Tromboembolismo Pulmonar 2015

TROMBOEMBOLISMOPULMONAR

DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Amel J Bracho-Balcázar,MD.FACPInternista

Miembro Emérito ACMIFellow of The American College of Physicians

jueves, 11 de junio de 15

▶ Es la tercera causa de muerte dentro de las muertes por enfermedad cardiovascular después del ataque cardíaco y la ACV▶ La secuela de TEP es hipertensión pulmonar

tromboembólica crónica (2-4%). Lancet (2012) 379:1835 BJM (2013) 346:1



▶ El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia cardiovascular relativamente común.▶ La oclusión del lecho arterial pulmonar puede producir una insuficiencia ventricular derecha aguda que es potencialmente reversible pero pone en riesgo la vida del paciente.

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52



Estasis Sanguíneo

Estados de Hipercoagulabilidad

LesiónEndotelial

FACTORES DE RIESGO

TEP SECUNDARIO 80 %

TEP IDIOPATICO 20 %

VIRCHOW

TEP Fisiopatología


Factores de riesgo fuertes (odds ratio > 10)

• Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar previos.• Fractura de cadera o pierna• Prótesis de cadera o rodilla• Cirugía mayor general en los últimos 3meses• Traumatismo mayor• Lesión medular• Inmovilización>48h en el último mes



Factores de riesgo moderados (odds ratio 2-9)• Cirugía artroscópica de rodilla• Vía venosa central• Quimioterapia• Insuficiencia cardiaca o respiratoria• Terapia hormonal sustitutiva• Terapia contraceptiva oral• Cáncer• ACV con parálisis• Embarazo/postparto• ETV previa• Trombofilia: déficit de antitrombina III, déficit de proteína C y S, mutación de protrombina G20210A, mutación del factor V Leiden, anticoagulante lúpico y síndrome antifosfolípido


Factores de riesgo débiles (odds ratio < 2)

• Reposo cama >3 días•Inmovilización por largos periodos tiempo sentado (p.ej,viajes )• Edadavanzada• Cirugíalaparoscópica• Obesidad• Venasvaricosas• Tabaquismo>25cigarrillos/día.


FISIOPATOLOGIA


TEP ASPECTOS CLÍNICOS


Sospecha clínica (Sensibilidad: 85%; Especificidad: 51%)▶ Se establece en base a los signos y síntomas junto a la presencia o no de factores de riesgo.

▶ Con la premisa de que tanto los síntomas como los signos, son sensibles pero poco específicos; aunque su combinación incrementa su sensibilidad.



DISNEA EN REPOSO O EN EJERCI0 DE INICIO SUBITO 73%TAQUIPNEA 53%DOLOR TORACICO DE TIPO PLEURITCO 44%TOS 34%DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR 17%HEMOPTISIS 11%TAQUICARDIA 100%ORTOPNEA 28%INGURGITACION YUGULAR 14%COMPONENTE PULMONAR REFORZADO 14%SINCOPE 8%INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA 5%



Causa/perfil+ Localización+ Cualidad+ Agravantes/+Atenuantes+

Síntomas+y+signos+

asociados+

Hallazgos+en+pruebas+

complementarias+

Tromboem?bolia+

pulmonar+

Costal,(central((

Pleurí0co,(punzante(

Agrava:(tos,(respiración(

Hemop0sis,(disnea,(tos,(

hiperven0la=ción(

ECG:+taquicardia,(alteraciones(de(T(y(ST,(BRD.(Elevación(dímero+D,(alcalosis(

Respiratoria.(RadiograEa+de+

tórax:+oligohemia(periférica(

PERFIL+DEL+DOLOR+DE+ORIGEN++TOMBOEMBOLICO+PULMONAR+

Córdoba=Soriano(JG,(et(al.(Diagnós0co(diferencial(del(dolor(torácico(Semergen.(2013.(hQp://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006(

DiagnósOco+diferencial+del+dolor+torácico+en+Urgencias+


VARIABLE PUNTAJECANCER ACTIVO 1,0HEMOPTISIS 1,0CIRUGIA RECIENTE 1,5TVP PREVIA 1,5FC > 100 1,5SIGNOS CLINICOS DE TVP 3,0SIN OTRO DIAGNOTICO 3,0PROBABILIDAD PRE-PRUEBAALTA ≥ 6MODERADA 2,5 - 5,5BAJA ≤ 2

Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The New England Journal of Medicine, vol 358: 1037 - 1061,March 06, 2008

Criterios de WELLS


Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The New England Journal of Medicine, vol 358: 1037 - 1061,March 06, 2008

Criterios Canadienses de WELLS

% de probabilidad de TEP> 6 riesgo alto (78%)

2,5 - 5,5 riesgo moderado (28%)

< 2 riesgo bajo (3,4%)


Algoritmo Diagnóstico basado en la escala de WELLS

DIMERO D

Riesgo bajo(<2) óIntermedio( 2,5-5,5)

RIESGO ALTO

ECOCARDIOGRAMA TAC MULTICORTE


PuntosEdad > 65 años 1TVP o TEP previos 3Cirugía bajo anestesia general o fracturade miembro inferior dentro del mes 2Cáncer activo (activo o “curado” )de menos de 1 año 2Dolor unilateral de pierna 3Hemóptisis 2FC 75-94 / min. 3FC > 95/min. 5Dolor a la palpación venosa profunda en miembro inferior y edema unilateral 4

Criterios (Revisados) de GINEBRA para TEP


Criterios (Revisados) de GINEBRA para TEP

> 11 riesgo alto

4-10 riesgo moderado o intermedio

< 3 riesgo bajo


INDICES PRONÓSTICOS : PESI, sPESI y PETS


INDICES PESI, sPESI y PETS

PES sPESI


Pruebas complementarias básicas

▶ a) Hemograma, bioquímica y coagulación. ◆ Leucocitosis, ◆ Aumento de VSG, LDH y AST. ◆ La troponina I (TrI) y el BNP o NT-proBNP ayudan a estratificar el riesgo y predecir el pronóstico, pero no son herramientas para el diagnóstico

▶ b) La gasometría Hipoxemia, Hipocapnia y Alcalosis respiratoria son un hallazgo común, aunque una gasometría arterial normal no excluye el diagnóstico.


▸ Producto de degradación de la fibrina.

‣ Alto valor predictivo negativo(99%) con test ELISA

‣ Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica

‣ Valor anormal: > 500 ng/ml

DÍMERO D


DÍMERO D

Falsos negativos:*Tratamiento con warfarina*Síntomas de más de 3 días*Presencia de trombos pequeños*Infarto pulmonar aislado*Trombosis venosa distal aislada

Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329


EKG .. Patrón de Mac Ginn - White (1935)



▶ c) El electrocardiograma.

◆ 70% con normalidades en el ECG, aunque suelen ser inespecíficas. Alteraciones en el segmento ST y onda T. Datos de sobrecarga de ventrículo derecho : El patrón S1Q3T3, Inversión de la onda T de V1 a V3 o Bloqueo completo o incompleto de rama derecha*



S1 Q3 T3

Q S

SDI

DII

DIII

S V1,2,3

ELECTROCARDIOGRAMA


▶d) La radiografía de tórax (generalmente es inespecífica )

◆ Hallazgos más frecuentes Cardiomegalia Derrame pleural, Atelectasia o Elevación de hemidiafragma

◆ Menos frecuentes El signo de Westermark (oligohemia focal) La joroba de Hampton (condensación parenquimatosa triangular en la base pulmonar); éste último se asocia con infarto pulmonar. La radiografía suele ser normal en el 12% de los casos.



Signo deFleischner


Signo dePalla


Signo de Westermark


Joroba de Hampton


BA C

Ecografía Venosa de Miembros Inferiores


Ecografía + Doppler = Duplex

Ecografía Venosa de Miembros Inferiores


Perfusión Pulmonar


Arteriografia Pulmonar


Ha reemplazado al centellograma de V/Q y a la arteriografía pulmonar y es la modalidad de imagen principal para el diagnóstico en sospecha de TEP .

Permite diagnósticos alternativos hasta el 67%.

Mayor sensibilidad y especificidad con tomógrafos helicoidales con mayor cantidad de pistas.

Valor predictivo negativo cercano al 100%.

ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL


Coágulos



‣Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio ‣Tamaño del VD = VI: moderada dilatación del VD (relación normal VD:VI= 0,6: 1) ‣ Tamaño del VD > VI: marcada dilatación del VD Dilatación del VD > 25-30 mm ‣Desviación del septum hacia la izquierda ‣Aplanamiento septal ‣Hipoquinesia del VD con afinamiento de la pared ‣Insuficiencia tricuspidea ‣Dilatación de aurícula derecha ‣Presión de la arteria pulmonar elevada

ECOCARDIOGRAFIA


VD

AD

VI

AI

ECOCARDIOGRAFIA


Confirmación de TEP:*AngioTAC positiva*Ecografía venosa proximal positiva*Centellograma V/Q de alta probabilidadExclusión de TEP:*AngioTAC helicoidal negativa*AngioTAC y ecografía venosa proximal negativas*Ecografía venosa proximal negativa*Dimero D (ELISA) < 500 ng/ml


CLASIFICACIÓN DE TEP EN CATEGORIAS PRONOSTICAS

‣ TEP masivo (20%)‣ TEP submasivo (32%)‣ TEP no masivo (48%)

Cardiol Clin (2013) 31:503


SOSPECHA DE TEP

SHOCK ó HIPOTENSION

SI

ALTORIESGO

NO ALTORIESGO


SOSPECHA DE TEP SIN SHOCK/HIPOTENSION

Evalúe Probabilidad Clínica de TEP

Probabilidad Baja/Intermediao TEP no Probable

Probabilidad Clínica Altao TEP Probable

DIMERO D

ANGIOTAC ANGIOTAC

POSITIVONEGATIVO

NO TEP CONFIRMADO

NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

NO TEP CONFIRMADO

NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO


º

SOSPECHA CLINICA DE TEP

SHOCK / HIPOTENSION

SI NOAlgoritmo Dx 1

TEP (+)

ALTO RIESGO

Algoritmo Dx 2

Evalúe Riesgo (PESI sPESI)

TEP (+)

PESI = I-IIsPESI = 0

Bajo Riesgo

PESI = III-IVsPESI ≥ 1

Riesgo Intermedio

Eco/CT (Función VD)

AMBOS ( + ) UNO ( + ) OTRO(-)

Riesgo Intermedio ↑ Riesgo Intermedio ↓

REPERFUSIONPRIMARIA

A/C - Probable Reperfusión de rescate

A/C Hospitalizar

A/C Considerar Tto Ambul.


TRATAMIENTO DEL TEP SEGÚN EL RIESGO

ALTO

INTERMEDIO

BAJO


TRATAMIENTO DEL TEP EN FASE AGUDA

Heparina no fraccionada (intravenosa)

80 UI/Kg en bolo iv, seguido de una infusión continua a 18 UI/Kg/h

Heparina de bajo peso molecular *(subcutánea).

ENOXAPARINA

1,0 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg una vez al día

(Si CCl < 30 ml/min, reducir la dosis a 1 mg/Kg una vez al día. Considerar HNF en infusión como

alternativa).


TRATAMIENTO DEL TEP EN FASE AGUDA

Nuevos anticoagulantes orales

Rivaroxaban ( EINSTEIN-PE) Un inhibidor directo del factor Xa, con un inicio de acción rápido (entre 2 y 4 horas). El estudio EINSTEIN-PE ha demostrado en su reciente publicación un perfil de eficacia y seguridad para el tratamiento del TEP de no alto riesgo, similar al tratamiento clásico con HBPM y fármacos antivitamina K. En España, está aprobado su uso para tal indicación, sin estar financiada por el SNS.

Dabigatrán ( RE-COVER)Inhibidor directo de forma potente, competitiva y reversible la trombina, bloqueando la formación de fibrina a partir de fibrinógeno y la agregación plaquetaria dependiente de la trombina6

Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al., RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342---52.

Büller HR, Prins MH, Lensing AWA, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al., EINSTEIN-PE investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366:1287---97


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