UD4: DOCUMENTACIÓ - blocs.xtec.cat · C1. Operacions administratives i documentació sanitària...

UD4: DOCUMENTACIÓ

C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació

2

1. INTRODUCCIÓ

DOCUMENT:

Informació registrada sobre un suport.

Per als documents en format paper, se solen fer servir formats

estandaritzats:

El sistema de registre de la informació sobre el suport pot ser:

Tinta

Impulsos electromagnètics

...

1.1. IMPORTÀNCIA DE LA DOCUMENTACIÓ

• En les activitats sanitàries, l’ús de documentació és de gran importància:

– Atenció sanitària de qualitat: cal poder accedir ràpidament a totes les dades d’un pacient.

– Alguns documents són legalment exigibles: informe d’alta, factures en la compra venda,...

– En problemes judicials o reclamacions per males pràctiques.

• Per això és vital, conservar adequadament els documents.

ACTIVITATS:

1. Tenint en compte la definició de document, raona si la microfotografia d’una mostra de teixit hepàtic extreta

per biòpsia, una recepta mèdica o un electrocardiograma es poden considerar documents.

2. Comenta tres documents que coneguis que el suport sigui diferent. Explica la importància que té la

documentació en l’atenció sanitària.

3. Enumera les parts que podem trobar en un document i comenta les dades que conté cadascuna.

1.2. ESTRUCTURA DELS DOCUMENTS

• Els documents sanitaris solen contenir:

– ENCAPÇALAMENT

Identificació de l’emissor (logo) i del destinatari

– COS

Contingut específic on es reflecteix la informació pròpia de cada document.

– PEU

Datació (localitat i data de redactat) i signatura i/o segell.


3

• Quan una entitat treballa amb varis documents, els sol tenir identificats amb el seu nom i un codi per

facilitar-ne la identificació i maneig.

2. TIPUS DE DOCUMENTACIÓ

En centres sanitaris diferenciarem:

DOCUMENTACIÓ NO SANITÀRIA

Són documents que:

No guarden relació amb l’assistència als pacients.

Poden trobar en altres entitats o feines.

Factures, albarans,...

DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA

Són els que es generen amb l’atenció als pacients.

D. CLÍNICA

Està directament relacionada amb l’atenció sanitària al pacient.

Full d’alta, radiografia, consentiment informat, sol·licitud d’ingrés,...

D. NO CLÍNICA

Relacionada amb la gestió assistencial administrativa o social: sol·licitud d’història clínica, de

proves complementàries, història social, justificant de visita, queixes i reclamacions, sol·licitud de

dieta,...

ACTIVITAT: 4.- Classifica els diferents tipus de documents amb què un auxiliar d’infermeria es pot trobar a la seva

feina i posa almenys un exemple de cada un.


4

3. DOCUMENTACIÓ NO SANITÀRIA

S’usa en les tasques de gestió relacionades amb:

Comunicació amb el pacient: cartes comercials.

Comunicació amb els proveïdors: cartes comercials.

Gestió de cites dels pacients: agenda de cites.

3. 1. COMUNICACIÓ AMB EL PACIENT I ELS PROVEIDORS

És essencial per al bon funcionament de la consulta.

Es realitza:

De forma contínua.

Verbalment: telèfon o en persona.

Escrit:

SMS

Correus electrònics: està substituint el correu ordinari, menys formal.

Cartes comercials : s’informa de nous serveis, s’envien pressupostos o factures,

reclamacions de pagament, demanar informació sobre els productes d’un proveïdor, fer

la comanda de material o aparells, reclamar que ens solucionin un problema,....

Funcions de les cartes comercials.

ESTRUCTURA D’UNA CARTA COMERCIAL


5

SALUTACIÓ

S’usen fórmules ja establertes:

Benvolgut senyor/a, Benvolguts senyors,...

Distingida senyora

Senyor/a

COMIAT

S’usen fórmules ja establertes:

Atentament s’acomiada

Esperant la vostra resposta, el saluda.

Rebi una cordial salutació

El/la saluda atentament.

SIGNATURA

S’hi indica el nom i el càrrec que ocupa a l’empresa, que es responsabilitza de l’escrit.

Si signa una altra persona amb autorització per poder-ho fer, afegirem:

P.O. (per ordre)

P.A. (per autorització)

ANNEX

Quan juntament amb la carta enviem un document adjunt, com una factura, un pressupost,... Cal

esmentar de què es tracta al text.

ACTIVITATS: 5. Anomena les funcions que poden complir les cartes comercials per a un professional sanitari, tant de

clients com de proveïdors.

6. Basant-te en el model anterior, elabora una carta comercial en la que el Doctor Muñoz García remet a un

pacient el pressupost corresponent al seu tractament d’endodòncia.

7. Com ho faries si en comptes de fer-ho per carta, ho haguessis de fer en forma de e-mail?

3.2. AGENDA DE CITES A LES CONSULTES SANITÀRIES

És fonamental en els centres de salut i els hospitals per tal de gestionar l’atenció sanitària.

El personal administratiu se sol encarregar d’aquesta tasca.

Es sol realitzar amb un programa informàtic.

En consultes privades o petites aquesta tasca la sol realitzar el TCAI.


6

Estan organitzades en forma de dietari: un full per cada dia.

Hi ha d’haver definits els dies de la setmana que hi ha consulta i els blocs horaris.

Ha d’incloure les dades següents:

Nom i cognom del pacient

Telèfon

Motiu de la visita

Pot incloure

Pagament a càrrec: del client o de l’asseguradora.

Si requereix preparació específica d’instrumental.

Cal verificar quan arribi el moment, si la visita s’ha:

Realitzat

Cancel·lat

Canviat

Cal preveure a l’agenda:

Possibles descansos

Recollida de material

Preparació de la següent visita

Deixar temps per cites urgents.

Visites de comercials

Reunions

És útil facilitar al facultatiu un llistat diari de visites, amb el nom del pacient, l’horari d’entrada i el motiu per

facilitar la seva feina.

Núm Horari Pacient Telèfon Motiu de la consulta Pagament a càrrec

1 15:30-15:45 Visita representant

BIODENT

644532684 Oferir nous productes

2 15:45- 16:00 Sr. Jesús López Sánchez 653987456 Neteja bucodental SANITAS

3 16:00-16:15


7

4 16:15-16:30 Sra. Laura Pérez García 600523146 Obturació simple pacient

5 16:30-16:45

6 16:45-17:00 Sr. Constantí Ferrer Brugat 655365214 Prova de pròtesis dental pacient

7 17:00-17:15 Sra. Angie Grey Pérez 685957452 Cirurgia d’extracció de

resta radicular

Pacient

8 17:15-17:30

9 17:30-17:45

10 17:45-18:00 Sr. Mohamed El Asri 965412362 Obturació simple ADESLAS

11 18:00-18:15

4. DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA

Està formada per aquells documents que s’usen als centres sanitaris en les activitats de gestió i

administració relacionades amb l’atenció dels pacients.

Funció:

Deixar constància escrita de les gestions.

Estipular l’ordre de realització de les diferents accions administratives per evitar errors.

Es realitza mitjançant programes informàtics de gestió, que generen els documents necessaris.

Diferenciarem:

Documents intrahospitalaris

Circulen entre els professionals sanitaris dins el mateix hospital.

Es tracta de documents generats per la prestació de serveis de caràcter no assistencial als

pacients, com poden ser: petició de roba al servei de llenceria, de dietes,....

Documents extrahospitalaris.

Documents en els que l'emissor, el receptor o ambdós, no són treballadors de l’hospital.

S’inclouen aquí tots els documents relacionats amb el moviment de pacients i

reclamacions.

Documents intercentres.

Documents que faciliten la comunicació entre centres relacionats: CAP i centre

d’especialitats o hospital.

4.1. DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA INTRAHOSPITALÀRIA

Alguns dels documents més rellevants en la tasca d’infermeria són:

A. DOCUMENT DE PETICIÓ I RECEPCIÓ DE MATERIAL

S’usa per sol·licitar al magatzem el material necessari per a la unitat d’hospitalització.

La persona encarregada de fer la sol·licitud és el supervisor de la unitat.

Cal que hi figurin:

Unitat que ho sol·licita

Tipus de material.

Nombre d’unitats.

L'auxiliar haurà de comprovar que el material rebut coincideix amb el que s’havia anotat a la sol·licitud.


8

B. DOCUMENT D’ENVIAMENT O DE PETICIÓ DE MATERIAL AL SERVEI D’ESTERILITZACIÓ

S’hi envia el material que no és d’un sol ús.

Amb el material que s’envia a esterilitzar i posarem una llista amb el material estèril que necessitem.

L'auxiliar haurà de comprovar que el material rebut coincideix amb el que s’havia anotat a la sol·licitud.

C. PETICIÓ AL SERVEI DE FARMÀCIA

Està en desús.

Actualment el servei de farmàcia mitjançant sistemes informatitzats, prepara per separat la medicació

diària de cada pacient (en dosis unitàries identificades - unidosis), en carros de dosis unitàries per a cada

unitat d’hospitalització.

El zelador sol ser l’encarregat de dur el carro de medicació a la unitat que l’ha sol·licitat.

D. FULL DE PLANIFICACIÓ DE DIETES

o Per informar a la cuina de les dietes que s’han de servir als pacients ingressats, segons la prescripció del

metge (codi).

o En cada àpat cal controlar que arriben totes les dietes i que són correctes respecte el prescrit.

o L'auxiliar haurà de comprovar que les dietes que rep cada pacient és la que se li havia prescrit.


9

E. FULL DE PETICIÓ DE ROBA A LLENCERÍA

S’utilitza per enviar la roba de pacients i personal a aquest servei.

Cal indicar: servei, planta, data i material entregat i necessari.

L’auxiliar ha de comprovar que la roba que va enviar és la mateixa que ha rebut.

4.2. DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA EXTRAHOSPITALÀRIA

FULL DE RECLAMACIONS O SUGGERIMENTS.

Permet a una persona presentar reclamacions o suggeriments.

Cal indicar el nom i data i lloc.

Cal dur-lo al servei d’atenció al pacient per tal que puguin millorar el servei que presten.


10

TARGETA SANITÀRIA INDIVIDUAL (TSI)

Document administratiu personal creat per:

Identificar els ciutadans

Facilitar l’accés dels ciutadans als serveis del SNS.

S’emet a les CCAA i és vàlida en tot el territori nacional.

TARGETA SANITÀRIA EUROPEA (TSE)

És un document personal i intransferible.

Reconeix el dret del seu titular a rebre les prestacions sanitàries que siguin necessàries, des del punt

de vista mèdic, durant la seva estada temporal per motius de treball, estudis, turisme, en el territori

de la Unió Europea, de l'Espai Econòmic Europeu i a Suïssa, tenint en compte la naturalesa de les

prestacions i la durada de l'estada, d'acord amb la legislació del país d'estada.


11

ESTATS ON ÉS VÀLIDA

Alemanya Eslovàquia Hongria Lituània Portugal

Àustria Eslovènia Irlanda Luxemburg Regne Unit

Bèlgica Estònia Islàndia Malta Suècia

Bulgària Finlàndia Itàlia Noruega Romania

Xipre França Letònia Països Baixos República Txeca

Dinamarca Grècia Liechtenstein Polònia Suïssa

o RECEPTA MÈDICA

o Document mitjançant el qual els professionals legalment capacitats prescriuen la medicació al pacient per

la seva dispensació de fàrmacs.

o En el nostres SNS existeixen diferents tipus de receptes.


12

• RECEPTA MÈDICA ELECTRÒNICA

• Permet al pacient identificat amb la seva targeta sanitària recollir a qualsevol farmàcia del país el

medicament prescrit.

EURO PER RECEPTA

Taxa administrativa que s'haurà d'abonar a les farmàcies de Catalunya per cada recepta que es presenti

del Servei Català de la Salut.

Exempcions

Beneficiaris d’una pensió no contributiva.

Beneficiaris del PIRMI (Programa de renda mínima d’inserció).

Beneficiaris d’una pensió assistencial del FAS (Fons d’Assistencial Social).

Beneficiaris de les prestacions de la LISMI (Llei d’integració social dels minusvàlids).

Beneficiaris de la prestació per al manteniment de les necessitats bàsiques.

Quan la recepta té un preu de venda al públic inferior a 1,67€

(IVA inclòs) no s’haurà d’abonar la taxa.

Quan una persona ha superat el límit de pagament de 61€ anuals,

ja no haurà de fer cap més abonament d’aquesta taxa.

COPAGAMENT

Aportació del catalans a la sanitat pública.

http://www20.gencat.cat/portal/site/bsf/menuitem.7fca6ecb84d307b43f6c8910b0c0e1a0/?vgnextoid=4e68e53c15b46210VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextchannel=4e68e53c15b46210VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default

http://www20.gencat.cat/portal/site/bsf/menuitem.7fca6ecb84d307b43f6c8910b0c0e1a0/?vgnextoid=4e68e53c15b46210VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextchannel=4e68e53c15b46210VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default


13

JUSTIFICANT DE VISITA MÈDICA

S’utilitza per justificar al centre de treball l’estància a la consulta.

Ha d’incloure:

Dades identificatives de la persona.

Servei en el què ha estat atès.

Duració de l’estada.

Data.

Ha d’anar signat pel professional sanitari que l’ha atès.

COMUNICAT D’INCAPACITAT LABORAL TEMPORAL

L’expedeix el metge del servei públic de salut, després d’haver realitzat el reconeixement mèdic.

Al treballador li donen dues còpies, una per ell i l’altre per l’empresa.


14

COMUNICAT DE CONSULTA I HOSPITALITZACIÓ

S’utilitza per sol·licitar l’ingrés hospitalari d’un pacient o l’atenció al servei d’urgències.

PETICIÓ DE TRANSPORT SANITARI

La dictamina el metge.

Serà gratuït:

Per a les urgències.

Persones que no tenen recursos

Pensionistes amb rendes molt baixes.

Hi haurà aportació reduïda:

Per al transport no urgent en funció de la renda.

Per a malalts crònics.

COMUNICAT DE MALALTIES DE DECLARACIÓ OBLIGATÒRIA

Són malalties que es consideren de gran importància per la salut pública.

A Espanya són 33, entre les que destaquen: botulisme, brucel·losi, còlera, diftèria, disenteria, febre groga,

hepatitis vírica, lepra, paludisme,...

Gràcies a aquest document es poden recollir dades estadístiques i elaborar informes per veure quina és

l’evolució de les diferents malalties.


15

GUIA D’ACOLLIDA DELS PACIENTS

Proporciona informació als pacients i als familiars sobre el funcionament del centre.

Dóna informació sobre: horari de visites, de menjars, normes de comportament del centre,...

Cada hospital publica el seu, molts el tenen penjat a Internet.

4.3. DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA INTERCENTRE

Faciliten la comunicació entre centre relacionats, com per exemple, un CAP i l’hospital del que depèn.

IMPRÈS DE DERIVACIÓ

Document que utilitza el metge de família per sol·licitar una consulta especialitzada.

ULL!

No s’ha de confondre amb el full d’interconsulta, document clínic que elabora el metge responsable del pacient

ingressat a l’hospital, per tal que sigui atès per un especialista d’un altre servei del mateix hospital.


16

ACTIVITATS:

8. Explica el concepte d’EDO. Quina utilitat té la comunicació d’aquestes malalties a les autoritats sanitàries.

9. Visita la pàgina web de l’Institut de Salut Carlos II (www.isciii.es) i busca informació sobre 3 malalties de

declaració obligatòria.

10. En cas d’accident laboral que t’impedeixi seguir realitzant la teva feina, quin document necessitaràs per

justificar la teva absència a l’empresa? Quantes còpies componen aquest document?

11. Quin document s’utilitza per traslladar en ambulància d’un centre a un altre a un pacient?

12. Defineix:

Documentació

Documentació sanitària i no sanitària.

Documentació clínica i no clínica

Documentació extrahospitalària, intrahospitalària i intercentre

13. Classifica els següents documents com documentació sanitària o no sanitària: Pressupost, carta comercial,

comunicat interconsulta, pla de dietes, factura de prestació d’assistència sanitària, catàleg de productes

sanitaris, comunicat mèdic per incapacitat laboral, guia d’acollida del pacient.

ACTIVITAT FINAL:

Imagina’t que ets un/a TCAI que treballa en la clínica dental del Doctor Ferran Muñoz, has d’elaborar amb

el processador de textos l’agenda de cites per un dia de treball.

Segons les dades recollides a la següent taula, l’horari és de 15:30 a 20:30h.

Disposes del llistat de pacients i les dades, però has de quadrar els horaris.

La pacient Paulina Simón Carrasco t’ha demanat un justificant d’assistència que hauràs de complimentar.

Aquell dia hi ha una visita del comercial de Vitaldent de durada prevista de 20 min.

Recomanacions:

El mòdul horari és de 15 minuts.

Diferents tractaments requereixen temps diferents.

Hi ha una reunió que ocupa un mòdul horari.

http://www.isciii.es/


17

En cas de realitzar una reunió es prefereix que sigui a última hora, així, per si s’allarga, no afectarà

als pacients.

Si algun pacient presenta malalties transmissibles, s’ha d’atendre a últimes hores per evitar

possibles contagis accidentals.

Cal que tinguis en compte una possible pausa a mitja tarda.

Pacient Motiu consulta Duració

Rafel López Rojo Obturació simple 30 min

Laura Martínez García Obturació simple 30 min

Mª Josep Vila Ramón Radiografia 15 min

Sandra Delgado Moreno higiene bucodental (hepatitis C crònica) 30 min

Natàlia Marcos Galí Obturació simple 30 min

Adrián Rubio García Endodòncia birradicular 45 min

Paulina Simón Carrasco Exodòncia 3r molar 45 min

Pilar Rodríguez Castillo Periodontitis (urgència) 30 min

UD4: DOCUMENTACIÓ - blocs.xtec.cat · C1. Operacions administratives i documentació sanitària...

Documents

Transcript of UD4: DOCUMENTACIÓ - blocs.xtec.cat · C1. Operacions administratives i documentació sanitària...