UNIVERSIDAD AUTÓNOMA “BENITO JUÁREZ”DE...
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA “BENITO JUÁREZ”DE OAXACA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
“EFICACIA DE LA PASTA CTZ COMO MATERIAL DE OBTURACIÓN EN LOS
TRATAMIENTOS DE ENDODONCIAS NO INSTRUMENTADAS EN MOLARES
NECRÓTICOS CON FÍSTULA DE LA PRIMERA DENTICIÓN”.
TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRA EN
ODONTOPEDIATRIA.
SUSTENTANTE
C.D. EUGENIA MARGARITA IZQUIERDO MONTALVO
DIRECTOR: DR. EN O. TAURINO AMILCAR SOSA VELASCO
ASESOR: MSP. CESAR ESLI RABADÁN MARTÍNEZ.
OAXACA DE JUÁREZ, OAX., JUNIO 2014
Agradecimientos
Agradezco a Dios por guiarme y acompañarme en todo momento.
Agradezco a cada una de las personas que forman parte del Posgrado de la
Facultad de Odontología de la UABJO, que contribuyeron para lograr ésta meta
profesional.
Agradezco a todos los profesores de las diferentes áreas, y especialmente a mis
profesores del área de Odontopediatría, por todos sus conocimientos,
experiencia, paciencia y dedicación aportados para mi formación profesional:
Dra. Maribel Díaz Arellano, Dra. Olivia Fernández Cardona, Dra. Santa Adriana
Martínez Mendoza y Dr. Luis Martínez Noriega.
A mi Director de tesis Dr. en Odontología Taurino Amillcar Sosa Velasco, a mi
Asesor MSP. César Esli Rabadán Martínez quiénes con sus conocimientos,
experiencia y motivación, me guiaron para la realización de éste proyecto.
A mis padres, Manuel y Ma. Del Carmen, que siempre están conmigo.
A mi esposo Dr. Luis Martínez Noriega por su apoyo incondicional, paciencia,
esfuerzo y caminar siempre a mi lado en la culminación de mis metas.
A mis hijos Luis Fernando e Ian Eduardo, por su apoyo, comprensión y amor, en
este tiempo, llegando así a concluir otro logro más, ¡los quiero!
A mis hermanos y hermanas que siempre han sido ejemplo y guías de
superación.
¡Gracias a todas las personas que forman parte de mi vida y que de alguna
manera contribuyeron al logro de este sueño!
Contenido 1. RESUMEN ................................................................................................................................. 7
2. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 8
3. MARCO TEÓRICO .................................................................................................................. 9
3.1. Antecedentes ................................................................................................................... 9
3.2. Odontogénesis .............................................................................................................. 11
3.2.1. Desarrollo y formación del patrón radicular. ....................................................... 14
3.3. Pulpa dentaria. .............................................................................................................. 15
3.4. Patología pulpar. .......................................................................................................... 19
3.4.1. Clasificación de los estados patológicos de la pulpa. ....................................... 19
3.5. Microbiología pulpar .................................................................................................... 20
3.6. Anatomía dental de los molares de primera dentición ...................................... 21
3.6.1. Primer molar superior. ........................................................................................... 22
3.6.2. Segundo molar superior. ....................................................................................... 22
3.6.3. Primer molar inferior. .............................................................................................. 23
3.6.4. Segundo molar inferior. ......................................................................................... 23
3.7. Terapia pulpar. .............................................................................................................. 24
3.7.1. Pulpectomía ............................................................................................................. 24
3.8. Materiales para la obturación de los conductos radiculares en los dientes
de primera dentición ............................................................................................................... 25
3.9. Pasta CTZ ....................................................................................................................... 26
3.10. Componentes de la pasta CTZ. ............................................................................. 26
3.10.1. Tetraciclina .......................................................................................................... 26
3.10.2. Cloranfenicol........................................................................................................ 27
3.10.3. Óxido de Zinc ...................................................................................................... 28
3.10.4. Eugenol ................................................................................................................ 28
3.11 Técnica de endodoncia o pulpectomía no instrumentada (NIET) ................... 29
4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................... 34
5 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 35
6 OBJETIVOS ............................................................................................................................ 36
6.1. Objetivo General ........................................................................................................... 36
6.2. Objetivos específicos .................................................................................................. 36
7. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................................... 37
7.1. Tipo de Investigación .................................................................................................. 37
7.2. Universo, población y muestra. ................................................................................ 37
7.3. Variables ......................................................................................................................... 38
7.4. Criterios de selección ................................................................................................. 40
7.4.1. Criterios de exclusión ............................................................................................. 40
7.4.2. Eliminación .............................................................................................................. 40
7.5. Metodología ................................................................................................................... 40
7.6. Recursos ......................................................................................................................... 42
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 43
9. ANEXOS .................................................................................................................................. 47
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1. RESUMEN
La presencia de todos los órganos dentarios de la primera dentición en la cavidad
bucal es importante para evitar problemas de maloclusiones, de fonación y de
estética; la caries es el primer factor para que se dé la pérdida prematura de éstos,
ya que si los procesos cariosos no se atienden a tiempo, pueden evolucionar
hasta causar la necrosis pulpar y se tendrá que aplicar el tratamiento endodóntico
llamado pulpectomía, ésta técnica no tiene un 100% de éxito debido a que los
molares temporales en ocasiones presentan en sus conductos una anatomía que
se dificulta acceder completamente a ellos, o presentan conductos accesorios.
Teniendo en cuenta éstas limitaciones, el uso de materiales de obturación con
capacidad antimicrobiana, como la pasta CTZ, que proporciona una reducción o
eliminación de las bacterias, representa una alternativa para realizar la endodoncia
o pulpectomía no instrumentada (NIET), ya que no necesita de la instrumentación
de los conductos radiculares, se aplica en una sola sesión, y elimina los síntomas
clínicos en corto tiempo.
PALABRAS CLAVE: Pulpectomía, necrosis pulpar, dientes temporales, material
de obturación, pasta CTZ.
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2. INTRODUCCIÓN
La Odontopediatría está especialmente orientada a promover y preservar la salud
bucal en los niños, desde la aparición de los dientes de la primera dentición hasta
su exfoliación y erupción de los dientes permanentes. Sin embargo, el alto índice
de caries que presentan los órganos dentales deciduos ha provocado la pérdida
prematura de éstos, ocasionando trastornos en la masticación, fonética, estética y
oclusión. Por lo que resulta de vital importancia el tratar de mantenerlos en la
cavidad oral hasta su exfoliación. Muchas de estas piezas dentales presentan
necrosis pulpar, por lo que requieren el tratamiento de pulpectomía, en el que se
mantiene al diente sin vitalidad, pero clínicamente funcional. La morfología de los
conductos radiculares, sobre todo en los molares temporales varía de un caso a
otro, lo que en ocasiones dificulta el acceso a éstos, así como su completa
obturación, aunado a esto, se requiere de la cooperación del paciente y de cierto
número de citas; por lo que es necesario buscar alternativas que resulten positivas
en cuanto a resultados y disminución en el tiempo de tratamiento, por lo que una
opción puede ser, el tratamiento endodóntico que es utilizado en Brasil, y que
emplea la pasta CTZ como material de obturación para llevarlo a cabo; ésta
técnica no requiere la instrumentación de los conductos radiculares, es catalogada
como mínimamente invasiva, de bajo costo y permite reducir el tiempo de trabajo,
Sin embargo, existe poca información acerca de ésta técnica disponible en la
literatura para que su uso clínico sea fundamentado. 15,16
9
3. MARCO TEÓRICO
3.1. Antecedentes
En 1959, Capiello y Soller, en Argentina, reportaron el uso de una pasta con
antibióticos para el tratamiento de los dientes primarios con necrosis pulpar. Esta
pasta se basa en la mezcla de una parte de cloranfenicol, tetraciclina y óxido de
zinc, la relación en peso de 01:01:02 con eugenol y se denomina pasta CTZ. En
ese mismo artículo Capiello describe varios casos en los que ésta pasta era
utilizada, en el tratamiento de los dientes primarios con pulpitis irreversible o
necrosis pulpar, con o sin fístula. En 1967, el mismo autor, propuso el uso de la
pasta CTZ en el tratamiento de la pulpitis irreversible, necrosis y gangrena pulpar
en una sola sesión, con la posibilidad de su uso en los dientes con movilidad y
fístula, excluyendo sólo aquellos elementos con reabsorción radicular patológica.
Sugirió la utilización de la pasta CTZ en sustitución de la pasta de hidróxido de
calcio para los niños en edad preescolar (1-3 años) tras observar de que, con ésta
pasta, hubo menos casos de reabsorción interna. Para verificar la
biocompatibilidad de la pasta CTZ, Costa et al, en 1994, estudió el potencial
irritante de la misma " in vivo “usando una preparación de dos medidas de óxido
de zinc (500 mg), una de tetraciclina (Tetrex 250mg) y una de cloranfenicol
(Sintomicetina 250mg) y adicionando una parte de eugenol para obtener una
consistencia adecuada en el tratamiento endodóntico. En el grupo de comparación
se utilizó óxido de zinc y eugenol y los dos materiales se colocaron en contacto
con el tejido conectivo de ratas para observar el potencial irritante de ambos
materiales, en el período inicial la pasta CTZ fue menos irritante, pero en un
período de 30 a 60 días después de la operación hubo una respuesta del tejido,
semejante a la obtenida con ZOE.16,17,18
En un artículo dirigido a los médicos, en 1996, Denari escribió sobre su
experiencia clínica de más de 30 años con la pasta CTZ, la presentación da
informes de alta frecuencia de éxito. En 1997, Nascimento et al. Publicó un
informe de un caso clínico utilizando la pasta CTZ en una sola sesión, en el
tratamiento de un incisivo central superior deciduo, con antecedentes de intrusión,
10
intensa movilidad, con ausencia de dolor, alteración de coloración y fístula. En el
examen radiográfico se observó rarefacción resorción radicular17,18,19
El diente fue diagnosticado con pulpa necrótica y con pronóstico dudoso. Fue
seguido por seis meses, y se consideró como exitoso el tratamiento, ya que
radiográficamente, se observó disminución del proceso de reabsorción patológica,
clínicamente, la movilidad disminuyó y no hubo sintomatología. Los autores
observaron alteración de color y formularon la hipótesis de que sería el resultado
de la presencia de tetraciclina en la pasta y, por tanto, sugirieron el uso de la pasta
solamente en dientes posteriores, evitando problemas estéticos.17,18,19
El efecto antimicrobiano de la pasta CTZ, "in vitro" fue avalado primeramente por
Pecoraro y col, y después en 1999 y, en 2006, por Amorim et al. En el primer
estudio, la actividad antimicrobiana se evaluó por el método de difusión en disco.
Las muestras de 25 dientes deciduos de niños que presentaban necrosis pulpar,
de edades comprendidas entre 3 y 7 años se inocularon en medio de agar sangre.
Después de la inoculación de 24 horas para el crecimiento microbiano, esta cepa
microbiana se inoculó en caldo de Mueller-Hinton, que contiene el disco de papel
de pulpa CTZ impregnado. Fueron sensibles a la pasta 21 de 25 muestras. Sin
embargo, los autores hicieron hincapié en que la metodología utilizada es
exclusivo de microorganismos aerobios, lo que limita el poder de generalización de
sus resultados. Ya que las infecciones relacionadas con los dientes primarios
necróticos tienen predominio anaeróbico. En el segundo estudio, la actividad
antimicrobiana de la pasta CTZ se evaluó por el método de difusión en agar
mediante la prueba por contacto directo, en este estudio, se utilizaron cepas de
Enterococos Feacalis, Staphylococos aureus, Pseudomona aeruginosa, Bacilo
subtilis y candida albicans, comparando la pasta CTZ, con otras pastas como:
Guedes_PInto, hidróxido de calcio, Óxido de Zinc (ZOE), pastas yodoformadas
(Vitapex). Los resultados mostraron en ambos experimentos, para todos los
microorganismos estudiados, que la pasta CTZ obtuvo una mejor actividad
antimicrobiana en comparación con los otros materiales obturadores.17,18,19
11
En 2000, Kramer et al, en un estudio sobre las técnicas y los materiales
recomendados para el tratamiento de los dientes temporales con compromiso
pulpar en las escuelas de odontología de Brasil, mostró que la pasta CTZ fue
mencionada como el material de elección para las pulpotomías y pulpectomías,
que también ocurrió en el estudio de Correa Brusco et al, publicado en 2002.17,18,19
Otro estudio, publicado en 2004, en donde fueron consultados por los
responsables de los cursos de especialización de Odontopediatría en Brasil, el
12,5 % (3 /24) reportó el uso de la pasta CTZ como una de las opciones utilizadas
en las pulpectomías .
En 2006, en Brasil, un estudio retrospectivo sobre el desempeño clínico de la
pasta CTZ utilizada en un programa de salud para la familia, informó una
frecuencia de porcentaje de éxito del 29.1 % (7 /24). Sin embargo, teniendo en
cuenta únicamente los criterios clínicos, la frecuencia de éxito fue del 83,3 %
(20/24); en un seguimiento de 10 a 39 meses después del tratamiento, los autores
llegaron a la conclusión de que la pasta CTZ podría ser utilizada como una
alternativa al tratamiento de endodoncia habitual, evitando o retrasando así, la
pérdida prematura de los dientes deciduos .17,18,19
3.2. Odontogénesis
Es el proceso de desarrollo dental que conduce a la formación de los elementos
dentarios en el seno de los huesos maxilares. Entre la 5ª. y 7ª. semana de vida
intrauterina se pueden observar los primeros esbozos de las estructuras que más
tarde se concretarán formando los dientes. La odontogénesis se inicia en la sexta
semana de vida intrauterina, los dientes se desarrollan a partir de brotes epiteliales
que, normalmente, empiezan a formarse en la porción anterior de los maxilares y
luego en la parte posterior. Los esbozos poseen ya una forma determinada de
acuerdo al diente al que van a dar origen y tienen una ubicación precisa en los
maxilares. En la formación de los órganos dentarios toman parte dos capas
germinativas: el epitelio ectodérmico, que origina el esmalte y el ectomesénquima
12
que forma el complejo dentino-pulpar, cemento, ligamento periodontal y hueso
alveolar. En el proceso de odontogénesis hay dos fases: 1) la morfogénesis o
morfodiferenciación en el que se desarrollan y forman los patrones coronarios y
radicular; 2) la histogénesis o citodiferenciación que consiste en la formación de
los distintos tipos de tejidos dentarios: esmalte, la dentina y la pulpa a partir de los
patrones previamente formados. 1,2
La odontogénesis consta de cuatro estadios:
Estadio de brote o yema dentaria
Estadio de casquete
Estadio de campana
Estadio terminal o de folículo dentario
Estadio de brote o yema dentaria, 5ta a 6ta.semana, es breve, aparecen diez
yemas o brotes en cada arcada. Son engrosamientos de aspecto redondeado,
resultantes de la división mitótica de células de la capa basal y que darán lugar al
esmalte, único tejido de naturaleza ectodérmica del diente.
Imagen 1: Estadio de brote o yema dentaria.
13
Estadio de casquete, 9ª a 10ª semana, la periferia del brote prolifera con mayor
intensidad que la parte central, formando una concavidad que adquiere el aspecto
de un casquete. La concavidad central encierra una pequeña porción del
ectomesénquima que lo rodea, formando la papila dentaria, que dará origen al
complejo dentino-pulpar.
Imagen 2: Estadio de casquete.
Estadio de campana, se divide en dos fases, fase campana temprana, 10ª a 12ª
semana y fase campana avanzada, 14ª semana, en la primera fase la
invaginación del epitelio dental interno se acentúa adquiriendo el aspecto de una
campana. De éste epitelio, formado por un solo estrato de células, se diferencian
los ameloblastos. Mientras que en la papila dentaria, las células mesenquimáticas
periféricas se transforman en odontoblastos. En la segunda fase, inicia la
formación del esmalte y la dentina; las células del germen dentario se organizan
disponiéndose de manera que determinan el tamaño y forma de la corona dental.
Imagen 3: Estadio de campana temprana o inicial.
14
Estadio terminal o de folículo dentario, 16ª semana, ésta etapa inicia cuando en
las futuras cúspides o borde incisal hay depósito de la matriz del esmalte sobre las
capas de la dentina en desarrollo. La elaboración de la matriz orgánica, a cargo de
los odontoblastos para la dentina y de los ameloblastos para el esmalte, es
inmediatamente seguida por las fases iniciales de su mineralización .1,2,3
Imagen 4: Estadio terminal o de folículo dentario.
3.2.1. Desarrollo y formación del patrón radicular.
La vaina epitelial de Hertwig es fundamental como inductora y modeladora de la
raíz del diente. Es una estructura que deriva de la fusión del epitelio externo e
interno del órgano del esmalte. La vaina prolifera en profundidad en relación con el
saco dentario por su parte externa y en su parte interna, con la papila dentaria. Al
proliferar, la vaina induce a la papila para que se diferencien los odontoblastos
radiculares y las células mesenquimáticas indiferenciadas del saco dentinario en
cementoblastos. 1
El epitelio de la vaina va a crear el límite dentino-cementario, induciendo a la
formación de dentina por dentro y cemento por fuera. En los dientes
multirradiculares la vaina va emitir dos o tres diafragmas epiteliales, dirigidos al eje
del diente y que por fusión forman el piso de la cámara pulpar; ya formado éste
proliferan en forma individual en cada una de las raíces. El diafragma va envolver
el agujero apical primario, por donde entran y salen los nervios y vasos
sanguíneos de la cámara pulpar. La papila en este momento se ha transformado
15
en pulpa dental .1,2
3.3. Pulpa dentaria.
La pulpa dentaria forma parte del complejo dentino-pulpar, que tiene su origen
embriológico en la papila dental. La pulpa que se aloja en la cámara pulpar es la
forma madura de la papila y tiene la particularidad de ser el único tejido blando del
diente. En la zona coronaria, la cámara posee un piso y un techo, donde
encontramos los cuernos pulpares, que son prolongaciones camerales que se
dirigen a las cúspides. En los molares temporales son pronunciadas. Del piso de la
cámara salen dos o tres conductos que penetran desde la región cervical hasta el
foramen apical o ápice radicular. Se denomina pulpa radicular a la porción tisular
alojada en estos conductos. En el foramen apical la pulpa radicular se conecta
directamente con el tejido periapical del ligamento periodontal, a la altura del
espacio indiferenciado de Black o periápice.1,
Imagen 5: Esquema de la morfología de la cavidad pulpar.
Durante el desarrollo de la raíz, la vaina epitelial de Hertwig es la que va a
determinar la forma y el número de raíces y, en consecuencia, de los conductos.
Generalmente se forma el conducto principal o principales, sin embargo, pueden
formarse conductos laterales accesorios, cuya complejidad varía de un diente a
otro. Esto se debe a que el tercio apical de la raíz se forma cuando el órgano
dental ya está en oclusión (etapa eruptiva funcional) y la acción de los agentes
locales puede influir en la anatomía radicular. Estas variaciones morfológicas son
de importancia en la terapéutica endodóntica, por la dificultad que supone para la
16
eliminación de la pulpa afectada y la posterior instrumentación y sellado de los
conductos.1
La pulpa dentaria es un tejido conectivo, su circulación es muy rica y abundante,
está formada por un 75% de agua y un 25% de materia orgánica, esta última
constituida por células y matriz extracelular, representada por fibras y sustancia
fundamental, En la pulpa dental existen células heterogéneas, que varían en
densidad según las distintas zonas de la misma:
Odontoblastos: se encuentran en la periferia de la pulpa y adyacentes a la
predentina. Conforman la capa odontoblástica, son más abundantes y de mayor
tamaño en la zona de la corona y disminuyen en la zona radicular. Son los
responsables de transportar y liberar por exocitosis los componentes básicos de la
matriz orgánica de la dentina (glucoproteínas y precursores de colágeno).
Fibroblastos: son las células principales y abundantes del tejido conectivo de la
pulpa, en la corona forman la capa llamada rica en células, se encargan de
secretar los precursores de las fibras colágenas, reticulares y elásticas, así como
la sustancia fundamental de la pulpa.
Células pulpares de reserva: generalmente, se ubican en la región
subodontoblástica o en la proximidad de los capilares sanguíneos, por lo que se
les conoce también como células perivasculares o pericitos. Estas células pueden
dar lugar a distintas líneas celulares: fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos,
principalmente.
Macrófagos: éstos pueden estar fijos (histiocitos) o libres en el tejido conectivo. Su
función es fagocitar microorganismos, eliminar bacterias y células muertas,
desempeñan un papel clave en la respuesta inflamatoria e inmune durante la
pulpitis.
Células dendríticas: se encuentran en la región perivascular de la pulpa central y
en la región subodontoblástica, su función es participar en el proceso de iniciación
17
de la respuesta inmunológica primaria.
La pulpa también está conformada por fibras: colágenas, reticulares, elásticas y la
sustancia fundamental: constituida principalmente por proteoglucanos, los que
contribuyen a la viscosidad de la matriz intercelular de la pulpa y dan a la misma
un carácter gelatinoso. A través de ésta sustancia las células reciben los
nutrientes de la sangre arterial, y los productos de desecho son transportados por
la circulación eferente. Los vasos sanguíneos de la pulpa ingresan a través del
foramen apical, una arteria es la que lleva la sangre a la pulpa y ahí se ramifica en
una amplia red dentro del tejido pulpar. También se encuentran vasos linfáticos,
su inervación está formada por nervios mielinizados y no mielinizados que
penetran por el foramen apical y se dirigen a la porción coronaria de la pulpa
donde se dividen en grupos de fibras y posteriormente en fibras individuales. La
mayoría de estas fibras son mielinizadas y son las que median la sensación de
dolor. Cualquier estímulo a la pulpa reacciona con una sensación dolorosa. Esto
se debe a las terminaciones nerviosas libres. Igual que otros tejidos conectivos
que se encuentran en el cuerpo, reacciona a la infección bacteriana u otros
estímulos irritantes mediante una respuesta inflamatoria. 1,4,6
La pulpa dentaria tiene las siguientes funciones:
Función inductora: ésta función se pone de manifiesto durante la
amelogénesis, ya que es necesario el depósito de dentina para que se
produzca la síntesis y depósito de esmalte.
Función formativa: siempre formará dentina en la vida del diente.
Función nutritiva: se encarga de nutrir a los elementos del complejo dentino
- pulpar.
Función sensitiva: a través de los nervios motores y sensoriales en la
transmisión del dolor y control de los vasos sanguíneos.
Función defensiva: el tejido pulpar tiene una notable capacidad reparadora,
formando dentina ante las agresiones. Formación de dentina peritubular,
18
con estrechamiento de los conductos e impedir la penetración de
microorganismos hacia la pulpa, formación de dentina terciaria o
reparadora, contra los irritantes dañinos tanto físicos como químicos. 4,5
Por la disposición de sus componentes estructurales en la pulpa se distinguen
cuatro regiones, histológicamente:
Zona odontoblástica
Zona subodontoblástica u oligocelular de Weil.
Zona rica en células.
Zona central de la pulpa o tejido pulpar propiamente dicho.
Imagen 6: Zonas topográficas de la pulpa dental.
Zona odontoblástica, los odontoblastos se encuentran formando una empalizada,
bajo éstos se encuentran las células subodontoblásticas de Höhl, que proceden de
la última división mitótica que da origen a los odontoblastos.
Zona oligocelular de Weil, se encuentra por debajo de la capa anterior, es una
zona pobre en células. A este nivel se encuentran las células dendríticas de la
pulpa.
Zona rica en células, se caracteriza por su elevada densidad celular, se
encuentran células como ectomesenquimáticas, de von Korff, entre otras.
Zona central de la pulpa, formada por el tejido conectivo laxo de la pulpa, con sus
19
distintos tipos celulares, menor número de fibras y abundantes vasos y nervios.1,5
3.4. Patología pulpar.
La pulpa dentaria al recibir agresiones como son, caries, traumatismos, fracturas,
abrasión atrición, altera sus funciones, y según sea el tiempo, y la intensidad de la
agresión va a dar como resultado un proceso inflamatorio. La mayor parte de las
afecciones pulpares patológicas inician cuando el esmalte y el cemento dejan
expuesta a la dentina, ya que a través de los túbulos dentinarios hay comunicación
con los tejidos pulpares.4,6
3.4.1. Clasificación de los estados patológicos de la pulpa.
Hiperemia o pulpitis reversible. Es una condición inflamatoria de suave a
moderada de la pulpa, y aumento del flujo sanguíneo. Dolor espontáneo ausente,
sólo hay respuesta dolorosa al aplicar un estímulo, como: frío, calor, cítricos,
alimentos azucarados, ésta respuesta tarda un poco en aparecer, pero
desaparece cuando no hay estímulo, la pulpa es capaz de retornar al estado no
inflamatorio después de que es retirado el estímulo.
Pulpitis irreversible. Si el estado de hiperemia persiste puede desencadenar una
pulpitis irreversible, se debe principalmente a la invasión bacteriana a la pulpa,
derivado a los procesos cariosos, aunque también se puede deber a causas
químicas, térmicas o mecánicas. El dolor puede ser al recibir un estímulo y
persiste hasta convertirse en dolor espontáneo. Este puede ser agudo, punzante y
severo, el cambio de posición puede aumentar el dolor. 4,5,6,
Necrosis pulpar. Es producto de una inflamación avanzada. Debido a la falta de
circulación colateral y la rigidez de las paredes en la periferia, los líquidos
inflamatorios no pueden drenar, resultando un aumento localizado en la presión
tisular, lo que permite que la destrucción avance sin ningún control hasta que la
pulpa se necrose totalmente. La sintomatología en la mayoría de los casos es
dolorosa y con claros signos de edema. La necrosis pulpar puede ser parcial o
20
total y es consecuencia de lesiones cariosas no tratadas, invaginación del esmalte
o exposición pulpar por traumatismo, entre otras causas. Puede ser necrosis
séptica o aséptica, dependiendo de la causa de la muerte pulpar, por invasión de
microorganismos o ausencia de éstos. 5,6
Fístula. Una fístula es, por definición, la abertura en mucosa o piel de una vía de
drenaje que el propio organismo crea, para permitir la salida de material purulento
hacia el medio externo y permitir el drenaje natural de un absceso. La causa de las
fístulas es, por lo tanto, un proceso infeccioso que provoca una colección
localizada de pus y exudado en alguna parte del cuerpo. La OMS las clasifica
dentro de los abscesos periapicales. En la cavidad bucal, la mayoría de las fístulas
tienen su origen en la necrosis de la pulpa. El sitio de drenaje o fístula
generalmente se presenta cerca del diente afectado, la mayoría de las veces por
vestibular, en la encía insertada. Las fístulas odontogénicas se pueden presentar a
cualquier edad, aunque son más frecuentes en niños y adolescentes, debido a la
menor densidad ósea que presentan y que sus procesos alveolares aún no
terminan de desarrollarse completamente.4,5
3.5. Microbiología pulpar
Existen pocas investigaciones realizadas que identifiquen las especies bacterianas
presentes en dientes de primera dentición, principalmente con necrosis pulpar.
Los microorganismos desempeñan un papel importante como iniciadores y
contribuyentes significativos de la enfermedad de la pulpa dental. La necrosis
pulpar es una consecuencia de la inflamación aguda o crónica de la pulpa o por
algún trauma, físico, mecánico o químico. La necrosis puede ser parcial o total
dependiendo del tejido pulpar involucrado. Se pueden identificar dos tipos de
necrosis, un flujo de pus desde una cavidad de acceso, indica necrosis por
licuefacción, que se va a originar por que las enzimas proteolíticas han licuado y
reblandecido el tejido, la necrosis por coagulación está relacionada con alguna
lesión traumática por bloqueo de la circulación sanguínea y se da la isquemia. El
21
tejido puede tener la apariencia de una masa con una consistencia cremosa,
compuesta por proteína coagulada, grasa y agua. La descomposición de proteínas
por bacterias anaerobias se conoce como putrefacción. Como la pulpa está
encerrada y delimitada por paredes rígidas, no tiene circulación sanguínea
colateral y sus vénulas y linfáticos se colapsan cuando se incrementa la presión
tisular, por lo que, una pulpitis irreversible que no se resuelve hasta que la causa
sea eliminada, rápidamente progresa a necrosis por licuefacción. La pulpa puede
permanecer inflamada por mucho tiempo o sufrir necrosis rápida, la dinámica de la
reacción pulpar se va a relacionar con la virulencia de las bacterias, la respuesta
del huésped, y la cantidad de circulación intrapulpar.
De las más de 300 especies de bacterias reconocidas como normales en la flora
oral, sólo un grupo pequeño son comúnmente aisladas de pulpas necróticas. Hay
un predominio de bacterias anaeróbicas estrictas, con algunos anaerobios
facultativos y raramente se encuentran aerobios. Cuando la pulpa se vuelve
necrótica hay un aumento de las especies anaerobias estrictas Gram negativas y
Gram positivas que ocurre a expensas de especies anaerobias facultativas. Dados
los resultados de múltiples investigaciones se puede afirmar que en general, las
especies más frecuentes en infecciones de los conductos radiculares pertenecen a
los géneros: Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Treponema,
Peptostreptococcus, Eubacterium, Actinomyces y Streptococcus. Y de estos
géneros los microorganismos más encontrados en conductos radiculares de
dientes temporales son: S. Aureus, E. Feacalis, P. Aeruginosa, B Subtiles y C.
Albicans.19,20,21
3.6. Anatomía dental de los molares de primera dentición
La dentición temporal consta de 20 dientes en total, 10 en cada arcada y se
clasifican de la siguiente forma: ocho incisivos, cuatro caninos y ocho molares. En
comparación con los órganos dentales permanentes, los dientes temporales son
más pequeños, en cuanto al tamaño general y a las dimensiones de la corona.
Tienen los bordes cervicales más prominentes, los cuellos más estrechos y su
22
color es más claro. Los molares temporales difieren de los permanentes no sólo
por su número, sino por su morfología y disposición en las arcadas dentarias. La
dentición decidua tiene 8 molares, dos por hemiarcada. Tanto los molares
deciduos como permanentes son dientes multicuspídeos y multirradiculares. Las
raíces de los molares temporales son más largas y delgadas que las de los
permanentes y con forma convergente, ya que albergan los gérmenes dentales de
los premolares en formación. 8,9
3.6.1. Primer molar superior.
La cara oclusal de éste órgano dentario, tiene forma triangular, al converger las
caras proximales a palatino. La cúspide mesiopalatina es la más grande, seguida
por la mesiovestíbular y la más pequeña que es la distovestíbular. Presenta el
tubérculo de Zuckerkandl en la zona cervicovestíbular. Este molar presenta tres
raíces largas y delgadas, una palatina, que es la mayor y la mesio y
distovestíbular, las tres presentan una forma divergente para alojar el germen del
órgano dental permanente. La cámara pulpar coronaria es muy grande, su forma
es semejante a la corona, pero con cuernos pulpares pronunciados, que son
cuatro, tres de ellos vestibulares y uno lingual. Los conductos radiculares tienen la
forma exterior de las raíces, son muy curvados e irregulares. 7,9
3.6.2. Segundo molar superior.
Su morfología es similar al primer molar superior permanente, las cúspides mesio
y distovestíbulares son de igual tamaño y la distopalatina es la más pequeña. Se
observan tres fosas en la superficie oclusal, la distal, central y mesial, que marca
la intersección de los surcos de desarrollo. La cara oclusal resulta dividido por un
proceso oblicuo desde la cúspide distovestíbular a la mesiopalatina, la cara
palatina a nivel mesial presenta un tubérculo o fosa de Carabelli. Presenta tres
raíces, la palatina es la más larga y la distovestíbular es la más pequeña; son
delgadas y divergentes desde cervical. La cámara pulpar es grande, los cuernos
son muy alargados y conoides, tomando la dirección de cada cúspide, incluyendo el tubérculo de Carabelli. Presenta tres conductos radiculares, que tienen la misma
23
forma laminada que las raíces. 9,10
3.6.3. Primer molar inferior.
Son los únicos dientes temporales con una forma característica, ya que no existe
ningún diente temporal o permanente que se le parezca. La cara oclusal es
romboidal, presenta dos cúspides vestibulares y dos linguales. Siendo la de mayor
altura y ancho la cúspide mesiovestíbular, con una protuberancia característica en
cervical. Presenta también en la cara oclusal un proceso transversal que conecta
las cúspides mesiovestíbulares con la mesiopalatina, dividiendo la cara oclusal en
un sector mesial pequeño y un distal más grande. Se observan tres fosas: central,
mesial y distal, siendo la primera la más profunda. Las dos raíces, mesial y distal,
son divergentes con el fin de albergar el folículo del primer premolar inferior. La
forma de las raíces es aplanada o laminada. La cámara pulpar tiene cuatro
cuernos, siendo el mesiovestíbular el más largo y grande. Generalmente existen
tres conductos radiculares, los dos mesiales pueden confluir a través de
ramificaciones o anastomosis, sobre todo a nivel apical.9,10
3.6.4. Segundo molar inferior.
Es más constante en su forma, tiene características muy similares al primer molar
mandíbular permanente, pero de menor tamaño. Tiene tres cúspides vestibulares,
la mayor es la distovestíbular, le siguen la mesiovestíbular y distal. También
presenta dos cúspides linguales similares de tamaño. Tres fosas oclusales, la
central es la más profunda, los surcos de desarrollo dibujan una M o W extendida,
presenta tres surcos uno hacia lingual y dos, hacia vestibular, el mesial es el más
profundo y termina en la cara vestibular en el agujero ciego. Tiene dos raíces de
características parecidas al primer molar temporal, pero más divergentes. La
cámara pulpar es grande, ya que presenta cinco cuernos pulpares, los más
grandes son el mesiovestíbular y el mesiolingual. Tiene tres conductos radiculares,
el mesiovestíbular y mesiolingual confluyen, presentan ramificaciones y
separaciones cerca del ápice.7,9,10
24
En los molares de primera dentición la formación radicular se determina por el
proceso eruptivo. La longitud completa de la raíz en los dientes temporales se
consigue relativamente tarde, en los incisivos y primeros molares a los 2 años y
medio de vida, y los caninos y segundos molares a los 3 años y medio.33
3.7. Terapia pulpar.
3.7.1. Pulpectomía
Es un procedimiento que debe ser empleado en los órganos dentales que
presentan evidencias de inflamación crónica o necrosis pulpar, consiste en la
remoción del tejido pulpar infectado o necrótico debido a caries o trauma, no
solamente de la cámara sino también de los conductos radiculares. El principal
problema para realizar este tratamiento radica en la anatomía irregular y en la gran
cantidad de conductos accesorios que pueden presentar los dientes de primera
dentición, sobre todo los molares, y otra complicación que se puede presentar es
la comunicación entre la cámara pulpar y el área interradicular, lo cual puede
originar lesiones de la bi o trifuración. 12,13
Existen ciertas indicaciones para llevar a cabo ésta terapia pulpar: dolor
espontáneo, dolor a la percusión, presencia de fístula, hemorragia espesa y que
no se pueda controlar cinco minutos después de la extirpación de la pulpa
cameral, evidencia de patología, pulpa necrótica en la cámara pulpar, en la furca o
perápice.11
Así también hay ciertas contraindicaciones para aplicar ésta terapia, como son:
órganos dentales que presenten perforaciones mecánicas por caries en el piso de
la cámara pulpar, reabsorción patológica radicular, pérdida patológica del hueso
de soporte y que represente pérdida del tejido periodontal, raíces con curvaturas
exageradas, presencia de quiste, reabsorción interna visible radiográficamente,
paciente con enfermedades sistémicas crónicas, como leucemia, sida, fiebre
reumática, entre otras. 6,13,14
25
La técnica de pulpectomía generalmente se realiza en dos citas, en la primer cita
previa anestesia local y aislamiento absoluto, se remueve el tejido carioso, se
localizan conductos y se lleva a cabo la instrumentación, se irrigan el o los
conductos con agua bidestilada o suero fisiológico, si la pulpa es vital e hipoclorito
de sodio en caso de que sea pulpa necrótica, se secan los conductos con puntas
de papel, se coloca en la cámara pulpar una torunda ligeramente humedecida con
formocresol y se sella con cemento temporal. En la segunda visita, se vuelve a
anestesiar y emplear aislamiento absoluto, se desobtura la cavidad, removiendo el
cemento y la torunda de algodón, se irriga abundantemente, y se lleva a cabo la
obturación con material reabsorbible, se sella la cámara pulpar con cemento de
base. Se prepara al diente para recibir la restauración definitiva, que por lo general
son coronas de acero cromo. 6,13
3.8. Materiales para la obturación de los conductos radiculares
en los dientes de primera dentición
Al realizar la obturación de los conductos radiculares en dientes temporales se
deben de tomar en cuenta características en los materiales: debe ser reabsorbible,
que no irrite o perjudique a los tejidos periapicales adyacentes, así como al
germen del diente sucesor, que posea propiedades antimicrobianas, que penetre
fácilmente en los conductos, adhiriéndose a las paredes, que sea fácilmente
removible en caso de ser necesario, que no pigmente la corona del diente tratado.
Aún no existe ningún material odontológico que reúna todas éstas características.
Actualmente se emplean diferentes materiales para la obturación de los
conductos, en forma de pastas, dentro de éstos destacan: Óxido de zinc y Eugenol
(ZOE), Hidróxido de Calcio y yodoformo (Vitapex, Ultrapex), pastas Iodoformadas:
Kri, Maistro, Guedes –Pinto, entre otras.
Existen dos pastas antimicrobianas que son colocadas en la cámara pulpar, a la
entrada de los conductos radiculares, pero sin obturarlos con ellas: la pasta 3 Mix
y la pasta CTZ.15,19
26
3.9. Pasta CTZ
En 1959, Capiello y Soller iniciaron su uso en dientes de la primera dentición que
presentaban necrosis pulpar, la técnica usada con ésta pasta se conoce como
técnica de endodoncia no instrumentada, ya que no requiere la instrumentación de
los conductos radiculares. Esta pasta está compuesta por una parte de tetraciclina
(500mg), una parte de cloranfenicol (500mg), dos partes de óxido de zinc tipo I
(1000mg) y eugenol (una gota).19
3.10. Componentes de la pasta CTZ.
3.10.1. Tetraciclina
La tetraciclina es un antibiótico bacteriostático semisintético de amplio espectro,
indicado en el tratamiento de infecciones causadas por organismos sensibles a la
tetraciclina. Actúa a través de la inhibición de la síntesis de proteínas, es
bacteriostática para muchas bacterias grampositivas, como Ricketsias,
Micoplasmas y Chlamydia spp. Y gramnegativas como Brucella, Haemophilus
ducrey y la Pseudomona pseudomallei, entre otros. En altas concentraciones su
efecto es bactericida. Actúan a nivel del ribosoma bacteriano. También puede ser
útil en tratamientos ante algunos parásitos como amebas y Enterobius vernicularis.
Por su uso indiscriminado, hay aparición de cepas resistentes, Proteus spp y
Pseudomonas spp con frecuencia son resistentes, entre las bacterias coliformes,
Bacteroides, Pneumcocos, Stafilococos, Streptococos, Shigella spp entre otros.
Generalmente todas las tetraciclinas se absorben en el tracto gastrointestinal,
fundamentalmente a nivel del estómago e intestino delgado superior, la absorción
es menos completa a nivel del tracto intestinal inferior. La absorción aumenta en
ayunas y se deteriora si se administra con leche u otros productos lácteos, geles
de hidróxido del aluminio y magnesio, preparados de huevos y bicarbonato de
sodio, posiblemente en relación con el pH gástrico. Debemos señalar que no
existe base científica alguna que sustente que la administración concomitante de
vitaminas incremente la tolerancia a las tetraciclinas. Alergia: raramente hay
reacciones de hipersensibilidad con fiebres o exantemas. Efectos
27
gastrointestinales: son frecuentes y pueden estar dadas por diarreas, náuseas y
anorexia. Éstas pueden disminuir al reducir la dosis, pero en ocasiones es
necesario suspender el fármaco. Toxicidad sobre tejidos calcificados: en niños,
hasta la edad de 8 años se recomienda no usarlas, ya que en un elevado tanto por
ciento se ha observado hipoplasia del esmalte de los dientes, así como coloración
amarillo-grisácea de los mismos, sobre todo de la dentición no permanente, estos
efectos tienen relación directa con las dosis del antibiótico empleadas. A nivel
óseo, se produce un trastorno del crecimiento esquelético. No se recomienda el
uso de las tetraciclinas durante el embarazo, ya que durante los primeros segundo
y tercer trimestre es cuando puede ocurrir el mayor daño a dientes y huesos del
feto. Toxicidad hepática: infiltración lipídica difusa del hígado; es más común en
las embarazadas, en presencia de daño hepático previo, está en relación directa
con dosis mayores de 3 g .Toxicidad renal: casi siempre ocurre en relación con
una disfunción renal previa o con medicamentos pasados de su fecha de
vencimiento. Las tetraciclinas pueden aumentar el nitrógeno ureico sanguíneo
cuando se administran diuréticos.19,22
3.10.2. Cloranfenicol
Es un antibiótico que actúa inhibiendo la síntesis proteica, usualmente produce un
efecto bacteriostático sobre la bacteria susceptible. Antibiótico indicado en: fiebre
tifoidea, paratifoidea, ricketsias, brucelosis, meningitis, endocarditis, osteomielitis,
bacteriemia y en infecciones causadas por gérmenes anaerobios. El cloranfenicol
es bien absorbido por el tracto gastrointestinal. El cloranfenicol se distribuye en los
tejidos y fluidos del cuerpo, incluyendo hígado y riñón. El cloranfenicol en
pacientes embarazadas cruza la barrera placentaria y en la lactancia se excreta
por la leche materna, Se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones. El
uso del cloranfenicol deberá emplearse sólo cuando sea el antibiótico de primera
elección. Durante el tratamiento se deberán practicar recuentos sanguíneos
periódicos, ya que puede producir anemia aplásica o hipoplásica. La duración del
tratamiento se limitará al tiempo necesario para lograr la curación. Se evitará
28
utilizarlo como profiláctico. Se evitará el empleo simultáneo de medicamentos que
puedan ocasionar depresión de la médula ósea. La dosificación deberá ser lo más
precisa posible para evitar intoxicaciones (“síndrome del niño gris”).19,21,22
3.10.3. Óxido de Zinc
Su nombre proviene de la palabra alemana zink, es un polvo blanco, al que se lo
conoce como zinc blanco, su fórmula química es ZnO y es poco soluble en agua.
Es un cemento dental considerado como protector pulpo-dentario, con el que se
aisla la pulpa dental y la dentina de las agresiones que podrían sufrir si se dejarán
expuestas después de la preparación de una cavidad. Se clasifica en dos, de baja
y alta resistencia; entre los de baja resistencia se encuentra el óxido de zinc-
eugenol simple (ZOE) mientras que entre los de alta resistencia está el óxido de
zinc-eugenol mejorado (IRM). Este se ocupa en operatorio dental como sellador
de conductos y restauraciones temporales. Es de fraguado lento y se puede
acelerar con la húmedad.19,23
3.10.4. Eugenol
El eugenol constituye el componente principal de los aceites esenciales de la
planta del clavo. Sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias son capaces de
reducir el dolor en los tejidos próximos a la dentina, a pesar de no ser un
verdadero analgésico local. Presenta una potente actividad antimicrobiana frente a
microorganismos que están presentes en procesos cariosos. Posee también cierta
actividad antipirética. Por último, funciona como agente antioxidante previniendo
los procesos típicos de pe-oxidación de lípidos en las primeras etapas de los
procesos inflamatorios actuando como agente captador de radicales libres. Debido
a sus excelentes características biológicas, el eugenol se ha utilizado desde hace
más de un siglo en materiales dentales. Actualmente su uso está ampliamente
extendido en combinación con el óxido de zinc como materiales de obturación de
cavidades y conductos radiculares, en los que el eugenol, al reaccionar con el
óxido de zinc, juega el papel de agente de obturación, a la vez de agente sedante
29
del tejido próximo al cemento.19,24
3.11 Técnica de endodoncia o pulpectomía no instrumentada (NIET)
Para realizar ésta terapéutica pulpar, ya que se valoró clínicamente y
radiográficamente al paciente, se procederá a:
Imagen 7: Fotografía clínica inicial, donde se observa la presencia de una fístula en la zona vestibular del órgano dental 85.15
Imagen 8: Radiografía inicial que revela la extensión de la lesión cariosa, un aumento del espacio del ligamento periodontal y un área radiolúcida a nivel de furca del órgano dentario 85.15
30
Aplicar el anestésico local y realizarse bajo condiciones asépticas con aislamiento
absoluto.
Imagen 9: Fotografía clínica del aislamiento absoluto del órgano dentario 85, se observa la extensión de la lesión cariosa.15
Se hará el acceso a la cámara pulpar removiendo el tejido que lo recubre, con
sistema rotatorio de alta velocidad y cucharilla dental. Se irriga la cámara pulpar
empleando una jeringa estéril y solución de hipoclorito de sodio.
Imagen 10: Fotografía clínica, después de haber realizado acceso a cámara pulpar y la irrigación con hipoclorito de sodio, se observa la entrada a los conductos radiculares.15
31
Se seca usando bolitas de algodón estériles. Se prepara la pasta CTZ mezclando
el polvo compuesto por una parte de tetraciclina (500mg), una parte de
cloranfenicol (500mg), dos partes de óxido de zinc tipo I (1000mg) y el líquido es
decir, el eugenol (una gota). Se colocará la pasta en la entrada de los conductos,
solamente empleando una delgada capa.
Imagen 11: Fotografía clínica después de colocar la pasta sobre el piso de la cámara pulpar, en la entrada de los conductos.15
Se colocará pasta de cemento de óxido de zinc de alta resistencia y eugenol IRM,
sellando toda la cámara pulpar.
Imagen 12: Fotografía clínica donde se observa la colocación de la obturación temporal sellando la cámara pulpar.15
32
Imagen 13: Radiografía tomada después de haber realizado el tratamiento, para verificar la colocación de la pasta.15
Posteriormente ya transcurridos 15 días se revisará clínicamente el órgano
dentario, si no hay sintomatología patológica como, dolor, fístula, movilidad, o
radiográficamente no existe reabsorción radicular. Se procede a restaurar
definitivamente el molar temporal, colocando una corona de acero cromo.15,22
Imagen 14: Fotografía clínica a las dos semanas después de haber realizado el tratamiento y la colocación de la corona de acero cromo en esa cita.15
33
Imagen 15: Fotografía clínica a las dos semanas después de haber realizado el tratamiento y la colocación de la corona de acero cromo en esa cita.15
Imagen 16: Radiografía de control después de 2 meses de realizado el tratamiento, se observa una disminución el área radiolúcida en la furca en el órgano dentario 85.15
34
4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Un gran porcentaje de dientes de la 1ª. Dentición están afectados por procesos
cariosos, muchos de ellos tan severos que comprometen al tejido pulpar y no
solamente al de la pulpa cameral sino también al de los conductos radiculares,
provocando su necrosis. Por lo que se deben de aplicar terapéuticas que nos
permitan conservar al órgano dentario en la cavidad bucal hasta su exfoliación. La
pulpectomía consiste en la remoción completa del tejido pulpar vital o necrótico del
diente, complementada con la instrumentación de los conductos radiculares y la
obturación de los mismos con materiales reabsorbibles y que no afecten al órgano
dentario de la 2ª. Dentición. Debido a las características anatómicas de los
conductos radiculares, en muchas ocasiones se dificulta la completa manipulación
y acceso a éstos; aunado a que los tratamientos en niños deben realizarse en
forma práctica y en tiempos reducidos.15,19 Surge la siguiente pregunta:
¿La pasta CTZ puede considerarse una alternativa eficaz como material de
obturación para llevar a cabo las pulpectomías o endodoncias no instrumentadas
en niños que presenten molares de primera dentición necróticos con fístula?
35
5 JUSTIFICACIÓN
La caries dental es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
como un problema de salud pública por ser una de las patologías bucales de
mayor prevalencia. En México, el 90% de la población mexicana está afectada,
siendo los individuos entre 0 y 15 años de edad, los de más alto riesgo de
contraerla.16,17
En el paciente pediátrico, la evolución de la caries se torna más agresiva debido a
las características de los tejidos dentales de la primera dentición, pudiendo llegar a
comprometer de una manera rápida el tejido pulpar, causando alteraciones que
van desde una pulpitis hasta la necrosis y requiriendo de alguna terapia pulpar.16,17
Cuando el tejido pulpar radicular está infectado o necrótico debido a caries o
trauma, está indicada la pulpectomía, que es la remoción total del tejido afectado,
sin embargo, la morfología de los conductos radiculares puede dificultar el acceso
total a éstos, impidiendo la completa eliminación de las bacterias, y dando como
resultado que la técnica no resulte exitosa. Considerando las limitaciones para la
instrumentación de los conductos radiculares en molares temporales, el uso de
pastas con capacidad antimicrobiana como material de obturación, representan
uno de los aspectos importantes en el éxito de la terapéutica endodóntica. La
pasta CTZ puede representar una opción, ya que es empleada como
medicamento para llevar a cabo el tratamiento de pulpectomía o endodoncia no
instrumentada (NIET), llamada así, por no requerir de la instrumentación de los
conductos en dientes con necrosis pulpar y presencia de fístula, es una técnica
mínimamente invasiva, más rápida, requiere menor cooperación del paciente, los
medicamentos empleados son de menor costo que en otras terapéuticas
odontológicas. Y desaparece los síntomas clínicos en corto tiempo. Lo que
permitirá que el diente permanezca en su sitio, sin vitalidad, pero funcional.15,16
36
6 OBJETIVOS
6.1. Objetivo General
Determinar la eficacia de la pasta CTZ como material de obturación en los
tratamientos de pulpectomías no instrumentadas en molares de primera dentición
necróticos con fístula, considerándola como una alternativa a la terapéutica pulpar
convencional.
6.2. Objetivos específicos
1. Obtención del consentimiento informado por escrito para realizar el estudio.
2. Evaluar clínica y radiográficamente el molar temporal necrótico.
3. Realizar la terapia de endodoncia no instrumentada en el molar afectado.
4. Observar la respuesta a la terapéutica pulpar aplicada clínica y
radiográficamente, después de quince días.
5. Realizar la restauración definitiva del molar de primera dentición.
37
7. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
7.1. Tipo de Investigación
Es un estudio de tipo observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo.
Es observacional ya que el investigador no asigna el factor de estudio, sino que
observa, mide y analiza las variables de interés, sin controlar el factor. Valora y
analiza lo que ocurre en su realidad sin intervenir en ella.
Es un estudio descriptivo ya que se recolecta información sin cambiar el entorno
(es decir, no hay manipulación).
Es longitudinal ya que es el estudio en el que la obtención de datos de interés
hace referencia a dos momentos o más separados en el tiempo. Para otros
autores son estudios en los que se realiza un seguimiento de los sujetos objetos
de la investigación.
Prospectivo ya que son estudios en los que los hechos a estudiar no han tenido
lugar aún y los sujetos son seguidos hasta obtener el resultado.31,32
7.2. Universo, población y muestra.
20 niños o niñas que demanden atención dental en la clínica de Odontopediatría
de la UABJO, que presenten primeros o segundos molares temporales necróticos
con presencia de fístula, en el período comprendido del 1 de julio de 2014 al 15 de
Septiembre de 2014.
38
7.3. Variables
Variable Definición Conceptual Escala de medición Categorías
Género Es la manera en la que la
persona ejerce su sexualidad. Cualitativa Nominal
Femenino
Masculino
Edad
Tiempo que ha transcurrido
desde el nacimiento de un ser
vivo.
Cuantitativa
Ordinal
4 a 5 años
6 a 7 años
8 a 9 años
10 a 11 años
Molares necróticos de 1ª.
Dentición afectada.
Órganos dentarios situados en
la parte posterior de las
arcadas dentales tienen como
función principal masticar y
triturar los alimentos
Cuantitativa
Ordinal
1er.molar superior
2º. molar superior
1er. molar inferior
2º. molar inferior
Dolor pos tratamiento
Es una experiencia sensorial y
emocional desagradable con
daño tisular actual o potencial o
descrito en términos de dicho
daño, después de 15 días.
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
Si
No
39
Movilidad
Patológica pos tratamiento.
Movimiento excesivo de un
diente en su alveolo como
consecuencia de la enfermedad
o lesión de los tejidos de sostén
adyacentes después de 15
días.
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
Si
No
Reabsorción radicular pos
tratamiento.
Es un proceso de lisis que
ocurre en el cemento o
cemento y dentina de la raíz de
un diente, después de 15 días.
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
Si
No
Fistula
Odontogénica
pos tratamiento.
Las fístulas odontogénicas son
canalizaciones anormales
originadas a partir de procesos
infecciosos de los ápices
radiculares, después de 15
días.
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
Si
No
40
7.4. Criterios de selección
Niños (as) que acudan a recibir atención dental en la clínica de
Odontopediatría de la UABJO.
Que presenten primeros o segundos molares temporales necróticos con
presencia de fístula.
Que los padres o tutores acepten la participación de sus hijos en el estudio.
7.4.1. Criterios de exclusión
Niños(as) que presenten primeros y segundos molares de primera dentición con
pulpas vitales.
Molares que presenten reabsorción radicular.
Niños (as) que presenten hipersensibilidad a los componentes de la pasta CTZ.
Molares que no puedan ser restaurados con coronas de acero cromo.
7.4.2. Eliminación
Niños (as) que no asistan a la consulta dental postratamiento.
7.5. Metodología
Se llevará a cabo a través de la elaboración previa en forma escrita de un
documento, el consentimiento informado, en el que se considerarán aspectos
como, el tiempo del tratamiento, la técnica que se realizará para tratar el molar
afectado, los materiales que se emplearán, entre otros puntos; se solicitará la
autorización del tutor del menor para realizar el estudio, entregándoselo
personalmente y se recibirá firmado. En la clínica de Odontopediatría de Posgrado
de la UABJO, se llevará a cabo la evaluación clínica, en una unidad dental,
empleando un espejo bucal No. 4 y bajo la luz fría de la lámpara, observando si
hay la presencia o ausencia de dolor y movilidad; posteriormente se tomará una
radiografía periapical o dentoalveolar para hacer la evaluación radiográfica,
observando si existen o no reacciones periapicales o en la bifurcación de éste. Ya
41
realizada la valoración, se realizará la terapia de endodoncia no instrumentada en
el molar deciduo afectado, se anestesiará, se realiza empleando aislamiento
absoluto, se hará el acceso a la cámara pulpar con sistema rotatorio de alta
velocidad, removiendo el tejido necrótico, hasta la entrada de los conductos, con
fresa redonda de carburo No. 4 y cucharilla para dentina; al limpiar toda la cámara,
se irrigará con jeringa estéril, solución de hipoclorito de sodio al 2% y se secará
con bolitas de algodón estériles, se preparará y colocará la pasta CTZ como
material de obturación en la entrada de los conductos radiculares, encima de la
pasta se colocará óxido de zinc de alta resistencia y eugenol IRM sellando la
cámara pulpar y corona clínica del órgano dental.
Después de quince días posteriores al tratamiento pulpar aplicado, se volverá a
evaluar el molar en tratamiento, se observará clínicamente si no existe fístula,
dolor, movilidad y radiográficamente reabsorción radicular. Si la respuesta es
negativa a ésta sintomatología, se procederá a preparar la corona clínica, con
sistema rotatorio de alta velocidad, para colocar una corona de acero cromo, como
restauración definitiva, la cual se ajustará y se cementará con cemento de
policarboxilato.
42
7.6. Recursos
CANTIDAD: RECURSOS: COSTO
40 hojas de papel bond $20.00
5 Bolígrafos $25.00
1 paquete de guantes chico $102.00
1 paquete de cubre bocas $45.00
1 paquete de radiografías infantiles $500.00
1 paquete de dique de hule $128.00
1 hilo dental $30.00
1 anestésico (lidocaína al 2% epinefrina
1:100 000) $126.00
10 fresas de bola de carburo $170.00
10 fresas de fisura de diamante $150.00
10 fresas de flama de diamante $170.00
2 paquetes de jeringas desechables $60.00
1 frasco de anestésico tópico gel $44.00
1 frasco de polvo para preparar pasta CTZ
(tetraciclina, cloranfenicol, óxido de zinc) $1,800.00
1 frasco de hipoclorito de sodio al 0.5% $28.00
1 frasco de óxido de zinc (polvo)
y eugenol (líquido) IRM $209.00
1 frasco de policarboxilato $72.00
20 coronas de acero cromo preformadas $1,700.00
1 paquete de eyectores $42.00
COSTO TOTAL: $5,421.00
43
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gómez de Ferraris. Histología, Embriología e Ingeniería Tisular Bucodental. Buenos
Aires, Argentina. Editorial Panamericana.2009.
2. Avery James K. Principios de Histología y Embriología Bucal. 3ª.Edición. Madrid,
España. Editorial Elsevier.2007.
3. Smith Agreda Víctor. Manual de Embriología y Anatomía General. Valencia, España.
Editado por Universidad de Valencia.1992.
4. Villasana Arelys. Patología Pulpar y su Diagnóstico.Venezuela.2002.
5. Pérez Ruíz Andrés O, Reseñada Raquel, Gravi León Ileana. Interpretación
fisiopatológica de los diferentes estadios de una pulpitis. Revista Cubana de
Estomatología. Ciudad de la Habana, Cuba.V.42 n.2. Mayo – Agosto 2005
6. Bordoni Noemi. Odontología Pediátrica: La Salud Bucal del Niño y el Adolescente en el
Mundo Actual.1ª.Edición. Buenos Aires, Argentina. Editorial Médica Panamericana. 2010.
7. Mcdonald David R. Odontología Pediátrica y del Adolescente.6ª. Edición. Hartcourt
Brace Editor, 1995
8. Ash Nelson. Anatomía, Fisiología y Oclusión Dental.9 Edición. Barcelona. Editorial
Elsevier.2010.
9. Esponda Vila Rafael. Anatomía Dental. México. Editado por Universidad Nacional
Autónoma de México. 1994.
10. Caleya Zambrano Antonia María. Tamaños radiculares y coronales de molares
temporales en una muestra de niños españoles. Universidad Complutense de Madrid,
España. 2010.
11. Barbería E. Leache. Odontopediatría. 2ª. Edición. Barcelona, España. Editorial
Masson. 2002.
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16. Pérez Hernández Patricia Edith, Curioca Rocha Sandra Araceli, Retana Ugalde
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Paste Prepared with Tetracycline, Thiamphenicol and Zinc Oxide Implanted on the
Subcutaneous Tissue of Rats. Int,J. Odontostomat. 2 (1): 7-16, 2008
47
9. ANEXOS
ANEXO 1
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ESTRATEGIAS ACTIVIDADES
Determinar la eficacia de la pasta CTZ como material
de obturación en los tratamientos de pulpectomías no
instrumentadas en molares de primera
dentición necròticos, con presencia de
fístula como una a alternativa a la
terapèutica pulpar convencional
1. Obtener el consentimiento informado por
escrito para realizar el estudio.
A través de un documento elaborado previamente, se solicitará la autorización del tutor del menor para llevar a
cabo el estudio.
Elaboración del consentimiento informado en forma escrita, considerando: el tiempo del tratamiento
y del estudio, técnica que se realizará en el molar de primera dentición necrótico, con fístula, el uso de los
Materiales empleados en ésta terapia pulpar.
Entrega del consentimiento informado por escrito y personalmente.
Obtención del documento firmado por el tutor.
2. Evaluar clínica y radiográficamente el molar temporal
necrótico.
A través de la observación clínica, empleando un
espejo bucal y luz fría, así como una radiografía
periapical.
Revisión clínica del molar necrótico del menor, observando la presencia o ausencia de dolor, movilidad.
Toma de radiografía periapical del molar deciduo necrótico, observando si existe o no reabsorción radicular
3. Realizar la terapia de
endodoncia no instrumentada en el
molar afectado.
A través de la aplicación de la pasta CTZ como material de obturación en la terapia
pulpar.
Se anestesiará el molar temporal necrótico
Se aislará con dique de hule, arco de Young y grapa, sujeta con hilo dental
Con sistema rotatorio de alta velocidad se hará el acceso a la cámara pulpar (fresa redonda de carburo
Se removerá el tejido necrótico hasta la entrada a los conductos con fresa redonda No.4 y cucharilla
Se irrigará con jeringa estéril e hipoclorito de sodio la cámara pulpar
Se secará con bolitas de algodón estériles
Se prepara la pasta de obturación CTZ
Se coloca en la entrada de los conductos.
Se coloca Óxido de Zinc y Eugenol encima de la pasta como material de restauración y sellando la cámara
pulpar y corona clínica del molar.
4. Observar la respuesta a la
terapéutica pulpar aplicada clínica y
radiográficamente, después de quince
días.
A través de la observación clínica, empleando un
espejo bucal y luz fría, así como una radiografía
periapical.
Después de 15 días posteriores al tratamiento pulpar aplicado en el molar temporal necrótico:
Se revisará el molar del menor, observando la ausencia o presencia de dolor, movilidad y de fístula
Toma de radiografía periapical del molar necrótico, observando si existe o no reabsorción radicular.
5. Realizar la restauración
definitiva del molar de primera
dentición tratado.
A través de instrumentos rotatorios, pieza de mano de alta velocidad, coronas de
acero cromo y materiales de cementación.
Se anestesiará el molar de primera dentición necrótico
Se aislara con dique de hule, arco de Young, grapa sujeta con hilo dental
Se preparará al molar mediante sistema rotatorio de alta velocidad para recibir la corona de acero cromo
Como restauración definitiva, se ajustará y se cementará con materiales de cementación.
48
ANEXO 2
1 al 31 de
Julio de
2014
1 al 30 de
Agosto
2014
1 al 30 de
Septiembre
2014
01-oct-
14
02-oct-
14
03-oct-
14
04-oct-
14
05-oct-
14
06-oct-
14
07-oct-
14
Consentimiento
informado a padres
de familia o tutores
Valoración clínica y
radiográfica de los
molares necróticos,
con fístula
Aplicación de la
técnica de
endodoncia no
instrumentada
(pasta CTZ)
Valoración clínica y
radiográfica de los
molares tratados
postratamiento (15
días)
Obtención de
resultados
Análisis de los
resultados
49
ANEXO 3.
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
HISTORIA CLÍNICA
CARTA DE CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO
Fecha: ______________________________
______________________________________________________,
Nombre del padre o Tutor
Con domicilio en: ______________________________________________________
Calle No.
___________________________________________________________________
Colonia Municipio
C.P. Teléfono
En calidad de familiar o tutor de: __________________________________________
Nombre del paciente
_____________________________________, declaro que la C.D. Eugenia
Margarita Izquierdo Montalvo con Cédula Profesional _________________________
50
Me ha explicado que:
1.- Mi hijo(a) formará parte de un grupo de 20 niños (as) que participarán en un
estudio de investigación para la realización de una tesis del grado de Maestría en
Odontopediatría.
2.- El examen bucodental y radiográfico realizado a mi hijo (a) ayuda a establecer
el diagnóstico de necrosis pulpar con presencia de fístula en el _______molar
______________de primera dentición.
3.- El tratamiento para ese molar consistirá en realizar una endodoncia o
pulpectomía no instrumentada, siguiendo la siguiente técnica:
Se aplicará el anestésico dental.
Se aislará con dique de hule, arco de Young y grapa sujeta con hilo dental.
Se hará el acceso a la cámara pulpar removiendo el tejido que lo recubre, con
sistema rotatorio de alta velocidad y cucharilla dental.
Se irrigará la cámara pulpar empleando una jeringa estéril y solución de hipoclorito
de sodio.
Se secará usando bolitas de algodón estériles.
Se preparará la pasta CTZ mezclando el polvo compuesto por una parte de
tetraciclina (500mg), una parte de cloranfenicol (500mg), dos partes de óxido de
zinc tipo I (1000mg) y el líquido es decir, el eugenol (una gota).
Se colocará la pasta en la entrada de los conductos, solamente empleando una
delgada capa.
Se colocará pasta de cemento de óxido de zinc de alta resistencia y eugenol IRM,
sellando toda la cámara pulpar.
51
Posteriormente transcurridos 15 días,
Se revisará clínicamente el molar tratado, si no hay sintomatología patológica,
como, dolor, fístula, movilidad, y radiográficamente no existe reabsorción radicular.
Se procederá a restaurar definitivamente el molar temporal colocando una corona
de acero cromo.
4.- La mayoría de los procedimientos en Odontopediatría requiere el uso de
anestésicos locales y aislamientos absolutos con cuidados posteriores al mismo.
Estoy enterado (a) de los riesgos y beneficios de su empleo.
5.-Algunos medicamentos y productos odontológicos pueden ocasionar ciertas
reacciones alérgicas.
6.-La atención odontológica es diferente en el paciente pediátrico y existen
procedimientos que pueden requerir el uso de técnicas de manejo de la conducta
de acuerdo con la edad ( técnicas de comunicación, modificación de la conducta y
restricción física),las cuales me han explicado detalladamente y estoy de acuerdo
con su empleo cuando sea necesario.
7.- Pueden existir cambios en el plan de tratamiento y realizar procedimientos
aleatorios con el fin de resolver el problema de mi hijo (a) y devolverle la salud
buco dental, pudiendo esto generar costos extras.
8.- De acuerdo con los datos que he proporcionado y que se encuentran
asentados en la historia clínica, así como en el examen buco dental que ha
efectuado la C.D. Eugenia Margarita Izquierdo Montalvo aceptó que en caso de
que mi hijo (a) presente alguna enfermedad sistémica, es imprescindible para su
atención buco dental una autorización por escrito del médico tratante.
9.-Si el tratamiento se interrumpe, no tomará parte del estudio de investigación y
será necesaria la revaloración del plan de tratamiento. Así mismo, pueden
presentarse consecuencias en caso del abandono del mismo, o si durante el
52
tratamiento se acude a otra institución, lo que podrá modificar lo convenido
inicialmente.
10.- En caso de ser necesaria la cancelación de una cita, deberá notificarla con 24
horas de anticipación.
Declaro que comprendo y acepto todos los incisos anteriores y que toda la
información que proporcioné es veraz. Asimismo, manifiesto mi conformidad con la
información recibida, los alcances y riesgos de la atención clínica y, por lo tanto,
otorgo mi consentimiento para que lleve a cabo los procedimientos necesarios
para la atención buco dental de mi hijo(a), así como el que forme parte del grupo
del estudio de investigación, en donde se empleará la pasta CTZ como material de
obturación en la técnica de endodoncia no instrumentada, que se realizará en el
molar de primera dentición, afectado.
______________________________ ______________________________
Nombre y firma C.D. Eugenia Margarita
Izquierdo Montalvo
Nombre y firma del padre o tutor
53
ANEXO 4.
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Después de quince días:
Molares
afectados
Niños
Género
F ó M
Edad
(4 –
11)
Molar
Superior
1º ó 2º
Molar
Inferior
1º ó 2º
Dolor
si no
Movilidad
Patológica
si no
Fístula
Postratamiento
si no
Dolor
Postratamiento
si no
Movilidad
Patológica
Postratamiento
si no
Reabsorción
Radicular
Postratamiento
si no
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
