Universidad Católica Argentina

Curso de Gerenciamiento de Empresas de Salud

Modalidades de Contratación

Dra. Laura Rodríguez

Sistemas de Pago a Prestadores

Forma en que se organiza la compensación

económica, normalmente monetaria, que

recibe un prestador sanitario por la prestación

de sus servicios a un paciente o grupo de pacientes.

El mecanismo de pago define la unidad

o combinación de servicios por los que se paga

al proveedor y el precio que se pagará por

los servicios prestados

FinanciaciónDe los Servicios

Macroeconómico

Sistemas de Pago

Microeconómico

Es uno de los componentes más importantes de

las relaciones contractuales entre los agentes de los

sistemas de salud

Eficiencia

Las decisiones sobre gastoy nivel de producción

inciden sobre lasformas de pago e

incentivos

Calidad

Pueden afectar la formade ejercicio de la medicinael trato al paciente, etc.

Retrospectivo

El precio por cada tipo de servicio puedeser determinado a priori, las ganancias no sonlimitadas por acuerdo previo de tipo y cantidad

de servicios prestados y el reembolsoes con base en el costo

Prospectivo

El precio del servicio es negociado y combinado antes de haberse efectuado el tratamiento.

Prospectivamente se determina el valor a pagarExiste un incentivo para reducir al mínimo los costos

Remuneración por ResultadoLas ganancias varían según el tipo, cantidad y calidad

de los servicios producidos.

Remuneración por TiempoLa ganancia es en función del tiempo que el

trabajador está a disposición de su empleador.(No hay relación entre remuneración y volumen)

Sistemas de Pago

Por Servicio

Por Cápita

Por Módulo

Por Salario

Sistema de Sistema de pagopago

ConceptoConcepto Distribución Distribución de riesgosde riesgos

Por Servicio Por Servicio MédicoMédico

(Fee for (Fee for service)service)

Se paga el Se paga el servicio servicio más más desagregaddesagregadoo

Suele recaer Suele recaer sobre el sobre el financiadorfinanciador

Sistema de Sistema de pagopago

ConceptoConcepto Distribución Distribución de riesgosde riesgos

Por CápitaPor Cápita Se paga un Se paga un monto monto determinado determinado por persona por persona afiliada/asociadafiliada/asociadaa

a)a) Per cápita Per cápita sin ajustes: sin ajustes: riesgo sobre riesgo sobre el prestadorel prestador

b)b) Per cápita Per cápita ajustado: ajustado:

riesgo sobre riesgo sobre el el

financiadorfinanciador

Sistema de Sistema de pagopago

ConceptoConcepto Distribución de Distribución de riesgosriesgos

Por Por

ingreso ingreso hospitalariahospitalaria

(módulo)(módulo)

Se paga al Se paga al prestador prestador por cada por cada paciente paciente ingresado ingresado sin sin considerar considerar la duración la duración del ingresodel ingreso

a)a) Si no se ajusta Si no se ajusta el pago el el pago el prestador prestador soporta el soporta el

riesgo de los riesgo de los ingresos carosingresos caros

b)b) Si se ajustan las Si se ajustan las tarifas según los tarifas según los

costos costos esperados, el esperados, el riesgo recae riesgo recae

sobre el sobre el financiadorfinanciador

Sistema de Sistema de pagopago

ConceptoConcepto Distribución de Distribución de riesgosriesgos

Por SalarioPor Salario Se paga el Se paga el tiempo de tiempo de trabajotrabajo

a)a) Salario puro: Salario puro: riesgo sobre el riesgo sobre el

prestadorprestador

b)b) Ajustes de Ajustes de productividad: productividad: riesgo sobre el riesgo sobre el

financiadorfinanciador

Formas de Pagos mixtas a Médicos

Capitación + Fee For Services

Suma fija por paciente afiliado, suplementado con pagopor unidad de servicio para algunos servicios específicos

(visitas en domicilio, emergencias, actividades preventivas,etc.).

El costo fijo es cubierto por el pago prospectivo y el costomarginal de proporcionar servicios específicos es cubierto

por el pago retrospectivo.

Casos o episodios

Donde a los profesionales se les paga por un conjunto De trabajos (por ejemplo a los cirujanos se les paga

Por: el preoperatorio, la propia cirugía y el monitoreoPos-operatorio)

Similar al sistema de GRD para hospitales

IndicadorIndicador CapitaciónCapitación FFSFFS

Número de visitas de Número de visitas de cuidado primariocuidado primario

MenorMenor MayorMayor

Número de visitas de Número de visitas de especialistasespecialistas

MenorMenor MayorMayor

Número de visitas en Número de visitas en servicio de servicio de emergenciaemergencia

IgualIgual IgualIgual

Número de Número de hospitalizacioneshospitalizaciones

MenorMenor MayorMayor

Número de visitas que Número de visitas que excedían lo excedían lo recomendadorecomendado

MenorMenor MayorMayor

Aumento de los gastos Aumento de los gastos con cuidados de la con cuidados de la saludsalud

MayorMayor MenorMenor

Capitación versus FFS

IndicadorIndicador SalarioSalario FFSFFS

Número de visitas Número de visitas inicialesiniciales

IgualIgual IgualIgual

Continuidad del cuidadoContinuidad del cuidado MenorMenor MayorMayor

Visitas y servicios de Visitas y servicios de emergenciaemergencia

MayorMayor MenorMenor

Ser atendido por su Ser atendido por su médico en caso de médico en caso de emergenciaemergencia

MenorMenor MayorMayor

Número de pacientes Número de pacientes inscriptosinscriptos

Mayor Mayor MenorMenor

Aumento de los gastos Aumento de los gastos con cuidados de la saludcon cuidados de la salud

Sin datosSin datos Sin datosSin datos

Salarios versus FFS

PaísPaís Atención PrimariaAtención Primaria

AustriaAustria Honorarios o por unidad servicio / Honorarios o por unidad servicio / procedimientoprocedimiento

BélgicaBélgica HonorariosHonorarios

DinamarcaDinamarca Honorarios (63%) y capitación (28%)Honorarios (63%) y capitación (28%)

FranciaFrancia Honorarios y salariosHonorarios y salarios

AlemaniaAlemania HonorariosHonorarios

ItaliaItalia Capitación (corregida por edad)Capitación (corregida por edad)

InglaterraInglaterra Capitación (corregida por edad), honorarios y Capitación (corregida por edad), honorarios y pagos por meta (Target Payments)pagos por meta (Target Payments)

Finlandia, Finlandia, Grecia,Grecia,

SalarioSalarioPortugal, Portugal,

SueciaSuecia

Estados Unidos Estados Unidos Honorarios (36%), capitación (35%), salario Honorarios (36%), capitación (35%), salario (23%)(23%)

América LatinaAmérica Latina Honorarios (área particular) y salario (área Honorarios (área particular) y salario (área pública y particular)pública y particular)