Juan Pablo Acosta ZapataResidente Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia2014

TEV : TVP y/o TEPTercera causa de enfermedad cardiovascular

PrevenibleDiagnostico y tratamiento precoz influyen en el pronostico

Agudo vs Crónico Asintomático - Sintomático

Incidencia 100 – 200 / 100 mil habitantesPrevención

TVP ↔ TEPMortalidad 9 – 11%

10% en la primera horaHipertensión pulmonar 1.5%

Mayor riesgo en cirugía ortopédica2 semanas / 2-3 meses

Recurrencia

FUERTES (OR ˃ 10)

Cirugía mayorTraumatismo mayor

MODERADOS (OR 2-9)

Artroscopia QT

EPOCACV con secuelas motoras

Cáncer activo

DEBILES (OR ˂ 2)

Reposo (˃ 3 días )Inmovilizaciones

LaparoscopiaVarices

MANIFESTACIONTEP

CONFIRMADO(n=1880)

TEP NO CONFIRMADO

(n=528)

Disnea 50% 51%

Dolor pleuritico 39% 28%

Tos 23% 23%

Dolor toracico subesternal

15% 17%

Fiebre 10% 10%

Hemoptisis 8% 4%

Sincope 6% 6%

Dolor unilateral en pierna

6% 5%

Signos de tvp 24% 18%

EXAMEN FISICO

TEP CONFIRMADO

(n=1880)

TEP NO CONFIRMADO

(n=528)

Edema sugestivo de tvp

24% 19%

Dificultad respiratoria

16% 13%

Crepitos 9% 6%

Diaforesis 7% 5%

HALLAZGOS

TEP CONFIRMADO(n=1880)

TEP NO CONFIRMADO

(n=528)

Normal 40% 41%

Signo westermark 0.4% 0.3%

Joroba de hampton 1% 0.3%

Atelectasias 17% 15%

Infiltrados 14% 14%

Derrame pleural 16% 14%

Hemidiafragma elevado

12% 2%

Cardiomegalia 14% 13%

Retrospectivo observacional2008 – 2011

3 hospitales universitarios436 pacientes

3 grupos de comparación

Pacientes diagnosticados en urgenciasPacientes diagnosticados en hospitalizaciónPacientes enviados a casa con el diagnostico

errado y regresaron a urgencias

146 pacientes (33.5%) diagnostico retardado21.5% en el grupo 211.9% en el grupo 3

Tos - Asma - EPOC : HospitalizadosDolor pleurítico – fiebre – hemoptisis – infiltrados en

rx: Enviados a casa

A pesar de estrategias dx, frecuentemente se retarda el diagnostico.

Cual es la probabilidad de que mi paciente tenga un TEP

Escalas de predicción

Determina manejo y pruebas diagnosticas a seguir.

Baja: 10% intermedia: 30%

Alta: 65%

VERSION ORIGINAL

VERSION SIMPLIFICADA

TVP previa o TEP 1.5 1

Frecuencia cardiaca ≥100 1.5 1

Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas 1.5 1

Hemoptisis 1 1

Cáncer activo 1 1

Signos clínicos de TVP 3 1

Diagnostico alternativo menos probable que TEP 3 1

PROBABILIDAD CLINICA

TRES NIVELES

Bajo 0-1 N/A

Intermedio 2-6 N/A

Alto ≥7 N/A

DOS NIVELES

TEP no probable 0-4 0-1

TEP probable ≥5 ≥2

VERSION ORIGINAL VERSION SIMPLIFICADA

TVP previa o TEP 3 1

Frecuencia cardiaca 75-94≥95

35

12

Cirugía o fractura un mes previo 2 1

Hemoptisis 2 1

cáncer activo 2 1

Dolor en una pierna 3 1

Dolor a la palpación del sist venoso profundo y edema unilateral 4 1

>65 años 1 1

PROBABILIDAD CLINICA

TRES NIVELES

Bajo 0-3 0-1

Intermedio 4-10 2-4

Alto ≥11 ≥5

DOS NIVELES

TEP no probable 0-5 0-2

TEP probable ≥6 ≥3

Mortalidad intrahospitalaria o a 30 dias

PACIENTES ESTABLES (NO ALTO RIESGO)

Identificación de pacientes riesgo bajo – intermedio

Índice de severidad de la embolia pulmonar (PESI)

Estrategia combinadaDisfunción ventricular – biomarcadores – estabilidad hemodinámica -

PESI

21 estudios50.000 pacientesEl índice de severidad para embolia pulmonar simplificado es igual de efectivo para identificar a los pacientes de bajo riesgo y además, es mas fácil de memorizar y aplicar en el servicio de urgencias

PARAMETRO ORIGINAL (2005)11 VARIABLES

SIMPLIFICADO (2010)6 VARIABLES

Edad Edad en años 1 pto (si 80 años)˃

Hombres +10 ptos -

Cancer +30 ptos 1 pto

Falla cardiaca +10 ptos 1 pto

EPOC +10 ptos

FC ≥ 110 +20 ptos 1 pto

PAS 100mmHg˂ +30 ptos 1pto

FR +20 -

Temperatura +20 -

Estado mental alterado +60 -

Sao2 90%˂ +20 1 pto

CLASE I: ≤ 65 puntos Muy bajo ( 1.6%)

CLASE II: 66 – 85 puntosBajo ( 1.7% - 3.5%)

0 PUNTOS: 1%

CLASE III: 86 – 105 puntosModerado (3.2% - 7.1%)

CLASE IV: 106 – 125 puntosAlto (4% - 11.5%)

CLASE V: 125 puntos˃Muy alto (10 – 24.5%)

≥ 1 PUNTO: 11%

•Gases arteriales

•BNP • NT proBNP(600pg/ml)

•Troponina

•Creatinina – TFG

Se solicita en pacientes con TEP poco probable o probabilidad baja/intermedia

No confirma dx en alto riesgoEn el contexto adecuado lo descarta en el 30%

EDAD - hospitalizados – cáncer - inflamación – infección - gestación Punto de corte 500mcg/l

Valores ajustados a la edad≥ de 50 años: edad por 10.

•Estudio multicentrico, 4 paises, 19 hospitales, no aleatorizado•3346 pacientes entre enero de 2010 y febrero de 2013•En pacientes con tep no probable o baja /intermedia probabilidad clínica, evaluar la validez de la estrategia diagnostica ( edad x 10 en ≥ de 50 años), con base en la tasa de tep a 3 meses .• 50 años: punto de corte de 500 mcg/L˂•≥ 50 años: si valor ≥ edad x 10.•Resultado: se aumento la proporción de pacientes en los que se puede excluir tep sin aumento de la tasa de tep en el seguimiento principalmente en 75 años.˃•Conclusión: aunque faltan estudios, esta estrategia podría ser segura en su aplicación en la practica clínica en pacientes mayores.

Método de elecciónVisualización hasta nivel segmentario

Alto VPP (Sensibilidad) en pacientes con probabilidad clínica alta (92 – 96%)Alto VPN( Especificidad) en pacientes con probabilidad baja o intemedia (96 – 89%)

Detecta dilatación del ventrículo derecho

repercusión en el VD: 25%

Pronostico

Diagnostico diferencial de shock

Evaluación de la efectividad de la terapia

Signos indirectos + shock:Reperfusión emergente

Trombos intracavitarios son Dx - FOP

DILATACION DEL VENTRICULO DERECHO

Base: ˃ 42 mmSegmento medio: ˃ 35 mm

Longitudinal: ˃ 86 mmRelación VD/VI mayor 1

DESVIACION DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR

Prolongación de la sístole ventricular derechainicio de la diástole ventricular izquierda

SIGNO DE McCONNELL

•Tep severo•Hipocinesia severa del segmento medio

de la pared libre del VD•El apex se contrae normal

•Normalización tras la trombolisis

•Tep severo•Hipocinesia severa del segmento medio

de la pared libre del VD•El apex se contrae normal

•Normalización tras la trombolisis

SIGNO 60 - 60•Tiempo que tarda hasta alcanzar la

velocidad pico en la eyección del VD hacia el tracto de salida

•Normal 140˃

•Tiempo que tarda hasta alcanzar la velocidad pico en la eyección del VD

hacia el tracto de salida•Normal 140˃

TAPSEExcursión sistólica del anillo

tricuspideo15

Excursión sistólica del anillo tricuspideo

15

•Gammagrafía ventilación perfusiónNormal – probabilidad baja – intermedia (no Dx) - alta

Alta tasa de resultados no concluyentesHace dx en 40 – 50% de los casos.

•Angiografía pulmonarGold estandar

Visualiza hasta nivel subsegmentarioPrueba invasiva

Angiotac tiene casi el mismo rendimiento

•Doppler venoso de miembros inferioresPacientes con contraindicaciones para radiación o medio de contraste

Signos de tvp proximal

Pacientes con probabilidad intermedia/alta – tep probable

ANTICOAGULANTES PARENTERALES

Heparina de bajo peso molecular

FondaparinuxNo en TFG menor 30 ml/min

Heparina no fraccionadaObesidad severa

TFG menor 30 ml/minReperfusión primaria

DOSIS INTERVALO

ENOXAPARINA1 mg/kg

O1,5 mg/Kg

Cada 12 horas

1 vez al día

TINZAPARINA 175 U/Kg 1 vez al día

DALTEPARINA100 U/Kg

O200 U/Kg

Cada 12 horas

1 vez al día

NADROPARINA86 U/ Kg

O171 U/Kg

Cada 12 horas

Una vez al día

FONDAPARINUX5mg( 50 Kg)˂

7.5mg( 50 – 100Kg)10 mg( 100Kg)˃

Una vez al día

HPN Bolo inicial 80 UI/Kg (5000)Infusión de 18UI/kg/h(1600)

Medición TTPa 4-6h60 – 80 segundos

ANTICOAGULANTES ORALES

Warfarina10 mg ( 60 años), sin otras comorbilidades˂

Dabigatran150 mg cada 12 horas

Rivaroxaban 15 mg cada 12 horas por 3 semanas – 20mg dia

Apixaban10 mg cada 12 horas – 5 mg cada 12 horas

Resolución rápida deInestabilidad

hemodinámicaHipertensión pulmonarDisfunción ventricular

Primeras 48 horas

Sangrado Intracraneal 1.9 – 2.2%

contraindicaciones

ALTEPLASE (rtPA): 100 mg en infusión para 2 horas 0.6mg/Kg en 15 minutos (máximo 50 mg)

UROQUINASA: carga de 4.400 UI/Kg durante 10 minutos, seguido de infusión por 12 – 24 horas de 4400 UI/Kg/hRégimen acelerado: 3 millones de UI durante 2 horas

ESTREPTOQUINASA: Carga de 250.000 UI durante 30 minutos, seguido de infusión por 12 – 24 horas de 100.000 UI/hRégimen acelerado: 1,5 millones UI durante 2 horas

ABSOLUTAS

• Historia ACV hemorrágico/ origen desconocido•ACV isquémico en los últimos 6 meses

•Neoplasia activa del SNC•TEC severo/trauma mayor/cirugía mayor en las ultimas 3 semanas

•Sangrado gastrointestinal en el ultimo mes•Disección aortica

•Trastorno hemorrágico conocido•Punciones no compresible ( biopsia hepática – punción lumbar)

RELATIVAS

•AIT en los últimos 6 meses•Terapia anticoagulante oral

•Embarazo o primera semana posparto•HTA no controlada ( mayor 180 y/o 110)

•Hepatopatía avanzada•Endocarditis infecciosa•Ulcera péptica activa•Reanimación traumática

Anticoagulación con heparina no fraccionadaTrombolisis primaria

AlternativasEmbolectomía quirurgica pulmonar

Tratamiento dirigido por catéter

HBPM/ fundaparinux mas Warfarina

Nuevos anticoagulantes orales

Alta temprana

AnticoagulaciónMonitorización hemodinámica

Signos de inestabilidad: trombolisis

Doble ciego aleatorizado1005 Pacientes con TEP de riesgo intermedio alto

Eficacia clínica y seguridad del tenecteplaseTenecteplase mas heparina vs placebo mas heparinaMuerte o descompensación hemodinámica a 7 díasSangrado intracraneal y sangrado mayor a 7 dias