Sesión: tromboembolismo pulmonar

TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

Tromboembolismo pulmonar

3ª causa de muerte hospitalaria.

La intensidad depende del grado de oclusión

del lecho vascular y de la reserva

cardiorrespiratoria.

La anticoagulación disminuye la muerte del 30

al 10%

El angioTAC es el test de 1ªlinea por su alta

fiabilidad y disponibilidad. Proporciona un

diagnóstico definitivo.

Anatomía arterial pulmonar


Obstrucción de la circulación pulmonar por un

émbolo procedente del Sistema venoso

profundo de los MMII

10% de la vena cava inferior,cavidades

derechas, sistema venoso pélvico, venas

renales y venas axilares.

Las trombosis distales de las pantorrillas casi

nunca producen TEP mortales, aunque sin

tratamiento producen TEP un 20-25%

Factores de riesgo del TEP

Edad

Posoperatorio

Traumatismo/inmovilización

Neoplasias malignas

Enfermedad venosa previa

Anticonceptivos orales yTHS

Embarazo y puerperio

Enfermedad inflamatoria intestinal

ICC

Obesidad

Síndromes mieloproliferativos

Anticuerpos antifosfolipídicos

Diagnóstico médico

Síntomas y signos inespecíficos: dolor

torácico(88%)disnea(84%)tos(53%)Hemoptisis(30%)

Taquicardia, taquipnea, hipotensión, fiebre, frote pleural.

ECG: taquicardia sinusal, bloqueo de rama dcha, patrón S1Q3T3 por sobrecarga de cavidades derechas, inversión de la onda T enV1-V4

Gasometría: Hipoxemia e hipocapnia. Alcalosis respiratoria(30%no hay hipoxemia).Gradiente alveolo arterial anormal A-a(95%).

Rx de tórax.

Dímero D.

Diagnóstico diferencial del TEP

sindrome coronario agudo IAM,

disección aórtica,

pericarditis,

taponamiento cardiaco,

neumótorax,

infección respiratoria,

osteocondritis,

ansiedad

Probabilidad clínica

Escala de Wells: probabilidad clínica

pretest

1ª posibilidad diagnóstica: 3

Signos de TVP:3

TEP ó TVP previas:1

FC >100 latidos/minuto :1.5

Cirugía o inmovilización

cuatro sem:1.5

Cáncer tratado 6 meses

previos:1

Hemoptisis:1

Probabilidad alta:> de 6 puntos.78,4%

Probabilidad Intermedia:2-6 puntos. 27,8%

Probabilidad baja:< 2 puntos.3,4% de TEP

Tromboembolismo

pulmonar:clasificación pronóstica

TEP severo/masivo:

Hipotensión mantenida<90>15min.

Que requiere inotrópicos+

Signos de Shock

TEP submasivo:

Evidencia de disfunción ventricular o de necrosis

miocárdica

TEP no masivo, bajo riesgo

Indice de severidad del TEP

Dímero D

Poco específico para TEP.

Producto de degradación de la fibrina (TEP,

TVP, IAM, ACV, infección pulmonar, cirugía,

enfermedades crónicas, ICC)

ELISA: + si >500 nanogramos/dl

Gran sensibilidad: <500ngr./dl , Con pretest bajo

0.5%. Excluye TEP. Si pretest alto33%de probabilidad

de TEP.

Dímero D

Complemento de la escala de Wells con un alto valor predictivo negativo: baja sospecha y D Dímero negativo, Excluye TEP con alta probabilidad.

Disminuye a partir de 7 días.

Si son trombosis distales menos fiable

Reacciones cruzadas con las

técnicas de determinación. Es un marcador de la actividad fibrinolítica.

Procesos de naturaleza no trombóticaque elevan el DDímero

Sepsis

Artropatía periférica

Anemia

drepanocítica

Hemorragia

subaracnoidea

Neoplasias malignas

Cirugía mayor

Hepatopatía crónica

Arteriosclerosis

avanzada

Nefropatía crónica

Insuficiencia cardiaca

Traumatismos

Inmovilizaciones

prolongadas

Dímero D

Complemento de la escala de Wells con un alto valor predictivo negativo: baja sospecha y D Dímero negativo, Excluye TEP con alta probabilidad.

Disminuye a partir de 7 días.

Si son trombosis distales menos fiable

Reacciones cruzadas con las técnicas de determinación. es un marcador de la actividad fibrinolítica.

El tratamiento anticoagulante oral o la HBPM disminuyen la formación de fibrina.

Mejoria del coste/efectividad a partir de 500ngr/ml. En >de 80 años está aumentado por múltiples causas. Diferentes puntos de corte >1000ngr/ml

Consecuencias fisiopatológicas del

TEP

Infarto pulmonar: posterior cicatrización parenquimatosa

Hemorragia pulmonar local: vidrio deslustrado

Derrame pleural exudativo. : posterior engrosamiento pleural

Edema pulmonar: por la precipitación de una IVI ó por hiperperfusión del pulmón no embolizado

Hipertensión pulmonar: después de embolias repetidas no resueltas.

Atelectasia del área afectada: coágulos en el árbol bronquial

Signos de embolia pulmonar

aguda en la Rx simple

Aspecto radiológico normal

Aumento de tamaño de una arteria pulmonar proximal

Oligohemia regional

Elevación de un hemidiafragma: atelectasialineal asociada

Consolidación focal (infarto). Habitualmente basal, raras veces se cavita

Derrame pleural

Rx de tórax

Embolismo SIN INFARTO.

Signo de Westermark: Hilio pulmonar

prominente con disminución de la

vascularización periférica.

Elevación del hemidiafragma y

atelectasias laminares.

Embolismo CON INFARTO:

consolidación multifocal o de

predominio inferior.Joroba de

Jampton

Rx de tórax

Infarto cavitado

Poco frecuente

Generalmente infectado ó embolia séptica

En infartos >de 4cm.de diámetro.

Habitualmente en un plazo de 2 semanas de

la consolidación

Derrame pleural

El derrame pequeño unilateral es frecuente

Refleja infarto subyaccente y habitualmente es hemorrágico

Puede ser el único hallazgo (30% de los casos)

El TC muestra infarto subpleural en la mayoriade los casos de derrame

Cuidado con Angio TC

Ansiedad

Anticoagulación: riesgo de sangrado ,riesgo de trombosis venosa

Alto costo: sintrom, dabigatran (mas caros)

Nefrotoxicidad del contraste

Radiación(10-15 Ms. Mujeres jóvenes

Resultados falsos +, incidentalomas: nódulos pulmonares,nódulos tiroideos,adenopatías, falsas alarmas, mas tac.

Algoritmo de riesgo alto

Riesgo alto

TCMD disponible

NO Si

TCMDEcocardio

No Si

Sobrecarga del vdestable

Inestable

tratamientoBuscar otras causas

Algoritmo de riesgo

bajo/intermedio

Riesgo bajo o intermedio

Cálculo de la probabilidad clínica de TEP

Intermedio/bajo alto

TCMD

D Dímero

- No TCMD+ TCMD

Técnica angio TC

Consentimiento informado previo al uso de civ

Cánula de al menos 20G, en decúbito supino

y brazos a la cabeza.

CIV de alta densidad(350) 50-80 ml a un flujo

de 4-5/seg y lavado posterior con suero salino

30ml.

Bolus Tracking en tronco art pulmonar. ROI

180 UH. Retraso de 8 segundos.

Respiración suspendida (no tras inspiración

profunda).

Técnica angio TC

Kv: 120 Kv

mA:

min.100mA.

maximo 450mA.

Tiempo de rotación: 0.5. Colimación 0.5

En cualquier caso <1

Barrido craneocaudal (artefactos de movimiento)

Técnica angio TC

Rango. 1cm por encima de los hombros. Zona media del hígado.

FOV 38cm. ajustar al tamaño del paciente.

Reconstrucción: axial con tejidos blandos, axial con ventana de pulmón.

Reconstrucción MPR sagital y coronal

TEP agudo

Amento de tamaño hiliar.

Defecto de llenado total

Defecto de llenado parcial: Signo del polo mint (en axial)

Signo del rail de tren (en longitudinal)

Localización excéntrica. Ángulo agudo con la

pared del vaso.

TEP agudo

Defecto central no obstructivo

TEP agudo

Ángulos agudos con la luz del vaso

TEP agudo

Infarto

TEP agudo. Signos indirectos

Hipertensión pulmonar

precapilar

Arteria pulmonar<3cm

Arteria pulmonar>aorta en <de 50 años

Sobrecarga derecha

VD patológico

VD/VI>1

Rectificación del tabique interV

Pared del VD>4mm(TEP crónico)

AD patológica

AD>3,5cm

Reflujo a vena cava inferior y

suprahepáticas

TEP con trombo en auricula

Sospecha de TEP crónico

Larga duración de los síntomas

Trombosis venosa profunda previa

Hipertensión pulmonar en ausencia de otros

datos cardiopatía……

Onda R dominante en V1

Criterios de embolismo pulmonar

crónico

• Oclusion completa de un vaso que es de menor tamaño que los adyacentes

• Defecto intraluminal que forma un ángulo obtuso con las paredes del vaso.

• Defectos de replecciónsemilunares y periféricos que pueden tener zonas de calcificación

• Redes arteriales con irregularidades de los vasos periféricos(zonas de estenosis y dilatación)

• Recanalización de las arterias ocluidas.

• Vasos colaterales, bronquiales sistémicos

• Patrón de perfusión en mosaico

• Calcificación con engrosamiento excéntrico de las paredes de los vasos

• Bronquiectasias

• Hallazgos de hipertensión pulmonar: Diámetro de la arteria pulmonar >29mm

• Derrame pericárdico, agrandamiento de AD y VD.Trombosis en AD óVD(puede estar calcificada

TEP crónico

TEP crónico

Defecto excéntrico

con ángulos obtusos

en la interlobar.

Banda en la lobar

Inferior dcha.

Estenosis distal.

recanalización

central en la segment

apical.

Defectos de replecc.

en segmentarias infer.

con disminución del

calibre.

TEP crónico

Entramado en forma red en la

arteria de la pirámide basal dcha.

Banda en la luz de la arteria

segmentaria

Lateral de la pirámide basal izqda

TEP crónico

TEP crónico

TEP en tronco de la

pulmonar y en art.

principal izqda

Patrón de perfusión

en mosaico. Vasos

+pequeños en las

zonas

hipoperfundidas.

Calcificación de las

paredes

TEP crónico

1oclusión de los vasos

del pulmón dcho, mas

pequeños,

Colateral de la arteria

Diafragmática dcha

2 trombo excéntrico.

Colateral bronquial

3 recanalización

4 Septo en una arteria

lobar.

Colaterales

bronquiales

1

2

3

4

Defecto de replección en banda lineal

TEP combinado agudo/crónico

Angulos agudos con la luz

Trombo in situ

Errores diagnósticos

Artefactos relacionado con el

paciente:de flujo

Escasa captación de las arterias pulmonar y lobar.

Se repite el angio TC con homogenea captación

Artefactos relacionados con el

paciente

1Fragmento de catéter

2 Material para esclerosis

de varices

3 Material (filter prong)

4 Material de

vertebroplastia


paciente

Catéter en arteria pulmonar


paciente

Artefactos de movimiento

Ruido de la imagen

Signo de la gaviota

Artefactos relacionados con la

técnica

Artefacto por algoritmo de pulmón

Inadecuada ventana y nivel

Artefacto de rayado

Artefacto relacionado con la

técnica

Artefacto en

escalera y escalón

Artefact

o por

volumen

parcial

Volumen parcial

Volumen parcial de vena pulmonar

Ganglios hiliares

Colimación de

5mm favorece

volumen parcial

Amplitud de corte de 1mm o menos

ayuda porque son extramurales

Y el contorno no esta lleno de

contraste.

Reconst.coronal y sagital tb,ayuda

Tapones mucosos/Edema

perivascular

Tapón mucoso

Edema perivascular

Sarcoma de la arteria pulmonar

Tapon de Moco. Sarcoma de

art.pulmonar

Hipertensión pulmonar y derrame

pericárdico

Derrame pericárdico tep crónico.

Aumento de tronco pulmonar

Enfisema.Nódulo pulmonar

Embolo tumoral

Informe radiológico

Presencia y localización de

trombos agudos/crónicos

Alterciones pulmonares

Cuantificación de la obstrucción

Dilatación de arteria

pulmonar,VD,AD,reflujo a vena

cava inferior y suprahepáticas

TEP agudo, crónico,central,

periférico

Infarto/ hemorragia

Signos de hipertensión pulmonar

Signos de sobrecarga del VD

Signos de fallo cardiaco derecho

Muchas Gracias

Bibliografía

Management dilemmas in acute pulmonary embolism Robin Condliffe,1,2

Charlie A

Elliot,1,2 Rodney J Hughes,2 Judith Hurdman,1,2Rhona M Maclean,3 Ian

Sabroe,1,2,4 Joost J van Veen,3 David G Kiely1,2

Comunicaciones orales Seram

Guía de manejo del TEP del Hospital Ramón y Cajal

BMJ 2013;347:f3368 doi: 10.1136/bmj.f3368 (Published 2 July 2013)

Insights Imaging (2014) 5:493–506

DOI 10.1007/s13244-014-0340-6

Inadecuada ventana y nivel

Artefactos bifurcación vascular

Aportación del radiólogo

Circulacion arterial pulmonar

TEP agudo: arterias principales

TEP agudo arterias lobares

TEP Agudo: arterias

segmentarias

TEP agudo arterias

subsegmentarias

Reconstrucción MIP coronal

Reconstrucción MIP lateral

TEP agudo

TEP agudo

Signo del polo

mint

TEP crónico

Perfusión en mosaico

Falsos negativos

Opacificación inadecuada: velocidad de flujo,

concentración de contraste, retraso en el estudio

Émbolos subsegmentarios

Hemodinámica del paciente: agujero oval

permeable, cortocircuito izqda/dcha, obstrucción de

VCS, miocardiopatía

Artefactos de movimiento: movimiento respiratorio,

pulsación cardiaca

Volumen parcial: colimación gruesa, cociente

señal/ruido bajo(paciente grueso)

Falsos positivos

Ganglios linfáticos hiliares y broncopulmonares N1

Opacificación parcial de arterias y venas: retraso insuficiente seudodefectos de relleno, opacificación de venas.

Volumen parcial de la grasa mediastínica: en vasos con trayecto oblicuo

Artefacto de rodete en arterias de orientación vertical: algoritmo de reconstrucción de elevada frecuencia espacial

Vías aéreas bronquiectásicas, tapones mucosos. ventana de mediastino.

Disminución focal de la perfusión: disminución del flujo sanguineo, pulmón consolidado

Escala de Ginebra

Diagnóstico clínico

Sintomas: disnea subita,

dolor torácico.hemoptisis……..

Pruebas de confirmación:Ganmagrafia pulmonar de V/Q

Angio TAC

Arteriografía pulmonar

Factores de

riesgo:Estados de hipercoagulabilidad

primaria

Estados adquiridosDiagnóstico

diferencial:sindrome coronario agudo IAM, disección aórtica,

pericarditis, taponamiento cardiaco, neumótorax,

infección respiratoria,osteocondritis, ansiedad

Foramen oval permeable

Sesión: tromboembolismo pulmonar

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