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Caso clínico

Caso clínicoMujer de 72 años consulta desde hace 5 años por disfagia progresiva. Refiere que desde hace 5 años presenta dificultad para la deglución de alimentos sólidos, con sensación de que el alimento se le quedaba retenido en la zona anterior del cuello. Este cuadro ha sufrido ligeras modificaciones en su intensidad en el tiempo con una cierta tendencia progresiva. Últimamente, describe dificultad para tragar comprimidos y capsulas, y a la disfagia de sólidos inicial se ha añadido re­gurgitaciones ocasionales y dificultad para ingerir líquidos. La paciente nos habla de una sensación subjetiva de estorbo en la garganta todas las mañanas. No presenta pirosis, náu­seas ni vómitos. Tampoco refiere tos, dolor torácico ni otra sintomatología cardiorrespiratoria.

La paciente ha sido estudiada en 2 ocasiones en la consul­ta de otorrinolaringología sin encontrar patología. Asimis­mo, hace 4 años se le realizó gastroscopia en el servicio de aparato digestivo. En esta exploración no se objetivó ningu­na anomalía. No obstante, a la paciente se le prescribieron inhibidores de la bomba de protones (inicialmente, omepra­zol; con posterioridad, pantoprazol). En algún momento, se

le ha sugerido a la paciente que su cuadro podía tener un ori­gen psicológico.

Dado que la paciente tenía un hipotiroidismo subclínico y a pesar de que la palpación de tiroides no objetivaba bocio, se solicitó ecografía tiroidea que no encontró alteraciones significativas del tamaño y morfología del tiroides.

Exploración física

Buen estado general, buena coloración de piel y mucosas y normohidratada. Apirética.

• Palpación de cuello: no bocio ni adenopatías.• Orofaringe sin alteraciones patológicas significativas.• Auscultación cardíaca: ritmo sinusal. No soplos.• Auscultación pulmonar: murmullo vesicular fisiológico.• Exploración abdominal: abdomen blando, depresible no

doloroso a la palpación superficial ni profunda. No masas ni visceromegalias. No signos de irritación peritoneal. Peristal­tismo de progresión.

• Extremidades: no signos de trombosis venosa profunda, ni edemas. Pulsos periféricos presentes.

Una causa de disfagia no habitual en la consulta del médico de familia

Roberto Valdés Salineroa,*, José Ramón Loayssa Larab y Jara Huidobrob

aMédico de A.P. Etxarri-Aranatz. Navarra. EspañabMedico de A.P. Azpilagaña. Pamplona. Navarra. España.*Correo electrónico: rvsalinero@yahoo.es

Caso clínico

Cuestiones para recordar

● La disfagia es un motivo de consulta frecuente en la consulta de atención primaria, en el que la anamnesis, sin otras pruebas complementarias, es lo que más nos ayuda a diagnosticar al paciente.

● Lo más importante para llegar al diagnóstico es filiar si la disfagia es orofaríngea o esofágica, motora o mecánica.

● En la consulta del médico de familia, podemos reexplorar y reevaluar al paciente cronológicamente.

● La membrana esofágica puede ser asintomática o producir disfagia, principalmente para sólidos; si va asociada a anemia ferropénica de larga evolución, estaríamos hablando del síndrome de Plummer-Vinson.

● El transito baritado es el método diagnóstico complementario esencial en el paciente con sospecha de disfagia orofaríngea.

Disfagia • Membrana esofágica • Tránsito baritado esofágico • Disfagia funcional.Palabras clave:

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Antecedentes personalesReflugo gastroesofágico e hipertensión arterial esencial.

Actualmente, está tomando hidroclorotiazida, pantoprazol y raloxifeno.

Resto de antecedentes familiares: un hermano con escle­rosis lateral amiotrófica y otro fallecido de neoplasia prima­ria cerebral. Padre fallecido de carcinoma pulmonar.

Hace 3 meses se le realizó una analítica con bioquímica básica, hemograma e iones sin que aparecieran alteraciones destacables.

Diagnóstico y actitud práctica

Ante la persistencia e incluso progresión del cuadro, y la au­sencia de una explicación de su sintomatología, se citó a la paciente a una consulta programada en la que se realizó una nueva anamnesis, que no aportó nuevos datos y una nueva exploración física sin ningún signo significativo.

Una vez valorados los síntomas, se orientó el cuadro ha­cia una disfagia orgánica, dada la evolución consistente de la clínica y su carácter progresivo. No se consideró como diag­nóstico probable el “globo histérico” que suele presentarse como sensación de tener masa alojada en la garganta sin re­lación con la deglución y que el paciente suele describir co­mo “un nudo, algo que sube y baja”. Cursa sin anomalías del transporte de alimentos y está asociado a ansiedad.

Nuestra impresión clínica era que se trataba de una dis­fagia mecánica alta esofágica superior o faríngea. En las ta­blas 1 y 2 incluimos la clasificación de la disfagia y las cau­sas más frecuentes de cada una de ellas.

En consecuencia, se consideró procedente un nuevo estu­dio digestivo optando por la realización de un tránsito barita­do esofágico y gastroduodenal dado que se le había realiza­do una gastroscopia previamente y que esta técnica de imagen proporciona información muy útil en el caso de la disfagia y se le ha propuesto como el método diagnóstico complementario esencial en el paciente con sospecha de dis­fagia orofaríngea1.

En la figura 1 se muestra el resultado de la prueba en la que se aprecia imagen compatible con membrana esofágica superior en segmento esofágico proximal (C5­C6).

La paciente fue derivada a digestivo para proceder a trata­miento dilatador.

Discusión y conclusiones

Este caso nos subraya la importancia de evitar adjudicar un cuadro clínico de un paciente a un problema “funcional” o a un trastorno preexistente (y mucho menos tratarlo como tal) sin realizar una anamnesis detallada y una clara delimitación

del cuadro. El diagnóstico de la disfagia, que se define como la sensación subjetiva de dificultad de paso del bolo alimen­ticio durante la deglución, debe comenzar determinando si realmente hay indicios de una mala progresión de lo ingeri­do desde la orofaringe hasta el estómago y estableciendo su localización probable y si sugiere una etiología mecánica o motora (tabla 1). Una vez realizada esta orientación, debe­

Figura 1. Tránsito esofágico de la paciente.

TABLA 1. Clasificación de la disfagia según su localización

Disfagia orofaríngea Dificultad de penetración del alimento desde la boca hasta el esófago proximal, el paciente lo refiere en el ámbito de la garganta

Disfagia esofágicaDificultad en el transporte del bolo alimenticio a lo largo del esófago hasta su llegada al estómago

Disfagia mecánica Afectación de la orofaringe y/o estenosis de la luz esofágica, ya sea intrínseca o extrínseca. Se manifiesta con la ingesta de sólidos y suele ser continua y progresiva

Disfagia motoraAlteración o incoordinación de los mecanismos de deglución que se produce tanto para sólidos como para líquidos

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Comentario sobre la membrana esofágica

La membrana esofágica es una extensión delgada, excéntrica de mucosa y submucosa esofágica que típicamente se locali­za en esófago proximal a nivel poscricoideo y sobre la cara anterior, aunque puede encontrarse en cualquier sitio a lo largo de todo el órgano.

En más de la mitad de los casos son asintomáticas y halla­das incidentalmente, o pueden producir disfagia orofaríngea principalmente para sólidos, a la que el paciente suele estar habituado, y difícilmente existen signos de repercusión ge­neral o pérdida de peso importante. En ocasiones, este anillo va asociado a una anemia ferropénica severa de varios años de evolución y se habla de síndrome de Plummer­Vinson o anillo de Paterson­Kelly3.

En este caso, se da además la circunstancia de la existencia de una fibrogastroscopia previa que fue informada como com­patible con la normalidad. Pensamos que la membrana pudo pasar desapercibida ya que probablemente no era un cuadro que se tuviera presente en el diagnóstico diferencial y puede ser que el fibrogastroscopio la superara sin dificultad.

Bibliografía1. Mújica VR, Conklin J. When it’s hard to swallow. What to look for in

patients with dysphagia. Postgrad Med. 1999;105:131­4.

2. Cook IJ. Diagnostic evaluation of dysphagia. Nat Clin Pract Gastroente­rol Hepatol. 2008;5:393­403. Publicación electronica 10 Jun 2008.

3. Caballero Humet I. Dolor y Trastornos de la Deglución. En: Espinas Bo­quet J, ed. Manual de Actuación en Atención Primaria. Barcelona: Edici­ones Edide; 2006. p. 663­8.

4. Spieker MR. Evaluating dysphagia. Am Fam Physician. 2000;61:3639­48.

TABLA 2. Causas más frecuentes de disfagia

Mecánica orofaríngea por afectación intrínsecaBolo de gran tamaño, cuerpo extrañoLesiones bucales, aftas, abscesosEstomatitis, faringoamigdalitisNeoplasias primarias y metastásicasTumores benignosMembranas y anillos faríngeos (síndrome de Plummer-Vinson)

Disfagia mecánica orofaríngea por comprensión extrínsecaVertebralesAbscesos y masa retrofaríngeasMasas mediastínicasDivertículo de ZenkerTiromegaliaAdenopatías cervicales

Disfagia mecánica esofágica por afectación intrínsecaEsofagitis infecciosa (Cándida, herpes)Estenosis benignas: péptica, cáustica, Crohn, postoperatorias o postirradiaciónMembranas y anillo esofágicos, anillo mucoso esofágico inferior (Schatzki)Tumores benignos o malignos

Disfagia motora orofaríngeaParálisis de la lengua, anestesia orofaríngea, síndrome de Sjögren, hipertonía cricofaríngeaAlteración de los pares craneales V, VII, IX, X y XIIAccidente cerebrovascular, Parkinson, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, tumores cerebralesMiastenia gravis, polimiositis, dermatomiositis o miopatías metabólicas

Disfagia motora esofágicaTrastornos motores primarios: acalasia, espasmo esofágico difuso, esfínter esofágico inferior hipertensoTrastornos motores secundarios: esclerodermia, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, alcoholismo, amiloidosis, reflujo gastroesofágico

mos buscar la causa específica (tabla 2). No olvidar que tras descartar las causas más habituales de la disfagia es necesa­rio considerar otras alternativas diagnósticas, especialmente si estas se pueden descartar mediante pruebas accesibles al médico de familia2­4.

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