Trauma de tórax

Conjunto de cambios anatómicos y/o funcionales provocados por un agente traumático sobre el tórax ,produciendo alteraciones en sus paredes ,su contenido o ambos a la vez.

80% no requiere un manejo quirúrgico , pero debe manejarse en forma adecuada

10-15% ponen en riesgo la vida del paciente

Trauma de tórax

El tórax es una caja ósea cartilaginosa que contiene los órganos encargados de la respiración y circulación y que cubre parte de los órganos abdominales.

Se comunica con el cuello por medio del orificio superior ,limitado dorsalmente por el borde superior de la primera vertebra torácica y el borde inferior de la ultima vertebra torácica

Anatomía

Área precordialLimitesLateral: líneas medias claviculares de ambos

lados Borde superior:borde superior de las mitades

internas de las clavículas Borde inferior: desde las apófisis xifoides y los

bordes subcostales hasta la LMC

El trauma toracico constituye una causa significativa de mortalidad

Menos del 10% de las lesiones toracicas cerradas y alrededor del 15 al 30% de las lesiones toracicas penetrantes requieren toracotomia

La hipoxia ,hipercarbia y acidosis son frecuentemente resultado de lesiones toracicas.

Hipoxia------------inadecuado aporte de oxigeno

a los tejidos ,alteracion pulmonar en relacion a la ventilacion /perfusion.

Hipercarbia ---------ventilacion inadecuada (cambios en las relaciones de presion intratoracica y un nivel de conciencia deprimido)

Acidosis metabolica ----hipoperfusion de los tejidos

Fisiopatologia

Neumotórax a tensión Ocurre cuando se produce la perdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una dirección, ya sea en pulmon, bronquio o en la pared torácica La compresión del mediastino disminuye el retorno venoso al corazónComprime el pulmon opuesto

Revisión primaria

1. Ventilación mecánica con presión positiva : al final de la inspiración puede destruir alveolos.

2. Neumotórax simple 3. Introducción de catéter central por vía subclavia

o yugular defectos traumáticos de la pared torácica .

4. Defectos traumáticos de la pared torácica 5. Fracturas muy desplazadas de la columna

torácica

Causas

Inspección : distensión de las venas del cuello Disminución de la expansión del lado afectadoBuscar contusiones y deformidades Palpación : disminución o abolición de las

vibraciones vocales Percusión :hiperresonancia Auscultación : ausencia total del murmullo

vesicular

Examen físico

Dolor torácico Disnea Taquicardia Taquipnea Hipotensión

Clínica

Cada hemitorax repesenta el 100%.Cuando el pulmon se colapsa se colapsa

hacia el hilio pulmonar .Si esta colapsada la mitad decimos que el

neumotórax al 50%Si solo se despega de la línea pleural

decimos que es de un 5-10%Si esta casi todo colapsado decimos que es

de un 90%

Clasificación

Insertar un tubo toracico en el 5to EIC delante de la LMA como medida de descompresión inmediata.

Generalmente es una lesión grave que puede ser de tráquea o bronquios principales que no se corrige insertando el catéter abajo ,del lado afectadoSi persiste la lesión valvular ,hay que reparar quirúrgicamente

Manejo inmediato

Neumotórax abierto

Compresión y taponamiento a nivel de la herida o defecto con colocación de tubo de tórax simultaneo

Se puede colocar una gasa en el área abierta y la adherimos para evitar que el aire entre la cavidad torácica

Manejo

Igual que el neumotórax a tensión ,solo que los ruidos ventilatorios son leves o apagados que explican que hay un espacio de aire entre el pulmon y la pared torácica .hay evidencia de lesiones con hipersonoridad

Diagnostico

Llamado también respiración paradójica o tórax bamboleante Cuando un segmento de la pared torácica pierde su continuidad ósea con el resto de la caja torácica La causa mas frecuente es la fractura costal múltiple ,de varias costillas como la fractura de 2 o mas costillas en 2 o mas lugares

Tórax inestable

La gravedad de la lesion en el torax inestable esta relacionada con la gravedad de la lesion parenquimatosa pulmonar

Eltorax inestable puede no ser detectado inicialmente debido a la inmovilidad de la pared toracica

La palpacion de los movimientos respiratorios anormales y la crepitacion proveniente de las costillas fracturadas ayudan en el diagnostico

Los gases arteriales que sugieren falla repiratoria con hipoxia pueden contribuir al diagnostico de torax inestable.

Ventilación adecuada Administración de oxigeno húmedo Reanimación con líquidos intravenosos Analgesia

Manejo inicial

Re-expandir el pulmon Asegurar la ventilación lo mejor posible Administrar cuidadosamente líquidos y

suministrar analgésicos para mejorar la ventilación mecánica

Tratamiento definitivo

Acumulación rápida de 1500cc o mas de sangre en la cavidad torácica

La cavidad torácica puede almacenar hasta 2-3 litros de liquido

La causa mas común es por herida penetrante que lesionan los vasos sistémicos

hemotórax masivo

Inspección :sin expansión ,observación de la lesión

Palpación: percibir la herida y ver si hay fracturas ,enfisema subcutáneo

Percusión :Matidez en el área del neumotórax

Auscultación :ausencia total de ruidos respiratorios

Diagnostico

Si hay un neumotórax masivo ,es necesario hacer toracotomía .

Si es una arteria grande es necesario reparar.

Criterios para realizar toracotomía A. Recuperación de 1500cc de sangre al

colocar tubo de tórax .B. Drenaje debe de ser de 250cc/hora por 4

horas se mantiene. C. Drenaje > o =100cc/hora por 6 horas se

mantiene .D. Cualquier otra causa de inestabilidad

hemodinámica sin otra causa aparente .

Se asocia generalmente a trauma penetrante

se da cuando la bolsa pericardica se llena de sangre (hemopericardio )liquido (hidropericardio )linfa (quilopericardio ). Esto aumenta la resistencia externa y el ventrículo se llena parcialmente hasta que es imposible su distensión

Se requiere una cantidad mínima de 50cc para producir taponamiento cardiaco . A veces es difícil diagnosticarlo

Taponamiento cardiaco

L a triada de Beck : diagnostica en un 5 a 15% de los casos .

1. Elevación de la presión venosa central2. Disminución de la presión arterial 3. Ruidos cardiacos apagados

Además hay pulsos periféricos débiles o ausentes

La placa de rayos x puede mostrar la doble imagen del pericardio

Manejo inicialPeriocardiocentesis : se introduce la aguja entre el apéndice xifoides y el borde costal del lado izquierdo, a un ángulo de 45 grados y aspiramos el pericardio

Tratamiento definitivo Quirúrgico es lo mejor en presencia de coágulos y reparación de la rotura