POR:

David Domínguez

Paola Morales

Jhony Arias

Juan Camilo Restrepo

James Arias

Paola Vergara

Los historiales o antecedentes de traumas en el tercio mediofacial; deben ser valorados desde el mecanismo del trauma olesión, hasta la presencia o no de epistaxis; rinorrea, historiade trauma previo y comienzo súbito de obstrucción de la víaaérea o deformación.

Al examen físico, dejar claro cualquier laceración, daño septal o hematomas.

Dependiendo de la gravedad del daño, deben descartarse concomitantemente lesiones oculares, sistema lagrimal, senos paranasales, dientes y cavidad oral.

La fractura nasal Considerada la fractura más común de la cabeza y el cuello. Con frecuencia, el resultado del trauma físico y nasal, no comprometen la vida, sin embargo, si estas lesiones no son diagnosticadas con precisión y no son abordadas en el momento oportuno, pueden significar deterioro funcional y estético para el paciente.

Alta incidencia en adultos y niños.

Dada la posición central y prominente de los huesos nasales y la importante falta de apoyo del esqueleto para su posición, la nariz es particularmente vulnerable a fractura como resultado de una lesión maxilofacial . Los informes indican que la cantidad de fuerza requerida para crear una fractura de la estructura nasal es pequeña, posiblemente tan poco como 25 libras de presión.

Lesiones laterales: variedad más común dada la ausencia de soporte estructural a cada lado de la pirámide nasal, se puede dividir en tres planos, con la extensión del compromiso dependiente de la fuerza de impacto.

Lesiones frontales: generalmente requieren una mayor cantidad de fuerza.

Los cornetes nasales se encuentran en las caras mediales de las cavidades nasales.

El cornete inferior yace superior al meato inferior y es el mas grande de los tres.

Inferior al cornete y dentro del meato inferior esta la abertura del conducto naso lagrimal ipsilateral.

El meato medio se localiza entre los cornetes inferior y medio y acepta el drenaje del seno frontal y maxilar y las celdillas etmoidales anteriores.

El cornete superior drena las celdillas etmoidales posteriores.

El riego externo incluye contribuciones indirectas de la A. carótida externa y la interna

Regiones inferiores de la nariz: A. carótida externa, las ramas de la A. facial.

Pirámide nasal y la porción superior: indirectamente de la A. carótida interna por medio de las ramas etmoidales anterior y posterior de la A. oftálmica.

La A. maxilar, rama de la A. carótida externa brinda casi todo el suministro sanguíneo de la cavidad nasal mediante la A. esfeno palatina.

Sigue el riego sanguíneo nasal, donde las venas faciales se vacían en las V. yugulares internas y externas.

Los huesos etmoidales entran por la orbita por medio de las V. oftálmicas con el seno cavernoso y el sistema venoso dural.

El drenaje posterior sigue las venas esfeno palatinas, este drenaje venoso es quizá un vehículo potencial para las infecciones extra craneales se diseminen y se vuelvan también intracraneales.

Inervación eferente somática general de las ramas bucales del N. facial.

Inervación aferente: dos primeras ramas del N.trigemino.

N. infratroclear y la rama nasal externa del N. etmoidal anterior: piel

Inervación sensitiva: N.olfatorio

Inervación simpática de la mucosa nasal: fibras posganglionares del N.maxilar mediante el nervio del conducto pterigoideo.

Inervación parasimpática: cigomaticotemporal hacia la glándula lagrimal. También derivada del N.maxilar y el N. del conducto pterigoideo.

HISTORIA CLINICA: implica alguna variedad de traumatismos contusos a la región medio facial. La información concerniente a la dirección, fuerza y localización exacta del impacto es valiosa para definir la extensión de la lesión.

Por el edema intensivo relacionado al traumatismo la valoración de la extensión tal vez sea difícil si hay un retraso significativo entre el trauma y la exploración física.

El tto temprano es importante ya que la mayoría de las fracturas nasales septalespueden tratarse con reducción cerrada en un lapso de algunas horas.

Si la inspección no ha sido apropiada deberá retrasarse 3-11 días para que la inflamación disminuya.

La clínica es importante en la determinación de la extensión de la lesión.

Epistaxis: gravedad según lesión de mucosa

Rinorrea: puede indicar trauma craneal

Deformidad: puede llevar obstrucción grave.

En trauma severo: realizar examen por sistemas completo.

Paciente sentado y cómodo, observar todos los ángulos y contornos de la nariz, tamaño, laceraciones y hematomas.

Examen interno: descongestionar con fenilefrina u oximetazolina, con ayuda de especulo. Examinar el septo buscar laceraciones edema, deformidad.

Palpar hueso y cartílagos para examinar estabilidad y posición buscando crepitaciones.

En lesión de orbita: perdida Angulo glabelar, telecanto.

Maxilar: puede haber deformidades y depresiones murales.

Rayos X: tienen baja sensibilidad y especificidad en fractura nasal.

TAC: en trauma severo que comprometa orbitas, huesos etmoidales.

Distinguir de otras fracturas más serias como las nasofaciales o las nasoetmoidales

menudo pueden resultar desgarros durales (cerebrospinal fluid [CSF] rhinorrhea)

Cigomático: deformidad en forma de V (3 puntos de quiebre)-(trismo del M. temporal)

Cigomáticomaxilar: fuerza fue dirigida hacia la mejilla, involucra a una o más articulaciones (parestesias N. infraorbitario ipsilateral, fracturas alveolares-dentición aflojada y equimosis o hemorragia gingival)

Separación del proceso maxilar del maxilar mismo, con extensión a los senos maxilares

Fuerza dirigida horizontalmente a la parte media de la cara por debajo del nivel de la órbita

Asociación con fractura de los huesos nasales

Extensión: hueso lagrimal hacia la unión cigomáticomaxilar, posteriormente (debajo del hueso cigomático-placas pterigoideas)

Parestesias infraorbitarias y hematomas subcutáneos bilaterales son a menudos encontrados al realizar un examen físico

También asociada a fractura nasal

Trayectos posteriores del hueso etmoides

Lateralmente a través de las orbitas debajo del foramen óptico y a través de la sutura pterigomaxilar (fosa esfenopalatina)

Disyunción craneofacial y deformidad facial aplanada de varios años

Las fracturas adicionales de cara asociadas con trauma nasal no son infrecuentes

falta de proyección nasal, la flexibilidad cartilaginosa (traumatismo en el tercio medio facial se distribuye de manera más uniforme al maxilar superior)

Alteraciones en el desarrollo y crecimiento de la posición normal de las estructuras faciales

Deformidades cosméticas

Epistaxis y rinorraquia (CSF): la epistaxis persistente puede requerir taponamiento con embalaje nasal o, raramente, identificación y coagulación o ligadura del vaso sangrante (cerebrospinal fluid [CSF] rhinorrhea=neurocirugía)

Hematoma septal y deformidad nasal en silla de montar

OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA Ocurre por fibrosis del tabique nasal, como ocurre en el hematoma septal

(engrosamiento cartilaginoso) La obstrucción también puede ocurrir en el vestíbulo nasal por una pérdida

traumática de epitelio o la mala consolidación de una fractura nasal. Tratamiento con: Resección submucosa Turbinectomía parcial. Escisión de la cicatriz resultante y reconstrucción con injertos compuestos o autólogos. Mala Consolidación se trata con osteotomía simple.

TIEMPO DE REPARACIÓN:

Dentro de 1-3 horas desde el momento de la lesión, antes del desarrollo de edema significativo, la fijación cerrada simple de la fractura nasal es posible si el paciente coopera y hallazgos clínicos no complicados .

Sin embargo, los pacientes rara vez se presentan tan temprano y con frecuencia requieren reevaluación en un plazo de 3-7 días para permitir la disminución del edema facial.

Adultos , la reducción cerrada se puede realizar dentro de 5 a 11 días después de la lesión antes de que la fractura nasal esqueletica se vuelve adherente y difícil de manipular , la fijación ocurre en 2-3 semanas despues de la lesion.

En los niños:

Curación más rápida

Adhesión y la fijación se produce en aproximadamente la mitad del tiempo del adulto

El retraso terapéutico, hace que sea mas probable la necesidad de osteotomía y reconstrucción ósea

Independiente de la edad del paciente, el traumatismo nasal severo (hematoma septal , fracturas abiertas o asociado a fracturas del tercio medio de la cara y cráneo) , requiere atención quirúrgica inmediata.

tanto la gravedad de la lesión y preferencia del paciente deben ser consideradas + criterio medico

anestesia general en trauma significativo que requiere una intervención quirúrgica

Con trauma nasal simple, anestesia local , con o sin sedación , es generalmente preferida.

La anestesia local es más segura y considerada como eficaz en el manejoo adecuado de una reducción en comparación con la anestesia general. Sin embargo, con un traumatismo nasal en los niños , la anestesia general proporciona más control que generalmente es en un menor que no coopera.

1. Pinzas Asch 2. pinzas walshan 3. elevador Boies

Es segura y fácil de realizar.

La reducción cerrada adecuada de la pirámide nasal (nariz) permite la reducción espontánea de un tabique desplazado o fracturado.

Se pueden usar Pinzas Asch para elevar el dorso nasal y permitir la colocación del septo en su posición anatómica.

Si reducción difícil, un elevador pericondrialpuede ser necesario para exponer un segmento de cartílago para la resección.

Se reserva para:

Falla en reducción cerrada previa

Mala consolidación.

Fracturas en tercer plano

Fracturas que involucran la orbita o el maxilar superior

Fracturas de le fort de la parte medial de la cara.

La mayoría se reducen con rinoplastia endonasal estándar.

Provee un resultado cosmético más atractivo y permite la manipulación directa de los fragmentos

Se administran antibióticos orales profilácticos por al menos 5 días. Si hay lesión septal puede usarse férula.

Potencial alteración del desarrollo como resultado de la terapia y como consecuencia del retraso de la intervención

Si lesión mínima, la nariz del niño puede volver a su posición anatómica con sólo una férula externa

La integridad del septo nasal, es vital para el crecimiento esquelético nasal y maxilar anterior y por lo tanto requiere atención dirigida.

Se prefiere la reducción cerrada (anestesia general)

Se evita resección agresiva

Septorinoplastia se retrasa hasta la adolescencia.

Corrección conservativa de la deformidad + Restauración de la permeabilidad de la vía aérea, el manejo quirúrgico no llevara a interrupción de los centros de crecimiento nasal o la formación de anormalidades estructurales significativas

Fracturas no complicadas sanan en 2-3 semanas con buenos resultados cosméticos y funcionales.

Complicaciones cosméticas refractarias posibles con técnicas abiertas o cerradas y usualmente tienen desviación septal

Mala consolidación o deformidad → Nueva reducción o reconstrucción

septorinoplastia estándar para manejo en caso de resultados no satisfactorios y es necesaria en casos de intentos fallidos de reducción

TRAUMA NASAL

• Estabilizar paciente• Incisión y drenaje de hematoma

Sin deformidad<50% desviación

puente nasal>50% desviación

<50% lesión septal

• Conminuta• Fractura abierta• Fractura nasal bilateral

+ fractura septal• Fractura naso-

orbitoetmoidal• Fractura cartilaginosa

Reducción Cerrada Reducción Cerrada +

Septoplastia

Reducción nasal/septal abierta +/- fijación +/- injerto

Manejo exitoso

Complicaciones tardías:• Deformidad nasal• Sinusitis• Obstrucción• Perforación septal• Sinequias

Retraso (6 meses o más):• Septoplastia/reparación

perforación• Rinoplastia

Seguimiento

Persiste deformidadNO

SI

NO

SI