Fisiopatología Plaquetaria

 

Las plaquetas sanguíneas surgen de los megacariocitos de la médula ósea (1). El tiempo de maduración de los megacariocitos hasta la producción de plaquetas se estima en 4 o 5 días. Las plaquetas circulan en la sangre durante 8 a 12 días. Las plaquetas jóvenes, recién salidas de la médula ósea, van al bazo y constituyen el depósito esplénico no intercambiable. Ahí permanecen cerca de dos días. Circulan en la sangre durante 7 a 10 días donde constituyen el depósito plaquetario intercambiable. "Se destruyen en el sistema retículo endotelial por fagocitosis, principalmente en el bazo, hígado y médula ósea. (2-3)

 

En la médula ósea existe una reserva limitada de plaquetas. Para suplir el exceso de demanda es menester el incremento en multiplicación de los megacariocitos. La regulación de su producción, es de origen Hormonal y se efectúa por la tromboyetina (4). Las plaquetas son células de 1.5 a 3 micras cúbicas. Con gran aumento se observa que contienen granulos y citoplasma basófilo. Su tamaño es homogéneo, no obstante, el 5 o 10'% de ellos, en personas normales, son de gran tamaño y se denominan megatrombocitos. El aumento del número de megatrombocitos sugiere trastorno en su intercambio y exceso de producción en la médula ósea.

 

Los hallazgos anatómicos de las plaquetas se han esclarecido en los últimos años. Consta de una zona periférica constituida de una membrana trilaminar rica en fosfolipos-proteínas y el área debajo de la membrana que contiene filamentos que comunican con la superficie. La parte externa de la membrana contiene glicoproteínas y mucopolisacáridos capaces de absorber protemas del plasma. El principal papel de la membrana es impedir la pérdida de agua, electrolitos y sustancias del interior. Las plaquetas contienen un sistema vacuolocanalicular el cual tiene papel en la fagocitosis. La matriz de la plaqueta conocida como zona solgel consta de la banda circunferencial de la crotúbulos, los filamentos de la membrana, los microfilamentos y estructuras protéicas y partículas de glicógenos (5).

 

La zona de organelas: Las plaquetas tienen mitocondrias donde se efectúan los mecanismos energéticos y los procesos oxidativos de fosforidación. Tiene los gránulos específicos o gránulos alfa. Son abundanttes de 0.2 a 0.3 micras cúbicas, son redondas y ovoides. Contenen enzimas hidrolítica, fibrinógeno y otros compuestos. Hace parte del sistema de almacenacenamiento y se vacia en la reacción de liberación. Tiene, además, los gránuos densos de color negro los cuales contiene serotonina o 5 - hidroxitriptamina, (5 HT) contienen además ADP, ATP, calcio, potasio y catecolaminas, estas sustancias hacen parte del sistema de almacenamiento.

 

El sistema tubular denso hace parte de as organelas Se origina en el retículo endoplásmico después de la separación de los ribosomas.

 

CONTENIDO DE LAS PLAQUETAS:

 

Las plaquetas contienen nucleótidos de la adenina como el ADP y ATP, están presentes en dos depósitos: uno es el conjunto metabólico presente en las mitocondrias, membrans y en el citosol. Participa en el metabolismo de la plaqueta. Se utiliza en la reacción de liberación de las plaquetas. Las plaquetas, tienen además, el depósito denominado conjunto de almacenamiento el cual solo es liberado en la reacción de liberación.

 

Prostaglandinas: Las plaquetas poseen ciclooxigenasa que convierte el ácido araquidónico, derivado de los fosfolípidos de la membrana, en endoperóxidos o prostaglandinas como el PGH2, PGG2, PGE2, PGF2. Las plaquetas transforman el endoperóxido PGH2 en tromboxano A2 el cual es vasoconstrictor y agregante plaquetario. A su vez, la célula endotelial transforma el mismo endoperóxido PGH2 en PGI2 o prostaciclina que es vasodilatador y agregante plaquetario.

 

La serotonina o 5 hidroxitriptamina (5HT) almacenada en los gránulos densos. La plaqueta tiene receptores para el 5 HT que le permite acumularlo. Esta sustancia es iberada en la reacción de liberación.

 

La plaqueta contiene glicógeno y glucógeno sintetasa.

 

Factor plaquetario 3: Es el principal factor plaquetario en promover la coagulación. Es una actividad de la membrana, también está en los granulos alfa y en el sistema que conecta la superficie.

 

Los lípidos pueden ser sintetizados por las plaquetas y pueden ser tomados por éstas del plasma. El factor plaquetario 4 tiene actividad antiherapina y es liberado durante la reacción de la liberación. Está localizado en las plaquetas en las organelas de almacenamiento. Las plaquetas tienen fibrinógenos que han sido tomados del plasma, lo mismo sucede con el factor V y el factor VIII Las plaquetas contienen también, factor XIII, factor XI, factor XII, plasminógeno, antiplasmina, hidrolasas y proteasas. La trombastenina es la proteína contractil de la plaqueta similar a la actamiosina de otras células. Consta de miosina (trombastenina M) y actina (trombastenina A). La plaqueta tiene además tropomiosina, proteína que regula la contractilidad de las plaquetas.

 

FISIOLOGIA PLAQUETARIA

 

CAMBIOS DE FORMA: La plaqueta normal de forma de disco se transforma en una esfera con protrusiones filamentosas largas y delgadas lo cual sugiere contracciones activas. El cambio de forma puede ser reversible dependiendo de las circunstancias que iniciaron el proceso e indican una actividad o un proceso activo con metabolismo aumentado. La adherencia de las plaquetas entre si se denomina agregación. Se presenta normalmente en la hemostasia y en la trombosis y

puede reproducirse en vitro. Se puede activar por el ADP, Adrenalina, 5 HT, y ácido araquidónico. La agregación plaquetaria se puede medir por el método de Born (Agregometría) que consiste en la medida fotométrica del plasma rico en plaquetas a medida que se efectúa la agregación plaquetaria. El aparato tiene temperatura constante, agitación permanente y lectura directa o registro en papel. Normalmente hay dos ondas de agregación. La primera onda de agregación depende del número de plaquetas que se activan y se adhieren, y la segunda fase de agregación depende del colágeno, la agregación y adherencia plaquetaria, la adhesión del colágeno libera ADP que agrega más plaquetas. La trombina también tiene acción similar (7).

 

ADHESION PLAQUETARIA:

 

Las plaquetas se adhieren al colágeno, al subendotelio y a las superficies artificiales. Después de adherirse se explayan en las superficies. En la mayoría de los casos la secuencia es adhesión, disiminación y liberación del contenido de los gránulos. Las plaquetas no se adhieren al endotelio ni a las células endoteliales normales.

 

REACCION DE LIBERACION:

 

La reacción de liberación es una actividad específica de la plaqueta que concluye con la secreción del contenido de sus granulos. Se acompaña de profundos cambios estructurales y la plaqueta queda degranulada. La reacción de liberación puede ser inducida por el contacto de las plaquetas con cuerpos extraños como el colágeno, por la formación de agregados plaquetarios y por enzimas proteolíticas como la trombina.

 

La retención de plaquetas en columnas de perlas de vidrio: Cuando la sangre citratada o heparinizada se hace pasar a través de la columna de vidrio un número de plaquetas son retenidas. Se debe a la adhesividad y a microagregados plaquetarios.

 

Retracción del coágulo. Se debe primordialmente a la trombastenira. Hay defecto de retracción con cifras bajas de plaquetas (trombocitopenia) y defecto de función plaquetaria como se observa en la trombastenia de Glanzman.

 

BASES BIOQUIMICAS DE LA FISIOLOGIA PLAQUETARIA

 

Las glicoproteínas de la superficie plaquetaria ejercen influencia en la función plaquetaria. Posee receptores que inducen la agregación, forma poros y facilita el transporte a través de la membrana. Las prostaglandinas pueden ejercer una función importante reguladora d,e las plaquetas. Los

endoperóxidos intermediarios de las prostaglandinas producidos por las plaquetas son punto de unión entre el estímulo sobre la membrana plaquetaria y la reacción de liberación.

 

LA TROMBASTENINA:

 

La actamiosina plaquetaria es responsable de la formación de pseudopodos durante el cambio de forma y participa en la reacción de liberación y es responsable de la retracción del coágulo. Depende del calcio en su función. Las plaquetas tienen trombosina, proteína que regula la contactibilidad de las plaquetas. La trombastenina depende para su acción del calcio y del magnesio, también de la ATPasa. Está involucrada en la reacción que conduce a la agregación plaquetaria y se sugiere que puede proveer puentes entre las plaquetas durante la agregación. Las plaquetas tienen los nucleótidos de la adenina para su función como son el ADP, el AMP cíclico. Las plaquetas tienen catecolaminas como la adrenalina y la noradrenalina, las cuales, tienen papel en la agregación plaquetaria y se pueden efectuar según la concentración, dos ondas de agregación. La adrenalina produce agregación y liberación de granulos plaquetarios. Su efecto podría ser efectuado a través de los receptores alfa. Las plaquetas pueden interactuar con la trombina y causar liberación y agregación plaquetaria.

 

PAPEL DE LAS PLAQUETAS EN LA HEMOSTASIA

 

A. HEMOSTASIA PRIMARIA

 

El daño vascular induce contracción vascular de duración efímera. Es de gran importancia cuando se trata de arterias o venas de gran calibre. Contribuyen las sustancias vasoactivas como la serotonina y las catecolaminas. El daño vascular produce alteración de las células endoteliales con exposición de la membrana basal y de fibras del colágeno. Las plaquetas por su afinidad se adhiheren al tejido subendotelial y se forman agregados plaquetarios que progresan hasta formar el tapón plaquetario, el cual se consolida, se vuelve firme e impermeable. El principal hallazgo en trastornos de la hemostasia primaria es el aumento de tiempo de sangría, precisamente, debido al defecto de formación del tapón plaquetario.

 

B. COAGULACION Y FIBRINOLISIS:

 

Las plaquetas son necesarias para la coagulación sanguínea. En ausencia de plaquetas el tiempo de coagulación se aumenta. La actividad procoagulante plaquetaria del factor 3 proviene de los fosfolípidos de la membrana. El factor plaquetario 4 neutraliza inhibidores de la coagulación como la heparina y así promueve la coagulación de la sangre. Las plaquetas contienen fibrinógeno que se puede liberar. También contienen antiplasmina y tiene papel importante en la fibrinolisis. Los monómeros de fibrina y sus complejos solubles tienen poder de agregantes plaquetarios. La CID o

coagulación intravascular diseminada, está asociada con consumo de factores de coagulación, disminución de plaquetas y fibrinolisis con productos de degradación de la fibrina. (8)

 

PAPEL EN LA TROMBOSIS ARTERIAL

 

En el infarto del miocardio se ha encontrado aumento de formación de trombos y agregación anormal de plaquetas. Se ha hallado aumento de agregación plaquetaria por el ADP. En autopsias de pacientes por muerte súbita debida a enfermedad coronaria se hallan arterias intramiocárdicas con agregados plaquetarios. Se ha sugerido, que en estos casos, la agregación plaquetaria podría explicar la muerte súbita. Las plaquetas reactivas pueden formar microtrombos en los vasos coronarios. Se ha hallado aumento de liberación plaquetaria en la trombosis aguda y en la trombocitosis. Hay aumento de agregación plaquetaria expontánea en pacientes con ataques isquémicos transitorios, en el infarto del miocardio y en la insuficiencia arterial aguda periférica. Estas alteraciones se redujeron con la admi nistraclón de la aspirina y el Dipiridamole. Aumento de la agregación plaquetaria se ha observado en las diabetes mellitus. Se ha sugerido la administración de anticoagulantes para prevenir la microangiopatía diabética. Aun no está plenamente esclarecido cual es la relación entre las células endoteliales y las plaquetas. Experimentalmente se ha observado que las plaquetas se adhieren a las células endoteliales si éstas previamente han sido activadas por adrenalina, ADP, Trombina y complejos inmunes. (9)

 

TROMBOSIS VENOSA:

 

Básicamente hay dos mecanismos. En uno los factores importantes son: el aumento de la viscosidad sanguínea, la estasis y la disminución del fujo de la sangre. Este trombo es una masa sólida formada por eritrocitos, polimorfonucleares neutrófilos, plaquetas y fibrina. Es el resultado de la agregación plaquetaria y la coagulación sanguínea, cuando el trombo surge como respuesta al daño endotelial venoso, en principio, acuden los leucocitos y las plaquetas y luego se forma la fibrina. Este trombo es relativamente incoloro. Muchos trombos venosos desaparecen rápidamente por el efecto de la fibrinolisis, previa activación del plasminógeno.

 

TRASTORNOS HEMORRAGICOS DE LAS PLAQUETAS

 

A. METODOS DIAGNOSTICOS

 

Los síntomas y hallazgos clínicos en pacientes con trastornos hemorrágicos secundarios a alteración plaquetaria son: Las petequias las equimosis, los hematomas, las hemorragias mucosas y menorragias. La historia personal puede tener variables individuales o complicarse con el embarazo, infección sistémica, enfermedad metabólica o la administración de drogas.

 

El tiempo de sangría medido por el método de Duke, Ivy o el método de template. Cuando están aumentados, informan de trastorno en la hemostasis primaria.

 

El recuento de plaquetas debe hacerse por método directo y confiable, su número normal es de 150.000 a 400.000 por mm3.

 

La morfología plaquetaria es un dato de información útil. Normalmente las plaquetas gigantes o macrotrombocitos están en núme ro inferior al 10%.

 

La retención plaquetaria en columnas de perlas de vidrio da información de la adhesividad y de la agregación plaquetaria.

 

La agregación plaquetaria evaluada con la ayuda del agregómetro y empleando epinefrina, ADP, colágeno y Ristocetin suministran información sobre la agregación plaquetaria y la fase de liberación y detectan defectos funcionales plaquetarios.

 

La determinación del factor plaquetario 3 lo relaciona con la fase de liberación.

 

RETRACCION DEL COAGULO: El defecto en la retracción del coágulo se observa en la trombocitopenia y en la tromboastenia de GLANZAM. Otras pruebas que se emplean son la captación y liberación de serotonina, el factor plaquetario 4, el factor VIII, el consumo de ADP. Las alteraciones plaquetarias que pueden ocasionar trastornos hemorrágicos son las siguientes:

 

A. LA TROMBOCITOPENIA:

 

La disminución del número de plaquetas puede surgir por defecto de producción en la médula ósea como en la anemia aplástica, leucemia, metástasis medulares, en la médula megaloblástica o el empleo de drogas citostáticas o también, por exceso de destrucción en la circulación por coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica inmunológica hipersensibilidad a drogas, hiperesplenismo o de causa desconocida. Los trastornos hemorrágicos espontáneos se presentan cuando hay recuentos plaquetarios inferiores a 20.000 por mm3. El tratamiento y la evolución de las trombocitopenias depende de las causas.

 

B. TRASTORNOS FUNCIONALES PLAQUETARIOS:

 

Pueden originarse por:

 

B.l DEFECTOS HEREDITARIOS O CONGENITOS DE LAS PLAQUETAS:

 

—La trombastenia de Glanzman, el número de plaquetas y su morfología es normal. Se presenta trastorno hemorrágico leve con tiempo de sangría aumentado y ausencia de la retención del coágulo. Las plaquetas presentan defecto en la retención en perlas de vidrio, en las ondas de agregación con ADP.

—El síndrome de Bernard - Soulíer. Se presenta un trastorno hemorrágico caracterizado por aumento de tiempo de sangría, trombocitopenia parcial con plaquetas gigantes y consumo de protrombina anormal. Se observa disminución de la retención en columna de perla de vidrio, alteración con la prueba del Ristocetin y defecto de adhesión al subendotelio.

—En la enfermedad o deficiencia del Pool de almacenamiento y en el defecto similar a la aspirina. En estas entidades se ha observado tendencia hemorrágica en varios familiares con reducida retención plaquetaria en columnas de perla de vidrio, agregación plaquetaria disminuida y reacción de liberación anormal. El tipo de herencia es dominante.

—En la enfermedad de Von Willebraizd hay rastorno funcional de las plaquetas. (10)

 

B.2 DISFUNCIONES PLAQUETARIAS ADQUIRIDAS:

 

Muchos trastornos mieloproliferativos como la trombocitemia, como la policitemia, como la leucemia mielocítica crónica y en la metaplasia mieloide se encuentran trastornos funcionales de las plaquetas con aumento del tiempo de sangía, defecto de retención en perlas de vidrio, defecto de agregación plaquetaria, liberación anormal y defecto del factor 3 plaquetaria. Desde el punto de vista clínico se puede hallar tanto trastornos hemorrágicos como trombóticos. En la uremia se puede presentar diátesis hemorrágica. El tiempo de sangría está aumentado, la retención de plaquetas en perlas de vidrio está disminuída y el factor plaquetario 3 está disminuido. Este trastorno es reversible con la hemodiálisis y el defecto es adquirido en la circulación.

 

Defectos funcionales plaquetarios se han hallado en las disproteinemias en el escorbuto, y en la enfermedad cardíaca congénita y en la cirrosis. (11).

 

B.3 TRASTORNOS FUNCIONALES PLAQUETARIOS INDUCIDOS POR DROGAS:

 

Exisen varios preparados farmacológicos y drogas que afectan la función plaquetaria. El resumen de algunas de ellas es el siguiente:

 

Antiinflamatorios y analgésicos: Aspirina, Sulfinpirazona (Anturane), Ibuprofen (motrín), Indometacina (indocid), fenilbutazona (Butazolidina), Acido mefenámico (postan), colchicina.

 

Anticoagulantes: Warfarina sódica, dextran y herapina.

 

Drogas psiquiátricas: fenotiazinas y tricíclicas (tofrani).

 

Drogas vasculares y antilipémicas: Dipiridamole (persantin), papaverina, teofilina, clofibrate, ácido nicotínico.

 

Anestésicos: Locales como procaína y cocaína. Anestésicos generales volátiles.

Genito urinarios: Furosemida (lasix) y nitrofurantoina (furadantina). Bloqueadores simpáticos: Dibenzilina y el propanol. Antibióticos: Penicilina, carbenicilina, ampicilina, gentamicina.

 

Miscelánea: guayacolato de glicerol, etanol, sulfato de vinblastina (velban), antihistamínico y el sulfato de hidroxicloroquina. (12)

 

La eficiencia clínica de las drogas antiplaquetarias depende de su mecanismo de acción. y del estímulo trombogénico a evaluar (ADP,

 

Colágeno, Trombina, ácido araquidónico). Por estudios invitro o modelos experimentales es difícil predecir que droga es clínicamente efectiva. Su eficiencia solo puede hacerse en protocolos clínicos ciegos prospectivos y con grupos control. Algunas de las drogas más estudiadas son: Aspirina, actúa como antiagregante inhibiendo la ciclooxigenesa acetilando la enzima. Impide la producción de tromboxano A. 2. Su efecto es irreversible sobre la plaqueta. No puede regenerar más ciclooxigenasa. Inhibe también la producción de prostataciclina de la pared vascular. El efecto en este punto es más transitorio y no impide la resíntesis a nivel endotelial. Prolonga el tiempo de sangría, inhibe la segunda onda de agregación plaquetaria y no modifica la sobrevida plaquetaria.

 

Ha demostrado utilidad en la isquemia cerebral transitoria donde previene la aparición de accidentes cerebrovasculares, episodios isquémicos transitorios y la muerte. Ha sido eficaz en las prótesis valvulares combinada con anticoagulantes orales, disminuye la incidencia de embolias. En cortocircuitos arteriovenosos, reduce la frecuencia de trombosis. En la prevención del infarto del miocardio y del reinfarto los resultados no son concluyentes. El efecto benéfico de la aspirina en la isquemia cerebral transitoria ha sido más manifiesto en hombres normotensos con episodios múltiples y lesiones angiográficas. En mujeres no se ha obtenido lo mismo. La dosis de aspirina que suprime la producción tromboxano A. 2 sin disminuir la producción de prostaciclina a nivel endotelial parece ser de 80 miligramos en dosis única. Para el uso crónico aun no está definida cual dosis es la más efectiva. El dipirimadole no inhibe la agregación plaquetaria. Puede disminuir la adhesividad plaquetaria. Prolonga la sobrevida plaquetaria e inhibe la fosfodieterasa que induce aumento del AMP cíclico. Se ha .encontrado útil en protesis valvulares en dosis de 200 a 400 miligramos día. El dipirimadole parece ser sinergístico con la aspirina, a pequeñas dosis, en bloquear la actividad plaquetaria y aumentar la acción biológica de la pros-taciclina. La asociación produce inhibición selectiva de las plaquetas.

La sulfinpirazona (Anturan) inicialmente se usó como agente uri-cosúrico. Actúa como inhibidor competitivo de la síntesis de pros-taglandinas, disminuye la adhesividad y prolonga la sobrevida plaquetaria disminuida. Actúa como protector vascular y probablemente como antiarrítmico.

Se halló eficaz en la trombosis venosa recurrente, en la prevención de la amaurosis fugaz y reduce el número de trombos en el cortocircuito arteriovenoso.

En pacientes con infarto agudo del miocardio, administrado dentro del primer mes post-infarto, disminuye la incidencia de muerte súbita en los 6 primeros meses después del infarto. En ancianos con historia previa de enfermedad ce-rebrovascular, disminuye la mortalidad y se ha encontrado útil en las protesis valvulares.

El clofibrato disminuye la adhesividad plaquetaria en coronarios. Prolonga la sobrevida plaquetaria. Eficaz en coronarios con síntomas de angina, disminuye la frecuencia de muerte y la muerte súbita.

El dextran prolonga el tiempo de sangría, disminuye la adhesividad plaquetaria, inhibe el desarrollo de actividad procoagulante de la plaqueta. Su utilidad es limitada a prevenir la trombosis venosa pro-íunda posoperatoria.

Las prostaglandinas E.l y 1.2 por ser vasodilatadores e inhibidores de la agregación plaquetaria, han sido usados experimentalmente en varios estudios clínicos y problemas cardiovasculares. Posiblemente la de mayor aplicación clínica podrá ser la prostaciclina (PGI.2). En la actualidad se está en busca de un análogo químico y de similar acción farmacológica que puede emplearse en la clínica. La experimentación ha demostrado utilidad en el Ductus arterioso, en circuitos cardiopulmonares y en homodiálisis, en la enfermedad vascular periférica, en el accidente vascular cerebral, en el síndrome hemolítico urémico, en la púrpura trombótica, trombocitopénica, hipertensión pulmonar, en la angina pectoris y en el infarto del miocardio. (13)

 

REFERENCIAS

 

1. Wright J.: The origen and nature of the blood platelets. Bost. med. surge J.; 154, 643, 1906.

2. Williams W. J., Beutler E. Erslev aj. Rundles R. W.: Hematology Mc Graw Hill, New York, 1972.

3. Abrahamsen A. F.: Platelet. survival studies in man with special reference to fhrombosis and aderosclerosis scand J. Haematol sup. 3, 1, 1968.

4. Mc Donald T. P., Clift R., Lange R. D., Nolan C., Triby II E., Barlow G. H.: Thromibolpoietin production by human embrionic kidney cells in culture. J. Lab clin med. 85: 59, 1975.

5. White J. G., Gerard J. M.: Ultracultural feature of ahnormal blood iplatelets. A. review Am J. path. 83: 590, 1976.

6. Sixma J. J. lips JPM, Trieschniegg AMC, Holmsen H: Transport and meta-bolism of adenosine in human blood platelets. Biochim biophys Acta 443, 33, 1976.

7. Deykin D.: Emerging concepts of platelet function New Engl. J. med. 290: 137, 1974.

8. Weber A. J., Johnson S. A.: Platelet participation in blood coagulation aspects of Hemostasis Am J. Pathol 60: 19, 1970.

9. Thomas DP.: The role of platelets in arterial and venous tnrombosis in "Platelet function and thrombosis: a review of methods: PM Mannucci & S. Gorini (ed:s), plenun New York Publis 1972 p. 23.

10. Wiss HJ, Roger J: Thrombocythopathia due to albnormalities in platelet ielease reaction. Studies on six anrelated patients. Blood 39, 187, 1972.

11. Caen J P, Sultan y Delobel J: Les Trombo pathies acquises. Noulv. Rev. Franc Haematol 9, 553, 1969.

12. Genton E, Gent M, Hirs J and Karker L. A.: Platelet inhibiting drugs in the prevention of clinica thomboric disease New Engl J. med 293: 1174-1178-1236-1280-1296-1300, 1975.

13. Gorman RR, Marcus AJ: Prostaglandins and cardiovascular disease current conceps. The upjoh Co. 1982.

 

 

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Se define hemostasia como todos aquellos procesos destinados a evitar o disminuir las pérdidas de sangre por lesiones en las paredes vasculares.

 

4.1 Plaquetas

Las plaquetas o trombocitos se encuentran en número de 150.000 a 400.000 por mm3 de sangre. Las plaquetas son los elementos formes más pequeños de la sangre. Tienen un diámetro de unas 2μ. Son corpúsculos anucleados con multitud de gránulos citoplasmáticos que son segregados durante su activación. Se forman en la médula ósea, mediante un proceso denominado trombopoyesis. En condiciones normales se forman 40.000 mm3/día.

En su citoplasma se encuentran gránulos de dos tipos:

1. Gránulos α que contienen proteínas como el factor plaquetario 4 (o factor de crecimiento de los fibroblastos), factores de la coagulación como factor V y VIII, y otras proteínas como la fibronectina, trombospondina, α1-antitripsina o α2-macroglobulina.

2. El segundo tipo de gránulos se denomina cuerpos densos y contienen serotonina, Ca++, ADP, ATP, tromboxano A2, y otras sustancias que participan en la hemostasia.

Las funciones plaquetarias son:

Mantenimiento de la integridad vascular. Interrupción inicial de la hemorragia, mediante la formación del tapón plaquetario,

clavo plaquetario o trombo blanco. Estabilización del tapón mediante los factores necesarios para la formación de

fibrina. Retracción del trombo. Restauración del endotelio vascular mediante la producción de factores de

crecimiento.

4.1.1  Trombopoyesis

De la célula precursora se diferencian los megacarioblastos, después los megacariocitos y al fragmentarse dan lugar a las plaquetas.

4.2 Hemostasia

4.2.1  Hemostasia primaria

Es el conjunto de fenómenos que lleva a la formación del tapón plaquetario, primer paso en la detención de la hemorragia, impidiendo la salida de elementos formes de la sangre. Durante esta fase intervienen dos mecanismos: uno vascular y otro plaquetario.

a) Espasmo vascular. De manera inmediata a la producción de la rotura del vaso, se produce una potente contracción de las fibras musculares del mismo. El resultado es una vasoconstricción que disminuye el calibre del vaso, e incluso si es pequeño puede llegar a cerrarse, disminuyendo la pérdida de sangre.

b) Formación del tapón plaquetario. En la formación del tapón plaquetario pueden distinguirse las siguientes etapas:

1. Adhesión o adherencia plaquetaria.2. Secreción y agregación plaquetaria.

4.2.1.1  Adhesión o adherencia plaquetaria

Tras la ruptura del endotelio vascular las plaquetas se adhieren a las estructuras subendoteliales, principalmente a las fibras de colágeno que afloran por le superficie rota y entran en contacto con las plaquetas. En este proceso las plaquetas pierden su forma discoide, haciéndose esféricas y emitiendo espículas por medio de las cuales se adhieren al tejido circundante. En el proceso de adhesión se precisan varias glucoproteínas de la membrana plaquetaria, el factor de von Willebrand plasmático y el colágeno y la membrana basal subendoteliales. Este proceso dura muy poco, unos 2-3 segundos.

4.2.1.2  Secreción y agregación plaquetaria

Se llama agregación al proceso por el cual las plaquetas se fijan unas a otras. Este proceso requiere Ca++ y ADP que deben liberarse de los gránulos plaquetarios mediante un proceso denominado activación o secreción plaquetaria.

Las plaquetas sufren una profunda transformación estructural. Las membranas de los gránulos densos se unen con la membrana plasmática liberando su contenido al exterior y los gránulos α liberan su contenido. Las sustancias liberadas tienen muy diferentes tipos de actividad biológica:

Estimulan los cambios estrucuturales de las propias plaquetas. Aumentan la adherencia plaquetaria y la secreción de más gránulos plaquetarios. Aumentan el reclutamiento y activación de más plaquetas. Favorecen la agregación y la coagulación.

Esta secreción produce más modificaciones en las plaquetas adheridas y atrae a otras plaquetas, para irse agregando paulatinamente. Las plaquetas se mantienen unidas entre sí por puentes de enlace entre sus membranas y el tejido subendotelial. De esta forma se ha establecido una barrera, aún permeable por los espacios que quedan libres entre las plaquetas, pero que forma una línea de defensa inicial, el tapón plaquetario, o trombo blanco, para la posterior actuación del proceso de la coagulación.

4.2.2  Hemostasia secundaria o coagulación

Es un proceso que modifica el estado líquido de la sangre dándola una estructura de tipo gel. Consiste en la transformación de una proteína soluble, el fibrinógeno, en una proteía insoluble: la fibrina; formando una malla o red que encierra elementos formes (coágulo), fortaleciendo así la unión entre plaquetas con el objeto de impedir de forma definitiva la hemorragia.

De forma esquemática se puede representar como una cascada enzimática realizada por y sobre proteínas plasmáticas.

Tiene varias fases:

1. Formación de protrombinasa o activador de protrombina.2. Formación de trombina.3. Formación de fibrina.

4.2.2.1  Formación de protrombinasa

Puede seguir dos vías:

Vía extrínseca, extravascular o exógena (ver esquemas de la presentación en material complementario).

Vía intrínseca, intravascular o endógena (ver esquemas de la presentación en material complementario).

Las dos vías coinciden activando el factor X para a partir de este punto formar la vía final común. Este factor junto con el factor plaquetario 3, el calcio y el factor V forma un complejo enzimático denominado protrombinasa o activador de la protrombina.

4.2.2.2  Formación de trombina

Se realiza en una única reacción sobre la protrombina (Factor II).

4.2.2.3  En la sangre se encuentra presente una proteína inactiva, el Factor I o fibrinógeno.

La trombina cataliza el fraccionamiento de esta molécula formando monómeros de fibrina, solubles e inestables que en presencia de Ca++ y Factor XIII activado se polimerizan; formando un polímero insoluble en forma de red o malla tridimensional que cierra los espacios entre las plaquetas y sella de forma definitiva el tapón plaquetario, dando lugar al trombo rojo o coágulo.

4.2.3  Fibrinolisis o resolución tras la coagulación

Esta última fase tiene lugar una vez que la pared vascular se ha reconstituido de nuevo, y ya no se requiere la presencia del coágulo. Este proceso se denomina fibrinolisis y consiste en

la eliminación de la fibrina. Su importancia es mayor bajo el punto de vista de control en la prevención de la formación de coágulos, que en la eliminación de los mismos. El equilibrio entre la formación de fibrina y su eliminación contribuye a la limitación del proceso hemostático a la región circundante al punto de lesión.

La reacción fundamental es la conversión de una proteína plasmática inactiva el plasminógeno en una activa la plasmina. Esta activación es realizada por factores endógenos como el factor activador del plasminógeno presente en las células endoteliales o la eritrocinasa presente en células sanguíneas.

4.2.4  Sistemas anticoagulantes

La prevención de la coagulación sanguínea en el sistema vascular es un capítulo importante, ya que tan relevante es la formación de un coágulo como su limitación a un tamaño adecuado evitando que se produzca una coagulación indiscriminada.

La superficie endotelial es uno de los mejores factores de seguridad ya que el mantenimiento de su integridad es una garantía para impedir la activación de la hemostasia. Las proteínas de membrana de la célula endotelial repelen los factores de coagulación. Una de estas proteínas es la trombomodulina que actúa como un receptor para la trombina uniéndose a ella y dando lugar a la activación de unas proteínas plasmáticas (C y S) que inactivan factores de coagulación y bloquean la formación de trombina.

Los propios hilos de fibrina absorben entre el 85% y el 90% de la trombina formada, limitando su difusión y su acción proteolítica. Otros inhibidores de la trombina son la antitrombina III que se une a ella inactivándola; y la α2-macroglobulina y la α1-antitripsina. La heparina es un glucosaminoglucano secretado por los mastocitos y leucocitos basófilos que es administrado cuando se requiere una acción anticoagulante rápido. Su mecanismo de acción es unirse a la antitrombina III y potenciar su acción. Otros anticoagulantes funcionan secuestrando el calcio e impidiendo de esta forma la coagulación, como el citrato sódico, oxalato sódico o EDTA sódico. O los denominados anticoagulantes indirectos (cumarinas) que bloquean la absorción de la vitamina K impidiendo la síntesis proteica en el hígado de los factores de coagulación II, VII, IX y X.

Citation: , Borge, M. J. N. (2011, May 16). Tema 4. Hemostasia: plaquetas. Retrieved November 12, 2012, from OCW Universidad de Cantabria Web site:

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