Nuevos criterios para la evaluación de respuesta en tumores gliales de alto grado
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Modulo educación en neuroradiología oncológica
¿Medir o no medir? nuevos criterios para la evaluación de
respuesta en tumores gliales de alto grado
Juan C. Camacho, MD1
Andrés F. Cardona, MD MSc PhDc2,3
Javier Romero, MD1
Aníbal Morillo, MD1
León Darío Ortiz, MD3,4
Sonia Bermúdez, MD1
1Departamento de imágenes diagnósticas y neuroradiología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia2Grupo Oncología Clínica y Traslacional, Instituto de Oncología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia3Investigador asociado RedLANO4Grupo Neurología y Oncología, Instituto de Cancerología, Clinica las Américas, Medellín, Colombia
Resumen y Aportes Educativos
Imágenes Diagnósticas
Papel Clave
Manejo
Respuesta al TratamientoVigilancia
Criterios de seguimiento
Técnicas de Imagen
Estrategias de manejo
Conocimiento adecuado de criterios
Seguimiento sistématico
Grado tumoral del glioma
Seguimiento de Gliomas de alto grado
Universalización del lenguaje
Conceptos básicos y criterios de seguimiento
a) Introducciónb) Criterios de Respuesta de
Macdonaldc) Problemas y las nuevas
tendencias: Criterios RANO
1
1
IncidenciaAnual
USA Colombia
6.9 x 100.000 7.8 x 100.000
≥ 50 años
XX > 70 años (40.2x100.000)
XY XX
5 x 100.000
Gliomas: tumor cerebral más frecuente en adultos
Introducción
1
Criterios de MacDonald
Respuesta Criterio
Respuesta Completa Desaparición completa de todas las lesiones medibles y no medibles que realcen con el contraste durante 4 semanasNo nuevas lesionesNo corticoesteroidesMejoría clínica
Respuesta Parcial Disminución ≥ 50 % de la lesiónNo nuevas lesionesNo corticoesteroidesMejoría o estabilidad clínica
Enfermedad Estable No clasifica en progresión o en respuesta parcialEstabilidad clínica
Progresión Incremento ≥ 25% o más de la lesiónLesión nuevaDeterioro clínico
Criterios de MacDonald (1990)
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Principales dificultades Medición de tumores de forma
irregular
Variabilidad interobservador
No medición del componente no realzante del tumor
No considera lesiones multifocales
Lesiones con realce en su pared cuando hay cavidades quísticas o cambios postquirúrgicos
Lesión irregular solamente visible en FLAIR vs T1+C, ¿como medirla?
1
Principales dificultades
Realce es inespecífico
Aumento mayor al25% es indicador de progresión y obliga cambio en terapia.
Influencia Inducción
Corticoesteroides
Antiangiogénicos
Técnica
Procesos no tumorales: inflamación, actividad convulsiva, cambios post-quirúrgicos, isquemia, efectos de la radiación, necrosis
Es isquemia con transformación hemorrágica o tumor?
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Pseudoprogresión y Efectos de la radiación
20-30 % de pacientes en tto con Temozolamida incrementan realce (T1C)
Resultado de aumento en permeabilidad de la vasculatura del tumor
Más frecuente en metilación del promotor del gen MGMT
Puede inducir a interrupción prematura del tratamiento
Solución
Hay progresión si:• Aumento del realce durante las primeras 12 semanas fuera de la lesión • Si hay confirmación patológica
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Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Pseudoprogresión y Efectos de la radiación
PreQX PostQX
Paciente POP 4 semanas en tratamiento con RT + Temozolamida: El realce es efecto adverso a tratamiento o progresión de enfermedad?1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
RMPost-Op
Cirugía RT/Quimio
RM
Estable o mejorEstable o mejor
50% Enf. Estable
25% Pseudo-PDPeorPeor
PeorPeor
2-4 Sem2-4 Sem
Crecimiento tumoral
Descenso de Esteroídes
Efecto del tratamiento
4-8 4-8 semsem
Línea del tiempo en pseudo-Línea del tiempo en pseudo-progresión (PD)progresión (PD)
2-6 sem2-6 sem
Terapía Primera Línea
25% PD
RMPost-RT
Estable o mejorEstable o mejor
1
Realce como resultado de la cirugía y otras terapias
El aumento del realce ocurre 48 a 72 horas después de cirugía.
Solución: MR entre 24 y 48 horas después de la cirugía ya más tardar 72 horas después de la cirugía.
Incluir DWI: determinar si realce se debe a secuelas de isquemia
Otras terapias
Quimioterapia local
Inmunotoxinas
Terapias génicas y virales
Inmunoterapias
Braquiterapia y radiocirugía estereotáxica
Solución: otras modalidades de imagen: perfusión y PET (sin especificidad suficiente)
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Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Paciente de 32 años, POP 1er mes resección oligoastrocitoma. El realce periférico a la lesión, es tumor residual o cambios postquirúrgicos?
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Pseudorespuesta después del tratamiento con terapia antiangiogénica
Agentes antiangiogénicos pueden disminuir realce 1 a 2 días después del inicio de la terapia
Altas tasas de respuesta radiológica (25% al 60%)
Resultado de normalización de vasos tumorales y no siempre indicativa de respuesta.
Solución
Respuesta = Persistencia de disminución en realce durante al menos 4 semanas.
Cautela en interpretación
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Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Pseudorespuesta después del tratamiento con terapias antiangiogénicas
Paciente con glioma frontal de alto grado, disminución del realce en las secuencias con información T1 posterior a completar 4 semanas con tratamiento antiangiogénico y aumento en la intensidad de señal en T2. ¿Es respuesta al tratamiento?
PreTto PostTto1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Imposibilidad para medir tumor no realzante
Los gliomas son infiltrantes por naturaleza:no siempre hay interrupción de barrera hematoencefálica
Determinación de tamaño tumoral: T2 eco de espín y FLAIR
Problema
Edema peritumoral y cambios postradiación en sustancia blanca pueden representar tumor que no realza.
Con las terapias antiangiogénicas un subgrupo de pacientes tiene aumento progresivo en la señal en T2 y FLAIR indicativos de infiltración tumoral difusa o leptídica (similar a gliomatosis cerebri)
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Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Imposibilidad para medir tumor no realzante
Paciente de 63 años con glioma de alto grado, postradioterapia, masas no bien definidas: el edema representa tumor?
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Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO (Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Correlacionar con clínica y Biopsia
Teniendo en cuenta cambios que inducen incremento en señal de RM
Radiación Esteroides
Desmielinización
Isquemia
Infección
Cirugia
Convulsión1
Es tumor o absceso?Paciente de 52 años remitido por absceso cerebral. RM muestra lesión cortical frontal con edema perilesional y moderado realce. Espectroscopia compatible con neoplasia.
1
¿Como realizar seguimiento?
a) Técnicas de Imagen y Definiciones
b) Volumetría vs bidimensionalidad
c) Criterios de seguimiento RANO
2
2
Técnicas de Imagen y Definiciones
Enfermedad medible Enfermedad no medible
Lesión que realza
Márgenes definidos
Diámetros perpendiculares de al menos de 10 mm
Visible en 2 o + cortes
Espacio entre cortes: 0 – 5 mm
MR: tamaño de lesión medible es 2 veces el tamaño del corte
Lesión con o sin realce
Medible en un diámetro
Márgenes no definidos
Tamaño menor a 10 mm
Medición de tumor alrededor de un quiste: no medibles a menos que haya componente nodular de 10 mm .
La cavidad quística o quirúrgica no se debe medir 2
Técnicas de Imagen y Definiciones
Número de lesiones
• Si hay múltiples lesiones que realzan con contraste – Mínimo las dos mayores
deben medirse – Max medir 5 lesiones.
• Si las lesiones grandes son estables y las pequeñas estan creciendo, las lesiones pequeñas son las blanco.
Objetivos RANO• Pacientes sin enfermedad
(resección total del tumor), su mejor resultado radiológico será respuesta total y lo que se busca es recidiva.
• En pacientes con enfermedad medible y no medible el descenlace a buscar es progresión vs estabilidad.
Volumen vs medición bidimensional
• Las medidas volumétricas son predictivas de superivencia en gliomas recurrentes
• Mediciones de volumen con segmentación por intensidades de señal
2
¿Volumen, área , perímetro?
• 50% de reducción en el volumen tumoral representa reducción en 37 % en el área
• Para alcanzar 50% de reducción tiene que reducir volumen en aproximadamente 65%.
“ If the oncology community is going to change from using cross-sectional area to volume as the standard for tumor shrinkage in describing responses to chemotherapy, it should be done explicitly by international consensus and not by nibbling away at it, disease by disease.” Charles M. Bagley, JrPuget Sound Cancer Centers Seattle, WA. Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 12 (June 15), 2001: pp 3154-3160
2
Criterios de Seguimiento RANO 2010(Response Assesment in Neuro-Oncology)
Criterio RC RP EE PE
Enfermedad que realza en T1+C
No ≥ 50 % de disminución
< 50 % de disminución, < 25 % de aumento
≥ 25 % de aumento
T2 / FLAIR Estable o Estable o Estable o
Nuevas lesiones No No No Presente
Esteroides No Estable o Estable o No aplica
Estado Clínico Estable o Estable o Estable o
Requerimiento para respuesta
Todos Todos Todos Cualquiera de los anteriores
Abreviaturas: RC Respuesta Completa, RP Respuesta Parcial, EE Enfermedad Estable, PE Progresión de enfermedad
2
Papel de otras técnicas de imagen y definición de respuesta mediante casos
a) Difusión
b) Estudios dinámicos: espectroscopia y perfusión con RM
c) PET CT y viabilidad tumoral
3
3
Difusión (DWI)
• A mayor restricción (valores reducidos): mayor grado de tumor • En lesiones que realzan en anillo:– Distinción entre abscesos y necrosis tumoral
–Absceso: alta señal en difusión y restricción –Neoplasia con necrosis: alta difusión–Radionecrosis: baja difusión
3
Lesión neoplásica que muestra baja intensidad de señal en DWI y alta intensidad de señal en ADC. No hay restricción a la difusión.
3
Lesión neoplásica que muestra realce periférico en anillo y alta intensidad de señal en DWI y restricción en el mapa de ADC. Glioma de alto grado con necrosis central.
3
Lesión neoplásica de baja intensidad de señal en T1 y alta intensidad de señal en T2, con alta intensidad de señal en DWI, sin restricción a la difusión. Glioma de bajo grado.
3
Estudios dinámicos con medio de contraste
• Perfusión de medio de contraste con secuencia de susceptibilidad dinámica (DSC)
• Sensible a vasculatura capilar y de grandes vasos .
• Artefactos por susceptibilidad – Sangre ,en base de cráneo.
3
• Estudios dinámicos con secuencias con información T1 (DCE)
• Alta sensibilidad para la vasculatura capilar
1
2
DSC
Perfusión por RM y medio de contraste paramagnético con secuencia de susceptibilidad dinámica DSC, que muestra efecto de susceptibilidad en la curva, compatible con lesión neoplásica.
3
SPECT Viabilidad Tumoral MIBI
Mismo paciente a quién se le realiza viabilidad tumoral, confirmando lesión neoplásica.
3
Perfusión (RM-P)
• Perfusión: – Mide flujo relativo regional con o sin medio de contraste– Mejora rendimiento diagnóstico de RM
• Mejor caracterización del grado del Glioma • Diferencia entre Linfoma y Glioma
– Valores de flujo cerebral son mayores en glioma de alto grado
• Diferencia entre metástasis y glioma– En la periferia hay aumento de la vascularización en
glioma y no en metástasis.
3
46 años, control postquirúrgico lesión frontal derecha con intenso realce en anillo
y edema perilesional. Alta intensidad de señal en DWI. Espectroscopia, confirma
neoplasia.
3
Espectroscopia (RM-E)
Caso
Cho/cr≥1.8
Espectroscopia: Aumento de Colina y reducción significativa de N-acetil aspartato indica neoplasia de alto grado
3
FDG PET-CT: Indicaciones
• No para diagnóstico: es complemento.• Determina grado del tumor : A mayor grado, mayor captación• Asesoría en sitio de toma de biopsia• Diferenciación entre radionecrosis y tumor residual o recidivante.
– 6-8 semanas post tto.
• Evaluación de respuesta a quimioterapia. – 2 semanas post tto.
• Diferenciación de linfoma vs Toxoplasmosis o TBC en pacientes VIH• Técnica: Pet tardío para detectar captación por tumor que lava
más lento que corteza normal y que inflamación.
3
CA de Seno y meningioma ¿tumor vs radionecrosis?
Lesiones hipermetabólicas cerebelosas izq por neoplasia.La lesión extraaxial frontal izquierda hipometabólica (meningioma)
3
Antecedente Neurinoma: Radioterapia Masa en lob temporal Radionecrosis vs
Neoplasia
La lesión con edema del lóbulo temporal derecho es hipometabólica: Radionecrosis.
3
34 años astrocitoma: hace 5años cirugía-radioterapia. Actualmente síntomas nuevos
Lesión hipermetabólica adyacente e inferior a zona de encefalomalacica frontal izquierda : progresión de la enfermedad 3
Control post Qx Glioma frontotemporal derecho
La zona que realza es hipometabólica : No hay neoplasia. Indica respuesta completa
3
Conclusión
Imágenes Diagnósticas
Papel Clave
Manejo
Respuesta al TratamientoVigilancia
Criterios de seguimiento
Técnicas de Imagen
Estrategias de manejo
Conocimiento adecuado de criterios
Seguimiento sistématico
Grado tumoral del glioma
Seguimiento de Gliomas de alto grado
Universalización del lenguaje
Para Recordar
Principio Respuesta
1. Evolución y cambios en tratamiento
Modifican morfología y manifestaciones en imágenes
2. Estudios vasculares avanzados DSC y DCE tienen mayor sensibilidad que el realce.
3. Gliomas difusos Lesión es mayor a la visualizada con realce
4. Distinción entre pseudoprogresión, recidiva y progresión
Múltiples herramientas de imágenes que pueden sugerir diagnóstico
5. Diagnóstico definitivo Histopatológico
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