos despueacutes de la inyeccioacuten para permitir la difusioacuten del anesteacutesico
34
Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
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Fig 13 - Presentacioacuten del caso
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Tercer molar inferior izquierdo semi retenido en posicioacuten vertical ligeramente por
debajo del plano oclusal
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
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6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
35
Fig 14 - Sindesmotomiacutea
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se desprende el diente de sus inserciones gingivales mediante el uso de un
sindesmoacutetomo para no desgarrarlas separando la enciacutea y facilitar asiacute la aplicacioacuten del
elevador
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
36
Fig 15 - Luxacioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Se aplica el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo con
ligeros movimientos en sentido mesiodistal para lograr la desarticulacioacuten del diente
rompiendo las fibras periodontales y dilatando el alveolo
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
37
Fig 16 - Traccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Traccioacuten o avulsioacuten es el uacuteltimo movimiento a efectuarse momento en el cual se
desprende totalmente el diente de su alveolo
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
38
Fig 17 - Post-extraccioacuten
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Alveolo post-extraccioacuten donde se realizara compresioacuten con gasas para lograr la
hemostasia
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
39
Fig 18 - Diente extraiacutedo
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Muestra de los dientes o restos extraiacutedos (tercer molar inferior izquierdo)
40
6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
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6 DISCUSIOacuteN
El presente anaacutelisis cliacutenico tuvo como objetivo determinar la teacutecnica anesteacutesica de Gow-
Gates tomando en cuenta los planos anatoacutemicos a considerar conocer las ventajas y
desventajas de esta teacutecnica para el bloqueo del nervio alveolar inferior Previo a la
exodoncia de un tercer molar inferior en un paciente femenino de 29 antildeos de edad
Durante la aplicacioacuten de la teacutecnica anesteacutesica se consideroacute referencias extra e intraorales
faacutecilmente ubicables se evaluoacute el dolor a la inyeccioacuten (una sola puncioacuten) con respuesta
dolorosa negativa
En relacioacuten con la aspiracioacuten sanguiacutenea esta fue negativa lo que significa que hay
seguridad de no lesionar estructuras vasculares en la aplicacioacuten de esta teacutecnica despueacutes de
colocada la anestesia se evaluoacute el dolor a la provocacioacuten de la zona lo que nos permite
establecer si la regioacuten en la cual se realizara el procedimiento quiruacutergico estaacute o no bien
anestesiada obteniendo un resultado negativo al dolor
La necesidad de un refuerzo anesteacutesico nos indica que auacuten hay sensacioacuten dolorosa por lo
que hay que volver a colocar anestesia lo que se traduce en maacutes dolor al tener que inyectar
nuevamente sobre la zona establecida en este caso se evitoacute el bloqueo suplemental del
nervio bucal
Resulto incoacutemodo para el paciente mantener la boca totalmente abierta durante y despueacutes
de la inyeccioacuten manifestando cierta molestia (dolor) en la articulacioacuten temporomandibular
El periodo de latencia de esta teacutecnica estuvo un poco elevado entre 7 a 10 minutos en
comparacioacuten a la teacutecnica convencional de una latencia de 2 a 5 minutos
En cuanto a los resultados anesteacutesicos de esta teacutecnica este estudio cliacutenico demostroacute tener
eficacia al momento de la exodoncia puesto que los resultados de cualquier investigacioacuten
cliacutenica de una teacutecnica anesteacutesica local troncular se basan en parte en resultados relativos el
meacuterito verdadero de un procedimiento especiacutefico llega a ser evidente solo despueacutes de
repetidos estudios
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
41
Yamada amp Jastak (1981) realizaron una evaluacioacuten cliacutenica de la teacutecnica de Gow-Gates en
nintildeos y adolescentes los cuales fueron seleccionados aleatoriamente en 2 grupos de 11
nintildeos cada uno en edades comprendidas entre 4 a 16 antildeos donde se les aplico la teacutecnica
Gow-Gates Los datos evaluados fueron inicio de la anestesia calidad de la anestesia
dolor a la inyeccioacuten e incidencia de aspiracioacuten positiva
Los resultados obtenidos en cuanto a la calidad de anestesia mostraron anestesia de grado
A (excelente) en todos los pacientes a los que se les aplico esta teacutecnica en el grupo
convencional la anestesia mandibular completa fue alcanzada en un 72 el 18
requirieron inyeccioacuten suplemental para terminar el tratamiento En cuanto al iacutendice de
respuestas positivas al dolor a la inyeccioacuten era mucho maacutes pequentildea en el grupo de la
teacutecnica de Gow-Gates que en el grupo convencional
Malamed (1981) evaluoacute cliacutenicamente la teacutecnica de Gow-Gates despueacutes de 5 antildeos de uso y
de maacutes de 4000 casos relaciono la eficacia de esta teacutecnica comparando sus posibles
ventajas y desventajas con la teacutecnica convencional en la Escuela de Odontologiacutea de la
Universidad de California del Sur Encontrando un 9725 de efectividad con la aplicacioacuten
de la teacutecnica de Gow-Gates mostraacutendose ventajas claras como acierto en la anestesia
cliacutenica mandibular y un porcentaje de aspiracioacuten baja en comparacioacuten con la teacutecnica
convencional
Montagnese et al (1984) compararon las teacutecnicas anesteacutesicas de Gow-Gates y del
bloqueo alveolar inferior en 40 pacientes 10 minutos despueacutes de la inyeccioacuten se
realizaron tres pruebas como pruebas de explorador prueba de hielo para evaluar la
respuesta del nervio incisivo y la prueba EPTacuteS (Electri Pulp Test) marcando la
puntuacioacuten en un rango 8080 los resultados no demostraron diferencias significativas
entre las dos teacutecnicas de inyeccioacuten respecto a las preguntas realizadas a los pacientes
acerca del entumecimiento excepto el que fuera echo en la lengua que fue 100 para la
teacutecnica estaacutendar y 85 para la teacutecnica de Gow-Gates siendo significativa en (plt005)
La prueba objetiva demostroacute que solo el 38 de los sujetos en la inyeccioacuten estaacutendar y el
35 de los sujetos en la teacutecnica de Gow-Gates no dieron ninguna respuesta al probador de
pulpa eleacutectrico en el puntaje maacuteximo (8080)
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
42
Jacobs et al (2003) realizaron un estudio comparativo evaluando el dolor en la inyeccioacuten
de las tres teacutecnicas anesteacutesicas de bloqueo mandibular Estaacutendar Gow-Gates Akinosi con
la modulacioacuten de oacutexido nitroso (oxigeno) y el efecto que teniacutea este sobre el dolor 60
pacientes fueron seleccionados al azar para recibir anestesia local sola o anestesia local
con oacutexido nitroso Cada sujeto recibioacute 2 inyecciones de bloqueo mandibular bilateral a
partir de tres parejas posibles Gow-GatesBloqueo Estaacutendar Bloqueo EstaacutendarAkinosi o
Gow-GatesAkinosi
En los resultados no habiacutea diferencias significativas respecto al dolor en las tres teacutecnicas de
inyeccioacuten los sujetos en el grupo que recibioacute oacutexido nitroso y anesteacutesico local manifestaron
reduccioacuten del dolor sobre la inyeccioacuten comparada con los sujetos en el grupo que recibioacute
anesteacutesico local solo (plt005) Cuando el oacutexido nitroso fue usado habiacutea una disminucioacuten
estadiacutesticamente significativa en el dolor con la primera inyeccioacuten (plt00005) un efecto
no visto con la segunda inyeccioacuten
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
43
7 CONCLUSIONES
En este estudio cliacutenico se demostroacute la validez de la teacutecnica anesteacutesica troncular de Gow-
Gates para el bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes que requieran la exodoncia
de terceros molares mandibulares obteniendo resultados positivos tanto para el paciente
como para el operador durante el procedimiento quiruacutergico
Esta teacutecnica demostroacute ser eficaz en el bloqueo mandibular ya que mejora la aceptacioacuten a la
aplicacioacuten anesteacutesica disminuye la respuesta dolorosa a la inyeccioacuten y evita la necesidad
del bloqueo suplemental del nervio bucal lo que implica molestia e incomodidad para el
paciente durante la colocacioacuten del anesteacutesico
La anestesia troncular para el bloqueo mandibular forma parte de la praacutectica cliacutenica
cotidiana en cirugiacutea oral y el uso no frecuente de la teacutecnica de Gow-Gates (TGG) se debe
a que es un bloqueo alto y resulta un poco complicada para el operador habituarse a esta
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1 Berine L Gay C Anatomiacutea Aplicada a la Anestesia Loco regional Anestesia
Odontoloacutegica Avances 2005 79-108
2 Bedrock RB Skigen A Dolwick F Retrieval of a Broken Needle in the
Pterigomandibular Space Case report J Am Dent Assoc 1999 130685-687
3 Buffil Carlos E Aguirre Grabe Aniacutebal A Cardozo Mabel E Loacutepez Vallejos Mariacutea
J Morando Mario E Un Estudio Comparativo entre dos Teacutecnicas Anesteacutesicas
Universidad Nacional del Nordeste 2006 Resumen M-135
4 Donado M Teacutecnicas de anestesia local Cirugiacutea Bucal Patologiacutea y teacutecnica Madrid
Ed Donado M 1990
5 Gow-Gates GAE Mandibular conduction anesthesia a new technique using
extraoral landmarks Oral Surg 1973 36321-328
6 Gow Gates George John E Watson Gow Gates Mandibular Block - Applied
Anatomy and Histology 1989 36192-200
7 Jacobs S Haas DA Meechan JG May S Injection Pain Comparison of the Three
Mandibular Block Techniques and Modulation by Nitrous Oxide Oxygen J Am
Dent Assoc 2003 134 869-76
8 Kaufman E Weinstein P Milgrom P Difficulties in Achieving Local Anesthesia J
Am Dent Assoc 1984 108205-208
9 Kafalias MC Gow-Gates GAE Saliba GJ The Gow-Gates Technique for
Mandibular Block Anesthesia A discussion and a mathematical analiysis
AnesthProg 1987 34 142-149
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
45
10 Kramp LF Eleazer PD Scheetz JP Evaluation of Prilocaine for the Reduction of
Pain Associated with Transmucosal Anesthetic Administration AnesthProg 1999
4652-55
11 Lopeacutez JS Anestesia Cirugiacutea Oral 1a ed Madrid Interamericana-McGraw-Hill
1991 120157-61
12 Malamed SF The Gow-Gates Mandibular Block Evaluation after 4275 Cases
Oral SurgOral Med Oral Pathol 1981 51 463-7
13 Montagnese TA Reader A Melfi R A Comparative Study of the Gow-Gates
Technique and a Standard Technique for Mandibular Anesthesia Journal of
Endodontics1984 10(4)158-63
14 Meechan JG Rood JP Adverse Effects of Dental Local Anesthesia Dent Update
1997 8315-8
15 Macouzet C Anestesia Local en Odontologiacutea Manual Moderno 2005
16 Malamed SF (2006) Manual de anestesia local 5 ed Madrid Elsevier pp 179-
188 224-237
17 Martiacutenez A A (2009) Anestesia Bucal Guiacutea Praacutectica 1 ed Bogotaacute
Panamericana pp 123-135
18 Raspall G Anestesia local y regional Cirugiacutea Oral Meacutedica Panamericana 1994
25-54
19 Smerelli AacuteL Sacot NJ Anesteacutesicos Locales Historia Accioacuten Farmacoloacutegica
Mecanismo de Accioacuten Estructura Quiacutemica y Reacciones Adversas Revista
Facultad de Odontologiacutea de la (UBA) 2004 Vol 19 Ndeg (46)19-24
20 Yamada A Jastak JT Clinical Evaluation of the Gow-Gates Block in Children
AnesthProg 1981 28 106-9
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
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ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
46
21 MsC Gisela Planos Formento Dr Armando Mandado Bertod MsC Rafaela Hing
Amiot MsC Alina Loacutepez Martiacutenez y MsC Liset Santos Toledo (2010) Efectividad
de las teacutecnicas anesteacutesicas conductiva convencional y variante aplicada por el Dr
Mandado Bertod MEDISAN vol14 n7 Santiago de Cuba 29ago-7oct Recuperado
10 de diciembre de 2016 a partir de
httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S1029-30192010000700009
22 Garciacutea-Pentildeiacuten Apolinar Guisado-Moya Blanca Montalvo-Moreno Juan Joseacute (2003)
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental Estado actual
Apolinar Garciacutea Pentildeiacuten C Francisco Gervaacutes 12 shy 3ordmB 28020 ndash Madrid Recuperado
24 de enero de 2016 a partir de
httpscieloisciiiesscielophpscript=sci_arttextamppid=s1138-123x2003000100004
23 Beiner Mangiamarchi D C Juan A P Viacutector D amp Christian D (2010) Estudio
Comparativo entre las Teacutecnicas Anesteacutesicas Spix y Gow- Gates Recuperado 9 de
febrero de 2016 a partir de
httpwwwrevistadentaldechilecltemas20noviembre202010estudio_comparativ
opdf
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
47
ANEXOS
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
48
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLIacuteNICA DE CIRUGIacuteA BUCOMAXILOFACIAL
FECHA 24 de Febrero del 2016 FICHA DE ADMISIOacuteN 084783
1 DATOS DEL PACIENTE
Nombre Jessenia Elizabeth Llanos Arteaga Edad 29 antildeos Ocupacioacuten Estudiante
Direccioacuten Sauces III MZ 129 V 20 Teleacutef 0979474005
2 ANAMNESIS
Motivo de la consulta ldquo Quiero sacarme los terceros molares rdquo
Historia de la enfermedad actual Paciente asintomaacutetico
3 ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO Describir lo anormal
Haacutebitos No Medicamentos No Alcohol No Drogas No
Enf Sisteacutemicas No Diabetes No HTA No Alergias No
Ant Quiruacutergicos No Exodoncias No Hemorragias No Complicaciones No
Enf Contagiosas Si Herpes labial Si Hepatitis A B No HIV No
Padres viven Si Sanos Si HTA No Diabetes No
Especifique No refiere antecedentes
4 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
N A Describir lo anormal
Respiratorio N
Cardio vascular N
Digestivo N
Especifique Normal
5 EXAMEN CLIacuteNICO POR APARATOS Inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten y auscultacioacuten
Respiratorio FR 18 x min ESTERTORES
Cardio vascular PR 80 L x min FC 80 L x min TA 11060 ml de Hg
Especifique Normal
6 EXAMEN CLINICO REGIONAL Cara
61 Examen extraoral
N A Describir lo anormal
Especifique Normal
62 Examen Intraoral
N A Describir lo anormal
Tejidos blandos N
Tejidos duros N
Especifique Normal
Simetriacutea facial N
Tercios faciales N
A T M N
Cuello N
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
49
7 IMPRESIOacuteN DIAGNOSTICA Cliacutenicamente se aprecia tercer molar inferior semi retenido
8 CONDUCTA A SEGUIR Exodoncia simple
9 EXAMEN COMPLEMENTARIO Rx Panoraacutemica Hemograma TS TC H I V
91 BIOMETRIA HEMATICA
GR 4acute217000 GB 6200 HB 125 HTCO 40 TC 6acute30 TS 2ʹ15
PLAQ 235000 GLICEMIA 56 H I V Negativo
Describir lo anormal
92 INTERPRETACIOacuteN RADIOGRAFICA
DIAGNOSTICO RX Tercer molar inferior retenido posicioacuten vertical
PELL Y GREGORY CLASE III POSICION A
Liacutenea Periodontal Normal
Liacutenea Alveolar Normal
TRABECULADO Normal
10 INDICACIONES PREOPERATORIAS
INDICACIONES X
MEDICACION X
ANTIBIOTICOS X
AINES X
ANTISEPTICOS X
OTROS X
11 TEacuteCNICA QUIRURGICA PROGRAMADA Exodoncia Simple
12 DESCRIBIR EL ACTO QUIRURGICO
o Asepsia extra e intraoral
o Colocacioacuten de campos
o Anestesia local Troncular (Teacutecnica de Gow-Gates)
o Sindesmotomiacutea
o Luxacioacuten
o Traccioacuten o Avulsioacuten
o Compresioacuten con gasa para hemostasia
13 BIOPSIA O CULTIVO X
14 DIAGNOSTICO DEFINITIVO Exodoncia del tercer molar inferior semi retenido
15 PRONOSTICO Favorable
16 INDICACIONES Y TRATAMIENTO POST QUIRURGICO
Medicacioacuten Ketorolaco (dolgenal) de 60 mg en ampolla una sola dosis IM Ketorolaco de 20 mg comprimidos
1c8hs VO Hielo local no exponerse al sol ni al calor por el lapso de 24 horas no realizar esfuerzo fiacutesico no
enjuagar ni escupir hasta el siguiente diacutea no laacutecteos no fumar control en 7 diacuteas
17 CONTROL POST QUIRURGICO
Fecha Procedimiento
14032016 Revisioacuten y control
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
50
Declaracioacuten de la del Paciente
Declaro cierto todos los datos relativos a mi historia cliacutenica no habiendo omitido ninguacuten aspecto de intereacutes a
que me hubiera sido cuestionado
Declaro que he sido informadoa satisfactoriamente de la naturaleza y propoacutesito de la intervencioacuten arriba
citada
Se me han explicado verbal y graacuteficamente los posibles riesgos y complicaciones asiacute como las otras
alternativas o tratamiento Tambieacuten se me ha informado del tipo de anestesia y de los riesgos comuacutenmente
conocidos que conlleva
Declaro que he sido informado que la intervencioacuten seraacute realizada por un estudiante con la supervisioacuten del
profesor
Consentimiento informativo
Una vez recibida la informacioacuten comprendida la intervencioacuten y aceptada los riesgos
Doy mi consentimiento para que el estudiante LUIS ALBERTO LLANOS ARTEAGA y su equipo realice
la operacioacuten descrita Si durante la intervencioacuten surgiera alguna situacioacuten inesperada que requiriese cualquier
procedimiento distinto o antildeadidos ahora previstos y que me han sido explicados solicito y autorizo al equipo
que realice aquello que crea conveniente o necesario
Doy consentimiento para que se administre la anestesia sentildealada anteriormente asiacute como las medidas
complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma
Doy mi consentimiento para ser fotografiadao y filmadao antes durante y despueacutes de la intervencioacuten para
que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imaacutegenes en publicaciones o exposiciones de caraacutecter uacutenica y
exclusivamente cientiacutefico yo divulgativo
Aceptacioacuten
Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como despueacutes de la
intervencioacuten asiacute como acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado
Acepto y reconozco que no se me puedan dar garantiacuteas o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la
operacioacuten sea el maacutes satisfactorio por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o
reintervencioacuten para mejorar el resultado final
Acepto firmar este consentimiento informado e historia cliacutenica y doy fe de que el estudiante LUIS ALBERTO
LLANOS ARTEAGA yo su equipo de ayudantes me han informado de la intervencioacuten a la que deseo ser
sometidao
Estudiante responsable
He informado verbal y graacuteficamente a lael paciente del propoacutesito y naturaleza de la operacioacuten descrita
anteriormente de sus posibles riesgos de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no
asegurar
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
51
IMAacuteGENES RADIOGRAacuteFICAS
Radiografiacutea panoraacutemica
Fuente Registro de la investigacioacuten
Autor Luis Alberto Llanos Arteaga
Paciente Jessenia E Llanos A
Dx Radiograacutefico denticioacuten permanente
Maxilar superior Se observa sombra radiopaca en dientes 16 26 compatible con material
de obturacioacuten terceros molares erupcionados en posicioacuten vertical sombras radiopacas a
nivel de coronas de los dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea
normal
Maxilar inferior Se observa tercer molar izquierdo semi retenido tercer molar derecho
erupcionado en posicioacuten vertical se observa sombras radiopacas a nivel de coronas de los
dientes compatible con aparatologiacutea de ortodoncia densidad oacutesea normal
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
52
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS VIDEOS
FILMACIONES O ENTREVISTA
Yo Jessenia Llanos con ceacutedula de identidad Ndeg 0201827243 autorizo a los estudiantes
para que tomen fotografiacuteas cintas de video peliacuteculas y grabaciones de sonido de mi
persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas publicadas ya sea en
forma impresa solo con fines acadeacutemicos
Fecha 19 de Enero del 2016
