Trauma de torax - Medicina VII FUSM

TRAUMA DE TORAX

Paola SanjuanGussepe RoysKevin Silvera

Lineth SantiagoJuan Sanchez

GENERALIDADES

MORTALIDAD

TEMPRANA 3 HORAS TARDIA

ESTRUCTURAS TORACICAS


DERECHO IZQUIERDO

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMADE TÓRAX

SISTEMA CARDIOVASCULAR

ACIDOSIS

HIPOXEMIA

HIPERCAPNIA

Hipovolemia

Alteración V/Q

Mala ventilaciónMala perfusión

tisular

MECANISMOS DE LA LESION

CERRADO

DIRECTO

Golpe o Choque

INDIRECTO

•Compresión•Torsión•Deslizamiento•Alteración de la velocidad•Explosión

ASFIXIA TRAUMATICA

Aumento de la presión intratoracica y sistema venoso de

la VCS

Flujo sanguíneo retrogrado

RUPTURA CAPILAR

PRESENTACION CLINICA

TRATAMIENTO

ENFISEMA SUBCUTANEO

Aire en el tejido celular subcutáneo

DESCARTAR

Lesiones por traumatismos penetrantes

Aumento de la presión intratoracica

Lesiones Traqueobronquiales

Lesiones Esofágicas RESOLVER LA LESION

DxRadiografía Simple, esofagografia, TAC, Ecocardiografia

transtoracica y transesofagica, fibrobroncoscopia y toracoscopia video asistida

MECANISMO DE LA LESION

BALISTICA

CLASIFICACION

PRINCIPIOS BASICOS

Heridas por arma blanca

Heridas por arma de fuego

Disipación de la energía cinética

Lesiones por proyectiles secundarios

Lesión por cavitaciónPENETRANTE

LESIONES ESPERADAS DESPUES DE UN TRAUMATISMO DE TORAX

TORACOSTOMIA

• Se utilizan para extraer aire o líquidos de la cavidad pleural con el fin de establecer la presión intrapleural negativa y lograr la reexpansión completa del pulmón.

TORACOSTOMIA

MATERIALES

• Solución de yodopovidona

• Esponjas de gasa• Anestésico local• Agujas de varios tamaños• Jeringas de 5 y 10 ml• Guantes estériles• Campos estériles• Bisturí• Pinzas grandes

(rochester, kelly).

• Material de sutura• Porta agujas• Gasa oclusiva• Esparadrapo ancho• Sistema de drenaje

torácico• Tubo de tórax de

tamaño apropiado

TAMAÑO DEL TUBO DE TORAX

EDAD

• RECIEN NACIDO

• 6 MESES

• 1 AÑO

• 3 AÑOS

• 5 AÑOS

• 8 AÑOS

• 12 AÑOS

• ADULTOS

TAMAÑO

• 12-18 Fr

• 14-20 Fr

• 14-24 Fr

• 16-28 Fr

• 20-32 Fr

• 24-32 Fr

• 28-36 Fr

• 28-40 Fr

COMPLICACIONES

• Hemorragia.• Laceración pulmonar.• Colocación intraabdominal.• Colocación subcutánea.• Edema de pulmón ex-vacuo.• Obstrucción del tubo.• Enfisema subcutáneo.• Celulitis.

TORACOTOMIA DE URGENCIA

OBJETIVOS

INDICACIONES

NEUMOTÓRAX

• PRESENCIA DE AIRE EN LA CAVIDAD PLEURAL.

• + DEL 80% EN HERIDAS PENETRANTES.

• 15% AL 50% EN TRAUMATISMOS CERRADOS.

• En el 65% de los casos de neumotórax, este se presenta asociado con cierto grado de hemotorax.

CLASIFICACION

• Neumotórax espontaneo.

• Neumotórax traumático: penetrantes. no penetrantes.

NEUMOTORAX A TENSIÓN

FISIOPATOLOGÍA

• Entrada continua de aire al espacio pleural.

• Colapso del pulmón.

• Desplazamiento del mediastino.

• Comprime el pulmón contra lateral.

DIAGNOSTICO

• Ansiedad.• Dolor torácico.• Dificultad respiratoria.• Desviación de la tráquea y ápex cardiaco.• Ingurgitación yugular.• Ausencia unilateral del murmullo vesicular.• Timpánico a la percusión.• Enfisema subcutáneo.• Cianosis tardía.• Elevación del hemitorax en el lado de la lesión.

Elevación del hemitorax

TRATAMIENTO

• Aguja # 18 segundo espacio intercostal con línea medio clavicular de la pared anterior del tórax afectado,

• Tto definitivo: tubo torácico # 36 a 40 french; quinto espacio intercostal, anterior a la línea axilar media.

NEUMOTORAX ABIERTO

• Neumotórax espirativo o tórax succionante.

• Equilibrio entre presiones intratoracicas y atmosféricas.

• Apertura alrededor de 2/3 del diámetro de la tráquea el aire penetra con mayor facilidad, puesto a que tiende a seguir la vía de menor resistencia.

TRATAMIENTO

• Inicialmente se cubre la herida con un vendaje asegurando solo 3 de los 4 bordes.

• Tto definitivo es cerrar la lesión e insertar un tubo torácico en una área distante a la herida.

VENDAJE

HEMOTORAX

• Es la acumulación de sangre en la cavidad pleural.

• La sangre proviene de vasos pulmonares o sistémicos.

GRADOS

Diagnostico

• Paciente en estado de choque profundo, dificultad respiratoria por dolor en la pared.

• Semiología.

• Radiografía.

• TAC.

Tratamiento

• Restauración de la volemia.

• Descompresión de la cavidad torácica.

Traumatismo cardiaco

• Frecuencia:

3-38%

• 2ª causa de muerte después del trauma SNC.

• 70-80% se deben a accidentes transito.

MECANISMO:

Transmisión directa de la presión intratoràcica hacia el

corazón

Efecto hidráulico de un impacto sobre el

abdomen

Fracturas costales Desaceleración, rotación y desplazamiento q ocasionan

desgarro miocardico

Síntomas y signos con alto índice de

sospecha

RX TORAX

Dilatación cardíaca aguda•Fracturas costales•Contusión pulmonar

ECG:

•Arritmias•Trastornos de conducciónECG:

ALTERACION DE STY DE ONDA T

PROCEDIMIENTOS QX

• PERICARDIOCENTECIS:Obtención de liquido pericárdico mediante aspiración utilizando una aguja.

Indicaciones:•Diagnostica•Terapeutica

Contraindicaciones:• Alteraciones pared toracica o contenido.• Infecciones en el trayecto de la punción• Trastornos de la coagulación

Ventana pericardica subxifoidea

DESGARRO MIOCARDICO

MANIFESTACIONES: hipotension, ingurgitacion

yugular yRuidos cardiacos velados

DX Y TTO: PCTE ESTABLE ECOCARDIOGRAFIA

PCTE AGONICO O EN CHOQUE PERICARDIOCENTESIS

PCTE GRAVE: TORACOTOMIA EN 4TO EII, OCLUSION DIGITAL DE LA HERIDA Y SUTURA

DESGARRO VALVULAR

• VALVULA AORTICA

• VALVULA MITRAL ICC SINTOMAS

DX: ECOCARDIOGRAMA, CATETERISMO

TTO:VALVULOPLASTIA

RECAMBIO VALVULAR, SUTURA DE VALVA

RUPTURA DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR

Presentación clínica en días o

semanaEstable

ICCSOPLOS, ARRITMIA Y TRANSTORNO DE LA

CONDUCCION

DX: RX TORAX: con agrandamiento de vasos Hiliares

pulmonaresECOCARDIOGRAMA: defecto septal traumático

CATETER Z-G: Corto-circuito der-izq con contaminación del VDAUMENTO DE PCO2

CONTUSION MIOCARDICA

• 15 -25%

Transmisión de la presión intratoràcica

Efecto concusivo

Impacto directoEfecto contusivo

CORAZON

DIAGNOSTICO:

TRATAMIENTO

Conducta:

Complicaciones:Ruptura cardiaca, taponamiento cardiaco y

Aneurisma ventricular

LESIONES DE LA PARED TORACICA

Fracturas costales

• Diagnostico:

• Rx:

Fisiopatología:Trastorno de la mecánica ventilatoria

Derivado del dolor

Lesión del periostio

Respiración artificial.

Atelectasia y acumulación de secreciones-----NEUMONIA

• Clínica:

Dolor torácico la tos y respiración

profunda

Disnea, hipoxemia lesiones asociadas

fiebre Atelectasia y neumonía

TTO: ANALGESIA, FISIOTERAPIA RESP.

ANTIBIOTICOS

Fracturas costales

Fractura de esternónclavícula

Tórax inesTable

FisiOPaTOlOGÍa

DiaGnOsTiCO

• Taquicardia, hipotensión, cianosis

• Crepitación de las fracturas

• Rayos X tórax

• Gases arteriales

pH<7.35 PCO2>40 Hg ventilación insuficiente

TraTamienTO

meDiDas esPeCiFiCas

EPIDEMIOLOGIA

• Trauma cardiaco

80%

Muerte prehospitalaria

20% sobreviven 80% T.C

TRAUMA CARDÍACO PENETRANTE

FisiOPaTOlOGia

DIAGNOSTICO

• Pulso paradójico: mayor 10mmHg de la PAS durante la inspiración

• Signo de Kussmaul: PV con la inspiración(No disminución de ingurgitación yugular)

Rx: Ligero agrandamiento

DiaGnOsTiCO

TraTamienTO

Desarrollo insidioso y progresivo.

• Es una laceración pulmonar

• Trauma cerrado o abierto con hemorragia intraalveolar sin trauma intersticial significativo.

FisiOPaTOlOGÍa

ClÍniCa y DiaGnOsTiCO

CLASIFICACION DE LOS DESGARROS

TraTamienTO

CAUSAS

Síntomas y signos

SIGNOS RADIOLOGICOS

Ensanchamiento mediastinal 8cm placa AP.

opac

ifica

cion

de

la v

enta

na

aort

opul

mon

ar.

Desviación de la tráquea o tubo endotraqueal hacia la derecha de la línea media.

DX Y TTO

IMAGENOLOGIA

LESION TRAQUEOBRONQUIAL

RUPTURA VIA AEREA POR TRAUMATISMO

DX Y TTO

TRAUMA DE ESOFAGO TORACICO

MECANISMOS

Traumatismo abierto

- arma blanca arma de fuego.

Traumatismo cerrado:

- contusión. (muy raros).

VIOLENCIA EXTERNA

CUERPO EXTRAÑO

- durante la extracción- durante la ingestión.

IATROGENIA

dilataciones.

estudio endoscópico colocación de balón.

esclerosis de varices.

CLASIFICACION

GRADO III

Les. cerv. o abd. < 12hrs con colección perilesional.

Les. cerv. o abd. de 12 a 24 hrs evolución sin colección perilesional.

Les. torácica de 6 a 12 hrs de evol. sin colección mediastinica.

GRADO IV

Les. cerv. o abd. de 12 a 24 hrs con colección regional.

Les. torácica <12 hrs con colección mediastinica o sin ella.

Les. tor. 12 a 24 hrs con o sin colección mediastinica.

• GRADO V: Lesión de cualquier región esofágica con mas de 24 hrs de evolución.

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO

RX SIMPLE DE CUELLO Y TÓRAX AL INGRESO.

SIGNOS RADIOGRÁFICOS PARA SOSPECHA LESIÓN ESÓFAGO

aire en espacio retroesofagico

enfisema subcutáneo

neumomediastinoensanchamiento mediastiniconeumoperitoneo

hidroneumotorax

neumopericardio

aire espacio retrofaringeo

neumoperitoneo neumomediastino

neumopericardio

hidroneumotorax

enfisema subcutáneo

ESOFAGOGRAFIAENDOSCOPIA

complementaria.

no utilizar Bario.

TAC

SIGNOS DE PERFORACIÓN ESOFÁGICA

Aire en tejidos blandos del mediastino

existencia de cavidades abscedadas periesofagica

demostración de comunicación entre aire intraesofagico con el gas de una colección mediastinica.

RX CERVICAL Y TORACICA DE INGRESO

ESOFAGOGRAFIA CON SUSTANCIA HIDROSOLUBLE

POSITIVA NEGATIVA

ASINTOMATICO SIN SOSPECHA

SINTOMAS SOSPECHA

ENDOSCOPIA

POSITIVA NEGATIVA

TAC

TRATAMIENTO

QUIRURGICO

NO QUIRURGICO

• Trauma cerrada: mortalidad: 40%• Trauma penetrante: mortalidad: 15%. en región toracoabdominal

• diafragma: 13-20% casos.• Les. Por arma blanca: 15%• Les. arma fuego: 45%

• Les. Mas frecuentes en hemidiafragma izquierdo.

Cerrados afectan diafragma en 0.8-3% casos

LESIONES DIAFRAGMATICAS

EN FORMA SIMULTANEA CON EL TRAUMATISMO O DOS SEMANAS DESPUES

CUADROS DE OCLUSION INTESTINAL, CON ESTRANGULACION O NO DE LA VISCERA HUECA.

PUEDEN SER ASINTOMATICAS O PRESENTAR CUADRO RESPIRATORIO, CARDIOVASCULAR O GASTROINTESTINALES INESPECIFICOS.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS EN LAS PRIMERAS HORAS

• 50% ES NEGATIVO.

• ESTUDIOS RADIOLOGICOS CON CONTRASTE.

• TAC• RESONANCIA MAGNETICA (RM)

IMAGEN HIDROAEREA EN BASE HEMITORAX IZQUIERDO. DESPLAZAMIENTO MEDIASTINICO A LA DERECHA. BORRAMIENTO DE LA CAMARA GASTRICA.

Rx TORAX HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA

Se da por la succión ejercida por la presión negativa de la cavidad pleural.

CLASIFICACION HERNIA POSTRAUMATICA DIAFRAGMATICA

LADO DERECHO LADO IZQUIERDO

HERNIACION INMEDIATA

HERNIACION TARDIA

• CON LES DEL HIGADO U OTRA VISCERA.• CON OBST DEL COLON O INT DELG.• ASINTOMATICA

HIGADO. COLON O INTES DEL: ASINTOMATICA. CON OBST O ESTRANGULACION.

HERNIACION INMEDIATA

CON LES DE VISCERA HUECA, HIGADO O BAZO.

CON HERNIA VISCERAL LIMITADA.

CON HERNIA EXTENSA O DE MULTIPLES VISCERAS E INSUF. RESP. ASINTOMATICA.

HERNIACION TARDIAHERNIACION DENTRO DEL PERICARIO

OBSTRUCCION GASTRICA CON O SIN PERFORACION.

OBSTRUCCION O ESTRANGULACION DEL INTESTINO DELGADO O DEL COLON.

ASINTOMATICA.

ROTURA A TRAVES DEL HIATO ESOFAGICO.

DEHISCENCIA DE LAS HERIDAS QX DEL DIAFRAGMA.

SIGNOS Y SINTOMAS

SINTOMAS:

SIGNOS

Rx en un 40% falsos negativos.Herniación visceral se presenta en Rx en 1-17% casos

TRATAMIENTO

• Exploración Qx por vía abdominal por la incidencia de lesiones abdominales asociadas en un 66%.

• Laparotomía exploratoria no indicada por sospecha de lesión diafragmática.

Evitar complicaciones.

MANEJO PRIMARIOMANEJO PRIMARIO

OBJETIVO FUNDAMENTALOBJETIVO FUNDAMENTAL

Identificar y tratar las lesiones Identificar y tratar las lesiones que amenazan la vidaque amenazan la vida

MANEJO GENERAL DEL TTO

•LESION DE:

•PARED TORACICA

•TRAQUEA•BRONQUIOS

•CANAL TORACICO•CORAZON

•GRANDES VASOS

•COLUMNA VERTEBRAL

MANEJO

• HERIDAS LATERALES---TORACOT.DE TUBO

• TORACOSTOMIA DE URG. (QUIROFANO)

> 1500ml o > 250ml/hr x 3 hr seguidas

Ventana pericardicapericardiocentesis

Con compromiso hemodinamico

Broncoscopia de urgencia: escape grande de aire a

cavidad pleural

Obstrucción Neumotórax Hemotórax Neumotorax TaponamientoVia aerea a tension Masivo abierto cardiaco

Intubacion Toracostomia Tubo de Tubo de ToracotomiaIntubacion Toracostomia Tubo de Tubo de ToracotomiaCricotiroido-Cricotiroido- Aguja/tubo Toracostomia Toracostomia. Esternotomia Aguja/tubo Toracostomia Toracostomia. Esternotomia tomiatomia Aposito semi- Aposito semi-

oclusivo.oclusivo.

Trauma de ToraxTrauma de Torax

InestableInestable EstableEstable

ABCDABCD

Trauma de ToraxTrauma de Torax

EstableEstable

Area EspecificaArea Especifica

Manejo de AreaManejo de AreaEspecificaEspecifica

Rx de TóraxRx de Tórax

Colección Colección SignificativaSignificativa

SiSi NoNo

Tubo de TóraxTubo de Tórax Monitoria ClínicaMonitoria ClínicaRx Tórax en 6 HorasRx Tórax en 6 Horas

Area NeutraArea Neutra

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