Cirugía General

Trauma de tórax

Lester Moya

Trauma de Tórax

• Se considera que ocurre trauma abierto de tórax cuando los mecanismos productores de trauma producen una comunicación, definitiva o temporal, entre los espacios pleurales o el mediastino y el exterior.

Trauma abierto

• Existe trauma cerrado de tórax cuando los mecanismos productores del trauma no producen comunicación entre los espacios pleurales o el mediastino con el exterior.

Trauma cerrado

El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.

Principales lesiones por traumatismo de Tórax

Neumotórax Hemotórax Fracturas

Tórax inestable

Contusión pulmonar

Heridas de diafragma

Trauma cardiaco

penetrante

Trauma cardiaco cerrado

Ruptura esofágica

Trauma de tráquea y bronquios

Lesiones de grandes vasos intratorácicos

Neumotórax

Presencia o acumulación de aire en el espacio pleural

Lesión más común en trauma cerrado

Fracturas costales

Lesiones por desaceleración

Lesiones por aplastamiento

Aumento en la presión intratorácica

Mecanismosde

producción

Bamboleo mediastínico discretoInspiración: Desplazamiento del mediastino

hacia el lado afectadoEspiración: Mediastino regresa a su posición

normal

Ambas cavidades pleurales tendrán presiones diferentes

Colapso pulmonar

Depende de la intensidad de la lesión Y de la mayor o menor fuga de aire del tejido pulmonar

Salida del aire hacia la cavidad pleural

Lesión de pleura visceral y parénquima pulmonar

Presión positiva de árbol bronquial Presión negativa pleural

Fisiopatología neumotórax cerrado

Neumotórax abierto

El neumotórax es muy común en pacientes con lesiones penetrantes al tórax, y se asocia a hemotórax con alguna frecuencia.

Diagnóstico del neumotórax

Sospecharse en todo paciente con trauma de tórax

Clínico

ImagenológicoRadiografía de tórax

Tratamiento del neumotórax

• Colocación de tubo de tórax.Remoción de aire del espacio pleural.

• No se recomienda el manejo sin tubo en pacientes con trauma por arma de fuego.

Neumotórax muy pequeños y asintomáticos, pueden ser

manejados sin tubo de tórax.

• Solo se recomienda su uso: en trauma cerrado• cuando existen múltiples fracturas costales• o fracturas costales desplazadas.

Los tubos profilácticos, en general, no están

indicados.

• Si después de este tiempo la radiografía de tórax es normal, puede ser dado de alta.

Px. hemodinamicamente estables y con Rx.

normales, se observan por 6 horas.

Neumotórax a tensión

También llamado a válvula. Entrada progresiva de aire a la cavidad pleural, ya sea a válvula interna o externa.

• Incremento de la tensión en la cavidad pleural.

Neumotórax del 100% con colapso total del pulmón.

• Rechazamiento mediastínico y colapso o compresión del pulmón sano.

Con la consiguiente dificultad respiratoria progresiva.

• Muerte del paciente.

Su causa es básicamente las mismas descritas en el neumotórax simple.

• El riesgo para la vida, que encierra esta entidad, requiere de diagnóstico y tratamiento rápido.

Neumotórax a tensión

Diagnóstico Clínico:

Signos de dificultad respiratoria

Agitación

Cianosis

Hipotensión

Taquicardia

Aleteo nasal

Ausencia completa de ruidos respiratorios

Hiperresonancia

Confirmación

Rx. De Tórax

Los pacientes severamente comprometidos, con este cuadro

clínico, deben ser tratados inmediatamente con tubo de

tórax, antes de la confirmación radiológica.

Hemotórax

Sangre en el espacio pleural

Causa

Trauma penetrante Trauma cerrado

Fisiopatología del hemotórax

Hemotórax

Diagnóstico Clínico

Se sospecha por el mecanismo del trauma y

el examen físico

Algunos pacientes pueden estar asintomáticos

O pueden tener signos de hipoperfusión por

hipovolemia

Se confirma con Rx. de tórax

Se requieren por lo menos 200cc de sangre en el espacio pleural para que el hemotórax pueda ser detectado

Tratamiento del Hemotórax

Paciente con hemotórax que solo borran ángulo costofrénico

Pueden ser manejados de forma conservadora y expectante

Hemotórax moderados o masivos

Drenaje inmediato por medio de un tubo de tórax, de tamaño

superior a 28fr, colocado en el 5º espacio intercostal con línea

axilar media

Tratamiento del Hemotórax

Se aconseja la toracotomía si:

• El sangrado masivo persiste después de la colocación del tubo• El choque no puede ser controlado• Si se sospecha herida de corazón o de grandes vasos

Parámetros para toracotomía de urgencia

• Drenaje de más de 1.500cc en el momento de colocar el tubo de tórax.• Sangrado de más de 200cc por hora, por 3 horas seguidas.• Sangrado mayor a 150cc por hora, por más de 6 horas.• Volúmenes diferentes más inestabilidad hemodinámica.• Solo del 10-20% de los pacientes con hemotórax traumático requieren

toracotomía.

La radiografía de control después de la inserción del tubo de tórax es necesaria.

Tratamiento del Hemotórax

Fracturas Costales

Puede ir desde la fractura simple, de un solo arco costal, sin desplazamiento; a las fracturas complejas, conminutas de

carios arcos costales.

Indicador de posible lesión de órganos intratorácicos

Diagnóstico

• Se basa en hallazgos clínicos: Dolor limitado y producido por palpación directa en el sitio de la posible fractura.

• Hallazgos radiológicos.

Fracturas Costales

Tratamiento de Fracturas Costales

Aliviar el dolor y promover una ventilación adecuada.

•Analgésicos orales•Analgésicos parenterales

•Bloqueos intercostales

•Analgesia peridural (Fracturas múltiples)

Fractura de esternón

Por Impacto directo

Hiperflexión de las vértebras

La mayoría se producen en el cuerpo esternal y son transversas.

Fractura de esternón

Diagnóstico

• E.F.: Dolor espontáneo a la palpación.• Equímosis.• Deformidad palpable.

Confirmación

• Rx. Lateral de Tórax.

Tratamiento

• Analgésicos e infiltración local con anestésicos.• Reducción y fajación internas en lesiones graves, conminutas o desplazadas.

Fractura de esternón

Fractura de escápula

No es común y se asocia a traumas severos

Signos clínicos

•Dolor•Edema•Crepitación Local

Rx Tórax•80% visibles por este estudio.

Manejo

• Inmovilización del hombro con cabestrillo.• Fisioterapia del hombro

Fractura de clavícula

Muy común como lesión aislada.

• Cuando el trauma es de gran magnitud se asocia a otras fracturas.

Signos clínicos

•Dolor.•Crepitación.•Deformidad palpable.

Si la Fx. Está desplazada

•Hombro ipsilateral en posición inferior y medial.

Rx. De Tórax

•Confirma el diagnóstico

Manejo

• Inmovilización y vendaje en ocho.• Procedimientos abiertos (Fx. Con gran desplazamiento)

Tórax inestableUn segmento de la pared torácica pierde continuidad con el resto del tórax.

Se produce un movimiento paradójico durante el ciclo respiratorio.

Resulta de impactos directos o compresiones severas.

Asociado a múltiples fracturas o dislocaciones condrocostales.

Puede estar localizado en la parte anterior, lateral o posterior.

Tórax inestable

Diagnóstico

E.F.: Observando los mov. De la pared torácica.

Rx. De tórax

Manejo

Terapia respiratoria agresiva

Analgesia epidural con bupivacaina.

Respiración orotraqueal y soporte ventilatorio

Corrección de la alteración de gases arteriales

Estabilización quirúrgica (Ocasionalmente)

Contusión pulmonarOcurre hemorragia y edema sin disrupción del parénquima pulmonar

Cuadro Clínico•Tos húmeda constante, en ocasiones no productiva.•Disnea progresiva acentuada por el dolor.•Cianosis•Alteraciones mentales por hipoxia.•Taquicardia•Manifestaciones de Shock•Estertores húmedos diseminados•Roncos•Sibilancia

Contusión pulmonarAccidente automotor

Caídas de gran altura Especialmen

te

En todo paciente con

Tx.T. contuso o penetrante

Sospecharse

Clínica Gases arteriales

Rx TC

DIAGNÓSTICO

Contusión pulmonarMANEJO

Mantener buena

oxigenaciónValorar soporte

ventilatorio

Infusión ponderada de

cristaloides

Corregir anemia aguda

y coagulopatía

Heridas de diafragmaCausa

Trauma penetrante Trauma cerrado Ruptura espontánea durante el embarazo

Límites del area toraco abdominal

Plano superior: Linea

bimamilar en la cara anterior

Subescapular en la cara posterior

Plano inferior:

Paralelo a las últimas costillas

Heridas de diafragma

Px. Con herida penetrante en región Toracoabdominal.

Accidente automovilístico causa mas común de lesión traumática cerrada.

Fragmentos costales en trauma cerrado.

Los síntomas están dados por lesiones asociadas.

Producen hernias diafragmáticas agudas.

Heridas de diafragmaDIAGNÓSTICO

Rx. Es inespecíficoSe utiliza para

valorar estados patológicos asociados

Toracoscopia es el examen más

recomendado

Otros: TC

USG

MANEJO

Heridas de diafragma

Valorar estado hemodinámico y

respiratorioReanimar Si diagnóstico:

Intervención quirúrgica

Trauma cardiaco penetrante

Compresión extrínseca del corazón que dificulta su llenado

Formas clínicasTaponamiento cardiaco Shock hipovolémico Asintomático

Trauma cardiaco penetrante

Clínica del Taponamiento Cardiaco

Triada de BeckIngurgitación

YugularRuidos cardiacos

velados Hipotensión

Trauma cardiaco penetrante

Trauma cardiaco penetranteShock Hipovolémico

Trauma cardiaco penetranteDiagnóstico

Ventana pericárdica Ecocardiografía bidimencional

Abordaje

Esternotomía media

Toracotomía Anterolateral Izquierda

Trauma cardiaco cerrado

Contusión miocárdica Estallido cardiaco y pericárdico

Asintomáticos Lesiones isquémicas

Arritmias Insuficiencias valvulares

Diagnóstico

EKG

Diagnóstico de arritmia e isquemia

cardiaca

Ecocardio

Movilidad de paredes

Integridad valvular y Miocárdica

Troponina

Marcador específico de daño

miocárdico

Taponamiento cardiaco

Shock hipovolémico

Ruptura esofágica

Causa

Trauma penetrante Trauma cerrado

Esófago Cervical Esófago distal

Dolor

Fiebre

Disfagia

Disfonía

Insuficiencia respiratoria

Enfisema subcutáneo

Clínica

Ruptura esofágica

Rx. Tórax Esófagograma

Endoscopia

Diagnóstico

Tratamiento

Debe iniciarse lo más pronto

Toracotomía posterolateral

Trauma de tráquea y bronquios

Comunicación con el espacio pleural

Neumotórax

Fuga permanente de aire a través del tubo

No hay comunicación con el espacio pleural

Neumomediastino y enfisema subcutáneo

La hemoptisis es frecuente

Atelectasias Bronquiectasias Infecciones pulmonares

TARDÍAS

Trauma de tráquea y bronquios

Diagnóstico

Se requiere un alto índice de sospecha

Rx. Torax

NeumomediastinoNeumotórax

Broncoscopia

A todo paciente con sospecha

Broncografía

En casos especiales

Control de la vía aérea

Es el aspecto más importante

Manejo conservador

Solo intubación

Manejo operatorio

Tratamiento

Lesión de grandes vasosAproximadamente la mitad de los pacientes con lesión vascular intratorácica secundaria a trauma cerrado, no tienen signos externos de trauma en la pared torácica.

Signos clínicos de lesión vascular intratorácica

1. Evidencia externa de trauma mayor.2. Hipotensión o Shock.3. Presión venosa central elevada.4. Hemitórax izquierdo flácido.5. Pulsos disminuidos o ausentes en miembros superiores o en miembros

inferiores.6. Hipertensión en miembros superiores.7. Fracturas de esternón.8. Auscultación de un «chasquido» interescapular.9. Hematoma expansivo en el estrecho torácico superior.10. Fractura palpable de la columna dorsal.

Lesión de grandes vasos

• hemoglobina, hematocrito, hemoclasificación, gases arteriales, Rayos X de tórax y electrocardiogramaInicialmente

• Hemotórax o Neumotórax• Proyectiles o su trayectoriaRx. Torax• Trauma severo.• Trayectoria de proyectil en proximidad.Aortografía

Diagnóstico

Reanimación

Tranfusión de sangre

compatible

Antibióticos de amplio

espectro

Indicaciones quirúrgicas en trauma de tórax

Toracotomía inmediata

Se realiza en lo primeros quince minutos después de la llegada a urgenciasPor herida penetrante que cause paro cardiacoPorque a pesar de la reanimación agresiva el paciente no tiene presión arterial (Shock Severo)Indicaciones menos frecuentes por hemoptisis masiva, embolismo aéreo sistémico y escape masivo aéreo del tórax.Drenaje por el tuvo de tórax de más de 1500 cc de sangre.

Las heridas penetrantes al tórax, entre la línea medioclavicular derecha y la línea axilar anterior izquierda, deben considerarse con compromiso cardíaco hasta que se pruebe lo contrario.

Indicaciones quirúrgicas en trauma de tórax

Toracotomía temprana

Signos Rx. Tórax EvoluciónIndicaciones

Taponamiento cardíaco.Lesiones vasculares a la salida del tórax.Perdida traumática de la pared torácica.Salida masiva de aire por el tubo de tórax.Diagnóstico endoscópico o radiológico de lesión traqueal o bronquial.Evidencia radiológica o endoscópica de lesión esofágica.Diagnóstico radiológico de lesión de grandes vasos.Hemotórax masivo o continuo.Herida transfixiante de mediastino.Lesiones diafragmáticas.

Resumen trauma de tórax

Gracias por tu atención