“MANEJO ENDODÒNTICO DE DIENTES

CON ÀPICES ABIERTOS”

INVESTIGACIÒN BIBLIOGRÀFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÌTULO DE CIRUJANO DENTISTA

ADRIANA RAQUEL VILLAR AYORA

Lima – Perú

2011

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

        Facultad de Estomatología     Roberto Beltrán

 

 

  

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTA : Dra. Carola Coronado Li.

SECRETARIO : Dr. Jhon Torres Navarro.

ASESORA : Dra. Zulema Velásquez Huamán.

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 7 de Marzo del 2011

CALIFICATIVO : APROBADO

 

A mis abuelos Moisés y Ana, por ser mis modelos de

responsabilidad y bondad. Gracias por cuidarme y haberme

engreído tantos años.

A Janis, por enseñarme a sentir lo que es el amor de hermanas.

Gracias por ser la prima más hermana y la hermana más hermana

que he tenido.

A mis padres, por la confianza y el apoyo incondicional durante

tantos años. Gracias por ser los más buenos, comprensivos y nada

convencionales padres, sin ustedes no creo que pudiera haber sido

mejor.

A Fiorella y Paola por su amistad sincera e incondicional, porque

cuando estoy con ustedes siempre todo es mejor, gracias por

siempre rescatar lo mejor de mí.

Al cine y la música, gracias por hacerme sentir siempre viva.

RESUMEN

El tratamiento de piezas permanentes con ápices inmaduros representa un reto para los

odontólogos, ya que en estas piezas la anatomía radicular presenta paredes frágiles siendo

susceptibles a la fractura, además de la falta de un tope apical. El tratamiento de dichos

dientes está enfocado principalmente, en generar una barrera apical contra la que será

condensado el material obturador, siendo los procedimientos convencionales más

utilizados la apicogénesis y la apicoformación; procedimientos que han evolucionado

gracias a la aparición de nuevos medicamentos como el Mineral de Trióxido Agregado

(MTA) el cual por su biocompatibilidad con la zona ósea, hace posible crear una barrera

apical inmediata. En la actualidad los avances en reingeniería tisular han hecho posibles

la introducción de nuevos tratamientos como la revascularización y la regeneración, las

cuales se basan en la regeneración de células odontoblásticas para estimular el adecuado

cierre apical. El objetivo del presente trabajo es describir las complicaciones que presenta

un diente con ápice inmaduro para el odontólogo y mostrar la variedad de tratamiento con

las que se puede tratar estos dientes y describir la evolución de estos tratamientos en el

tiempo.

Palabras clave: Apicogénesis, Apicoformación, Hidróxido de calcio, Ápice inmaduro

LISTA DE ABREVIATURAS

MTA: Mineral Trióxido Agregado

HERS: Vaina epitelial radicular de Hertwig

AAE: American Association of Endodontics

TGF´s: Factores de crecimiento transformadores

BMP´s : Proteinas morfogenéticas del hueso

ESC: Células madres embriogénicas

ASC: Células madres post natales

SCAP: Células madre de la pulpa dental

ÍNDICE DE TABLAS

Pag.

Tabla 1. 42

Estudios comparativos mostrando la efectividad del Hidròxido de calcio

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Pag.

Gráfico 1. 1

Etiología del trauma dento-alveolar

Gráfico 2. 5

Riesgo de necrosis pulpar después de lesiones traumáticas en dientes con formación

radicular incompleta

Gráfico 3. 5

Supervivencia pulpar después lesiones traumáticas en dientes con ápice abierto.

ÍNDICE DE FIGURAS

Pag.

Figura 1. 1

Exposición pulpar por fractura amplia de la corona clínica.

Figura 2. 3

a) Caso clínico, incisivo lateral superior con el ápice abierto.

b) Probando un cono de gutapercha de mayor calibre en el conducto.

c) Obturación retroapical con amalgama.

Figura 3. 6

Actividad proliferativa de la lámina dental

Figura 4. 7

Estadio brote

Figura 5. 8

Estadio Casquete

Figura 6. 8

Estadio Campana

Figura 7. 9

a) Formación radicular, estado de folículo dentario

b) Detalle, Vaina epitelial radicular de Hertwig y cementogénesis

Figura 8. 10

Diagrama que muestra a HERS (H) en la región cervical, (E) Esmalte, (D) Dentina

y (O) Odontoblastos

Figura 9. 11

Fragmento de la vaina de Hertwig (H) que permite que los cementoblastos

(CB) comiencen a depositar cemento (C) sobre dentina (D) recién formada.

restos epiteliales de Malassez (M), Epitelio reducido del esmalte (RE), (E)

Esmalte, (O) Odontoblastos.

Figura 10. 12

Diagrama de la proliferación de la vaina epitelial de Hertwig. Que determina la

forma de dos o tres raíces.

Figura 11. 13

Vista histológica del tercio apical con ápice abierto

Figura 12. 17

Forámenes inmaduros de un premolar, una molar superior y una molar

inferior permanente.

Figura 13. 18

Técnica de apicogénesis con Hidróxido de calcio

Figura 14. 20

Lesión cariosa amplia y profunda cerca a la cámara pulpar

Figura 15. 21

Lesión cariosa amplia y profunda con compromiso pulpar

Figura 16. 21

Recubrimiento pulpar directo con MTA

Figura 17. 24

Representación esquemática de la técnica de recubrimiento pulpar directo

Figura 18. 25

Diente permanente con ápice inmaduro

Figura 19. 29

Colocación de anestesia troncular.

Figura 20. 29

Aislamiento absoluto, previo a la apicoformación con hidróxido de calcio

Figura 21. 35

Representación esquemática de la técnica de apicoformación.

Figura 22. 36

Esquema que muestra las variedades de calcificación radicular según Frank

Figura 23. 37

Técnica de Apicoformación con MTA

Figura. 24. 39

Presentación del Hidróxido de Calcio.

Figura. 25. 46

Presentación del MTA

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Pag.

I. INTRODUCCIÓN 1

II. MARCO TEÓRICO 6

II.1 Desarrollo Dentario 6

II.2 Desarrollo radicular 9

II.3 Anatomía del tercio apical 12

II.4 Apicogénesis 17

II.4.1 Recubrimiento pulpar indirecto 20

II.4.2 Recubrimiento pulpar directo 21

II.4.3 Pulpotomia parcial 24

II.4.4 Pulpotomia total 24

II.5 Apicoformación 25

II.5.1 Apicoformación con hidróxido de calcio 29

II.5.2 Apicoformación con MTA 36

II.6 Medicamentos 37

II.6.1 Hidróxido de calcio 38

II.6.2 MTA 45

II.6.3 Ciprofloxacina, metronidazol y minociclina 53

II.7 Revascularizaciòn y Regeneraciòn 54

II.7.1 Revascularización 54

II.7.2 Regeneración 56

III. CONCLUSIONES 61

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 62

1 

 

 

I. INTRODUCCIÓN

Los dientes más afectados en traumatología oral son los incisivos. De cada 1000

casos, 966 son incisivos centrales superiores; la edad más vulnerable a sufrir dichos

traumatismos es la comprendida entre los 8 y los 11 años de edad y es más frecuente

en niños que en niñas en una proporción de 1,6x1. 1

Figura 1. Exposición pulpar por fractura amplia de la corona clínica.

Villena H. Endodoncia Pediátrica. 2005

Caídas 39.8% Accidentes Viales 30.7% Deportes 16.8%

Juegos Infantiles 5.8% Otras 6.8%

Gráfico 1. Etiología del trauma dentoalveolar

Viñas M, Algozain Y, Rodriguez R, Álvarez L. Comportamiento de los traumatismos

dentoalveolares en alumnos de las ESBU del municipo Artemisa. Rev Cubana

Estomatol. 2009;46(4):32-40

2 

 

 

En los casos de traumatología infantil el tratamiento endodóncico representa un reto

para los odontólogos, debido a que, al momento de la erupción de los dientes

permanentes, el ápice es inmaduro y/o le faltan todavía de 3 a 4 años para terminar su

formación apical. 1,2

Antes de la aparición de las técnicas de cierre apical, la solución habitual a este

problema era quirúrgica, y aunque tenía éxito, sus diversos aspectos mecánicos y

psicológicos planteaban numerosas contraindicaciones, dado que dicha condición se

presenta principalmente en niños. 2

En los dientes permanente jóvenes que tienen el ápice inmaduro -con la típica forma

divergente o de arcabuz- la terapéutica está encaminada a generar el cierre apical del

diente por medio del estimulo o inducción de medicamentos que actúan sobre la

pulpa y los tejidos periapicales a pesar de la infección de estos, ayudando

secundariamente a la formación de neocemento, fomentando así el alargamiento de la

raíz y el cierre apical a pesar de la ausencia de tejido pulpar. 2

En los casos en que la fractura coronaria involucra la pulpa o la dentina prepulpar y

siempre que la fractura sea reciente y la pulpa esté viva y no infectada, el tratamiento

de elección es la pulpotomia, en donde la pulpa residual con su función

dentinificadora logrará en poco tiempo el cierre apical total. El problema surge

cuando la lesión pulpar es irreversible o como sucede frecuentemente, cuando el niño

acude a la consulta con la pulpa necrótica o con lesión periapical. En estos casos la

formación normal y fisiológica del ápice, queda detenida definitivamente y el diente

presenta un ápice divergente y sin terminar de formarse. 1

Durante varias décadas y aun hoy en casos excepcionales, cuando no se puede

fomentar el cierre apical, los dientes se han obturado con la llamada técnica del

“foramen abierto” o “técnica de cono invertido”. Sin embargo la mayoría de los casos

de ápice abierto o divergente son tratados sistemáticamente para provocar el cierre

apical fisiológico, mediante la inducción con pastas alcalinas. 1

3 

 

 

Corresponde a Marmasse la primera publicación, mencionando el empleo de pastas

reabsorbibles (Calxyl, pasta de Walkkhoff, entre otras), con el objeto de conseguir el

cierre apical. Autores como Cook y Rowbotha, Ball, Kaiser entre otros, presentaron

casos en los que muestran que el uso de estas pastas efectivamente inducen

efectivamente dicho cierre. 1

Figura 2. a) Caso clínico, incisivo lateral superior con el ápice abierto. b)

Probando un cono de gutapercha de mayor calibre en el conducto. Se observa su

completa desadaptación en la zona apical. c) Obturación retroapical con amalgama.

Villena H. Endodoncia pediátrica. 2005

Se han publicado muchos trabajos entre los que destacan el de Steiner y cols. en

1968, revalorizando las técnicas de Kaiser y Frank, recomendando como tratamiento

el uso de la mezcla de hidróxido de calcio – paraclorofenol alcanforado como

tratamiento de elección en ápices inmaduros. Es por eso que muchos endodoncistas

sintetizan en dos las técnicas más conocidas para fomentar el cierre apical. Como la

técnica de hidróxidos de calcio – Paraclorofenol alcanforado, preconizada por Kaiser,

Frank, Steiner y la mayor parte de los endodoncistas y odontopedíatras de Estados

Unidos y por otro lado también se muestra la técnica del hidróxido de calcio –

yodoformo, preconizada por Maisto, Capuro y Maisto (1967), conocida y utilizada no

solo en Argentina sino en todos los países de Iberoamérica. 1

Posteriormente y en base al trabajo de Kaiser y Frank, el hidróxido de calcio ha sido

mezclado con otras sustancias alcalinas como CPCM, acetato de metacresilo,

4 

 

 

Cresanol, suero salino fisiológico, solución de Ringer, agua destilada y solución

anestésica. Aunque algunos de estos materiales parecen potenciar mejor que otros la

acción del hidróxido de calcio, se ha comunicado que todos estimulan el cierre apical

y también han alcanzado gran éxito como barrera apical contra la cual la gutapercha

se condensa. 2

Webber y Camp han aportado abundante sobre estos materiales y aunque el cierre

apical puede deberse al empleo de muchos de estos, se han publicado también casos

de cierre apical sin la presencia de ningún material de obturación de los conductos

radiculares, tras la extirpación del tejido pulpar necrótico. Los factores más

importantes para obtener el cierre apical parece ser un exhaustivo desbridamiento del

conducto radicular y el sellado del diente. 2

En la actualidad la introducción del Mineral de Trióxido Agregado (MTA) en la

odontología trae nuevas posibilidades, porque su acción es análoga a la del hidróxido

de calcio. Así, la utilización del MTA para el sellado apical de los dientes con ápice

inmaduro ofrece la posibilidad de realizar, en una única sesión, un tratamiento que

también induce a la reparación. Además, la obturación de estos dientes, en menor

espacio de tiempo permite su restauración inmediata mediante el refuerzo con pernos

interradiculares protegiéndolos de las fracturas. Algunos autores relatan éxitos de

tratamiento cuando se utiliza este material, sin embargo nuevas investigaciones serán

necesarias para establecer la evidencia científica de que el MTA deba sustituir el

hidróxido de calcio en el tratamiento de los dientes con ápice inmaduro. 3

Hachmeister y cols. observaron que la espesura de la capa del MTA posicionada en

contacto con la región apical es importante para el éxito del tratamiento, pues con

4mm demostró mayor resistencia de que cuando se obturó un diente con 2mm de

tope apical. 3

A pesar de su elevado éxito, el cierre apical mediante el uso de medicamentos

intraconductos debe ser considerado como el último recurso terapéutico en dientes

con formación incompleta de la raíz. La atención se debe centrar en mantener la

vitalidad de estos dientes para que sus raíces puedan experimentar el máximo

5 

 

 

crecimiento longitudinal y la máxima formación de dentina posible. Se ha

demostrado el éxito del tratamiento indirecto de la pulpa, así como de las técnicas de

pulpotomía y recubrimiento de la pulpa vital, gracias a la abundante vascularización

de los ápices abiertos. 2

0

20

40

60

80

100

120

0 1er año 5 año 10 años

Gráfico 2. Riesgo de necrosis pulpar después de lesiones traumáticas en dientes con formación

radicular incompleta

Andreasen F. Traumatología Dental y Ortodoncia. Ortodoncia Clínica 2004;7(1):8-20

0

20

40

60

80

100

Contusión Subluxación Extrusón Intrusión

Pulpa Sana

Pulpitis reversibles

Pulpa necrótica

Gráfico 3. Supervivencia pulpar después lesiones traumáticas en dientes con ápice abierto.

Andreasen F. Traumatología Dental y Ortodoncia. Ortodoncia Clínica 2004;7(1):8-20

6 

 

 

II. MARCO TEÓRICO

II.1. DESARROLLO DENTARIO

El desarrollo del diente implica muchos procedimientos biológicos complejos, tales

como la histogénesis, la morfogénesis, la fibrilogénesis y la mineralización,

procedimientos que sufren muchos de los tejidos y órganos del ser humano. 4,5

Los estudios embriológicos han demostrado que durante la sexta semana de vida

embrionaria empieza la formación de los dientes como resultado de una proliferación

celular localizada del ectodermo, la que conduce a la formación de dos estructuras

con forma de herradura que corresponden a la posición de los futuros procesos

maxilares. 6,7

Estas dos estructuras reciben el nombre de banda epitelial primaria, en donde se

producen dos divisiones: la lámina vestibular y la Lámina dentaria. En la primera

existe una proliferación celular dentro de la ectomesénquima dando como resultado

la formación del vestíbulo y surco vestibular, y en la segunda, la lámina dentaria, en

donde ocurre una actividad proliferativa intensa y localizada que da origen a una

serie de crecimientos epiteliales en los sitios correspondientes a las posiciones de los

futuros dientes deciduales. 6

Figura 3. Actividad proliferativa de la lámina dental

Yineth A. www.histologiayembriologiadental.com. 2010

7 

 

 

Aunque la formación del diente en un proceso continuo, por razones de conveniencia

tal proceso se ha dividido en 3 fases: Brote, Casquete y Campana. 7

Estadio Brote: Se observa el primer crecimiento epitelial que se hace dentro del

ectomesénquima de los maxilares y ningún o mínimo cambio morfológico o

funcional de las células epiteliales. 6

Figura 4. Estadio brote

Patiño L. Odontogénesis. 2005

Estadio Casquete: Existe un aumento de la densidad celular en la zona

inmediatamente adyacente al crecimiento epitelial y es ya posible identificar todos

los elementos formativos del diente y de sus tejidos de sostén. 6

La condensación epitelial, que semeja un casquete colocado sobre una esfera de

ectomesénquima condensado, recibe el nombre de órgano dental, el que tiene la

función entre otras de formar el esmalte del diente, determinar la forma de la corona,

de iniciar la formación de dentina y de establecer la unión dentogingival y la masa

esférica de células ectomesenquimatosas condensado, llamada papila dental forma la

pulpa y la dentina. 6

8 

 

 

Figura 5. Estadio Casquete

Patiño L. Odontogénesis. 2005

Estadio Campana: Así llamado porque el órgano dental se va pareciendo a una

campana a medida que la superficie inferior del casquete epitelial se hace más

profunda (6)

Figura 6. Estadio Campana

Patiño L. Odontogénesis. 2005

Formación de tejidos duros

El próximo paso en el desarrollo de los dientes es la formación de dentina, el tejido

conectivo duro y especializado que forma la parte más importante del diente y del

esmalte.

La primera evidencia histológica de la formación de dentina se ve dentro de las

células del epitelio dental interno, a medida que ocurren estos cambios morfológicos

en dichas células también hay cambios dentro de la papila dental adyacente. Las

9 

 

 

células ectomesenquimatosas indiferenciadas aumentan de tamaño y se diferencian

finalmente en odontoblastos, células precursores de dentina, y después que se ha

formado la primera capa de dentina, solo entonces, las células del epitelio dental

interno se diferencian, adoptando funciones secretorias y produciendo una matriz

orgánica sobre la superficie dentinaria recientemente formada, esta matriz se

mineraliza parcialmente se convierte en esmalte coronario. 6

Figura 7. a) Formación radicular, estado de folículo dentario

b) Detalle, Vaina epitelial radicular de Hertwig y cementogénesis

Gómez M, Campos A. Perodoncia de inserción. 2004

II.2 DESARROLLO DE LA RAIZ

El desarrollo radicular empieza cuando la formación de cemento y esmalte se ha

formado. La raíz del diente está compuesta por dentina, por lo tanto se necesita

también las células epiteliales para poder diferenciar los odontoblastos que

eventualmente formaran la dentina radicular. 6, 8

La formación radicular se forman a medida que las células del epitelio dental interno

y externo, proliferan desde el brote cervical del órgano dental fusionándose y

formando una doble capa de células que determinará la unión cemento dentinaria y

que se encargará de modelar el tamaño, forma y número de raíces conocidas como

vaina radicular epitelial o vaina de Hertwig (HERS). 6, 8, 9

10 

 

 

Figura 8. Diagrama que muestra la HERS(H) en la región cervical, (E) Esmalte, (D) Dentina y

(O) Odontoblastos

Catellucci. Endodontics Vol II

Esta vaina de células epiteliales crece alrededor de la papila dental, hasta que rodea

todo menos la porción basal de la papila. 6

El extremo de esta vaina radicular encierra el foramen apical primario. A medida que

las células epiteliales de la vaina radicular encierran progresivamente más y más de

la papila dental en expansión, se inicia la diferenciación de los odontoblastos a partir

de las células de la periferia de la papila dental y se ha producido la primera capa de

dentina, la vaina pierde su continuidad y su relación intima con la superficie dental,

disgregandose. Pero la vaina radicular epitelial no desaparece por completo al

comenzar la dentinogénesis. Algunas células persisten dentro del ligamento

periodontal y se conoce como restos epiteliales de malassez. Aunque el número de

tales restos, disminuye con la edad, se ha demostrado que al menos algunos

conservan la capacidad de experimentar una división celular. 6 - 10

11 

 

 

Figura 9. Fragmento de la vaina de Hertwig (H) que permite que los cementoblastos(CB)

comiencen a depositar cemento (C) sobre dentina (D) recién formada. restos epiteliales de

Malassez (M), Epitelio reducido del esmalte (RE), (E) Esmalte, (O) Odontoblastos.

Catellucci. Endodontics Vol II

Cuando empieza a desintegrarse la vaina epitelial de Hertwig, los cementoblastos

elaboran inicialmente una capa no calcificada de cemento. Subsecuentemente ocurre

su remineralizacion y la producción de una nueva capa inmadura. El cemento es

depositado continuamente incrementándose su grosor a través del ciclo de vida del

diente. El agujero apical amplio se reduce por la aposición de dentina y cemento en el

vértice de la raíz. 9

El desarrollo longitudinal y transverso no ofrece diferencias, las raíces están

similarmente formadas hasta que las superficies incisivas y oclusales se encuentran

sujetas a la influencia biomecánica de la boca. 11

Inmediatamente que se establecen las funciones de la oclusión se inicia un desarrollo

diferencial en la estructura del diente. Este se caracteriza por la constricción del

ápice, por la acentuada curvatura convergente de las estructuras apicales, y por la

dentinificación y cementificación de la dentina y el cemento en las paredes apicales,

el cierre y completo desarrollo de la raíz ocurre 3 años después de que el diente ha

erupcionado. 10, 11

12 

 

 

La vaina epitelial radicular de Hertwig es usualmente sensible al trauma ya que se

produce una degradación de la vascularidad y la producción de células en la región

apical, la destrucción completa de esta vaina podría producir una pulpitis o una

necrósis lo cual no significa la detención total del desarrollo radicular. Sin embargo

no quiere decir que deja de existir una deposición de tejido duro en el ápice abierto, a

pesar que la vaina epitelial ha sido destruida puede haber una mínima diferenciación

de odontoblastos que normalmente estaban presentes en el folículo dental y el

ligamento periodontal y esto podría resultar la formación de hueso y el desarrollo del

diente. 8

Figura 10. Diagrama de la proliferación de la vaina epitelial de Hertwig. Que determina la

forma de dos o tres raíces.

Catellucci. Endodontics Vol I

II.3 ANATOMÍA DEL TERCIO APICAL

El desarrollo del paradencio apical está sujeto, implícitamente, a la función a la que

es sometido el diente, cuando el diente recién se asoma a la cavidad bucal, el extremo

radicular tiene conformación amplia. Sin más estructura calcificada, en su parte más

apical, que la dentina. La pulpa está separada del espacio periodontal únicamente por

las puntas de la vaina de Hertwig. El tejido alveolar, frente a la estructura laxa de las

fibras conjuntivas, aun no diferenciadas, del periodoncio, circundan la región, sin una

disposición trabecular característica. Recién en el momento que el diente es influido

13 

 

 

por la acción de su antagonista toma verdadera conformación el ápice radicular ya

que al comienzo se presenta amplio y dilatado, en forma de embudo. 11

Figura 11. Vista histológica del tercio apical con ápice abierto

Wiener. Embriologìa Bàsica.

En la formación del paradencio apical intervienen los siguiente tejido: Cemento,

Periodoncio, Tejido alveolar periapical, Pulpa apical y sus relaciones estructurales

como Unión pulpo-periodóncica, Límite cemento-dentinario, Forámenes y foraminas.

1. Cemento:

En esta región del diente se presenta un cemento secundario más grueso y, por lo

tanto, con mayor número de líneas de crecimiento, de fibrillas y fibras de Sharpey y

de corpúsculos y lagunas de cemento, siendo en esa zona donde se pueden ver los

llamados conductos perforantes.

2. Periodoncio:

El periodoncio apical contiene los cuatro elementos diferenciados que se encuentran

en el resto de esa membrana periodontal: Fibras, células, vasos y nervios.

a) Fibras

14 

 

 

Son de dos clases: fibras de tejido conjuntivo común y fibras periodontales. Estas

últimas pertenecen al grupo apical, que está formado de haces de fibras espaciadas,

irradiando en abanico del cemento hacia el hueso; tiene por función mantener el

ápice dentro del alveolo.

b) Células

Se incluyen entre ellas los fibroblastos, que constituyen toda la trama del

periodoncio. Osteoblastos que constituyen el tejido óseo, en contacto con el

periodoncio. Cementoblastos, que cubren el cemento. Osteoclastos, células gigantes,

polinucleares, ovaladas, que rigen el proceso de reabsorción, tanto en el hueso como

en el cemento. Y células epiteliales (los restos epiteliales de Malassez), que se

encuentran cerca de los cementoblastos, están situados, de preferencia, en esta región

del paradencio apical y son los que motivan los qusites paradentales.

c) Vasos

Existe en el paradencio apical una abundantísima red vascular que alimenta esa. Es la

zona por donde entran a la pulpa. En cuanto a la red linfática, ella se extiende en el

tejido interfibroso, corriendo paralelamente a los vasos sanguíneos.

d) Nervios

Los troncos nerviosos apicales acompañan a los vasos sanguíneos en formaciones de

diez a veinte fibras mielínicas. Mientras unas entran en la pulpa, otras se distribuyen

por el periodonto, formando un rico plexo que da al diente un sentido fino al tacto, y

que lo hace extremadamente sensible a las inflamaciones agudas.(9)

3. Tejido alveolar periapical

El tejido histológico del tejido alveolar periapical comprende los siguientes

elementos:

a) Sistema de Harvers:

15 

 

 

Constituido por un conjunto de láminas óseas concéntricas, con sus osteocitos,

lagunas y canalículos que tiene por lumen el conducto de Havers, que da pasaje a

capilares sanguíneos, arteriolas y venillas, manojos de fibrillas nerviosas y pequeños

vasos sanquíneos.

b) Osteocitos

Células incluidas en la estructura ósea, con núcleos grandes y ovalados semejantes a

los núcleos del tejido conjuntivo.

c) Osteoblastos y Osteoclastos

Células que regulan la vitalidad y la actividad ósea, unas neoformadas y otras

reabsorbiendo tejido, estableciendo equilibrio y neutralización dentro del campo

fisiológico.

d) Hueso laminar

Además de la estructura ósea concéntrica que contribuye a formar el sistema de

Havers, existe tejido óseo alveolar dispuesto en láminas superpuestas, con la

estructura ósea simple y sus correspondientes osteocitos.

e) Hueso fasciculado

Una gran activación celular alveolar da lugar a la aposición de tejido óseo, que va

incluyendo las fibras del periodoncio, transformándose en fibras de Sharpey. Resulta

así tejido condensado, que se distingue claramente del hueso laminar por su aspecto

de fascículos, con mayor densidad y una rica difusión de osteocitos.

f) Lámina dura o cortical alveolar

Tejido óseo más denso que el laminar y el del sistema de Havers, rodea

completamente el alveolo y presta inserción a las fibras del paradencio.

4. Pulpa apical

16 

 

 

La pulpa dentaria, presenta en su porción apical, una contextura más simplificada,

más pobre en células y, en cambio, con mayor riqueza de fibras.

El lumen del conducto está ocupado en gran parte de su tercio apical, por los vasos y

nervios principales de la pulpa, que entran por el foramen. Otra diferencia de esta

región con respecto a la pulpa, es la escasez de odontoblastos tapizando la pared

dentinaria.

5. Relación pulpa-periodoncia

La parte más difícil de determinar al estudiar los límites entre las estructuras del

diente y de su paradencio apical es, en muchas ocasiones, la relación que existe entre

la pulpa y el periodonto, en la parte apical en que establecen contacto, ya que son

estructuras de naturaleza semejante, por cuanto ambas están formadas por tejido

conjuntivo, resulta lógico pensar que, en su punto de conjunción, no puede ofrecer

más diferencia que la que determinan los tejidos duros que las limitan y el espacio

restringido por el cual se comunican. Esta diferenciación es aún más difícil en casos

de dientes jóvenes, con ápices abiertos donde no se puede precisar con exactitud la

región en que termina la pulpa y comienza el periodoncio.

En términos generales, la disposición de los haces de fibras corren paralelamente con

los vasos en la pulpa apical.

6. Límite cemento dentinario

Desde el punto de vista de la terapia radicular, adquiere especial interés el estudio del

límite cemento-dentinario, así como el alcance que debe darse al conocimiento de esa

zona, al considerar las diversas técnicas de tratamiento de conductos radiculares.

7. Foramenes y foraminas

Después de que el diente ha hecho erupción aún existe un proceso evolutivo

inherente a su total formación. El conducto radicular se encuentra aún con un

foramen abierto y amplio. 11

17 

 

 

Figura 12. Forámenes inmaduros de un premolar, una molar superior y una molar inferior

permanente.

Villena H. Endodoncia Pediátrica. 2005

II.4 APICOGÉNESIS

En los casos de traumas dento-alveolares con fractura coronaria y caries dental en

donde la pulpa se encuentra aún vital y con un ápice no desarrollado la terapia

inmediata no debe ser el del tratamiento convencional. En estos casos nuestro

principal objetivo es el de crear un ambiente favorable para inducir a la continua

formación y cierre de las raíz. – Apicogénesis. 9, 12

La AAE define la apicogénesis como una terapia en dientes con pulpa vital que

fomenta el desarrollo y formación fisiológica del extremo radicular para fomentar un

tope apical, con una formación normal de dentina y cemento. 8, 9, 13

Esta técnica favorece al desarrollo de de dentina radicular y a la formación del

conducto cementario, permitiendo que el conducto radicular adquiera la forma y la

longitud ideal. 14

La apexogénesis consiste en la eliminación de la pulpa afectada y la colocación de

hidróxido de calcio sobre el tejido pulpar remanente sano, para evitar la inflamación

total de la pulpa y promover la salud pulpar y la nueva formación de dentina

radicular. 8, 12

Solo el tejido inflamado debe ser removido pero la dificultad para determinar la

separación entre tejido inflamado y tejido sano es aún desconocida. 8

18 

 

 

Los objetivos de la apicogénesis son:

1.- Mantener la integridad de la vaina epitelial de Hertwig para continuar el

desarrollo de la raíz.

2.- Mantener la vitalidad pulpar, para continuar la formación de odontoblastos y así

producir la formación de dentina radicular, y así disminuir las probabilidades de

fractura radicular.

3.- Promover el cierre apical del ápice inmaduro creando un tope natural a nivel de la

constricción cemento dentinaria.

4.- Formación de un puente dentinario a nivel del o de los muñones pulpares. Este

resultado podría considerarse secundario y de menor importancia en relación al

verdadero objetivo del tratamiento. 8, 9

Sin embargo su principal objetivo es el de mantener la vitalidad y la integridad de la

pulpa radicular para así permitir el alargamiento radicular y el cierre apical. 12

Figura 13. Técnica de apicogénesis con Hidróxido de calcio

Perez M. Endodoncia Pediátrica. 2006

El tiempo total empleado para conseguir los objetivos de la apicogénesis van entre

los rangos de uno a dos años, dependiendo en gran medida del grado de evolución del

desarrollo radicular al momento del inicio del tratamiento. El paciente debe ser

llamado entre intervalos de tiempo de tres meses, a fin de comprobar el

mantenimiento de la vitalidad pulpar así como para apreciar el grado de maduración

19 

 

 

alcanzado en el extremo radicular, hasta que se haya determinado la vitalidad de la

pulpa. 8, 9

Durante la evaluación, es importante considerar la interpretación radiográfica de la

situación de los tejidos del periápice así como síntomas y signos clínicos de

importancia, tales como: presencia de dolor espontáneo, edema o aumento de

volumen en la zona, sensibilidad a la palpación y percusión, presencia de un trayecto

fistuloso; todos ellos, constituyen claros indicios del estado de la pulpa que, en el

mejor de los casos, son indicadores de una evolución favorable a la continuación del

tratamiento iniciado y en el caso contrario, son indicadores para el cambio de

procedimiento. 9

Si se determina que la pulpa es una lesión irreversible o una necrosis o una

reabsorción interna es evidente, la pulpa debe ser extirpada y empezar la terapia de la

apexificación. 8  

Mantener la vitalidad pulpar es esencial para que pueda ocurrir la apicogénesis. En

los casos de necrosis pulpar ocurre una desintegración de odontoblastos lo cual

excluye el tratamiento de apicogénesis. 13, 15

El tratamiento de elección para diversos autores serían el Recubrimiento pulpar

indirecto (Law y Lewis en el 1961, HeldWydler en el 1964, Sterkey en 1968, Camby

y Burnett en 1963), Recubrimiento pulpar directo (Winter 1977, Corpron y Dowson

1970), pulpotomia parcial (Cvek 1978), también refiriéndose a la técnica de curetaje

por Berk et al 1975, o una Pulpotomia total (Krakow et al 1977, Naidorf 1970).

Aunque estos procedimientos se recomiendan para promover la cicatrización pulpar y

estimular la formación de nueva dentina, su propósito primordial, en esta instancia,

es mantener la vitalidad y la integridad del tejido pulpar radicular a fin de que se

produzca crecimiento radicular y cierre apical. 9,12

La literatura indica muchas ventajas de promover la apicogénesis en diente

inmaduros con ápice abierto, como fomenta una larga y gruesa composición

20 

 

 

dentinaria para el desarrollo del diente. Estos beneficios tienen propiedades

anatómicamente favorables, puede disminuir el riesgo de fractura a largo plazo. 16

Tratamiento de la apicogénesis

El objetivo de tratar dientes vitales inmaduros que han tenido accidente o caries

dental, es recuperar las condiciones dentinarias para su correcto desarrollo y continua

formación radicular y el tratamiento debe seguir principios biológicos que permitan

el total desarrollo del diente. 9

Los tratamientos de elección para diversos autores son:

II.4.1. Recubrimiento pulpar parcial indirecto:

El tratamiento pulpar indirecto es recomendado en aquellos dientes que presentan

lesiones cariosas profundas cercanas a la pulpa pero que no presentan signos o

síntomas de degeneración pulpar. En este procedimiento, la capa más profunda del

remanente dentinario cariado debe ser cubierta con un material biocompatible para

prevenir la exposición pulpar y trauma adicional al diente. 7

Figura 14. Lesión cariosa amplia y profunda cerca a la cámara pulpar

Yineth A. www.histologiayembriologiadental.com. 2010

El objetivo fundamental de este tratamiento es el de mantener la vitalidad de la pulpa,

mediante: 1.- La detención del proceso de caries, 2.- Promover la formación de

dentina esclerótica (reduciendo la permeabilidad) 3.- La estimulación de la formación

de dentina terciarias y 4.- La remineralización de la dentina cariada. 9

21 

 

 

II.4.2. Recubrimiento pulpar directo:

El recubrimiento pulpar directo es un procedimiento que se lleva a cabo cuando una

pulpa sana ha sido accidentalmente expuesta durante un acto preoperatorio. El diente

debe estar asintomático y el lugar de la exposición debe ser pequeño no más grande

que el diámetro de la punta de un alfiler y libre de contaminación oral. Se coloca un

medicamento a base de hidróxido de calcio para estimular la formación de dentina y

así “curar” la herida y mantener la vitalidad de la pulpa. 9

Figura 15. Lesión cariosa amplia y profunda con compromiso pulpar

Yineth A. www.histologiayembriologiadental.com. 2010

Figura 16. Recubrimiento pulpar directo con MTA.

www.endodonciamicroscopica.com

Los Factores de Transformación de crecimiento (TGF´s) y las Proteínas

Morfogenéticas Oseas (BMP) tienen la capacidad de inducir la dentinogénesis

22 

 

 

reparativa en situaciones de recubrimiento pulpar directo in vivo. Sin embargo, ya

que la especialidad de estos factores no está totalmente comprendida, es prematuro

aun su uso en situaciones clínicas. 9

El recubrimiento pulpar directo en una exposición cariosa en dientes primarios no es

recomendable, pero puede ser exitosa en dientes permanentes jóvenes. El

recubrimiento pulpar directo está indicado para las exposiciones mecánicas o

traumáticas pequeñas cuando las condiciones para una respuesta favorable son

óptimas. Aún estos casos, la tasa de éxito no es particularmente alta en dientes

primarios. El fracaso del tratamiento puede resultar en una reabsorción interna o en

un absceso dento-alveolar agudo. 9

En el caso de dientes inmaduros el recubrimiento pulpar directo se realiza en dientes

con ápice abierto con lesiones no extensas, para evitar la infiltración bacteriana a la

pulpa dental y evitar la lesión periapical que conllevará a la interrupción del

desarrollo radicular. 12

El recubrimiento pulpar directo es considerado ser muy impredecible y esto debería

evitarse para no realizar posteriormente una pulpotomia. 17

Kennedy y Kapala aducen que el alto contenido celular en el tejido pulpar primario

puede ser responsable de la alta tasa de fracasos del recubrimiento pulpar directo en

dientes primarios. Estos autores piensan que las células mesenquimales no

diferenciadas pueden posteriormente diferenciarse en odontoclastos que conducen a

una reabsorción interna, signo principal de fracaso en los recubrimientos pulpares

directos en dientes primarios. 9

El uso de agentes de enlace a dentina en el recubrimiento pulpar directo ha sido

suscrito por algunos investigadores. 9

El razonamiento para ello está fundamentado en la creencia de que si se provee un

buen sellado, efectivo y permanente contra la invasión bacteriana, la pulpa

cicatrizará. Investigaciones en animales han demostrado buena compatibilidad para

23 

 

 

pulpas expuestas mecánicamente al uso de composites activados por luz cuando se

encuentran libres de bacterias. 9

Araujo y col. reportaron buenos resultados clínicos y radiográficos en exposiciones

cariosas en dientes primarios, luego de un año de grabar con ácido la dentina y

utilizar agente de enlace para recubrimiento pulpar restaurados finalmente con resina

compuesta. Basado en estos resultados, Kopel propuso una nueva revisión para la

técnica de recubrimiento pulpar directo en dientes primarios. El sugiere limpiar

suavemente el piso dentinario y la pulpa expuesta con una solución antibacteirana

como la clorhexidina, o una solución fijadora como el formocresol o una solución

débil de glutaraldehido, reemplazando el hidróxido de calcio por agentes de enlace

de dentina. 9

En otras publicaciones, un año más tarde, Araujo y col. examinaron histológicamente

molares primarios con micro-exposición que fueron exitosamente tratados con la

técnica de grabado ácido, agente de enlace y resina, y luego fueron extraídos o

exfoliados. Estos autores observaron microabscesos adyacentes al lugar de la

exposición, además no hubo formación de puente dentinario en ningún espécimen.

Estos resultados fueron luego confirmados por Pameijer y Stanley, quienes

concluyeron: “la creencia de que cualquier material puede ser colocado sobre una

exposición pulpar y permita la formación de un puente dentinario siempre y cuando

la cavidad se encuentre libre de bacterias, es una falacia”. 9

Costa y col. en una revisión sobre recubrimiento pulpar con sistemas adhesivos

dentinarios, reportaron que los sistemas adhesivos de autograbado conllevan a

reacciones inflamatorias, retardan la cicatrización pulpar y fracasan en la formación

del puente de dentina en pulpas humanas recubiertas con agentes de enlace.

Finalmente, establecen que la terapia de vitalidad pulpar utilizando agentes ácidicos y

sistemas adhesivos de resina parecen estar contraindicados. 9

24 

 

 

Figura 17. Representación esquemática de la técnica de recubrimiento pulpar directo

Yineth A. www.histologiayembriologiadental.com. 2010

II.4.3. Pulpotomia parcial:

La pulpotomia parcial tiene la finalidad de solo remover la capa superficial dañada

y/o inflamada en una exposición pulpar traumática ya que se observa una pulpa

hiperplásica, ésta ha resultado también ser exitosa en los tratamientos en donde se

encuentran pulpas expuestas por caries en dientes temporales y permanentes, aunque

el tratamiento de dientes permanentes es limitado. 12, 17

Se recubre el tejido pulpa remanente con hidróxido de calcio una vez que se haya

logrado la hemostasia y se rellena con cemento Zinc-eugenol. Es un hecho que hasta

las pulpas más inflamadas han podido seguir saludables después del tratamiento, ya

que la causa de la inflamación ha sido eliminada y se ha prevenido la filtración

bacteriana con el gran efecto antibacteriano del hidróxido de calcio.

Aproximadamente a los seis meses se encontrará la formación de un fuerte tejido

dentinario y un desarrollo radicular completo. 12

II.4.4. Pulpotomia total:

En un diente inmaduro cuando presenta una pulpa vital, pero con un gran

compromiso de pulpa cameral el procedimiento usual a realizar es un pulpotomia, la

25 

 

 

que consiste en la remoción quirúrgica de la pulpa coronal para posteriormente ser

rellanada con una pasta de hidróxido de calcio, dejando el tejido pulpar radicular no

afectado intacto con efectos de lograr el completo desarrollo radicular y cierre apical. 9, 15, 17

El principal objetivo de este procedimiento es el retiro de la pulpa coronal vital sin

ocasionar algún daño irreversible a la pulpa remanente radicular sana. 9

Muchos materiales han sido advocados a inducir el desarrollo normal de la raíz. En la

actualidad en material de elección es el hidróxido de calcio. 15

II. 5 APICOFORMACIÓN

Cuando una pulpa expuesta no recibe protección inmediata, la contaminación e

infiltración bacteriana la llevarán a la necrosis con posible compromiso de los tejidos

del periápice. De igual manera, un diente que ha sufrido el efecto de un trauma puede

perder su vitalidad pulpar. La pulpa necrótica actuará como un irritante de los tejidos

periapicales. En ambos casos el desarrollo radicular se detendrá causando la

formación incompleta del diente. El foramen apical permanecerá abierto en forma

tubular o con sus paredes divergentes (foramen en trabuco). 9

Figura 18. Diente permanente con ápice inmaduro

Rodriguez S. www.endodonciaexclusiva.com 2007

26 

 

 

A diferencia de la apicogénesis que es una modalidad de tratamiento diseñada para

conservar la integridad de la pulpa para tener el alargamiento de raíz normal y el

cierre apical.

La apexificación es definida por la American Association of Endodontics como un

procedimiento requerido para estimular una respuesta reparativa en el caso de pulpas

no vitales con o sin lesión apical, para alcanzar el cierre apical, mediante el desarrollo

de una barrera apical calcificada en un diente inmaduro para crear más condiciones

optimas para el tratamiento endodóntico convencional y evitar la terapia quirúrgica.

Esta es el procedimiento más aceptado para lidiar con el problema de alteraciones

pulpares en dientes con ápice inmaduro. Morse et al definen la apicoformación como

un tratamiento no quirúrgico en donde se hace un condensación convencional contra

un material biocompatible en la región apical de la raíz. 8-10, 18 - 23

La terapia de apexificación es iniciada cuando existe una evidencia clínica y

radiográfica de necrosis pulpar, una formación incompleta de la raíz y un diámetro

apical mayor que el del diámetro coronal. 13

Hay dos puntos de vista en el fenómeno biológico de la apicoformación. El primero

sugiere que no es necesario introducir cualquier tipo de activadores químicos en el

conducto para estimular la producción de cemento y la memoria genética del diente,

solo es necesaria la eliminación de residuos y bacterias para reactivar las células

responsables de completar la formación radicular; el segundo punto de vista, sí

considera indispensable la aplicación medicamentosa en el conducto para continua el

desarrollo radicular o establecer un tope apical, esta propuesta fue publicada por

primera vez por Marmasse en 1960. Sin embargo, hasta la actualidad no ha sido

demostrado que los medicamentos intraconductos son necesarios para la formación

de la barrera apical. 8, 9

Por otro lado Torneck y Smith (1970), en dientes recién erupcionados en monos, han

mostrado la histología del proceso de desarrollo radicular que ocurre luego de una

pulpectomia sin medicación radicular. Ellos concluyeron que la formación radicular

puede continuar sin terapia médica intracanal aunque el crecimiento pueda ser

27 

 

 

retardado o irregular. McCormick ycol. hipotetizaron que el desbridamiento del canal

radicular y la remoción del tejido pulpar necrótico y de microorganismos a lo largo

de todo el espacio pulpar es un factor crítico en la apexificación. 21

Muchos investigadores han demostrado que el éxito de la apicoformación depende de

la formación de una barrera apical dura o de la formación de un puente a través del

ápice abierto usando pastas antisépticas como material de obturación temporal

seguido por un adecuado desbridamiento permitiendo así la migración de células

desde el tejido perirradicular sano del ápice para posteriormente diferenciarse, bajo la

influencia de señales de células específicas, a ser células capaces de segregar

cemento, osteocemento, matriz de osteodentina orgánica u otras composiciones

orgánicas, para así proceder con la condensación con gutapercha en el canal

radicular. 8, 13, 24, 25

En muchos casos se promueve el llenado del canal radicular con hidróxido de calcio

y se promueve el sellado apical, creando una barrera apical artificial e inducir el

cierre del foramen con un tejido calcificado, con el fin de prevenir el paso de

bacterias y sus toxinas. 10, 26

A través de los años, muchas publicaciones han examinado apariencias radiográficas

e histológicas en los procesos de apexificación. Las evidencias radiográficas

muestran que la forma de la capa formada en la zona apical es variable, estas

publicaciones describen la formación de un material parecido al cemento y de varios

minerales y composiciones orgánicas. 13

Aunque el procedimiento de apexificación alivia algunos problemas en el tratamiento

pulpar de dientes con ápice inmaduro, la probabilidad de una fractura radicular

debido a las fuertes cargas oclusales que reciben dichos dientes hasta la formación

del tope apical, puede empeorar el pronóstico.

Una fractura, especialmente en el área cervical puede forzar a algunos dentista elegir

el procedimiento de extracción, necesitando posteriormente un procedimiento de

28 

 

 

restauración costoso, como implantes o prótesis parciales. Es por eso que se fomenta

el tratamiento de apicoformación en una sola cita. 8, 27

Kleir y col. en un estudio sobre el uso de la técnica de apicoformación demostró que

ésta es estadísticamente muy exitosa. Sin embargo este estudio indica que los

pacientes que presentaron la combinación de ápice abierto, pulpa necrótica y tamaño

de radiolucides periapical (> 5mm), tiene mayor riesgo de desarrollar síntomas de

dolos entre citas. Este estudio recomienda reempaquetar el hidróxido de calcio cada

tres a seis meses hasta que se haya formado el tope apical, y hacerlo también en

presencia de síntomas o si la pasta aparece menos densa radiográficamente. 19

Caliskan, Turkun y Turkey en el año 1997, demostraron que el cierre apical y la

cicatrización pueden ocurrir aún en amplias lesiones periapicales, incluso con

lesiones de tipo quístico. 9

El material calcificado que se forma apicalmente fue identificado como osteodentina

por Torneck y Smith en 1970; como cemento, por Steiner y Van Hassel en 1971 y

como osteoide en por Dylewsky en 1971. 9

Apicoformación en una sola cita

En los casos tratamiento de dientes con ápice inmaduro por lo menos se necesitará de

tres a cuatro meses para producir el cierre apical y un completo desarrollo radicular,

por lo tanto también se hará uso de muchas citas en el consultorio y el uso

prolongado de la restauración provisional haciendo así el diente más susceptible a la

reinfección y a la fractura. El paciente se complica con este régimen y podría hacer

que no retorne a las citas, provocando así la complicación del tratamiento por la

reinfección y la fractura. Por esta razón es propuesta la apicoformación en una sola

cita. 8

Para evitar el riesgo de la fractura, de reinfección y la molestia de múltiples citas en

el consultorio, muchos autores proponen la técnica de apicoformación en una sola

cita utilizando el Mineral Trioxido Agregado (MTA) en los últimos 5 mm apicales

del canal radicular, así la obturación del canal y la colocación de una restauración

29 

 

 

coronal en el diente pueden ser inmediatas. Esto es considerado como el elemento

clave para la conservación del tratamiento de este diente a largo tiempo. 10

II.5.1. Técnica de Apicoformación con Hidróxido de calcio

Primera sesión

1. Anestesia

2. Aislamiento absoluto del campo operatorio. Desinfección del área.

Figura 19. Colocación de anestesia troncular.

Van Waes H, Stöckli P. Atlas de Odontología Pediátrica: Masson; 2002

Figura. 20. Aislamiento absoluto, previo a la apicoformació con hidróxido de calcio

Van Waes H, Stöckli P. Atlas de Odontología Pediátrica: Masson; 2002

3. Retiro de la caries, si existe.

4. Acceso cameral. Estos dientes con una anatomía interna extremadamente

amplia, la cámara pulpar ocupará casi el integro de la corona, por

30 

 

 

consiguiente, el acceso cameral comprometerá prácticamente toda la cara

palatina. Los cuernos pulpares que se ubican muy cerca del borde incisal

deben ser retirados completamente para evitar que en estos extremos se

queden restos pulpares infectados que serian los causantes de reinfectar los

conductos ya instrumentados; de otro lado, podrían ser los causantes de

decoloración futura de la corona. En los dientes anteriores no debemos

olvidar retirar la eminencia cervical palatina que impide la completa

visibilidad del conducto. Una vez retirada, se obtiene un ingreso directo a

las paredes dentinarias del conducto que es necesario preparar e

instrumentar. En las piezas multirradiculares esta ampliación de

conveniencia o comodidad se extiende a las paredes convexas proximales

mesiales y distales de la cámara pulpar.

5. Irrigación de la cámara pulpar y conductos radiculares. Como

consecuencia del fresado en la preparación coronaria, se producirá gran

cantidad de polvo dentinario que es necesario remover. En la primera

sesión no tenemos inconveniente en utilizar como solución irrigante el

hipoclorito de sodio al 2.5%, más aún, podemos usarlo en el retiro de todo

el material necrótico que se encuentra libre o adherido a las paredes del

conducto radicular y sus irregularidades, gracias a su poder altamente

disolvente de la materia orgánica y desinfectante. Debe tenerse cuidado de

permitir el retorno del líquido irrigante y no forzarlo apiclamentepor la

posibilidad de llevar restos infectados y microorganismos a los tejidos del

periápice.

6. Conductometría. Proceder con una lima de grueso calibre, No 80 o 100

llevándola al conducto hasta una distancia aproximada de 2mm del

extremo formado. Di la lima queda suelta, mantenerla en posición con la

ayuda de una torunda de algodón ajustada en la cámara pulpar. Proceder

luego con la toma radiográfica periapical.

31 

 

 

7. Instruemntación. La limpieza y desinfección del conducto debe realizarse

con extremo cuidado. Inicialmente utilizar una profusa irrigación para

liberar al conducto del material necrótico que se encontrara libre; se

recomienda recibir el líquido de retorno utilizando un rollo de algodón,

donde será posible apreciar los restos orgánicos que se van eliminando. La

instrumentación será muy limitada teniéndose en cuenta que las paredes

radiculares son extremadamente final y delicadas. Los instrumentos

utilizados serán los de mayor calibre con los cuales sólo se debe tratar de

remover el material infectado que se encuentre adosado a las paredes

dentinarias y rectificar ligeramente las irregularidades del conducto. Weine

(1997), recomienda para mejorar el desbridamiento, el uso de un

instrumento de endodoncia al cual se le ha arrollado algodón.

Llama la atención por la gran cantidad de material necrótico que se elimina

restregando las paredes del conducto con esta variante.

8. Medicación tópica. En los casos de mayor infección, que presentan

sintomatología dolorosa y presencia de exudado, es conveniente asegurar

la desinfección del conducto utilizando un medicamento como el

paramonoclorofenol alcanforado. Para el efecto, nos valemos de un cono

de papel absorbente de mayor calibre, si es necesario en posición invertida,

humedecido en el medicamento y luego topicamos las paredes evitando

llegar a los tejidos vitales del periápice. De ninguna manera dejar entre

sesiones el cono de papel en el interior del conducto, su aumento de

volumen por la humedad podría permitirle llegar a los tejidos del periápice,

injuriándolos.

9. Obturación provisional. Colocar una torunda de algodón en la cámara

pulpar y luego un material que garantice un buen sellado y evite todo

riesgo de contaminación.

10. Citar al paciente en 4 a 6 días.

32 

 

 

Segunda sesión

1. Anestesia

2. Aislamiento absoluto y desinfección del campo.

3. Retiro de la obturación temporal.

4. Observar que no haya presencia de exudado o drenaje purulento en el

conducto.

5. Irrigar abundantemente con suero fisiológico, agua destilada o lechada de

cal (solución de hidróxido de calcio saturada en agua destilada). En esta

sesión ya no utilizamos el hipoclorito de sodio por ser ligeramente

irritativo para los tejidos periapicales.

6. Secar el conducto, inicialmente aspirando con la misma jeringa que se

utilizó para la irrigación; para secar más apropiadamente el extremo apical,

utilizar conos de papel de grueso calibre en forma invertida. Es

recomendable utilizar la medida de la conductometría para evitar

sobrepasar a los tejidos del periápice, el cono de papel actuaría como un

irritante sobre el tejido de granulación de la zona, provocando una

hemorragia.

7. Colocar hidróxido de calcio. Una forma de hacerlo es llevar el polvo de

hidróxido de calcio químicamente puro, al interior del conducto con la

ayuda un porta-amalgama, limpio y estéril; empaquetarlo apiclamente con

una torunda de algodón o un atacador grueso de conductos una vez que se

ha completado el relleno, se llevan 2 o 3 gotas de agua destilada o líquido

anestésico con una jeringa descartable o una jeringa cárpule, se comprime

el hidróxido de calcio hasta formar una masa dentro del conducto.

Finalmente se seca el exceso del líquido. Otra forma es llevar el hidróxido

de calcio en pasta. Para el efecto necesitamos una platina de vidrio limpia,

sin restos de cemento u otro material y una espátula de cemento, estériles.

33 

 

 

La mezcla se realiza con hidróxido de calcio químicamente puro y suero

fisiológico o agua destilada hasta una consistencia más o menos densa para

facilitar su manipulación. La pasta es colocada a la entrada del conducto y

con la ayuda de una torunda de algodón se impulsa apicalmente calculando

llegar hasta el límite del foramen, se adiciona nuevas porciones para

rellenar completamente el lumen del conducto. Con la finalidad de

visualizar radiográficamente la pasta de hidróxido de calcio se puede

agregar sulfato de bario en una proporción de 8:1 partes. Para lograr una

mezcla más uniforme en la preparación de la pasta, añadir el sulfato de

bario al vehículo, disolverlo y luego agregar el hidróxido de calcio.

También pueden usarse preparados comerciales en los que el hidróxido de

calcio se encuentran premezclados y listo para su utilización.

8. Colocar sellado provisional.

9. Citar al paciente en 7 días.

Tercera sesión

1. Anestesia (opcional)

2. Aislamiento absoluto y desinfección del campo.

3. Retiro de la obturación provisional.

4. Observar si la pasta dejada en el conducto se mantiene seca o se ha

humedecido o diluido. En el primero de los casos, se llena nuevamente la

cámara pulpar, sin remover el apósito, quedando el diente bajo controles

periódicos. En el segundo de los casos, continuar con los siguientes pasos.

5. Irrigar abundantemente con suero fisiológico, agua destilada o lechada de

cal, retirando totalmente el remanente de la pasta anterior. Esta ocurrencia

es usual luego de la primera colocación de la pasta por la presencia de

fluidos tisulares que filtran por el foramen abierto y diluyen el apósito de

hidróxido de calcio.

34 

 

 

6. Instrumentar ligeramente el conducto.

7. Secar le conducto y dejar nuevamente la pasta de hidróxido de calcio.

8. Colocar el sellado cameral provisional.

Cuarta Sesión

1. Anestesia (opcional)

2. Aislamiento absoluto y desinfección del campo.

3. Retiro de la obturación coronal provisional.

4. Observar el estado de la pasta de hidróxido de calcio, si aún estuviese

húmeda o solubilizada, se repiten los pasos de la sesión anterior.

5. Si el hidróxido de calcio se presenta seco, inalterable, se procederá igual

que lo especificado en el paso 4 de la sesión anterior, sellando la apertura

cameral con ionómero de vidrio quedando el diente para controles

radiográficos periódico, mensuales al inicio y cada 3 meses

posteriormente, de acuerdo a la evolución del caso hasta alcanzar el cierre

del foramen apical. 9

Figura 21 Representación esquemática de la técnica de apicoformación

35 

 

 

Villena H. Endodoncia Pediátrica. 2005

Calcificación del tercio apical

El proceso de calcificación del tercio apical de dientes inmaduros con pulpa no vital

muestra características diferentes según el caso específico. Frank (1966) describe 4

variantes:

1.- Total y completo desarrollo radicular. Poco probable en la mayoría de los casos,

sólo explicable si se toma en cuenta dos factores:

a. Persistencia de pequeños fragmentos de pulpa dentaria en las irregularidades de las

paredes del conducto. Sin la presencia de estos restos vitales no se explicaría la

formación de dentina.

b. Supervivencia de la vaina radicular de Hertwig. Friend (1966), ha demostrado su

alta resistencia a la inflamación y a la infección, cobrando actividad una vez que

éstos han sido eliminados. La vaina epitelial radicular de Hertwig es el patrón

directriz del desarrollo radicular.

2.- Raíz corta y roma. En estos casos se observa la formación de un “Tapón”, a

manera de un gorro de material calcificado en el tope del foramen. El diente no habrá

alcanzado el tamaño que le corresponde mostrando su tercio apical radicular romo o

redondeado.

3.- Puente calcificado a ras. No siempre es evidente radiográficamente. Es necesario

ingresar al conducto y auscultar con cuidado esta formación.

4.- Puente calcificado cerca del foramen apical. En algunas situaciones el puente

clacificado puede formarse a pocos milímetros del extremo radicular el mismo que es

factible evidenciarlo radiográficamente. Si es necesario, se ausculta el conducto con

una lima o cono de gutapercha tratando de tocar suavemente este techo apical.

5.- Puente calcificado en el tercio medio radicular. Esta es una variante que

agregamos. Ocurre cuando la pasta de hidróxido de calcio ha sido colocada sólo

36 

 

 

hasta la mitad del lumen del conducto, dejando vacio la mitad apical. En estas

situaciones, es necesario perforar la calcificación y desnutrirla completamente con el

uso de limas; luego, reiniciar el tratamiento con la colocación de una nueva pasta de

hidróxido de calcio. 9

Figura 22. Esquema que muestra las variedades de calcificación radicular según Frank

Villena H. Endodoncia Pediátrica. 2005

II.5.2. Técnica de apicoformación con MTA

Se coloca MTA únicamente en la región apical aunque haya presencia de una poca

cantidad de sangrado, ya que éste necesita humectarse para su adecuada función, y

se espera aproximadamente de 3 a 4 horas a que el material termine de fraguar

para su obturación final. 28

37 

 

 

Figura 23. Técnica de Apicoformación con MTA

Guerrero J. Retratamiento de piezas con foramen apical inmaduro, uso de mineral trióxido agregado para la realización de la apicoformación en tres citas: Un caso clínico. Fomula Odontologica 2005;3(2)

II.6 MEDICAMENTOS

Koenings y col. (1975) probaron el uso de una pasta reabsorbible de fosfato tricálcico

de cerámica para inducir el cierre apical en dientes de monos y el mismo años

Roberts y Brilliant lo probaron en dientes humanos, obteniendo un éxito parcial.18

Varios materiales han sido usados para inducir al cierre apical de un diente inmaduro

con pulpa no vital. Estos incluyen pastas antisépticas, pastas antibióticas y selladores

de conductos.18

Los medicamentos intraconductos más comunes son:

38 

 

 

II.6.1. Hidróxido de calcio

La apexificación con hidróxido de calcio ha demostrado históricamente ser el

procedimiento más confiable desde que Kaiser en 1964 propuso la mezcla de este

material con paraclorofenol para inducir a la formación de una barra calcificada en el

ápice. Este procedimiento fue popularizado por Frank quien describió ésta técnica en

1966 para facilitar el crecimiento y la formación de una barrera apical, incluso en

presencia de lesión apical y enfatizó en la importancia de la reducción de

contaminación del canal radicular con la instrumentación y la medicación

intraconducto. Antes de 1966 el manejo clínico de un diente con ápice abierto

usualmente era quirúrgico. El tratamiento era complicado más aun cuando el paciente

era pediátrico y se encontraba bajo anestesia general. 8, 10, 13, 19, 27, 29

El hidróxido de calcio, quien es insertado dentro del conducto radicular de un diente

necrótico después de un desbridamiento químico y mecánico es considerado como un

material biocompatible de elección en la técnica de apicoformación que tiene la

habilidad de inducir la formación de un tejido en la región apical para formar hueso,

dentina u osteodentina, el cual sirve como barrera apical. Esta técnica ha sido

extensamente estudiada, se ha reportado un alto nivel de éxito clínico cuando se usó

hidróxido de calcio y pasta de monoclorofenol alcanforado (Frank 1966, Steiner et al

1968, Van Hassel y Natkin 2970, Dylewski 1971), hidróxido de calcio y metacrilato

(Kleiny Levy 1974), hidróxido de calcio y Salino (Citrome et al 1979, Biesterfeld y

Taintor 1980), hidróxido de calcio y agua destilada (Binnie y Rowe 1973, Holland et

al 1978) e hidróxido de calcio en una base de metilcelulosa (Heithersay 1970). El

común denominador en todos estos estudios es el uso de hidróxido de calcio quien

induce al cierre apical y a crear un ambiente adecuado para la reparación, también se

han publicado casos y estudios a largo plazo en donde se reporta un éxito de 74 –

96% con la técnica de apexificación haciendo uso del hidróxido de calcio aunque

estos estudios evaluaron el cierre apical únicamente y no las otras variables clínicas.

Sin embargo, a pesar de su eficacia y el éxito clínico de este químico en la técnica de

apicoformación, el hidróxido de calcio tiene muchas desventajas, la primera es el

tiempo de formación de la barrera apical de aproximadamente 8 a 16 meses, la

39 

 

 

variabilidad el tiempo de tratamiento, número de citas y de tomas radiográficas,

mucha paciencia del paciente, dificultad del seguimiento del paciente después del

tratamiento, el incremento del riesgo de fractura en la región cervical debido a la

presencia de paredes radiculares delgadas o una prolongada exposición de la dentina

al hidróxido de calcio por periodos muy extensos y la susceptibilidad a la filtración

coronal y la reinfección resultante de la dificultad de hacer largas sesiones con un

reconstrucción con material provisional. 10, 18, 19, 22, 24 – 27, 30, 31

Figura 24. Presentación del Hidróxido de Calcio.

Cortesía del Servicio de Postgrado de Odontopediatría de la Facultad de

Estomatología de la UPCH. 2010

El hidróxido de calcio es un soluble básico blanco, cristalino y pequeño que esta

conformados por iones de calcio y iones de hidroxilo y tiene una alta alcalinidad (pH

11). Este es usado por los dentistas en varios tratamientos en la odontología debido a

sus propiedades microbianas y su habilidad de formar una barrera apical dura.

Codman fue el primero en usar el hidróxido de calcio en un tratamiento pulpar. Sin

embargo, el mecanismo por el que el hidróxido de calcio promueve la formación de

osteodentina es aún desconocida. 15, 24, 25

Muchos investigadores han atribuido al hidróxido de calcio y su capacidad de

promover una respuesta productiva reparativa que estimulan el cierre apical de un

40 

 

 

diente (Heithersay 1970) a una alta concentración del ion hidroxilo (Masterton 1966,

Schroder y Graneth 1972), un pH básico capaz de mantener a las células en la región

apical para formar la barrera apical y su gran efecto antibacteriano (Berman 1958,

Fisher 1972), la coagulación de los tejidos que se produce en contacto con el

hidróxido de calcio y la prevención del ingreso de tejido de granulación (Berman y

Massler 1958, Massler 1972,Schroder y Granath 1972, Schroder y Sundstrom 1974),

la estimulación de la enzimas pirofosfatasa encargada de sintetizar colágeno

(Heithersay 1975) y el tamaño de las partículas del hidróxido de calcio (Roberts y

Brilliant 1975) y la inhibición de actividad osteoclástica.

Lo que es claro, es que la limpieza cuidadosa de un diente inmaduro y la ausencia de

microorganismos en el conducto radicular es necesaria para establecer un ambiente

conducente al cierre y a la formación de una barrera apical, en todo caso la

combinación de una debida desbridación de canal, la limpieza químico-mecánica y la

colocación de hidróxido de calcio, quien contribuye al desarrollo favorable de un

tejido de reparación, es lo que produce un ambiente favorable para el cierre apical en

un ambiente ácido ocasionado por una pulpa necrótica. 8, 18, 19, 24

Tejido apical duro

El hidróxido de calcio es empaquetado contra el tejido apical suavemente con

condensadores o conos de papel gruesos para iniciar la formación de tejido duro. Se

sigue empaquetando hidróxido de calcio hasta que se llene todo el conducto

radicular, esto asegurara tener un conducto libre de bacterias con una poca

probabilidad de reinfección durante 6 a 18 meses que se requiere para la formación

del tejido duro, al final de la primera cita se toma una radiografía en donde se tiene

que observar un canal radiopaco, indicando que el canal ha sido llenado

completamente con hidróxido de calcio. (30)

Se hacen evaluaciones clínicas y radiográficas con intervalos de 3 meses para evaluar

la formación de la barrera apical. Si no se observara claramente el hidróxido de

calcio en el conducto es reemplazado nuevamente. Cuando la formación de barrera

apical se forma y se observa radiográficamente, el hidróxido de calcio es retirado del

41 

 

 

canal radicular y es lavado con hipoclorito de sodio y se toma nuevamente una

radiografía para evaluar la radiopacidad de la barrera apical. Posteriormente se hace

la medida respectiva del canal radicular usando una lima suavemente hacia el ápice y

se comprueba si la barrera apical esta lista para la obturación. 30

El tipo y naturaleza del tejido que se forma apicalmente puede ser completo o

incompleto y la barrera apical puede estar localizada en el extremo del canal

radicular o puede aparecer como una masa irregular de tejido calcificado atravesando

el tercio apical de la raíz, por lo general esta barrera se presenta en forma de gorro,

puente o cuña y puede consistir en cemento, hueso, dentina o como Dylewski 1971 lo

llama “osteodentina” la que aparece para formar el tejido conectivo del ápice,

también ha sido descrita por Ghose et al como una capa, un puente o un tampón en

crecimiento que puede estar compuesto de un material osteoide o cementoide y que

está firmemente unida al cemento y dentina apical de un diente inmaduro. Algunos

estudios han dado la impresión de que la formación de cemento procede de la

periferia del ápice. 8, 18, 19, 24

A pesar de las evidencias radiográficas y clínicas de la formación de un puente apical

completo, examinaciones histológicas revelan que este tipo de barrera es poroso y

débil en ciertas áreas, por esta razón la forma de la barrera apical ha sido descrita

como “Queso suizo”, esto es causado por muchos tejidos suaves incluidos dentro del

tejido duro formados en el tratamiento, por eso se recomienda una evaluación clínica

cuidadosa de la zona apical para evitar el desprendimiento de la barrera apical

durante el tratamiento. A la vista microscópica y al análisis histológico de la barrera

apical se ha demostrado que la superficie externa del puente se extiende como una

capa sobre el ápice radicular revelando una topografía irregular con indentaciones y

convexidades y una filtración bacteriana de un 47%. 8, 15, 18, 30

42 

 

 

AUTOR AÑO CALCIFICACIÒN TIEMPO EXAMINADOS

Cvek 1972 96% 18 m 55

Ghose et al 1987 96% 3-10m 51

Mackie et al 1988 96% 10m 112

Kleier et al 1994 100% 7.6 m 48

Mackie et al 1994 100% 5-7m 38

Finucane el 1999(p)

(d)

100%

100%

7.8m

11.

34

10

(p) Paderes paralelas; (d): paredes divergentes

Tabla 1: Estudios comparativos mostrando la efectividad del Hidròxido de calcio

Villena H. Endodoncia Pediàtrica. 2005

Mineralización:

Muchas teorías existen de cómo el hidróxido de calcio induce a la formación de una

barrera apical. Esto incluye una alta alcalinidad, quien produce un ambiente

favorable para la activación de fosfatasa alcalina, una enzima que produce la

mineralización y la presencia de iones de calcio que reducen la permeabilidad de

nuevos capilares formados en la reparación del tejido, disminuyendo la cantidad de

fluido intercelular e incrementan la concentración de iones de calcio obtenidos del

almacenamiento de sangre frente a la mineralización. Esto tiene un efecto en el

proceso de mineralización, podría proveer una fuente de iones de calcio ideal para la

mineralización. 15

Investigadores han mostrado que el hidróxido de calcio forma puentes dentinarios

cuando está en contacto con el tejido pulpa, éste debe estar en contacto con este

tejido para que la mineralización ocurra. Inicialmente se forma una zona necrótica

adyacente al hidróxido de calcio, debido a su gran alcalinidad se forma un puente de

43 

 

 

dentina en contra de la zona necrótica, esa zona es reabsorbida y reemplazada por el

puente dentinario. 15

Efecto Antimicrobiano

La actividad microbiana del hidróxido de calcio está relacionada con el alto pH que

presenta, el cual produce un ambiente que no conduce al crecimiento bacteriano y la

liberación de iones hidroxilo quienes son altamente oxidantes y muestran una

reactividad extrema, estos iones muestran tres mecanismos por el cual producen una

lisis bacteriana: 1. - Dañan a la membrana citoplasmática de la bacteria, destruyendo

fosfolípidos, 2.- Su alta alcalinidad daña a las proteínas y producen su

desnaturalización destruyendo sus uniones iónicas, 3.- También afectan al ADN

bacterial inhibiendo su replicación. 8, 15

Muchos estudios han variado con respecto a la evaluación del tiempo que se requiere

para formar la barrera apical en la apexificación usando hidróxido de calcio. En una

revisión de estos estudios, Sheenly y Roberts reportaron un aproximado de 5 a 20

meses para la formación de la barrera apical. Finucane y Kinirons revisaron 44

dientes inmaduros no vitales tratados con hidróxido de calcio para la apexificación y

encontraron que el mínimo de tiempo para la formación de la barrera apical fue de

34.2 semanas. 8

Kleir y Barr encontraron que en presencia de síntomas el tiempo requerido para el

cierre apical fue extendido por aproximadamente 5 meses. 8

Cvek ha reportado que la infección y/o la presencia de una lesión periapical

radiolúcida al inicio del tratamiento incrementa el tiempo requerido para la

formación de una barrera apical pero otros estudios indicaron que no hay relación

entre la infección pre tratamiento y la lesión radiolúcida periapical y el tiempo de

formación de la barrera apical. 8

Andreasen y col. han mostrado que el uso de hidróxido de calcio a largo plazo podría

dejar el diente incluso débil y más susceptible a la fractura, enfatizando la necesidad

de mejorar la técnica de tratamiento. 36

44 

 

 

En una revisión de 10 estudios. Sheehy y Roberts reportaron que el uso de hidróxido

de calcio para la formación de la barrera apical fue exitoso en 74-100%. 8

En el estudio de Whiterspoon et al se examinaron 41 dientes con exposición pulpar

por caries los cuales fueron tratados con pulpotomia y con hidróxido de calcio

reportando una mejoría de un 87 a 79 %. La mejoría fue rara en dientes que

presentaban dolor, sin embargo, se observó una mejoría de un 50%. 15

En el estudio de Andreasen y col. mostraron que los dientes inmaduro, quienes han

sido tratados con hidróxido de calcio, muestran después de unos años un 50% de

reducción de longitud a comparación de la longitud de los controles. 29

Mitchell y Shankwalker estudiaron el potencial osteogénico del hidróxido de calcio

cuando lo implantaron en el tejido conectivo de ratas. Ellos concluyeron que el

hidróxido de calcio tiene un potencial único para la formación de hueso

heterotópico.8

Javalet y col. compararon la habilidad del hidróxido de calcio (pH 11.8) y el Cloruro

de calcio (pH 4.4) para inducir a la formación de una barrera apical dura en dientes

inmaduros de monos. La reparación periapical y la formación de barrera apical

ocurre con mayor rapidez en presencia de hidróxido d calcio.8

Torneck y col. al reportaron la formación de un tejido parecido al hueso en el interior

del canal radicular mientras Steiner y Van Hassel demostraron el cierre apical por la

formación de un puente calcificado que tenía algunas características histológicas

parecidas al del cemento.8

Hace casi un siglo, las propiedades biológicas del hidróxido de calcio han sido

extensamente investigadas. Su capacidad para inducir a la formación de una barrera

de tejido calcificado también como las propiedades bactericidas y bacteriostáticas

resultantes de su alto pH ha sido bien demostrada. Por más de 50 años, el hidróxido

de calcio fue el material de elección para el uso en la pulpotomia. Sin embargo las

investigaciones recientes han demostrado que el recubrimiento de pulpa con

hidróxido de calcio o MTA presenta mecanismos similares de curación.32

45 

 

 

II.6.2. MTA

En los tratamientos pulpares de dientes con ápice abierto, la forma divergente de las

paredes radiculares hace completamente incierto y dificultoso el desbridamiento y la

obturación. Para evitar las desventajas de la apexificación en adultos con hidróxido

de calcio, muchos métodos han sido propuestos para obturar los ápices abiertos sin

inducir a la formación de una barrera apical natural. El mineral trióxido agregado

(MTA) es un nuevo cemento biocompatible y bacteriostático introducido en la

odontología a inicios de 1990, con numerosas y exitosas aplicaciones clínicas en la

endodoncia, éste ha sido usado en diversos estudios experimentales realizados por

endodoncistas por muchos años en donde se reportan resultados impresionantes y

prometedores con respecto a las propiedades selladoras y de reparación, estos

resultados obtenidos de estudios en vivo e in-vitro han alertado a muchos clínicos a

considerar el uso del MTA como material sellador en los conductos radiculares, ideal

para reparar perforaciones radiculares o de furcación, para el procedimiento de

apicoformación reemplazando al hidróxido de calcio ideal para formar una barrera

apical en donde se va a condensar la gutapercha, en la neoformación de hueso y el

ligamento periodontal. El MTA fue inducido por primera vez en 1993 y fue aprobado

en 1998 por la U.S Food and Drug Administrations quienes difundieron su uso.

Desde que fue descrito en la literatura dental por Lee y colaboradores en el 2003, el

MTA ha sido utilizados en procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos incluyendo

la obturación radicular.

Otros materiales también han sido usados para estas aplicaciónes: amalgama,

ionomero autocurado, resina compuesta, cemento de ionómero de vidrio, óxido de

zing (ZOE), etc, pero todos con resultados impredecibles. 8, 31 - 35

46 

 

 

 

Figura 25. Presentación del MTA

Similar al hidróxido de calcio, el MTA también tiene un alto pH el cual sugiere que

este es uno de las principales características que los agentes recubridores deben tener

para inducir, estimular o al menos proveer las curación pulpar. Sin embargo, ha sido

reportado que a pesar que el MTA y el hidróxido de calcio tienen los mismos

mecanismos de acción en la exposición del tejido pulpar, el MTA ha demostrado la

habilidad de inducir a una barrera apical y promover el crecimiento celular más

rápido que el hidróxido de calcio. Histológicamente la evaluación del tejido pulpar en

animales y humanos ha demostrado que el procedimiento con MTA produce un

puente de dentina más grueso, la respuesta inflamatoria de la pulpa parece ser menos

intensa, se produce una menor hiperemia, menor necrosis pulpar comparada con el

hidróxido de calcio, reducción en el tiempo de tratamiento. - en muchos casos el

procedimiento puede ser completado en máximo 2 sesiones- , posibilidad de

obturación del conducto inmediatamente y así prevenir la fractura de la raíz y

también evitar cambios en las propiedades mecánicas de la dentina causada por el

uso prolongado de hidróxido de calcio.

El proceso por el cual el MTA produce la formación de un puente dentinario aún es

desconocido. Holland y col. teorizaron que el óxido de tricalcio en el MTA reacciona

con los fluidos del tejido para formar hidróxido de calcio resultando una barrera

apical dura de forma similar a la que forma el hidróxido de calcio. Por esta razón hay

un incremento en el uso de la apicoformación en una sola cita producida por el MTA

como un osteoconductor a una barrera apical, este relativamente no citotóxico y

estimula a la cementogénesis. Además muchos estudios han documentado que la

47 

 

 

estimulación de los factores de crecimiento BMP 2 y TGF B1 son importantes para

favorecer a la respuesta biológica del MTA en el tejido periapical. 10, 15, 22, 31, 32

Composición y propiedades químicas del MTA

El MTA es un polvo que consiste en finas microparticulas hidrofílicas de tricalcio de

silicato, tricalcio de aluminio, óxido tricalcico y oxido de silicato, este también

contiene pequeñas cantidades de otros óxidos de minerales, este tiene baja

solubilidad y una radiopacidad ligeramente mayor que el de la dentina, generada por

la presencia de óxido de bismuto en la mezcla, al microanálisis se encuentran los

iones de calcio y fosforo como los más abundantes, este material ha demostrado tener

un gran propiedad biocompatible, un gran potencial sellador, incluso en presencia de

sangre y un efecto bactericida el cual puede ser sugerido por el pH que presenta

(12.5). La hidratación de este polvo resulta una masa coloidal por cristales de óxido

de calcio en una estructura amorfa: 33% de calciom 49% de fosfato, 6% de silicato,

3% de clorato y 2% de carbono que solidifica en una masa dura en por los menos tres

horas. 8, 15, 25, 33

La preparación de la mezcla debe ser cuidadosa y debe tener la consistencia

adecuada, en caso contrario se producirá dificultad en la condensación. En el estudio

de Schwartz y colaboradores se observa que en los casos que las pasta de MTA no ha

sido preparada adecuadamente se necesita de una doble cita para proceder a la

obturación final con conos de gutapercha, por el contrario, cuando la pasta de MTA

ha sido mezclada cuidadosamente solo se tendrá que esperar que el material fragüe y

se procederá a la obturación.

Se recomienda la mezcla del MTA con agua destilada aunque algunos clínicos

reportan éxitos cuando se realiza la mezcla del MTA con anestesia u otros líquidos

estériles, pero el uso de los otros líquidos sobre las propiedades físicas, químicas y

biológicas del MTA son desconocidas. 33

Propiedades antimicrobianas

48 

 

 

De acuerdo con Torabijenad y col. el MTA tiene un efecto antibacterial en algunas

bacterias facultativas, pero no efecto en las bacterias anaerobias estrictas. Este efecto

antibacterial limitado es mayor que el demostrado por el hidróxido de calcio. La

habilidad del MTA frecuentemente es mejor que el de la amalgama, IRM o

SuperEBA. 15

Torabinejad y col. probaron el MTA, amalgama, ZOE y SuperEBA en contra de

nueve bacterias facultativas y siete bacterias anaerobias estrictas. Se encontró que el

MTA tenía efecto antibacterial en cinco de las nueve bacterias facultativas y ningún

efecto sobre las bacterias estrictamente anaerobias. Los otros materiales tuvieron un

efecto similar. Los investigadores concluyeron ninguno de los materiales evaluados

tiene el efecto antibacterial deseado para el tratamiento de conductos. 33

Biocompatibilidad

Existen también muchos estudios en los que reportan una biocompatibilidad superior

del MTA con el tejido periodontal, ya que por su consistencia permite el crecimiento

de cemento y su formación, y esto podría facilitar la regeneración del ligamento

periodontal, también presenta excelente capacidad selladora en presencia de humedad

y propiedades mecánicas apropiadas como un sellador apical, además de ser un

material no tóxico lo que le da buenas propiedades biológicas que estimulan a la

reparación de tejidos. 10, 33, 34

Estudios in vitro en osteoclastos de humanos mostraron que el MTA estimula la

producción de citoquina y leuquina que pueden llevar al crecimiento de cemento y

facilitar a la regeneración del ligamento periodontal y la formación de hueso.

Este estudio sugiere que el MTA no es solo un material inerte pues estimula la

formación de un tejido duro biocompatible. 31, 33

Barrera de MTA

El mineral trióxido agregado MTA ha sido usado para crear una barrera apical

inmediata después del procedimiento de desinfección, este es mezclado y colocado

49 

 

 

en un espesor de 3 a 5 mm en el canal radicular de manera similar a la del hidróxido

de calcio, luego se coloca una torunda de algodón contra el MTA y se espera

aproximadamente unas tres horas para posteriormente sellar en canal radicular con el

material obturador. 30

Se debe realizar una evaluación rutinaria para determinar los sucesos en la

prevención o tratamiento de la periodontitis apical. Los procedimientos restaurativos

deberían ser evaluados para asegurar que ellos de ninguna manera promueven la

fractura del diente o permiten la re-contaminación bacterial a través de las

microfiltraciones. 30

Proceso biológico del cierre apical

Investigaciones han sido realizadas en la vaina epitelial de Hertwig (HERS) y en las

células de diferenciación durante la odontogenesis apical y radicular, pero no hay

nada acerca del proceso real de formación de la barrera apical después de una

necrosis pulpar ni sobre el proceso de la actividad del MTA. El material es propuesto

para varias aplicaciones (recubridor pulpar, cirugía apical, tratamiento de

perforaciones). En todos estos casos las células de diferenciación parecen aparecer. 10

Histológicamente, la inducción a la formación de una barrera apical ha sido descrita y

validada por Felippe en un 100% en un estudio con animales tratados. Sin embargo,

existen controversias con respecto a su eficacia para producir un sellado apical en el

procedimiento de apexificación. Si bien 5mm de espesor en la zona apical ha sido

mostrado para eliminar la filtración de bacteria, la susceptibilidad de la barrera de

MTA apical a la filtración de bacterias incrementa con el tiempo. 10, 22

Además de las dificultades de tratar un diente inmaduro con ápice abierto, la raíz

inmadura es propensa a la fractura, especialmente en el área cervical, debido a sus

paredes radiculares delgada. Muchos estudios han sugerido el uso del procedimiento

del rellenado intracanal para alargar el diente debilitado. Pene et al demostraron un

incremento significante de la resistencia a la fractura cuando se ha usado una resina

compuesta en el conducto del diente inmaduro. Similarmente Goldberg et al

50 

 

 

muestran un significativo reforzamiento del diente inmaduro cuando se coloca resina

de ionomero vidrio. Sin embargo ningún estudio ha evaluado ninguna de las

combinaciones de transportación del MTA con ultrasonido y la obturación con un

material compuesto si este aumenta la resistencia a la fractura. 29

Lee y colaboradores reportaron que en las perforaciones laterales de la raíz, el MTA

filtra significativamente menos que el IRM o amalgama. Este estudio también

muestra que una sobre-extrusión del material dentro de lugar de la perforación

produce menos complicaciones con MTA que con IRM y amalgama. 33

Torabinejad y colaboradores hicieron estudios en monos y perros comparando el

MTA y el hidróxido de calcio como recubridor pulpar directo y encontraron menos

inflamación y la formación de un puente dentinario mejor con MTA que con

hidróxido de calcio. 33

Un estudio por Myers y colaboradores realizando un recubrimiento pulpar en perros

y encontraron que no existe una diferencia estadísticamente significativa en el estado

pulpar y el puente de dentina formado cuando se usó los dos materiales. 33

Pitt Ford y colaboradores repararon perforaciones de furcación en premolares de

perros con MTA y amalgama después de cuatro meses concluyeron que el MTA es

más conveniente para la reparación de perforaciones de furca que la amalgama,

especialmente si la reparación es realizada inmediatamente. 33

Shabahag y col. compararon MTA, Proteina ostegénica – 1 e hidróxido de calcio en

el procedimiento de apexificación en perros. Ellos encontraron que el MTA induce

mejor a la formación de una barrera apical dura que los otros materiales y

concluyeron que el MTA es el material de elección para los procedimientos de

apexificación en el tratamiento de dientes inmaduros. 33

Kettering y Torabijenad encontraron que este es menos citotóxico que SuperEBA e

IRM. En estudios con animales, el MTA fue el único material que consiguió el

crecimiento de cemento. Este fue hallado biocompatible cuando fue implantado en

51 

 

 

ratones, perros y monos, y fue más biocompatible que la amalgama, SuperEBA o

IRM. 33

La microfiltración es considerada como un factor importante en el éxito o falla de los

tratamientos endodónticos y la reparación de perforaciones. Torabinejad y col. no

encontraron brechas marginales en el interior del conducto cuando se uso MTA

mientras que cuando se uso amalgama, SuperEBA e IRM encontraron brechas de 3.8

a 14.9 micras. 33

Witherspoon y Han describieron el uso de ultrasonido para ayudar a ubicar el MTA,

con un éxito radiográfico a los 6 meses post tratamiento. Sin embargo el 91% de las

barreras apicales formadas por MTA en los modelos in-vitro de apexificación

mostraron filtración a los 10 días. El MTA fue transportado sin un localizador

ultrasonido y los autores concluyeron que la transportación común del material

intracanal produce la filtración y no el MTA. 29

En el estudio de Hachmeister y colaboradores se mostro que el 91% de las barreras

formadas con MTA demostraron una filtración de bacterias a los 10 días. También se

demostró que el grosor ideal para formar la barrera apical debe ser de 3 a 5 mm, para

evitar la microfiltración y soportar la fuerza ofrecida durante la obturación. 27

En otro estudio, Torabinejad y colaboradores encontraron que el MTA filtra

significativamente menos que la amalgama y SuperEBA cuando es colocado en el

conducto radicular en una capa de 3mm de grosor. Resultados similares fueron

reportados por Fischer y colaboradores. 33

En un estudio por Torabinejad y colaboradores sobre el efecto de la sangre en el

canal radicular, el MTA tuvo microfiltraciones significativamente menores al de la

amalgama, IRM y SuperEBA. IRM y SuperEBA en particular no presentaron un

buen sellado en los casos de contaminación con sangre. 33

Bates y colaboradores, utilizando un mecanismo de filtración para evaluar las

propiedades selladoras del MTA, SuperEBA y amalgama, encontraron que el MTA

utilizado como sellador en el conducto radicular es mejor para prevenir las

52 

 

 

microfiltraciones con respecto a la amlagama y a SuperEBA. Wu y colaboradores

encontraron que la filtración dentro de los conductos radiculares es mínima durante

años cuando se usa MTA. 33

Torbinejad y col. evaluaron la microfiltración coronal de bacterias en un diente

unirradicular el cual ha sido obturado con 3 mm de grosor de MTA, amalgama,

SuperEBA o IRM y encontraron que cuando se hace uso de MTA se encuentra una

microfiltración mínima a comparación de los otros materiales. Ellos no encontraron

ninguna microfiltración en el canal radicular hasta el final del estudio (días 90), sin

embargo los otros materiales mostraron una microfiltración entre los días 15 y 34. En

un estudio similar por Adamo y colaboradores no encontraron diferencias en la

penetración de bacterias cuando se hace uso de MTA, amalgama o SuperEBA. 33

En un estudio por Nakata y col. encontraron que el MTA es superior que la

amalgama en prevenir microfiltraciones de Fusobacterium nucleatum en la

reparación de furca. 33

En el estudio de Lawley y col. muestran que luego de 45 días del tratamiento de un

diente inmaduro con colocación de MTA con ultrasonido ocurre un 11% de filtración

y en los tratamientos en donde no se uso el ultrasonido se encontró un 33% de

filtración.

También se encontró una reducción significativa de filtración de 6% cuando el MTA

había sido transportado a la zona apical con ultrasonido y había sido obturada con

una resina compuesta. 29

En el estudio de Ham y col. se evaluó la respuesta de la BMP 2 usando el MTA y el

hidróxido de calcio, la expresión del BMP2 en todas las áreas examinadas fue similar

cuando se usó MTA o hidróxido de calcio sin embargo el rol especifico que hacen

estos materiales en el ápice aun son inespecíficos. En el estudio muestra que el MTA

usado en combinación con el hidróxido de calcio podría estimular la regeneración del

periodonto más rápido que si se usan estos materiales por separado. 25

53 

 

 

II.6.3. Ciprofloxacina, Metronidazol y Minociclina:

La remoción de las bacterias en el conducto radicular infectado se puede dar

mediante la irrigación química. Ando y Hoshino en 1990 afirman en su estudio “…

sin embargo, la presencia de microorganismos existe aun cuando ya se ha terminado

con el tratamiento endodóntico…”. Es por eso que la aplicación de drogas

antibacteriales representa una solución para la eliminación de las bacterias

(Haapasalo & Orstavik 1987, Safavi et al. 1990), incluso con las anaerobias

obligadas las cuales invaden profundamente el conjunto de canales radiculares y el

cemento dentario. 36

Entonces para conseguir la esterilización del canal radicular se necesita la mezcla de

Ciprofloxacina, Metronidazol y Minociclina. Se comprueba que para esterilizar las

capas dentinarias más profundas, estos medicamentos antibacteriales son efectivos ya

que tienen potencial para penetrar la dentina y erradicar los microorganismos

anaerobios obligados si se aplican tópicamente. La permeabilidad de los túbulos

dentinarios depende de sus condiciones de penetración, es por eso que la limpieza

mediante ultrasonido es efectiva y por irrigación química son las mejores opciones

para eliminar barro dentinario, por lo tanto, los medicamentos se difundirán

fácilmente. 37, 38

En un estudio que realizaron Teixeira y Trope39, en el estudio se demostró la

efectividad de la pasta antibiótica en la desinfección de dientes inmaduros con

periodontitis apical, donde el resultado muestra que no hubo crecimiento de

bacterias.39

La mezcla tópica de Ciprofloxacina, Metronidazol y Minociclina es efectiva para

esterilizar la dentina radicular infectada ya que el estudio demuestra que los

microorganismos son sensibles en su presencia, y se acompaña con tratamiento de

ultrasonido en la limpieza del canal radicular, la penetración de los medicamentos

será más factible. 37

54 

 

 

La eficacia bacteriana de una mezcla de ciprofloxacina y metronidazol y miniciclina

en el canal radicular infectado ha sido confirmado en estudios in vitro por Hoshino et

al. y Windley et al. 40

II.7 REVASCULARIZACIÓN Y REGENERACIÓN

Si bien la regeneración pulpar y la revascularización no es esencial, debido al hecho

de que el diente puede sobrevivir por mucho tiempo después de un tratamiento

endodónticos exitosos con la técnica de apicoformación o apicogénesis, mantener la

vitalidad de la pulpa dental provee beneficios más satisfactorios. 41

II.7.1 Revascularización

El procedimiento de revascularización ha sido sugerido para ser una alternativa

favorable, tiene como objetivo principal generar una superficie radicular larga y

gruesa, menos susceptible a la fractura. Usando una técnica modificada,

originalmente propuesta por Bach y Trope(2004) el siguiente procedimiento ofrece

un método más conservativo y simple, evitando la irritación apical y enfocándose en

preservar el tejido pulpar remanente y las células madres mesenquimales de la papila

apical, células indispensables para el éxito de la revascularización (Huang et al).

La revascularización de la pulpa necrótica ha sido considerada posible solo después

de la avulsión de dientes permanentes inmaduros, en donde la pulpa usualmente se

encuentra necrótica pero no degenerada ni infectada, por esta razón la pulpa puede

actuar como un andamio dentro del cual un nuevo tejido puede crecer. Ha sido

demostrado experimentalmente que la parte apical de la pulpa puede permanecer

vital, este pues actuar como un estimulante en el crecimiento del nuevo tejido y

después de la reimplantación proliferar coronalmente, reemplazando la porción

necrótica de la pulpa. Skoglung et al mostraron que la revascularización de la pulpa

fue posible en dientes de perros avulsionados y que esto dura aproximadamente 45

días. 16, 30, 36, 38

Mantener la viabilidad del tejido pulpar y de las células madres de la papila apical es

considerado crítico para el éxito de la revascularización, ya que esta técnica está

55 

 

 

basada en el concepto de las células madres vitales localizadas en la papila apical que

crecen para diferenciarse en odontoblastos secundarios últimamente seguidos por una

deposición de dentina, la supervivencia de estas células es ayudada por un abundante

reservorio de sangre de la papila apical, contribuyendo a la revascularización pulpar.

Aunque el factor clave para el éxito en este proceso es la ausencia de infección del

canal radicular. Se ha especulado que las células madres de la pulpa dental en el

canal pueden sobrevivir parcialmente en los casos que exista una asociación con una

patología periapical. Casos exitosos de revascularización de dientes inmaduros con

infección del canal radicular han sido reportados, en estos casos la revascularización

se basa en la colocación de agentes microbianos (metronidazol con ciproflaxacina o

metornidazol con ciprofloxacina y cefaclo) dentro del canal radicular. 16, 36, 40

Hargreaves et al enumeraron un numero de factores comunes que son importantes

para conseguir una revascularización.

Primero, la presencia de un ápice abierto mayor de un 1mm es un requerimiento

físico para la regeneración del tejido. Segundo la alta presencia de células madres en

pacientes jóvenes, tercero el cuidado de no instrumentas en conducto ni sus paredes,

cuarto contraindicado el uso de hidróxido de calcio como un medicamento

intraconducto, ya que este podría matar las células pulpares, incluyendo las células

progenitoras en la papila apical consideradas cruciales para la maduración de la raíz. 16, 36, 38

Kling también sugiere que la abertura apical mayor a la de 1mm mesiodistalmente

fue asociada con el éxitos de la revascularización de un diente avulsionado. Mientras

que no existió revascularización en un diente con abertura apical menor. 36

El estudio de Iwaya y col. ha demostrado que con un foramen apical mayor a 1.1 mm

tiene un mayor potencial de revascularización después de la reimplantación. Debido a

la gran cantidad de sangre que puede ser administrada por ahí hacia el canal. 40

Nygaard Ostby y Hjortdal regeneraron pulpas satisfactoriamente después de la

remoción del tejido pulpar del diente inmaduro pero resulto no satisfactorio cuando

56 

 

 

los espacios pulpares se encontraron infectados. Sin embargo si fuera posible crear

un ambiente similar al descrito en un diente avulsionado, la revascularización seguro

ocurriría. 30

Un reporte de caso reciente por Banchs y Trope indicaron que puede ser posible

obtener la revascularización de un diente necrótico con ápice inmaduro si se replica

de forma similar las únicas circunstancias que se dan en un diente avulsionado. 30

II.7.2 Regeneración

La regeneración del tejido pulpar ha sido una larga investigación. Ostby (1961)

estudio la reorganización del tejido en el espacio del canal llenado con coágulos de

sangre. Se observo que el tejido formado en el canal no era pulpa sino tejido de

granulación y en algunos casos se observaba el crecimiento interno del cemento y de

hueso.

Hallazgos similares fueron observados por Myers y Fountain en 1974 en unos

primeros estudio usando coágulos de sangre como un andamio. El promedio de

generación de tejido conectivo suave dentro del canal radicular fue de solo 0.1 – 1.0

mm. 23

En la actualidad los procedimientos de endodoncia regenerativa consisten en

reemplazar estructuras dañadas como la dentina, estructuras radiculares y células de

la pulpa y su objetivo principal es regenerar el complejo dentino-pulpar. 42

La regeneración pulpar va a depender del estado pulpar en el momento del

procedimiento:

- La inflamación pulpar no expuesta por caries o traumas siempre tiene potencial de ser

reparado, y a más joven la pulpa sea, hay un mejor potencial de reparación.

- En pulpas expuestas por trauma la regeneración es muy exitosa.

- Si la pulpa es expuesta por caries no es tan exitosa.44

Murray y col.25 definen a las células madre como una célula que tiene la capacidad de

dividirse y producir células que se diferenciaran en otros tipos de células o tejidos,

57 

 

 

favoreciendo la formación de dentina y tejido pulpar, junto con los factores de

crecimiento y las células de la papila dental. 25

- Las células madre de la pulpa:

Una célula madre es una célula indiferenciada, la cual tiene un potencial para

proliferar y generar células progenitoras que pueden diferenciarse en células

especializadas a lo largo de toda la vida.

Basada en su origen, hay dos tipos principales de células madres, células madres

embriogénicas (ESC) y células madre postnatales o de adulto (ASC).

Las células madre de la pulpa son también llamadas odontoblastoides ya que luego

serán reemplazadas por los odontoblastos. Las células progenitoras del

odontoblastoide son células mesenquimales no diferenciadas, también tienen el

potencial de diferenciarse en otras células incluyendo fibroblastos, para reparar tejido

pulpa dañado. 41

- Factores de crecimiento:

Son proteínas que inducen proliferación y diferenciación celular, actuan en la

diferenciación de las células mesenquimales indiferenciadas a precursores de los

osteoblastos e inducen a la expresión del fenotipo del osteoblasto. La endodoncia

regenerativa debe tener como principal objetivo proveer terapias efectivas para la

regeneración de la función del tejido pulpar, sobretodo restaurando la dentina perdida.

Los factores de crecimiento son importantes en la diferenciación de los odontoblastos

y en la estimulación de la secreción de dentina.42, 25

- Muchos estudios han demostrado que las BMPs afectan varios tejidos duros. La

formación de dentina ha sido inducida en la pulpa de dientes de perro con BMP-2 y

BMP-4. Así mismo, BMP – 7 ha demostrado estimular la formación de dentina

reparadora en los dientes de mono, mientras que BMP – 2 ha mostrado realzar la

formación de hueso, cemento, y tejido periodontal en perros. 25

- Células de la papila dental:

Poca o ninguna información sobre las células de la papila dental se ha reportado en la

literatura. Sin embargo, se ha demostrado que la papila dental contribuye a la

58 

 

 

formación del diente y eventualmente a formar el tejido pulpar, esta contiene células

madres (SCAP) que han sido recientemente descritas como células robustas que

pueden sobrevivir a la infección y retener la capacidad de formar la nueva capa

odontoblástica influenciada por HERS. 23, 43

En los casos en donde toda la pulpa, el tejido de la papila apical y la HERS se han

perdido, es razonable pensar que la auto regeneración de pulpa y nueva dentina es

difícil de ocurra.23

En el estudio de Sonoyama et al, separaron y caracterizaron células madres de pulpas

dentales de humanos (DPSCs), de las células madres de las pulpas dentales de dientes

permanentes y de las células madres de dientes deciduos exfoliados (SHED).

Las DPSC´s son capaces de diferneciarse en odontoblastos y producir dentina

ectópica en espacios subcutáneos de ratones inmunocomprometidos. SHED aparecen

para ser capaz de formar odontoblastos y células osteoblásticas y generar dentina y

hueso respectivamente cuando se trasplantaron en ratones inmunosuprimidos. 43

En el estudio de Sonoyama et al (2008) se observo una superficie lisa de tejido suave

en el ápice de un diente inmaduro extraído, este tejido (papila apical) fue rápidamente

separado de la exposición de pulpa apical. Vistas histológicas de una sección

longitudinal revela que hay una zona rica en células entre la pulpa y la papila apical. 43

Técnicas para la Regeneración Pulpar

a. Revascularización del canal radicular mediante la inducción de formación de

coágulos de sangre:

Se ha reportado la revascularización del canal radicular mediante la inducción al

sangrado en el conducto sobreinstrumentando, luego de que este haya sido

desinfectado usando antibióticos. El coagulo de sangre forma una matriz que

contiene células capaces de iniciar una nueva formación de tejido pulpar. 23

Existen varias ventajas de esta técnica:

59 

 

 

- Técnica simple y puede ser completada usando instrumentos y medicamentos

disponibles actualmente.

- También la regeneración con las células sanguíneas del propio paciente evita la

posibilidad de rechazo inmune y transmisión de patógenos. 42

b. Terapia con células madres postnatales:

Estas células poseen potencial de generación de tejidos cuando se inyectan en un

conducto inmaduro y desinfectado. Estas células pueden ser encontradas en la piel,

mucosa bucal, grasa y en el hueso.

La ventaja de esta técnica es que las células madres autogénicas son relativamente

fáciles de generar y de llevar mediante una jeringa, éstas tienen el potencial de inducir

la regeneración de nueva pulpa. 42

Las desventajas de esta técnica son:

- Las células pueden tener una pobre tasa de supervivencia.

- Estas células pueden migrar a diferentes lugares del cuerpo posiblemente

generando patrones aberrantes de mineralización. Una solución a este problema es

aplicar las células junto con coágulos de fibrina. 42

c. Implantación pulpar:

Las células madre de la pulpa son relativamente fáciles de crecer en laboratorio. Un

problema es que se debe asegurar que las células se adhieran apropiadamente a las

paredes dentinarias. 42

d. Terapia genética:

Uno de sus usos en endodoncia podría ser la utilización de genes mineralizantes en el

tejido pulpar vivo remanente en dientes necróticos y sintomáticos para promover la

mineralización de los tejidos. Una ventaja es que se podría evitar la limpieza y la

conformación del conducto radicular y también evitaría la implantación de células

madre. Una desventaja de esta técnica es que la mayoría de las células en los dientes

60 

 

 

necróticos ya están muertas; por otro lado esta técnica no ha sido muy estudiada ni

comprobada. 42

En la presencia de infección, las células madres de la pulpa son incapaces de generar

mineralización o formación de puentes dentinarios, es por ello que es siempre

necesario desinfectar el canal radicular antes de usar tratamientos de regeneración

endodóntica. 44

Los métodos de la regeneración endodóntica tienen el potencial de regenerar la pulpa y

la dentina y por lo tanto ofrecen una alternativa más para la preservación de las

estructuras dentales. 42

61 

 

 

III. CONCLUSIONES

- Las piezas con ápice inmaduro debido a su anatomía, presentan complicaciones en el

tratamiento endodóntico, es por ello que requieren de técnicas de tratamiento

diferentes a la convencional.

- La técnica a realizar en una pieza inmadura va a depender del diagnóstico pulpar, sin

embargo el objetivo de ambos tratamientos es el mismo, conseguir un tope apical para

luego continuar con el tratamiento endodóntico.

- Las terapias de apicogénesis se indican en tratamientos de pulpas vitales y la técnica

de apicoformación se indica en pulpas necróticas.

- El hidróxido de calcio ha sido por muchos años el de elección para la técnica de

apicoformación. Sin embargo, estudios actuales han demostrado que el uso de

hidróxido de calcio tiene múltiples desventajas en ésta técnica por lo cual los clínicos

se han visto en la necesidad de buscar nuevos medicamentos para la apicoformación.

- El MTA es el material de elección para la apicoformación, ya que tiene menor

microfiltración, mejor biocompatibilidad, la reducción cita, no se daña en el tiempo y

promociona el desarrollo de una dentina reparativa más consistente frente a los

microorganismos, a comparación del hidróxido de calcio.

- Los procedimientos de endodoncia regenerativa con células madres y factores de

crecimiento, consisten en reemplazar estructuras dañadas y su fin es regenerar el

complejo dentino-pulpar.

- La efectividad de la pasta antibiótica de Ciprofloxacina, Metronidazol y Minociclina

se basa en la desinfección de dientes inmaduros con lesiones periapicales.

62 

 

 

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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