TUMORES GLIALES DE ALTO GRADO - ALATRO

TUMORES GLIALES DE ALTO GRADO

DR. ULISES MEJÍA GAMBOA Radio-oncología pediátrica

HOSPITAL CENTRAL MILITAR MÉXICO

TEMARIO

• Definición.

• Incidencia.

• Clasificación.

• Imagen.

• Alto grado.

• Evidencia.

• Técnicas de tratamiento.

Definición

• Los tumores primarios del SNC, grupo diverso de enfermedades que juntas constituyen el tumor sólido más común de la niñez.

• Se clasifican de acuerdo con su histología.

– Ubicación del tumor.

– Grado histológico.

– Capacidad de diseminación.

Louis DN, WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th ed.2007.

Gupta Nalin, Pediatric CNS Tumors, 2da ed, 2010

Son factores importantes que afectan tratamiento y pronóstico.

Definición

• Para el diagnóstico y clasificación, es indispensable:

– Inmunohistoquímica.

– Citogenética.

– Análisis Genético-molecular.

– Determinación de actividad mitótica.



Incidencia

• Cada año, se diagnostican entre 2.500-3.500 niños en los Estados Unidos.

• 4.7 casos / 100,000 habitantes (0-19 años).

• La SG a 5 años se ha incrementado de manera histórica: – 1975-1984 (60%)

– 1985-1994 (65%)

– 1995-2006 (72%)

Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY, 4ra Ed.2016

Clasificación


Los Astrocitomas infantiles se clasifican de acuerdo con el subtipo histológico y su gradificación histológica va del grado I al IV (OMS).

Los tipos de tumores se basan en el tipo original de células gliales: astrocitomas (astrocitos), tumores oligodendrogliales (oligodendrocitos), gliomas mixtos (oligodendrocitos, astrocitos y células ependimarias) y tumores neuronales.

Clasificación Astrocitomas infantiles

Presentación por edades

Brady L.W, Decision Making in Radiation Oncology, Vol 2, 2011

ASTROCITOMAS -objetivos-

BAJO GRADO

Control de la enfermedad, con preservación de la función.

Halperin E, Pediatric Radiation Oncology

ALTO GRADO

Aumentar sobrevida global y calidad de vida

Astrocitomas de alto grado -características-

• Con frecuencia son invasivos y de gran extensión.

• Alta actividad mitótica.

• Los marcadores biológicos

– Sobreexpresión de p53.

– Mutación de gen PTEN.

– Sobre-expresion de factor de crecimiento alfa PDGFR.

• Necrosis y proliferación micro vascular.

National Cancer Institute, 2015


BAJA expresión: SLE 44% Vs. 17% ALTA expresión

GBM

Astrocitomas de alto grado -características-

• Características moleculares son expresadas de manera diferente que en relación a la población adulta.



• Alta celularidad • Atipia nuclear. • Pleomorfismo celular. • Múltiples figuras mitóticas

Diferencias histopatológica con gliomas de bajo grado

Estudios de imagen

• El estudio de imagen de mayor utilidad en RT es

RMN T1 con gadolinio.

• T1 generalmente mejor en anatomía.

• T2 y FLAIR, imágenes más sensibles para la

detección de edema.

Journal Neuroradiol 27: 475-87, Mar 2006

CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS

-RESUMEN-

IMAGEN PESO-DIFUSION

Aplicaciones clínicas fundamentales

1.Definir grado de tumor y celularidad

2.Valorar daño postquirúrgico

3.Valorar edema peritumoral

ADC


Coeficiente aparente de difusión

IMAGEN PESO-DIFUSION

RMN T1

contrastada

FLAIR MAPA DE

ADC

Grado

II

Grado

III

Grado

IV


CONCLUSION:

A mayor grado tumoral menor valor de ADC

IMAGEN DE PESO-DIFUSION

DAÑO

POSTOPERATORIO

En el postoperatorio

El reforzamiento por difusión en gliomas

NO confundir con tumor recurrente/persistente.

Resección tumoral Retracción tisular

Devascularización

Disminución espacio

Intersticial


A. RMN T1 contrastada, preQx.

Lesión con necrosis central,

reforzamiento periférico.

B. T1 postQx.

C. PostQx inmediata RMN de

difusión, con reducción en lecho.

D. RMN T1 contrastada, 1 mes

postQx.

-Reforzamiento irregular

dentro de bordes de lecho,

recurrencia?

E. RMN T1, 2 meses postQx.

- Resolución completa del

reforzamiento anormal

Daño postquirúrgico

Edema peritumoral


INDICACIONES ACTUALES

IMAGEN DE PESO DIFUSION (con ADC)

TIEMPO DE SCAN: 1 min.

1. Grado tumoral.

Bajo grado vs. Alto grado.

2. Diagnóstico diferencial.

a. GBM vs. Absceso vs. Esclerosis múltiple.

b. PNETvs. ependimoma.

c. Meningioma vs. Schwnoma.

d. Quiste aracnoideo vs. Quiste epidermoide.

3. Edema metastasico peritumoral vs. GBM.

4. Definir extensión de tumor para biopsia y resección.

5. Valoración de respuesta tumoral.


Coeficiente aparente de difusión

ESPECTROSCOPIA

Hipoxia Tumoral

Angiogénesis

Microvasculatura anormal

Necrosis tisular

Hipoxia

LACTATO

(glucolisis no oxidativa)

Aplicación clínica

• Ofrece información metabólica

• Diferenciar grado en gliomas (bajo grado vs. alto grado)

• Diferenciar tumor activo vs. cambios por necrosis (RT)


DIAGNOSTICO

Journal Neuroradiol 22:604-612, April 2001

Niveles de metabólitos en

diferentes tejidos

Colina NAA

Tejido normal 100 100

Sin tumor <100 <100

Con tumor >100 <100

a. Tumor 90%

10% necrosis.

b. Tumor 75%

25% necrosis.

c. Tumor 25%

75% necrosis.

ESPECTROSCOPIA

Criterios de actividad tumoral:

• Incremento de colina > 50% comparando con hemisferio contralateral.

• Incremento en niveles de lactato.

• Niveles bajos de NAA (N-acetil aspartato).

• Relación colina/creatina >2

S: 84-95% E: 82-100% Journal Neuroradiol 22:604-612, April 2001

IMAGEN RM PERFUSION

Medir el grado de angiogénesis tumoral y permeabilidad capilar.

Escenario preoperatorio o en seguimiento.

The Oncologist 2004;9:528-537 AJNR Am Journal Neuroradiol 27: 475-87, Mar 2006

Volumen sanguíneo cerebral (rCBV)

Grado

II

Grado

III

Grado

IV

RMN T1 contrastada

• Co-registro de rCBV con RMN

Al aumentar grado histologico

Aumenta de volumen sanguíneo tumoral

IMAGEN RM PERFUSION

TUMOR RECURRENTE

A. RMN T1

Cavidad postquirurgica

Reforzamiento periférico

B. RM PERFUSION

Elevación rCBV

The Oncologist 2004;9:528-537 AJNR Am Journal Neuroradiol 27: 475-87, Mar 2006

Grado tumoral. Localizar sitio de biopsia. Tumor recurrente. Necrosis post RT.

DIAGNOSTICO PET EN GLIOMAS DE ALTO GRADO

PET

Recurrencia

tumoral

Precisión

100%

Sensibilidad: 93.5%

Especificidad: 100%

THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 48 • No. 9 • September 2007

TRATAMIENTO

Cirugía

• En un estudio del COG, que incluyó a 518 pacientes, se identificaron factores pronósticos en niños con gliomas de grado bajo tratados con cirugía + observación.


Piedra angular en el tratamiento de

Astrocitomas infantiles

La viabilidad quirúrgica se determina según la ubicación del tumor.

Posterior a manejo quirúrgico

• Debe llevarse a cabo (48 horas) RMN de acuerdo a recomendación del Children’s Oncology Group.

• Por grado histológico deberá recibir RT adyuvante.

National Cancer Institute, 2015 Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY

Evaluar: -Localización. -Sintomatología. -Secuelas y complicaciones.

• Agente alquilante.

• Es un derivado de la imidazotetrazina.

• Actúa metilando el ADN, principalmente en la posición de la guanina, e induciendo apoptosis.

Handbook of Chemoterapy, 2013

Temozolamida

EORTC and NCI-Canada GLIOBLASTOMA MUTIFORME

Estudio fase III RT + Temozolomida RT sin Temozolomida, en recurrencia

Modalidad de Tx

SV media SV 2 años

RT sola 12.1 meses 10%

RT + TMZ 14.6 meses 26%

RT + Temozolamida: estándar de tratamiento con GBM

Clinical Radiation Oncology. Gunderson Tepper.

Quimioterapia: TMZ

Radioterapia

Radioterapia

• En Gliomas de ALTO grado debe evaluarse su indicación de manera amplia, para ello considerar:

– Cirugía realizada.

– Localización del primario.

– Sintomatología.

– Evolución postoperatoria.

– Progresión de enfermedad y síntomas.

– Edad del paciente.

National Cancer Institute, 2015 Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY

Radioterapia -indicaciones-

• Adyuvancia Postoperatoria.

• Alto grado.

Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY,


Radioterapia

-Técnica-

• Considerar manejo con:

– Radiocirugía.

– Radiocirugía estereotaxica.

– Terapia con protones.

Gunderson, CLINICAL RADIATION ONCOLOGY


MINIMAMENTE RT CONFORMACIONAL

Radioterapia

-Técnica-

• Una máscara termoplástica con marcas de referencia.

• TAC para planeación.

• RMN contrastada pre y post operatoria (definición de volúmenes)

• Software para fusión de imágenes se utiliza para identificar GTV



Radioterapia

-Dosis niños-

• Alto grado



Radioterapia

-Dosis adultos-

• Alto grado



Evidence Based Radiation Oncology, 2da Ed. 2012

• 60Gy en 30 fracciones. • 45Gy en 15 fracciones. • 30Gy en 10 fracciones.

Tratamiento de los Astrocitomas infantiles de grado alto

• La principales armas terapéuticas son:

– Cirugía.

– Radioterapia.

– Quimioterapia.

• La capacidad de obtener una resección completa se relaciona con un mejor pronóstico.

• A pesar de dicho tratamiento, las tasas de supervivencia general siguen siendo precarias.

Biopsia por estereotaxia

• Tipo histológico • Extensión, grado de

anaplasia • Número de biopsias: 8 -16

Clinical Radiation Oncology. Gunderson Tepper.

Precisión Diagnóstica 95%

Tratamiento: Qx

•Objetivo primario: •Dx •Mejoría de sintomatología (reducir efecto de masa) •Facilitar administración de terapia adyuvante

Clinical Radiation Oncology. Gunderson Tepper

Tratamiento: Biopsia abierta/resección

Chang and cols

Correlación entre extensión de resección y SV en HGG

PROCEDIMIENTO SV

Resección total 45%

Resección subtotal 5%

SV (18 meses)

Resección completa

34%

Resección parcial

25%

Biopsia 15%

Nitta and Sato Gliomas malignos (n= 101) Supratentorial Tx: Cirugía (completa, parcial) RT (60Gy, 1.8-2Gy por fracción)

Simpson and cols Reportan n = 645, con Dx GM Biopsia…. 17% Resección parcial …..29% Resección total…… 36%

PROCEDIMIENTO SV MEDIA

Resección total 11.3 m

Resección subtotal 10.4 m

Biopsia 6.6 m

Tratamiento: Quirúrgico

Recurrencia -gliomas de alto grado-

• La mayoría de los pacientes con Astrocitomas de grado alto eventualmente presentarán recidiva tumoral.

• Por lo general en un plazo de tres años a partir del diagnóstico.

• La enfermedad puede recurrir en el sitio primario del tumor, en los márgenes del lecho tumoral.

• Se indica una evaluación completa de la extensión así como una biopsia o resección quirúrgica.

• La quimioterapia 2da línea.

• Considerar Re-irradiación.

Radiocirugía estereotáxica

• Hipofx de alta precisión

• En combinación o post RTE

• Modalidad única

– CL a 1 año: 71 – 79%

• Mejor SVG (15.8vs 7.3m)

– con respuesta por RMN

survival. J Neuro Oncol 92:185–191, 2008

RADIONECROSIS

• Radionecrosis: 5 – 24% post RT convencional

• Depende de:

– Dosis

– Campos de RT .

– Localización de la lesión.

– Combinación con Qt.

– Tiempo de sobrevida y edad.

Semin Radiat Oncol 19:187-192 © 2009

COMENTARIOS…………

TUMORES GLIALES DE ALTO GRADO - ALATRO

Documents

Transcript of TUMORES GLIALES DE ALTO GRADO - ALATRO