UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE...
63
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA TEMA DE INVESTIGACIÓN: TRATAMIENTO PERIODONTAL EN UN PACIENTE CON PURPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA AUTORA: ALFONZO LEÓN GÉNESIS SULAY TUTOR/A: DRA. YAMILIA JIJÓN GRANJA Guayaquil, 4 de mayo, 2018 Ecuador
Transcript of UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE...
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
TRATAMIENTO PERIODONTAL EN UN PACIENTE CON PURPURA
TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
AUTORA:
ALFONZO LEÓN GÉNESIS SULAY
TUTOR/A:
DRA. YAMILIA JIJÓN GRANJA
Guayaquil, 4 de mayo, 2018
Ecuador
ii
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Esp. Miguel Alvares Avilés, Msc.
Decano
………………………………………
Esp. Julio Rosero Mendoza, Msc.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: Tratamiento periodontal en un paciente con purpura
trombocitopénica idiopática, presentado por el Srta. Génesis Sulay Alfonzo
León, del cual he sido su tutora, para su evaluación y sustentación, como requisito
previo para la obtención del título de Odontóloga.
Guayaquil 4 de mayo del 2017.
…………………………….
Esp. Yamilia Jijón Granja
0703329748
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Génesis Sulay Alfonzo León con cédula de identidad N°2400260184,
declaro ante El Decano y autoridades de la Facultad de Odontología de la
Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene
material que haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre
referenciado.
Guayaquil, 4 de mayo del 2018.
Génesis Sulay Alfonzo León
2400260184
v
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mi madre María León Álvarez y a mi padre Atilio Alfonzo
Pilco, a mi familia, en memoria de mi abuelita María Álvarez y mi abuelito Diego
Alfonzo.
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios, su palabra es la luz que guía mi vida.
A mis padres y familia por el apoyo incondicional y enseñarme que el fruto de lo
que obtengamos siempre será el esfuerzo diario.
A mis amigos, en especial Lissette Monserrate, Alexandra Gavilanez, Israel Alcivar
y Mauricio Alcivar el ánimo continuo fue parte de la fortaleza para seguir adelante
y culminar con esta meta.
A mis tutores la Esp. Yamilia Jijón y el Psc. José Apolo por compartir su
conocimiento.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Tratamiento
Periodontal en un Paciente con Purpura Trombocitopénica Idiopática.,
realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga, a la
Universidad de Guayaquil.
Guayaquil 4 de mayo del 2018.
GÉNESIS SULAY ALFONZO LEÓN
CC: 2400260184
viii
INDICE GENERAL
CARÁTULA .............................................................................................................. i
CERTIFICACION DE APROBACION ...................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ............................................................................... iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ....................................... iv
DEDICATORIA ....................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO .............................................................................................. vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR .................................................................. vii
INDICE GENERAL ............................................................................................... viii
RESUMEN ............................................................................................................. xi
ABSTRACT ........................................................................................................... xii
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ........................................................................................................... 1
EL PROBLEMA ...................................................................................................... 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 2
1.1.1 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................. 2
1.1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................ 2
1.1.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ...................................................... 3
1.2 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 3
1.3 OBJETIVOS ................................................................................................. 3
1.3.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................... 3
1.4 HIPÓTESIS .................................................................................................. 4
1.4.1 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................... 4
1.4.2 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .................................... 4
CAPÍTULO II .......................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 6
2.1 ANTECEDENTES ............................................................................................ 6
ix
2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA O TEÓRICA .............................................. 7
2.2.1 ANATOMÍA PERIODONTAL ......................................................................... 7
2.2.1.1 PERIODONTO DE PROTECCIÓN ......................................................... 7
2.2.1.1.1 ENCIA .............................................................................................. 7
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ..................................................................... 7
CARACTERISTICAS MICROSCÓPICAS ....................................................... 7
2.2.1.2 PERIODONTO DE INSERCIÓN ............................................................. 8
2.2.1.2.1 LIGAMENTO PERIODONTAL .......................................................... 8
2.2.1.2.2 CEMENTO ....................................................................................... 9
2.2.1.2.3 PROCESO ALVEOLAR ................................................................... 9
2.2.1.3 ENFERMEDAD PERIODONTAL ............................................................ 9
2.2.2PRINCIPIOS DE HEMOSTASIA .................................................................. 12
2.2.2.1 PLAQUETAS ........................................................................................ 12
2.2.2.2 FISIOLOGÍA PLAQUETARIA................................................................ 13
2.2.2.3 HEMOSTASIA ...................................................................................... 13
2.2.2.3.1 CLASIFICACIÒN DE LOS TRASTORNOS HEMOSTÀTICOS ....... 14
2.2.2.3.2 TROMBOCITOPENIA .................................................................... 14
2.2.2.3.4 ETIOPATOGÉNIA .......................................................................... 15
2.2.2.3.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS .................................................... 15
2.2.3 PURPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA ....................................... 15
2.2.3.1 PATOGENIA ......................................................................................... 15
2.2.3.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y MANIFESTACIONES A NIVEL
BUCAL ............................................................................................................. 16
2.2.3.3 TRATAMIENTO A BASE DE CORTIOESTEROIDES ........................... 16
2.2.4 MANEJO DENTAL DEL PACIENTE CON PURPURA
TROMBOCITOPÈNICA IDIOPÀTICA PREVIO AL TRATAMIENTO
PERIODONTAL ................................................................................................... 17
2.2.4.1 TRATAMIENTO PERIODONTAL .......................................................... 19
CAPÍTULO III ....................................................................................................... 21
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................. 21
x
3.1 DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN .......................................................... 21
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................................ 21
3.3 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ................................................ 22
3.4 TÉCNICAS ..................................................................................................... 22
3.5 INSTRUMENTOS .......................................................................................... 22
3.7 ANÁLISIS DE RESULTADOS ........................................................................ 23
3.8 DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ........................................................ 31
CAPÍTULO IV ....................................................................................................... 32
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES........................................................ 32
4.1 CONCLUSIONES ................................................................................... 32
4.2 RECOMENDACIONES .............................................................................. 33
BIBLIOGRÁFIA .................................................................................................... 34
ANEXOS .............................................................................................................. 37
INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Fotografías extrabucales: frontal, perfil derecho y perfil izquierdo. Enero.............................................................................................................................. 25
Figura 2. Fotografías intrabucales petequias en el carrillo del lado derecho e izquierdo. Enero. .................................................................................................. 25
Figura 3. Fotografías intrabucales petequia a nivel de la mucosa labial y en el borde derecho de la lengua. Enero. ..................................................................... 26
Figura 4. Vista frontal de la cavidad bucal. Enero. ............................................... 26
Figura 5. Vista frontal de la cavidad bucal. Febrero. ............................................ 27
Figura 6 A. Lado Derecho, B. lado Izquierdo. Febrero ......................................... 27
Figura 7. Maxilar Superior. Febrero ...................................................................... 28
Figura 8. Maxilar Inferior. Febrero ........................................................................ 28
Figura 9. Superficies teñidas por el Líquido Revelador de Placa. Febrero ........... 29
Figura 10. Destartraje en piezas dentarias de ambos maxilares. Febrero ............ 29
Figura 11. Destartraje en piezas dentarias del maxilar Inferior. Febrero .............. 30
Figura 12. Control post operatorio, A un día depués del destartraje; B dos días después del destartraje. Febrero.......................................................................... 30
Figura 13. Control de placa. Abril. ........................................................................ 31
xi
RESUMEN
El tratamiento periodontal en pacientes con purpura trombocitopénica idiopática al
igual que con los demás está direccionado a controlar los factores etiológicos y
consecutivamente establecer medidas correctivas y de mantenimiento, el objetivo
de este trabajo es presentar parámetros de un correcto manejo periodontal en
este tipo de pacientes con una marcada disminución plaquetaria ya que es una
patología poco observada en el medio odontológico. La metodología utilizada es
descriptiva ya que detalla los pasos que se siguieron durante todo el tratamiento y
los parámetros de atención son obtenidos a través de la revisión de varias fuentes
bibliográficas. Se observó que el paciente atendido periodontalmente ha mejorado
su calidad de vida, no presenta sangrado espontaneo, hay ausencia de dolor y
halitosis y se eliminó potentes causales de infección.
Palabras clave: Enfermedad Periodontal, purpura trombocitopénica idiopática,
prednisona.
xii
ABSTRACT
Periodontal treatment in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura as well
as with others is aimed at controlling the etiological and consecutive factors,
establishing corrective and maintenance measures, the objective of this work is to
present parameters of adequate periodontal management in this type of patients
with a marked decrease platelet because it is a pathology little observed in the
dental environment. The Methodology Used is descriptive and it details the steps
that were followed throughout the treatment and the parameters of attention
through the review of several bibliographic sources. It has been detected that the
patient attended periodontally has improved their quality of life, does not present
spontaneous bleeding, there is no pain and halitosis and the cause of infection is
eliminated.
Key words: Periodontal disease, idiopathic thrombocytopenic purpura,
prednisone.
1
INTRODUCCIÓN
La Purpura Trombocitopénica Idiopática o PTI es una enfermedad sistémica que
tiene varios orígenes, puede presentarse en niños y adulos, tiene predilección por
las mujeres. En Ecuador no existen cifras estadísticas de pacientes que padezcan
purpura trombocitopénica idiopática atendidos odontológicamente en centros de
salud públicos, este es el principal motivo por el cual es complicado encontrar
normas para la atención y cuidado bucodental en pacientes con esta enfermedad.
La PTI es un trastorno hemorrágico de origen desconocido, los signos clínicos y
exámenes de laboratorio son determinantes para establecer el diagnóstico de esta
enfermedad; en personas que sufren de PTI, el hemograma muestra un recuento
plaquetario bajo, en este tipo de pacientes los valores reflejados normalmente son
de < 100.000mm³.
En las personas con PTI no se debe prescribir AINES, estos antiinflamatorios
cuyos efectos son positivos para actuar inhibiendo el dolor, actúan negativamente
cuando ingresa al organismo de un paciente con PTI, ya que estos medicamentos
interfieren con la función plaquetaria y producen sangrado espontáneo en ciertas
ocasiones, los AINES son reemplazados por acetaminofén que es un
medicamento de primera elección.
De la bibliografía revisada se recolectó lo necesario para aclarar dudas sobre la
PTI, su origen multifactorial, diagnóstico, tratamiento y calidad de vida de quienes
la padecen. Por tal motivo el presente trabajo tiene como finalidad explicar el
manejo correcto antes, durante y después del tratamiento periodontal en un
paciente que padece purpura trombocitopénica idiopática para mostrar cómo
reducir o evitar complicaciones hemorrágicas intraoperatorias y postoperatorias.
2
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El principal problema en pacientes que necesitan tratamiento periodontal y
padecen purpura trombocitopénica idiopática es la disminución de las plaquetas
en la sangre por ende la acción hemostática es anormal e induce a
complicaciones hemorrágicas intraoperatorias y postoperatorias. Para tener éxito
clínico periodontal es indispensable manejar correctamente la enfermedad antes
de realizar el tratamiento. El tratamiento periodontal es un procedimiento cruento
porque se realiza raspado radicular y se lastiman los tejidos adyacentes durante
este proceso, es importante utilizar como auxiliar los exámenes de laboratorio,
analizar e interpretar los resultados será útil para manejar correctamente los
tiempos de realización del tratamiento.
1.1.1 Delimitación del problema
Lugar: consultorio dental “Centro Especializado en Sonrisas”
Período: 2017-2018
Línea de investigación: Salud oral, prevención, tratamiento y servicio de salud.
Sublínea de investigación: Tratamiento.
1.1.2 Formulación del problema
¿Cuál es el protocolo de atención periodontal en un paciente con purpura
trombocitopénica idiopática?
3
1.1.3 Preguntas de investigación
1.1.3.1 ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas periodontales en un paciente
con purpura trombocitopénica idiopática?
1.1.3.2 ¿Cuál es el estado de salud en el paciente con purpura trombocitopénica
idiopática?
1.1.3.3 ¿Cuáles son beneficios de la Prednisona en tratamiento periodontal?
1.1.3.4 ¿Éste caso clínico producirá un aporte a la ciencia odontológica?
1.1.3.5 ¿Ésta investigación es de impacto?
1.2 JUSTIFICACIÓN
Durante el tratamiento periodontal las plaquetas cumplen un papel importante en
la hemostasia por eso es importante la correcta anamnesis y poder identificar
pacientes con problemas de hemostasia como la Purpura Trombocitopénica
Idiopática y de esta forma evitar complicaciones hemorrágicas en procedimientos
periodontales así sean mínimamente invasivos.
El propósito del siguiente trabajo clínico es esclarecer el adecuado manejo y
aplicación de un correcto tratamiento estomatológico periodontal en un paciente
con Purpura Trombocitopénica Idiopática (PTI); además incentivar el
levantamiento de una línea base de investigación y apoyar a la comunidad con
esta información transmitiéndola e incentivando a los estudiantes y docentes a
establecer nuevas investigaciones.
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo general
Determinar el protocolo de atención periodontal en un paciente con purpura
trombocitopénica idiopática.
1.3.2 Objetivos específicos
Reconocer las manifestaciones clínicas periodontales en un paciente con
purpura trombocitopénica idiopática no tratada.
4
Valorar la calidad de salud oral en el paciente con purpura trombocitopénica
idiopática que posteriormente será tratado a nivel periodontal.
Determinar si la medicación para tratar la purpura trombocitopénica
idiopática interfiere en tratamiento periodontal.
1.4 HIPÓTESIS
Si se realiza tratamiento periodontal a un paciente que padece Púrpura
Trombocitopénica Idiopática, disminuyen las complicaciones asociadas a la
patología.
1.4.1 Variables de la Investigación
1.4.1.1 Variable Independiente: Tratamiento Periodontal.
1.4.1.2 Variable Dependiente: Disminuyen las complicaciones periodontales
en un paciente que padece Púrpura Trombocitopénica Idiopática.
1.4.1.3 Variable Interviniente: Signos y síntomas de la enfermedad periodontal
que presente el paciente.
1.4.2 Operacionalización de las variables
5
VARIABLES DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
DIMENSIONES INDICADORES
Variable
Independiente
Tratamiento
periodontal.
Es la profilaxis
profesional de los
apósitos de sarro y
cálculo dental que
rodean los dientes.
El tratamiento
periodontal
comprende un
examen
periodontal
básico que da
de manifiesto la
necesidad de un
examen más
detallado como
es el
periodontogram
a.
PSR (
Peridontal
Screening and
Recording)
Periodontogra
ma
0 PS
1 PS
2
3
4
* Existe compromiso
de furca
Profundad del
surco.
Posición de encía.
Nivel de inserción
clínica.
Variable
Dependiente
Disminuyen las
complicaciones
periodontal en
un paciente
que padece
Púrpura
Trombocitopéni
ca Ideopàtica
La purpura
trombocitopénica
Idiopática es una
enfermedad que
afecta directamente
las plaquetas
disminuyéndolas.
Conducta
odontológica
durante el
tratamiento
periodontal ante
el paciente con
púrpura
trombocitopénic
a idiopática.
Glóbulos rojos
Glóbulos
blancos.
Cuenta
plaquetaria.
Tiempo de
sangría.
Tiempo de
coagulación.
450.000/500.000
mm³
6.000/10.000 mm³
150.000/450.000
mm³.
3 – 5 minutos.
5 – 12 minutos.
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
(Afanador Ruiz, Duque Naranjo, & Gómez de Ramírez, 2004) Mencionan que la
Academia Americana de Periodontología 1986 define la periodoncia como la
ciencia donde se diagnostica y establece un plan de tratamiento para tratar y
mejorar la condición de los tejidos que rodean y soportan la estructura dental y los
implantes.
(Araujo, Propuesta de Protocolo de atención Odontológica a pacientes con
Púrpura Trombocitopénica Autoinmune, 2009) Creó un protocolo de atención
odontológica y concluye mencionando que para tratar a este tipo de pacientes es
importante seguir ciertas normas, el odontólogo determina cómo y cuándo lo
atenderá.
(Olaya , Montoya, Benjumea, Gálvez, & Combariza, 2012) Presentan dos casos
clínicos con diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica idiopática sin
efecto frente al tratamiento con recambio plasmático y concluyen mencionando
que deciden administrar rituximab y obtuvieron buenos resultados, representados
por la recuperación clínica.
7
(Islas Granados, De La Tejea Álvarez, & Hinojosa Aguirre, 2012) Mencionan que
en el paciente con enfermedad hemorrágica, es necesario solicitar exámenes de
laboratorio y mantener la interconsulta con el hematólogo.
(Guilherme , 2013) Refiere orientaciones de la enfermedad y el medicamento
tomado por el paciente, y llegan a la conclusión de que se logró prevenir la
aparición de hemorragias significativas y ascenso del número de plaquetas.
2.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA O TEÓRICA
2.2.1 ANATOMÍA PERIODONTAL
(Carranza, 2014) Menciona que el periodonto es la integración de tejidos que
conforman el órgano de sostén y protección del elemento dentario y la función que
cumple es mantener unidos al diente con el hueso de los maxilares.
2.2.1.1 PERIODONTO DE PROTECCIÓN
2.2.1.1.1 ENCIA
(Carranza, 2014) Manifiesta que la encía es el tejido especializado que rodea y
cubre el cuello del diente y los procesos alveolares donde se alojan. A
continuación se detallan las características clínicas y macroscópicas de la encía.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
(Carranza, 2014) Expresa que las características son diferentes dependiendo del
típo de encía, y entre las cuales está la encía libre, el surco gingival, encía
insertada y la encía interdental.
CARACTERISTICAS MICROSCÓPICAS
(Lindhe, 2009) Indica que el epitelio gingival comprende la encía libre y es un
revestimiento continuo de epitelio escamoso estratificado. Este epitelio está
8
formado por tres áreas bien diferenciadas que son, el epitelio bucal o externo
puede ser queratinizado y paraqueratinizado apunta a la cavidad bucal, el epitelio
del surco, y el epitelio de unión que provee el contacto entre la encía y el diente.
El epitelio gingival está formado por dos poblaciones celulares:
(Gomez, 1990) Expone que la población intrínseca del epitelio gingival es el 99% y
está formada por los queratinocitos y lo integran cuatro estratos o capas
diferentes. Los queratinocitos se van citodiferenciando y migran desde las capas
más profundas hacia la superficie.
(Gomez, 1990) Refiere que la población extrínseca del epitelio gingival es el 1% y
está formada por células permanentes o residentes denominadas células claras o
no queratinocíticas. Dentro de este grupo están las células de Langerhans, células
de Merkel y melanocitos; y por células transitorias integradas por granulocitos,
linfocitos y monocitos.
(Delgado Pichel, Inarejos Montesinos, & Herrero Climent, 2001) Manifiestan que el
tejido conectivo de la encía es denominado lámina propia lo que incluye
proyecciones papilares.
2.2.1.2 PERIODONTO DE INSERCIÓN
2.2.1.2.1 LIGAMENTO PERIODONTAL
Es un tejido conectivo, blando, altamente vascularizado que rodea la raíz y
conecta íntimamente el cemento con el proceso alveolar.
FIBRAS PERIODONTALES
(Carranza, 2014) Menciona seis grupos de fibras: las transeptales, de las crestas
alveolares, horizontales, oblicuas, apicales e interradiculares. Estas son de
colágeno una proteína que se compone de varios aminoácidos.
9
ELEMENTOS CELULARES
(Carranza, 2014) Menciona que dentro de los tipos de células que se encuentran,
en el ligamento periodontal están, las células de tejido conectivo, células de restos
epiteliales, células de defensa y elementos neuronales y vasculares.
SUSTANCIA FUNDAMENTAL
(Carranza, 2014) Indica que la sustancia fundamental rellena los espacios entre
las células y las fibras. Son 2 componentes principales, los glucosaminoglicanos y
glucoproteínas; además contiene 70% de agua.
2.2.1.2.2 CEMENTO
(Gomez, 1990) Menciona que es un tejido mineralizado mesenquimatoso que
recubre externamente la raíz anatómica; no contiene vasos sanguíneos ni
linfáticos. Este tejido dental recibe a las fibras terminales del ligamento.
(Carranza, 2014) Especifica la presencia de dos tipos celulares, que son el
cemento acelular y el cemento celular.
2.2.1.2.3 PROCESO ALVEOLAR
(Lindhe, 2009) Es la parte del maxilar y la mandíbula que sostiene y forma los
alveolos dentarios; este se forma cuando los dientes erupcionan a fin de proveer la
inserción ósea para el ligamento periodontal y su función principal consiste en
distribuir y absorber las fuerzas que se generan por la masticación.
2.2.1.3 ENFERMEDAD PERIODONTAL
(Bascones Martínez & Pérez Salcedo, 2008) Menciona que la enfermedad
periodontal es crónica y conlleva a la destrucción de los tejidos.
(Armitage, 2005) Refiere que antes de efectuar la exploración periodontal se
realiza un examen sistémico de los tejidos extraorales de la cabeza y cuello, y
posteriormente los tejidos bucales no periodontales, dentro de este examen se
evalúa la higiene, olores, estado dental, movilidad dentaria, existencia de trauma
10
oclusal y migración patológica, cuya finalidad es determinar la presencia de otras
patologías que influyan de forma significativa en el diagnóstico, tratamiento y
pronóstico de la enfermedad a tratar.
Cuando se ha realizado dicha inspección inicia el examen para conocer el estado
periodontal de la persona, (Lindhe, 2009) incluye “la evaluación clínica de la
inflamación, profundidad del sondeo y nivel de inserción.”
(Armitage, 2005) Menciona que dentro de la inflamación de los tejidos gingivales
se evalúa la presencia o ausencia de cuatro signos: enrojecimiento, edema,
hemorragia al sondaje y exudado purulento. Estos signos clínicos pueden
presentarse juntos o no. (Mariotti, 1999) Describió las características clínicas que
se deben detectar en la encía para el diagnóstico. Ver anexo 2.
Después de evaluar las características clínicas de la encía, es necesario revisar la
placa para determinar la higiene de las superficies lisas a través del índice de
O´Leary.
Existen varios índices periodontales para valorar el estado de salud de los tejidos
periodontales; el Periodontal Screening and recording (PSR) es uno de los más
utilizados ya que permite una exploración rápida y sencilla, es conocido como
examen periodontal básico (EPB), separa la dentición completa en sextantes. Ver
anexo 3.
Este índice no nos provee de un diagnóstico periodontal, pero define la necesidad
de un tratamiento, el asterisco es aquello que determina el requerimiento de un
examen periodontal completo. Un examen radiográfico nos permite evaluar el
patrón de nivel óseo, lámina dura, espacio periodontal, forma y longitud radicular,
y proporción corono raíz.
PERIODONTOGRAMA
(Armitage, 2005) Refiere que el periodontograma es un esquema que ilustra el
estado periodontal del paciente, determina el diagnóstico y planificación del
tratamiento. Se debe valorar los siguientes puntos:
11
- Supuración.
- Sangrado.
- Movilidad.
- Furca.
- Posición de Encía.
- Profundidad de surco.
- Nivel de inserción.
RECESIÓN GINGIVAL
(Medina, 2009) Define la recesión gingival como la migración del margen hacia
apical a la unión amelocementaria con exposición de la superficie de la raíz, puede
ser localizada o generalizada.
(García Rubio, Bujaldón Daza, & Rodríguez Archilla, 2015) Pone de manifiesto la
clasificación de la recesión marginal emitida por Miller en 1985, ver Anexo 4.
PERDIDA DE HUESO ALVEOLAR
Un examen radiográfico nos permite evaluar el patrón de nivel óseo, lámina dura,
espacio periodontal, criterios que son importantes para el diagnóstico y plan de
tratamiento.
(Carranza, 2014) Menciona que el sondeo define:
- Contorno y longitud del hueso vestibular y lingual.
- Forma del hueso interdental.
PRONÓSTICO
(Carranza, 2014) Define el pronóstico como la presunción de la cura y finalización
de la enfermedad y menciona que puede ser excelente, favorable, dudoso y malo.
PLAN DE TRATAMIENTO
(Palma, 2015) Indica las siguientes fases preestablecidas en el plan de
tratamiento:
12
- Fase de emergencia: presencia de dolor o infecciones.
- Fase sistémica: historia médica completa, relato de enfermedades.
- Fase higiénica: motivación, fisioterapia que incluye higiene oral, cepillado,
higiene de la zona interdental y colutorios.
- Fase correctiva: se ejecutan las acciones clínicas que servirán para
rehabilitar al paciente, se realizan tratamientos de endodoncia, prótesis,
quirúrgicos y quirúrgicos periodontales como el raspado y alisado radicular.
Raspado y Alisado Radicular
(Bascones, 2014) Refiere que el raspado es una técnica con la que se
eliminan cálculos, pigmentaciones y otros depósitos de la superficie dental,
este se completa con el pulido se consigue una superficie lisa que evite la
acumulación de biofilm nuevamente.
- Fase de mantenimiento: (Bascones, 2014) Indica que el objetivo en esta
fase es evitar el retorno de la enfermedad y mantener la salud oral
instaurada en el paciente. Se fijan citas y se controlan factores de riesgo. El
paciente debe comprometerse a crear hábitos que promuevan y mantengan
prolongadamente su salud periodontal.
2.2.2PRINCIPIOS DE HEMOSTASIA
2.2.2.1 PLAQUETAS
(Rivadeneira , Ivani, Schattner, & Pozner, 2016) Indican en su artículo que las
plaquetas son fragmentos citoplasmáticos en forma de disco biconvexo con
superficie lisa de 2-3 µm de diámetro, no contienen núcleo y se forman a partir de
sus precursores conocidos como megacariocitos. Estas son células de gran
tamaño y se encuentran mayormente en la médula ósea, en menor cantidad en el
bazo y pulmones, cuando un megacariocito está maduro de él se desprenden
miles de plaquetas que son liberadas al torrente sanguíneo; a diferencia de las
otras células sanguíneas, los trombocitos necesitan menos células progenitoras
para su producción.
13
(Fernandez Delgado, Hernandez Ramirez, & Forrellant Barros, 2012) Manifiestan
que la cantidad normal de plaquetas es de 150.000 a 400.000 por mm³.
Subdivisión de estructura de la plaqueta:
- Membrana plaquetaria: La función plaquetaria es mantener el omnímodo
vascular y frenar el sangrado.
- Gránulos y organelos intracitoplasmáticos.
- Citoesqueleto.
2.2.2.2 FISIOLOGÍA PLAQUETARIA
Las plaquetas ayudan a mantener la hemostasia proporcionando el tapón
hemostático primario y activando el sistema de coagulación. El descenso
plaquetario podría ser idiopático o por ausencia de producción plaquetaria en la
medula ósea.
La cuenta normal de plaquetas es de 150 000 a 400 000 células/mm3. Las
manifestaciones clínicas relacionadas con los vasos sanguíneos no suelen
desarrollarse sino hasta que la cuenta desciende a < 75 000 células/mm3, y
consisten en petequias, equimosis, hematuria, hipermenorrea y hemorragia
gastrointestinal causante de melena.
(Robert P. Langlais, 2011) Menciona estado de salud de un paciente con
trombocitopenia no es óptimo y corresponde practicar las pruebas de conteo y
función de las plaquetas para evaluar La existencia de PTI.
2.2.2.3 HEMOSTASIA
Fisiológicamente previene la pérdida de sangre; cuando un vaso sanguíneo es
lesionado, (Hall & Guyton, 2011, pág. 460) Indica que:
Espasmo vascular: se produce una inmediata vasoconstricción como resultado
del estímulo traumático.
Formación del tapón de plaquetas: las plaquetas participan adhiriéndose,
activándose y por último agregándose y atrayendo a plaquetas adicionales.
14
Formación del coágulo sanguíneo: éste comienza a aparecer luego de 2 a 3
minutos cuando es un traumatismo leve, a través de la cascada de coagulación
por vía intrínseca y extrínseca,
Proliferación fibrosa o disolución del coágulo sanguíneo: pueden suceder dos
cosas cuando el coágulo ya está formado, una que fibroblastos lo irrumpan y
produzca que el coágulo se convierta en tejido fibroso en 1 o 2 semanas, o que
sustancias como enzimas lo disuelvan.
Discernir lo que acontece al momento de lesionarse un vaso sanguíneo permite al
odontólogo llevar a cabo acciones que contrarresten de cierto modo los trastornos
hemorrágicos, permitiendo que durante la realización del tratamiento lo haga de
forma segura para el paciente.
2.2.2.3.1 CLASIFICACIÒN DE LOS TRASTORNOS HEMOSTÀTICOS
(Robbins & Cotran, 2010, pág. 653) “Los trastornos hemorrágicos pueden
producirse por muchos factores, dentro de los más importantes están”:
- Causados por anomalías de las paredes de los vasos
- Trombocitopenia.
- Trombocitopatía.
- Anomalías en los factores de coagulación.
- Coagulación intravascular diseminada.
De los ya mencionadas, en los siguientes párrafos se explica la trombocitopenia.
2.2.2.3.2 TROMBOCITOPENIA
El significado de trombocitopenia es la cantidad de plaquetas disminuidas en el
sistema circulatorio, por lo general quienes la padecen tienden a sangrar por
vénulas pequeñas o capilares constituyéndose en una causa de hemorragias
generalizadas y se presentan como extravasaciones puntiformes pequeñas
diseminadas en todo el cuerpo.
(Hall & Guyton, 2011, pág. 467) ”Se considera trombocitopenia cuando el recuento
plaquetario es < 100.000/μL., para que aparezcan hemorragias espontaneas el
15
recuento plaquetario de estar por debajo de < 50.000/μL y los valores < 10.000m
con frecuencia son mortales.” las hemorragias producidas por una disminución de
plaquetas están asociadas a TP y TTP normales.
2.2.2.3.4 ETIOPATOGÉNIA
(Robbins & Cotran, 2010, pág. 681) “El origen de la trombocitopenia puede
clasificarse en”:
Descenso de la producción de plaquetas: debido a una depresión medular
como leucemia o anemia aplásica, fármacos, alcohol, VIH, deficiencias
nutricionales.
Descenso de la supervivencia de las plaquetas: por destrucción inmunitaria,
fármacos como heparina, destrucción no inmunitaria como hemangiomas
gigantes.
Secuestro: en el hiperesplenismo.
Dilución: por transfusiones.
2.2.2.3.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se pueden visualizar petequias en la piel, epistaxis, hematuria, hemorragias
gingivales, melena, metrorragia.
2.2.3 PURPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
La trombocitopenia se define como recuento plaquetario <100 000/mm³, las
purpuras son enfermedades hemorrágicas caracterizadas por la extravasación de
sangre hacia los tejidos por debajo de la piel o las mucosas que producen
petequias espontaneas o equimosis.
2.2.3.1 PATOGENIA
(Santay, 2010) “La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) o primaria, o
enfermedad de Welhof es una afección adquirida; su causa es desconocida.”
Lleva el nombre del Dr. Paul Gottlieb quién la describió por primera vez, se
16
considera adquirida ya que no es congénita y se puede presentar a lo largo de la
vida.
(Cawson, 2008, pág. 345) “La causa inmediata son los autoanticuerpos IgG que
se unen a plaquetas. La cantidad de plaquetas en la sangre periférica es muy
reducido.” Esto es lo que sucede en la purpura trombocitopénica inmunitaria, se
forman anticuerpos IgG e IgM contra antígenos de la membrana de la plaqueta
atacándola y produciendo la lisis de la misma.
2.2.3.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y MANIFESTACIONES A NIVEL
BUCAL
(Cawson, 2008, pág. 345) “La enfermedad puede afectar a niños o
adolescencentes, muestra predilección por el sexo femenino”, uno de los primeros
signos puede ser hemorragia gingival profusa o post-extracción, es de aparición
brusca y espotanea, presentandose en forma de púrpura cutánea definida por
petequias o hematomas en mucosa lengua y paladar, equimosis y víbices en la
piel que son las manifestaciones más frecuentes, pero en otras ocasiones se
presentan hemorragias diversas como epistaxis, hematuria, gingivorragia y
melena.
2.2.3.3 TRATAMIENTO A BASE DE CORTIOESTEROIDES
PREDNISONA
(Comité Nacional de Hematología, 2010) Y (Ruíz Gil, 2015) concuerdan en que la
prednisona es un corticoesteroide derivado del cortisol y constituye el tratamiento
de primera línea con una dosis habitual de 1 mg/kg/día con tres o cuatro tomas
durante 4 o 6 semanas. En ciertos pacientes se requiere prologar el tratamiento
para mantener la cantidad de plaquetas adecuada, son utilizados gracias a la
capacidad antiinflamatoria y además presentar efectos inmunosupresores; el uso a
largo plazo produce efectos secundarios como infecciones crónicas o agudas,
17
trastornos del sueño, defectos cicatrizales debido a infecciones, crisis adrenal,
alteraciones de comportamiento, mayor apetito y ganancia de peso.
(De Medeiros Augusto, 2016) Refiere que la administración intravenosa de
metilprednisolona en dosis de 30mg \ kg \ dosis máximo 1 gramo por 3 días, se
realiza en varios pacientes evitando el uso oral del medicamento. Durante este
tratamiento puede aparecer la hipertensión como efecto secundario.
(Castellanos, Díaz, & Gay, 2002, pág. 129) “La ingesta de corticosteroides puede
provocar hipertensión arterial o intensificarla si ya está presente, por lo que este
aspecto debe ser vigilado.” Mantener un control previo de la presión arterial
ayudará en la prevención de complicaciones, así mismo es necesario evaluar las
interacciones farmacológicas y una de las más importantes es con el ácido acetil
salicílico que es de uso frecuente, esta interacción puede provocar disminución del
tiempo de tromboplastina y la aparición de petequias a nivel bucal y sangrado
gingival, es necesario el conocimiento de lo mencionado en líneas anteriores
aunque en pacientes que padecen purpura trombocitopénica idiopática está
contraindicado la prescripción de AINES.
2.2.4 MANEJO DEL PACIENTE CON PURPURA TROMBOCITOPÉNICA
IDIOPÁTICA PREVIO AL TRATAMIENTO PERIODONTAL.
1. (Bernardoni de Socorro, Benito Urdaneta, Pereira Granadillo, & Bracho
Faría, 2014) corroboran que en individuos con problemas plaquetarios
como la purpura trombocitopénica idiopática el manejo debe ser
interdisciplinario médico – odontólogo, y simultáneamente personalizado
para las necesidades de cada paciente. Este trabajo en conjunto es
imprescindible.
2. Es importante saber qué a nivel odontológico ambulatorio con mayor
frecuencia los que solicitan algún tipo de tratamiento son los pacientes con
purpura trombocitopénica idiopática en estado crónico.
3. (Castellanos, Díaz, & Gay, 2002, pág. 176) El manejo del paciente está
direccionada hacia la prevención de complicaciones hemorrágicas severas
18
y espontáneas, cuando se corrige primero el trastorno que la genera. Esto
se logra con una historia clínica bien realizada convirtiéndose en una
aliada, ya que brinda una impresión panorámica del estado de salud del
paciente y junto a la exploración clínica permite una planificación
organizada para el tratamiento que se ejecutará.
4. (Castellanos, Díaz, & Gay, 2002, pág. 177) Refieren que si el paciente
supera >50.000/mm³, o cuando la trombocitopenia quedó como un
antecedente en la historia clínica del paciente puede realizarse cualquier
tratamiento odontológico. Los procedimientos pueden ser quirúrgicos o
periodontales.
(Lopez, 2016) Manifiesta que Solicitar pruebas de laboratorio es
indispensable, exámenes de Tiempo de Protrombina y Tiempo de
Tromboplastina no son necesarios ya que en el paciente con
trombocitopenia las cifras son normales, si es necesario conocer el Tiempo
de Sangría y Tiempo de Coagulación, un hemograma completo donde se
revela cifras de las células rojas, blancas y plaquetas servirá para una
valoración objetiva; si el paciente a tratar posee una cuenta plaquetaria con
cifras menores a las preestablecidas se debe indagar historias de
transfusión plaquetaria, ya que son potencialmente infecciosos y es
necesario identificar si son o no pacientes con virus de la hepatitis B, C o
VIH, de comprobarse lo anterior las normas de bioseguridad deben ser
aplicadas con radicalidad.
5. En el caso de que el paciente reciba tratamiento con corticoesteroides es
importante determinar si la dosis prescrita para ellos es superior a la que
genera la corteza suprarrenal cuya producción diaria es de 10 a 20 mg, si
es así el día de la atención odontológica se debe duplicar la dosis, y
después de tres días regresar a la dosis acostumbrada.
6. Antes de realizar cualquier tipo de tratamiento se debe contar con
hemostáticos locales que son elementos que coadyuvan a la formación del
coágulo sanguíneo, entre ellos está la celulosa regenerada oxidada
19
(Surgicel J & Johnson), esponja de gelatina oxidada (Gelfoam Upjohn),
cloruro de aluminio, epinefrina al 1:1,000.
2.2.4.1 TRATAMIENTO PERIODONTAL
1. El tratamiento periodontal para personas que padecen purpuras
trombocitopénicas está direccionado en la disminución de la inflamación y
los causantes de la misma. Se deriva al médico para establecer el
diagnóstico definitivo y determinar las modificaciones del tratamiento
planificado.
2. (Castellanos, Díaz, & Gay, 2002, pág. 391) “Cabe recalcar que las
alteraciones hemostáticas no predisponen a la enfermedad periodontal”,
pero debe manejar con sumo cuidado para evitar complicaciones futuras.
3. (Cawson, 2008, pág. 346) “Al igual que con otros trastornos plaquetarios,
aspirina y otros antiinflamatorios los analgésicos deben ser evitados”.
4. (Carranza, 2014) “El raspado y alisado radiculares son casi siempre
seguros, a menos que el recuento de plaquetas sea < 60.000/mm³. No se
realizan intervenciones quirúrgicas, salvo que el recuento plaquetario sea
>80,000/mm³.”
5. (Islas Granados, De La Tejea Álvarez, & Hinojosa Aguirre, 2012, pág. 54)
“Si el paciente no presenta alergia al anestésico con vasoconstrictor, este
sería la primera opción”, el efecto vasoconstrictor asegura la estenosis
temporal de los vasos sanguíneos, ayudando a disminuir los síntomas de la
trombocitopenia.
6. (Araujo, PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCIÓN
ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON PURPURA TROMBOCITOPENICA
AUTOINMUNE., 2009) “Los curetajes y la tartrectomía se realizaran previa
autorización del hematólogo.” El tiempo de trabajo se reduce
significativamente con ultrasónico, esto evita hemorragias severas.
20
7. Se establece un compromiso por parte del paciente de aplicar una correcta
higiene bucal y técnica de cepillado que ayude a controlar la placa
bacteriana.
21
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN
En primer lugar el diseño de la investigación de este trabajo es de tipo documental
puesto que se observa y reflexiona las diferentes teorías planteadas en fuentes
primarias, secundarias y terciarias; es descriptivo porque en él se indica
sistemáticamente los pasos a seguir dentro del tratamiento periodontal del
paciente que padece purpura trombocitopénica idiopática.
Es cualitativo porque se evidenciará en un solo caso clínico las cualidades del
tratamiento periodontal aplicados a un paciente con purpura trombocitopénica
idiopática.
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
El presente trabajo no presenta población y muestra de investigación porque es de
tipo documental, por esta razón la recopilación de información que se realizó es a
través de consulta bibliográfica, pero se ha desarrollado con la finalidad de dar
mayor soporte a esta información un caso clínico en el cual se aplicó un correcto
manejo de la Purpura Trombocitopénica Idiopática para evidenciar los resultados
de su aplicación durante y después del tratamiento periodontal.
22
3.3 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
MÉTODOS
Científico: porque a lo largo de la investigación se observarán los
métodos naturales que involucran la enfermedad periodontal y la
purpura trombocitopénica idiopática, las manifestaciones clínicas de
cada una por separada y se postula la hipótesis sobre el correcto
tratamiento periodontal en un paciente que padece Púrpura
Trombocitopénica Idiopática, el cual es comprobado a través de la
experimentación a través de un caso clínico.
3.4 TÉCNICAS
La técnica utilizada fue la observación, cuya finalidad fue detallar lo sucedido
clínicamente.
3.5 INSTRUMENTOS
Recursos humanos:
Estudiante Génesis Sulay Alfonzo León como investigadora.
Sr. Jhon Alvarado como paciente investigado.
Recursos materiales:
Se usaron buscadores especializados como Google académico, libros y artículos
científicos, además se utilizaron fichas nemotécnicas para la conceptualización.
A nivel clínico los recursos fueron la ficha básica periodontal, exámenes
radiográficos y exámenes de laboratorio.
Tratamiento y controles realizados en Consultorio dental Centro especializado en
sonrisas.
Instrumental y materiales empleados:
- Materiales: gasas, hilo dental, líquido revelador de placa, pasta profiláctica,
clorhexidina 0,12%, anestésico con vasoconstrictor al 4%.
- Instrumental para diagnóstico General: Espejo bucal, pinza algodonera y
explorador.
23
- Instrumental para diagnóstico periodontal: Sonda Who OMS, sonda
Carolina del Norte.
- Equipo electrónico: Escaler o ultrasónico.
3.6 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
El proceso de la investigación fue de la siguiente manera:
Búsqueda, de material científico bibliográfico, con bases teóricas que
fundamenten los procesos a realizarse.
Inspección clínica del paciente por parte de la Periodoncista Dra. Yamilia
Jijón en la Clínica Integral del Adulto Mayor.
Concientizar al paciente sobre el estado de su salud periodontal y la
necesidad de un tratamiento, con el previo manejo de la purpura
trombocitopénica idiopática que padece a través de exámenes específicos.
Interconsulta y análisis de resultados de exámenes con el Médico
Hematólogo que atiende al paciente en el hospital del IESS del sur y las
medidas que se deben seguir antes de realizar el tratamiento.
Manejo correcto del tratamiento periodontal en el paciente con purpura
trombocitopénica idiopática por la aplicación de las directrices recopiladas
en las diversas fuetes bibliográficas, por ejemplo: (Castellanos, Díaz, & Gay,
2002), (Carranza, 2014), (Araujo, PROPUESTA DE PROTOCOLO DE
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON PURPURA
TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE., 2009) en el consultorio Centro
Especializado en Sonrisas.
3.7 ANÁLISIS DE RESULTADOS
Se comenzó el tratamiento en el mes de enero del 2018 y se concluyó en el mes
de abril del presente año obteniendo los resultados por medio de la ficha
periodontal y a exploración clínica.
El fundamento para el manejo correcto durante el tratamiento periodontal en un
paciente que padece purpura trombocitopénica idiopática fue realizar una historia
24
clínica minuciosa del paciente, exámenes de laboratorio, exámenes radiográficos
y aplicación del tratamiento periodontal basado en la recolección de información
científica que sustente lo realizado.
El paciente va a mejorar su estado de salud periodontal, deteniendo la destrucción
progresiva de los tejidos se soporte y protección del periodonto. La transmisión
educacional de criterios de salud es el primer paso para crear hábitos de higiene
bucal.
CASO CLÍNICO
NOMBRE DEL PACIENTE: Jhon Alvarado.
EDAD: 37 Años.
GRUPO ÉTNICO: Mestizo.
BIOTIPO CRANEAL: Mesofacial.
MOTIVO DE CONSULTA
Deseo una revisión porque me sangran mucho las encías, y mi esposa me
comenta de un mal olor en mi boca.
ANTECEDENTES:
Paciente con antecedentes de purpura trombocitopénica idiopática.
ANAMNESIS
El paciente no tiene hábitos tóxicos, él fue diagnosticado con PTI hace 19 años y
mantiene citas periódicas con el hematólogo en el IESS, en el momento de la
consulta no está tomando la prednisona que es la medicación prescrito por el
médico tratante. Se presenta con halitosis, gingivorragia y molestias en la encía
que abarcan los sectores antero y posterosuperior, antero y posteroinferior.
25
EXAMEN FÍSICO
Los datos recogidos determinan que es un paciente normal, no presenta signos
patológicos en cara y cuello, ojos con cierto grado de icterismo, tejido muscular
normotónico, labios no presenta máculas, presenta dos hematomas en los brazos,
frecuencia cardiaca 76, frecuencia respiratoria 18 y presión arterial de 125/80mm
Hg.
Figura 1. Fotografías extrabucales: frontal, perfil derecho y perfil izquierdo.
Enero.
EXAMEN INTRABUCAL
Se encontró petequias distribuidas en la mucosa bucal, carrillos y lengua.
Figura 2. Fotografías intrabucales petequias en el carrillo del lado derecho e
izquierdo. Enero.
26
Figura 3. Fotografías intrabucales petequia a nivel de la mucosa labial y en el
borde derecho de la lengua. Enero.
Figura 4. Vista frontal de la cavidad bucal. Enero.
Se evidencia sarro supra y subgingival en los sectores antero y postero superior e
inferior de la cavidad oral, encía libre con signos de inflamación, el piso de la boca
se presenta normal.
27
Figura 5. Vista frontal de la cavidad bucal. Febrero.
A B
Figura 6 A. Lado Derecho, B. lado Izquierdo. Febrero
Carranza manifiesta que para realizar un tratamiento de alisado y raspado
radicular en pacientes con purpuras trombocitopénicas basta con un conteo
plaquetario de >60.000/mm³. Los primeros exámenes de laboratorio solicitados en
enero demostraron un rango de normalidad y un el conteo plaquetario de
84.000/mm³, el resultado de microelisa para VIH fue no reactivo. La cuenta
28
plaquetaria en exámenes solicitados para empezar a tratar al paciente fue de
101.000/mm³.
Por las características clínicas, radiográficas y luego de estudiar y analizar los
factores de riesgo se inclina a una Periodontitis como manifestación de una
enfermedad sistémica, asociada a enfermedades hematológicas según la
clasificación de 1999.
Figura 7. Maxilar Superior. Febrero
Figura 8. Maxilar Inferior. Febrero
29
PLAN DE TRATAMIENTO:
Aplicamos fases ya preestablecidas:
Fase sistémica: esperamos que el paciente acuda a consulta con el hematólogo y
se reintegre al tratamiento con prednisona indicado para tratar su afección y
posteriormente tratarlo periodontalmente.
Fase higiénica: motivación, fisioterapia que incluye higiene oral, cepillado, higiene
de la zona interdental y colutorios.
Fase correctiva: destartraje, raspado y alisado radicular de 17, 16, 15, 14, 13, 12,
11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 y 47, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35.
Figura 9. Superficies teñidas por el Líquido Revelador de Placa. Febrero
Figura 10. Destartraje en piezas dentarias de ambos maxilares. Febrero
30
Figura 11. Destartraje en piezas dentarias del maxilar Inferior. Febrero
Ya que el paciente tratado periodontalmente, padece una afección sistémica, se
realizó un control postoperatorio, para evaluar la reacción de los tejidos blandos
ante el tratamiento realizado.
A B
Figura 12. Control post operatorio, A un día depués del destartraje; B dos
días después del destartraje. Febrero.
Fase de mantenimiento: Una vez por mes; instrucciones de salud bucal,
fisioterapéutica correcta y control de placa.
31
Figura 13. Control de placa. Abril.
En la actualidad el paciente conserva los criterios de salud aprendidos y ha
mejorado su calidad de salud oral.
3.8 DISCUSIÓN
(Carranza, 2014) Menciona que en pacientes con cuenta plaquetaria de >
60.000/mm³ se pueden realizar raspado y alisado radicular, en el caso clínico me
basé en esta conceptualización ya que está en acuerdo con la opinión de otros
autores, sin embargo la cuenta plaquetaria en el paciente que se atendió fue de
101.000/mm³ y considero que a partir de >80.000 el paciente puede ser atendido
ya que esto dio como resultado la reducción de los riesgos hemorrágicos. Lo que
concuerda con el trabajo presentado por (Islas Granados, De La Tejea Álvarez, &
Hinojosa Aguirre, 2012) que atendieron a una niña que padece Purpura
trombocitopénica idiopática con un recuento plaquetario > 100.000/mm³ y no se
presentó hemorragia y los resultados fueron favorables.
32
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 CONCLUSIONES
Dentro de las manifestaciones clínicas bucales se evidenció la presencia de
petequias distribuidas en la mucosa oral y lengua cuando el paciente no se
administraba el medicamento prescrito para la Purpura Trombocitopénica
Idiopática.
Los exámenes de laboratorio fueron de suma importancia para valorar
objetivamente el estado de salud del paciente con Purpura
trombocitopénica idiopática previo al tratamiento periodontal; se lo trató
cuando el recuento plaquetario fue de 101.000/mm³ y observamos que
reaccionó bien durante y después del tratamiento, además ha mejorado su
calidad de vida, el ya no sangra espontáneamente, no hay dolor, ni
inflamación, desapareció la halitosis y logramos evitar futuras infecciones.
Verificamos la disminución de petequias en la mucosa oral del paciente,
solo después que el retomó el tratamiento de primera línea que es a base
de corticoesteroides. Después de haber realizado la tartrectomía, el
raspado y alisado radicular evidenciamos la disminución inmediata de la
inflamación de la encía, presumimos que el consumo de Prednisona por
parte del paciente como tratamiento base para la Purpura
Trombocitopénica Idiopática actuó como un coadyuvante durante este
proceso solo después de eliminar la causa de la inflamación.
33
4.2 RECOMENDACIONES
Transmitirle de forma detallada al paciente información sobre su estado de
salud, esclarecer sus dudas y eliminar los miedos que pongan de
manifiesto; además concientizar la necesidad del tratamiento para mejorar
su calidad de vida.
Motivar al paciente durante las citas en el consultorio a culminar con éxito la
fase de mantenimiento, incentivándolo para que el patrón de higiene bucal
que mantiene no se pierda.
Advertirle al paciente que con el tratamiento realizado los resultados serán
mejorar su estado de salud periodontal pero no existirán cambios
significativos a favor de su estética.
Sugiero el uso electromecánico del ultrasónico para el destartraje ya que
reduce los tiempos del tratamiento y no lesiona los tejidos como lo hacen
las curetas periodontales.
34
BIBLIOGRÁFIA
Afanador Ruiz, C., Duque Naranjo, C., & Gómez de Ramírez, C. (2004). HISTORIA DE
LA PERIODONCIA: Primeros rasgos de definición de un espacio social y
conceptual y proceso de institucionalización en Colombia. Revista Colombiana de
Filosofía de la Ciencia, 3(11), 77-103.
Araujo, M. (2009). Propuesta de Protocolo de atención Odontológica a pacientes con
Púrpura Trombocitopénica Autoinmune. Repositorio Académico, 1-57.
Araujo, M. (2009). PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A
PACIENTES CON PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE.
Maracaibo, Venezuela: Zulia.
Armitage, G. (2005). Examen periodontal completo. PERIODONTOLOGY 2000, 22-33.
Bascones Martínez, A., & Pérez Salcedo, L. (2008). Formas agudas de Periodontitis. .
Revista Cubana de Estomatología, 49-48.
Bascones, A. (2014). Periodoncia Clínica e Implantoogía Oral (Cuarta Edición ed.).
Madrid: Lexus.
Bedoya, B. (2010). Determinantes del diagnóstico periodontal. Revista clínica de
periodoncia, implantología y rehabilitación oral, 94-99.
Bernardoni de Socorro, C., Benito Urdaneta, M., Pereira Granadillo, S., & Bracho Faría, M.
(Enero-Junio de 2014). Manejo odontológico del paciente con
trastornoshemorrágicos. Una revisión. Ciencia Odontológica, 1(1), 60-70. Obtenido
de http://www.redalyc.org/html/2052/205222145007/
Carranza, F. (2014). Periodontología Clínica de Carranza. Argentina: AMOLCA.
Castellanos, J., Díaz, L., & Gay, O. (2002). Medicina en Odontología, Manejo dental de
pacientes con enfermedades sistémicas. Mexico D.F.: Manual Moderno.
Cawson, R. A. (2008). ORAL PATHOLOGY AND ORAL MEDICINE. TORONTO:
ELSEVIER.
Comité Nacional de Hematología. (2010). Púrpura trombocitopénica inmunitaria. Guía de
diagnóstico y tratamiento. Archivos argentinos de pediatría, 173-178.
35
De Medeiros Augusto, K. (2016). PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA.
Corpus et Scientia, 69-78.
Delgado Pichel, A., Inarejos Montesinos, P., & Herrero Climent, M. (Julio de 2001).
Espacio biológico. Parte I: La inserción diente-encía. Avances en Periodoncia e
Implantología Oral, 13(2), 101-108.
Fernandez Delgado, N., Hernandez Ramirez, P., & Forrellant Barros, M. (2012). Espectro
funcional de las plaquetas: de la hemostasia a la medicina regenerativa. Revista
Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia, 200-216.
García Rubio, A., Bujaldón Daza, A., & Rodríguez Archilla, A. (2015). Recesión gingival.
Diagnóstico y tratamiento. Avances en Periodoncia e Implantología Oral, 19-24.
Gomez, E. (1990). Histología y Embriología Bucodental. Médica Panamericana.
Guilherme , G. (2013). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, PÚRPURA
TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA. Portaria, 481-505.
Hall, J., & Guyton, A. (2011). Tratade de Fisiología Médica. Barcelona, España: Elsevier.
Islas Granados, M., De La Tejea Álvarez, E., & Hinojosa Aguirre, A. (2012). Manejo
estomatológico del paciente con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Reporte
de un caso. Revista Odontológica Mexicana, 53-57.
Lindhe. (2009). Periodontología clínica e implantología odontológica (5ta Edición ed.).
Madrid, España: Editorial médica Panamericana.
Lopez, S. (2016). La biometría hemática. Acta pediátrica de México, 241-246-249.
Mariotti, A. (1999). Dental plaque-induced gingival diseases. Ann Periodontol, Dec;4(1):7-
19.
Medina, A. (2009). Recesión gingival: una revisión desu etiología, patogénesis y
tratamiento. Avances en Periodoncia, 21(1), 35-45.
Olaya , V., Montoya, J., Benjumea, A., Gálvez, K., & Combariza, J. (Diciembre de 2012).
Purpura Trombocitopénica Trombótica, Descripción del diagnóstico y manejo de
una entidad poco frecuente y de alta mortalidad. Acta Médica Colombiana[ en
línea], 201-206.
Palma, S. (2015). Tratamiento Multidisciplinario en Paciente con Afectación Periodontal.
Repositorio UIDE, 1-94.
36
Rivadeneira , L., Ivani, P., Schattner, M., & Pozner, R. (2016). HEMOSTASIA Y
TROMBOSIS, Así comienza la vida plaquetaria: un viaje desde los megacariocitos
medulares a las plaquetas circulantes. Acta bioquímica clínica latinoamericana,
233-245.
Robbins, & Cotran. (2010). Patología Estructural y Funcional. Barcelona, España:
Elsevier.
Robert P. Langlais, D. (2011). Atlas a color de enfermedades bucales. México: El Manual
Moderno S.A.
Ruíz Gil, W. (2015). Diagnóstico y tratamiento de la púrpura trombocitopénica
inmunológica. Revista Medica Herediana, 246-255.
Santay, J. C. (2010). Atlas de Patología del Complejo Bucal. Habana: ECIMED.
37
ANEXOS
ANEXO 1 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PERIODONTAL EN EL PACIENTE
CON PURPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PERIODONTAL EN EL PACIENTE CON
PURPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA.
1. Historia clínica básica, índice O´Leary y PSR.
2. Exámenes de laboratorio: Hemograma completo, Tiempo de sangría,
Tiempo de coagulación, Glucosa, VIH.
- Paciente con recuento plaquetario < 80.000: no realizar procedimientos
mínimamente invasivos. Interconsulta y remitir al hematólogo.
- Paciente con recuento plaquetario > 80.000: Interconsulta, inicio de
tratamiento periodontal.
3. Examen radiográfico extrabucal, intrabucal solo en piezas que lo ameriten.
4. Periodontograma.
5. Fase de emergencia: tratar primero siempre lo que provoque
sintomatología dolorosa.
6. Fase sistémica: verificar si el paciente mantiene el tratamiento establecido
por el hematólogo.
7. Fase higiénica: motivación, fisioterapia que incluye higiene oral, cepillado,
higiene de la zona interdental y colutorios.
8. Fase correctiva: El paciente debió duplicar la dosis de prednisona el día
que será tratado.
Tartrectomía, raspado y alisado radicular.
- Uso de anestésico con vasoconstrictor Articaína 4%.
- 2 sesiones para cada arcada, iniciar por el maxilar superior y al día
38
siguiente el maxilar inferior, tres días después continuar con la
segunda sesión.
- Realice una tercera sesión para alisado y raspado radicular si usted
considera que es necesario.
- Utilizar ultrasónico, porque reduce el tiempo de trabajo y disminuyen
las posibilidades de lesionar tejido blando.
Medicación:
Amoxicilina de 500mg y ácido clavulánico de 125 mg, 1 tableta cada 8
horas durante 7 días, en caso de alergia prescribir azitromicina de
500mg una tableta diaria, durante 3 días.
Clorhexidina 0,12 % dos enjuagues uno en la mañana y una en la
noche, durante 15 días.
9. Fase de mantenimiento: Control de placa y factores de riesgo. Mantener
hábitos que promuevan su salud periodontal.
39
ANEXO 2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENCÍA
40
ANEXO 3 PERIODONTAL SCREENING AND RECORDING (PSR)
41
ANEXO 4 CLASIFICACIÓN DE RESECIÓN GINGIVAL DE MILLER
42
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
43
ANEXO 6 EXAMEN RADIOGRÁFICO EXTRAORAL
44
ANEXO 7 HISTORIA CLÍNICA PERIODONTAL
45
46
ANEXO 8 PERIODONTOGRAMA MAXILAR SUPERIOR
47
ANEXO 9 PERIODONTOGRAMA MAXILAR INFERIOR
48
ANEXO 10 HEMOGRAMA COMPLETO
49
50
ANEXO 11 PRESCRIPCIÓN DE PREDNISONA
51
ANEXO 12 PRESCRIPCIÓN DE NISTATINA
