TRAUMA DE TORAXPresentado por:

Dr. Oscar Armando Martínez GuillénResidente de tercer año de Radiología e imágenes

TRAUMA DE TORAXDra. Itzel Suazo Sorto

Residente de Radiologia HNR

INTRODUCCION

El trauma de torax es la 3º lesion mas frecuentes despues del trauma craneoencefalioc y de las extremidades.

Mortalidad del 10.1%. En pacientes politraumatizados, el trauma toracico incrementa la mortalidad.

2/3 de los traumas toracico en paises desarrollados son causados por accidentes automovilisticos., el resto es a causa de caidas o traumas contusos.

• La imagen juega un papel importante.• La radiografia de torax es el estudio inicial aun cuando se decide

realizar TC.• Gracias a ella se pueden detectar condiciones que necesitan un

manejo inmediato . (Neumotorax a tension, Hemotorax, mal posicionamiento de un tubo o cateter).• El uso de TC ha aumentado significativamente, ya que hay estudios

que muestran que se ha aumentado el diagnostico y manejo de lesiones toracicas en pacientes con radiografia de torax normal.

La TC es mas sensible para detectar contusiones pulmonares.

Tambien logra detectar fracturas de la columna toracica y de la union

cervico toracica.

Ha ayudado a excluir lesion aortica ,

limitando el uso de aortografias.

LESIONES DEL ESPACIO PLEURAL

NEUMOTORAX

• Definida como una colección de aire en el espacio pleural.• Es una condicion muy frecuentes

vista en un 15 – 40% de todo el trauma cerrado de torax.• Puede ser causado por la ruptura

alveolar debido al aumento repentino de la presion intratoracica, mecanismos de desacelaracion con o son fracturas costales.

• Es un diagnostico realizado por RX.

• Sin embargo hay un 10 – 50% de estos no visualizados en pacientes en posición supina.

• A estos ultimos se les denomina neumotorax ocultos.

NEUMOTORAX

El aire se acumula en los espacios anteriores y

mediales de la cavidad pleural en un paciente

en supino

Es muy importante diagnosticar incluso

neumotorax pequeños, ya que estos pueden ser

sintomaticos.

Incluso aumentan cuando se ventila

mecanicamente o se administra anestesia

general.

El uso mas frecuente de la tomografia, hace mas

facil el diagnostico.

RX NEUMOTORAX

• Signo de hiperlucencia en la base del pulmon afectado.• Signo del doble diafragma• Mejor definicion de los contornos del mediastino.

Neumotorax a Tension

• Es un diagnostico clinico e individual para cada paciente.

• Los hallazgos radiologicos que lo sugieren es el desplazamiento contralateral del mediastino, aplanamiento o inversion de de la hoja diafragmatica ipsilateral, hiperexpansion del hemitorax comprometido

Neumotórax a Tensión• Es el escape de aire hacia la cavidad pleural,

con efecto de válvula.

• Las causas más comunes son neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.

• Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón.

• El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso.

Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.

Neumotórax a tensión

• La rotura pleural tiene efecto valvular• Aumento del hemitórax• Desplazamiento contralateral del

mediastino• Inversión diafragma

• El compromiso hemodinamico del paciente determinara la colocacion de un tubo de drenaje.

• El neumotorax a tension se produce cuando la presion intrapleural excede la presion atmosferica.

• La medicion de la distancia entre le pulmon colapsado y la pared toracica para determinar el volumen del neumotorax es poco objetivo.

Neumotórax Abierto• Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro

sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire penetrará preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.

Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.

HEMOTORAX

• Representa sangre en el espacio pleural. Puede ser secundario a lesiones torácicas (del parénquima pulmonar, pared torácica, corazón o grandes vasos) o lesiones abdominales ( del hígado o bazo con lesíon del diafragma).

• En la Rx AP en decúbito se observará un velamiento del hemitórax afectado, en bipedestación veremos la imagen del menisco del derrame o un nivel hidroaéreo, si se acompaña de neumotórax.

• En la TC, la sangre tiene una densidad de 35-70 HU. Un hemotórax crónico se puede complicar con una infección (empiema o piotórax), erosionando y fistulizando la pared torácica (empiema necessitatis) o evolucionar hacia la fibrosis (fibrotórax).

Hemotorax masivo se define como una colección de mas de

1 litro de sangre

Con signos clinicos de shock e

hipoperfusion

Siempre se deberan medir la UH de una colección pleural en

el contexto de trauma

Enfisema subcutáneo

• Lesión de pared torácica, pleural o pulmonar• Rotura alveolar, bronquial o esofágica.• Es la clave para descubrir lesiones muy

graves.• Puede enmascarar lesiones subyacentes

pleurales y pulmonares

Enfisema subcutáneo

Lesiones pulmonares

CONTUSION PULMONAR

• Tiene una prevalencia de 17-70%. Representa una lesión del alveolo con hemorragia y edema con consolidación secundaria del parénquima pulmonar. • La imagen típica es de opacidad del espacio aéreo o consolidación de

distribución no segmentaria.

Contusión pulmonar

• consolidaciones perihiliares, más severas en el pulmón derecho

• Infiltrados alveolares parcheados, periféricos, de distribución no segmentaria.

• Indistinguible de aspiración, neumonía o edema

En la TC puede verse una línea subpleural de 1-2 mm de parénquima

respetado entre la contusión y la pleura.

La TC detecta la contusión poco tiempo después del accidente

mientras que en la Rx puede tardar unas 6 horas en verse.

La resolución comienza en 24-48 horas haciéndose completa en 3-10 días

Opacidades pulmonares focales que aparezcan después de 24 horas nos

tienen que sugerir otros diagnósticos como aspiración, neumonía

o embolismo graso.

Los pacientes con contusión pulmonar tienen mayor riesgo de desarrollar

complicaciones como neumonía o distrés respiratorio. Tenemos que pensar en ellas

cuando las opacidades persisten sin mejoría después de las 48 horas o haya un empeoramiento de las

mismas.

LACERACION PULMONAR

Ocurre cuando hay rotura del parénquima pulmonar dando lugar a una cavidad redonda u ovalada que puede rellenarse de aire y/o sangre (neumatocele, hematoma o neumohematocele).

Suelen rodearse de una zona de contusión lo que la hace pasar desapercibida en la Rx pero no así en la TC. Pueden ser únicas o múltiples, uni o multiloculares. Tienen una evolución más lenta que la contusión y pueden tardar meses en resolverse completamente.

Son frecuentes en niños y adultos jóvenes por la mayor flexibilidad de la pared torácica, lo que provoca mayor probabilidad de lesión pulmonar.

HERNIACION PULMONAR TRAUMATICA

• Ocurre cuando una parte pulmonar cubierta con pleura se introduce a traves de un defecto traumatico en la pared toracica.

• Esta condicion esta asociada a fractura costal.

• Ya que la ventilacion con presion positiva puede incrementar la herniacion, estos pacientes deberan ser reparados antes de ser sometidos a ventilacion, anestesia.

LESIÓN DE LA VIA AÉREA

• La lesión durante un traumatismo cerrado se origina a 2-2.5 cm de la carina o en el origen de los bronquios lobares superiores. Se acompañan de neumomediastino.

• Los signos que podemos ver en la Rx de tórax son: aire por encima del diafragma (signo “del diafragma continuo”), aire rodeando a la arteria pulmonar derecha, aire por fuera de la aorta descendente y por encima del diafragma (signo “de la V de Naclerio”), o por encima de los troncos venosos braquiocefálicos, en los niños el timo puede estar ascendido (signo “de la vela tímica)

• Potenciales complicaciones de las lesiones traqueobronquiales incluyen obstrucción de la via aérea, neumonía, bronquiectasias, abscesos y empiema.

• El tratamiento consiste en identificarlo y tratar la causa que lo provoca.

LACERACION BRONQUIAL

Son más comunes que las de la traquea y se producen

paralelas a los anillos cartilaginosos del bronquio. Producen neumomediastino

y/o neumotórax.

La persistencia de neumotórax sobre todo con tubo de drenaje colocado, tiene que hacernos pensar en una lesión bronquial.

Cuando hay una rotura total del bronquio, el pulmón ipsilateral caerá postero lateralmente al que se le

denomina “pulmón caído”.

19 años, accidente automovilistico

LACERACION TRAQUEAL

Se producen en la zona de unión entre las porciones cartilaginosas y membranosas de la traquea. Suelen ser verticales y longitudinales.

Producen neumomediastino y enfisema subcutáneo cervical. En pacientes intubados, una hiperinsuflación o una herniación del balón puede ser vista si el balón se encuentra en el lugar de la rotura.

La TC puede localizar el lugar de la laceración en 70-100% de los casos. Se confirmará el diagnóstico y su extensión con broncoscopia

EFECTO MACKLIN

LESION ESOFAGICA

La mayor parte son secundarias a un traumatismo penetrante. En los traumatismos cerrados pueden producirse lesiones en la unión cervico-torácica o en el esófago distal. La rotura del esófago distal se suele producir en el lado izquierdo.

. Se acompañan de síntomas clínicos como son la odinofagia o vomitos de sangre. La TC puede sugerir el diagnóstico: neumomediastino, hidroneumotórax, mediastinitis o extravasación de contraste oral al mediastino o a la cavidad pleural.

Un esofagograma con contraste hidrosoluble pero sobre todo una esofagoscopia son necesarios para evaluar el sitio y la extensión de la lesión y decidir el tratamiento apropiado.

LESIONES CARDIACAS Se producen en accidentes con

vehículos a motor. Van de la contusión a la rotura cardiaca.

La contusión puede producir disfunción miocárdica que puede llevar a la insuficiencia cardíaca y

al edema pulmonar

La lesion cardiaca es de las mal letales en el trauma cerrado de

torax.

Sin embargo los pacientes con contusiones miocardica,

pequeñas lesiones pericardicas, valvulares con camaras de baja presion pueden sobrevivir hasta

llegar a un centro de emergencias

El diagnostico de lesion cardiaca se basa mucho en los hallazgos

clinicos, enzimas elevadas, disfuncion cardiaca por EKG.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

HemopericardioExtravasacion del MC

al saco pericardico o al mediastino

Neumopericardio

Desplazamiento del corazon debido a

herniacion cardiaca

Gas intestinal anormal en el torax debido a lesion del pericardio

diafragmatico

LESIÓN DE AORTA Y GRANDES VASOS

• Lesión de aorta torácica: Normalmente es fatal. Entre el 85-90% de los pacientes mueren antes de llegar a un centro hospitalario y el 50% de los que inicialmente sobreviven pueden morir en la semana siguiente sin un tratamiento adecuado.

• La causa más común es la colisión con vehículo a motor seguidas por las precipitaciones y los atropellos a peatones.

Causas de Lesion Aortica

Fuerza de cizallamiento, de flexión, de compresión contra estructuras oseas vecinas, de torsión y el

aumento de presión dentro de la aorta.

La desaceleración rápida produce una rotura de la

íntima que puede extenderse afectando a

toda la pared.

SITIOS DE ROTURA

• La rotura de la aorta ocurre donde está anclada y las zonas donde se produce dicha rotura por orden decreciente son:

la aorta descendente proximal (después de la salida de la arteria subclavia izquierda)

arco aórtico raíz aórtica aorta descendente distal (hiato aórtico).

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

• Hematoma periaórtico tipicamente acompaña la lesion aortica y representa sangramiento de pequeñas venas cercanas o incluso a la vasa vasorum de la aorta.

• Podemos sospechar la existencia de la hemorragia mediastínica si en la Rx de tórax vemos:

Ensanchamiento mediastínico (superior a 8 cm y la Relacion entre el diámetro mediastínico y el torácico mayor de 0,25)Un borramiento del contorno aórtico,ocupación de la ventana aortopulmonar, descenso del bronquio principal izquierdo, la desviación hacia la derecha de la traquea y del esófago, un ensanchaminto de las líneas paravertebrales y el casquete apical izquierdo.

• Las anormalidades detectadas en el mediastino en la RX de Torax tienen una sensibilidad de 90 -95%, pero una baja especificidad de 5 – 10%.

• En raras ocasiones las lesiones aorticas se acompañan de minima o nula hemorragia periaortica, en cuyo caso pueden llevar a falsos negativos si solo nos basamos en los hallazgos en la radiografia de Torax.

DISECCION TRAUMATICA

• La disección traumática se caracteriza por un desgarro de las capas íntima y media de la pared vascular que provoca el sangrado de el interior de la capa media con formación de una luz falsa.

• Las disecciones tipo B (de aorta descendente) suelen tratarse conservadoramente mientras que las tipo A (de aorta ascendente) requieren reparación quirúrgica

Aneurismas

Los aneurismas traumáticos son dilataciones localizadas que incluyen las tres capas de la pared. El riesgo

de rotura es alto.

El tratamiento es quirúrgico en los aneurismas de la aorta ascendente

que tienen más de 5,5 cm, que crecen rápidamente o presentan síntomas. Los de aorta

descendente que superen los 6 cm pueden tratarse con una endoprótesis.

SEUDOANEURISMA

Los seudoaneurismas son roturas completas en los que el sangrado queda contenido por la adventicia, un trombo o estructuras mediastínicas.

Deben intervenirse urgentemente, bien con

reparación quirúrgica o con endoprótesis..

Si no se diagnóstica en la fase aguda y el paciente sobrevive

dará lugar al seudoaneurisma crónico

postraumático que en ocasiones calcificará

periféricamente

Lesion de A subclavia

LESION DIAFRAGMATICALa causa más común de lesión traumática del diafragma es el

traumatismo penetrante. Suelen ser pequeñas y sin herniación de vísceras abdominales a la cavidad

torácica.

En el traumatismo cerrado la prevalencia es del 0.15-5%. Suelen

ser grandes y localizadas en la superficie posterolateral.

Son más frecuentes las del hemidiafragma izquierdo.

La herniación de vísceras abdominales puede ocurrir en el

momento del traumatismo o retrasarse en el tiempo.

RX TORAXLa Rx convencional puede sugerir el diagnóstico con alta especificidad si hay herniación de vísceras

huecas dentro del tórax.

Otros signos menos específicos incluyen

localización de la punta de la sonda nasogástrica por

encima del hemidiafragma izquierdo

Elevación del hemidiafragma afectado.

Perdida del contorno diafragmático

Derrame pleural, Facturas de las últimas costillas.

Atelectasia pulmonar basal

• La TC con reconstrucciones sagitales y coronales pueden mostrar pequeños defectos del diafragma (signo del “diafragma ausente”) e identificar la viscera herniada.

• Otros signos que podemos ver son el “del collar” que está producido por la constricción de la viscera herniada en el sitio de la rotura.

• El signo de “la viscera dependiente” que consiste en la caída de la viscera herniada contactando con la pared posterior del tórax.

• Se acompañan normalmente de hemoperitoneo y hemotórax.

• La TC tiene una sensibilidad del 70-100%, siendo mayor para las del lado izquierdo y una especificidad del 75-100%. En ocasiones se requieren reconstrucciones finas que tienen mayor resolución en las reconstrucciones multiplanares.

• El tratamiento consistirá en la reparación quirúrgica precoz para evitar complicaciones como el compromiso de la viscera herniada y la afectación cardiorrespiratoria.

FRACTURAS COSTALES

• Es la lesión torácica más frecuente en un traumatismo cerrado (50%-85%).

• La Rx de tórax permitirá confirmar el diagnóstico en la mayoría de los casos. La fractura costal solitaria tiene una importancia relativa pero no así las múltiples o bilaterales ya que indican una mayor injuria torácica.

• Las fracturas de las tres primeras costillas son secundarias a traumatismo de alta energía.

• Estas fracturas pueden ir asociadas con lesiones del plexo braquial o de los vasos subclavios. Las fracturas de las últimas costillas pueden ir acompañadas de lesiones en diafragma, bazo, hígado o riñones.

• El volet costal se produce cuando se fracturan al menos 5 costillas contiguas (una sola línea de fractura) o tres o más costillas adyacentes se fracturan en dos o más puntos de las mismas.

• Suelen ocurrir en la porción anterior o anterolateral de las costillas de la parte media del tórax.

• Muchos de estos pacientes se acompañan de lesiones que requerirán tratamiento quirúrgico. Provoca un tórax inestable con movimiento paradójico. Estos pacientes a menudo necesitan de ventilación mecánica.

FRACTURA ESTERNAL

Tórax batiente

• Movimientos respiratorios paradójicos• Mortalidad del 30 %• “garfio costal”: incurvación anómala de los segmentos posteriores de

los arcos costales

Tórax batienteFracturas en dos zonas de tres o mas costillas

fracturas bilaterales asociadas a fractura esternal

Forma más grave de traumatismo sobre la pared torácica

Luxacion Esterno- Clavicular

• Pueden ser anteriores o posteriores.

• La posteriores son más difíciles de diagnosticar clínicamente.

• Éstas requieren de estudios TC con contraste para descartar posibles lesiones vasculares mediastínicas.