TRAUMA DE TRAX I y IIEstudiante:Luis Anbal Pea BustosDocente a cargo:Dr. Carlos lvarezUniversidad de Santiago de ChileFacultad de Ciencias MdicasEscuela de MedicinaCirugaHBLT

TRAUMA DE TRAXTRAUMA:

El trauma se define como una fuerza externa,estrs o acto de violencia fsicacontra un ser humano.

TRAUMATISMO DE TORAXConceptos AnatmicosEs necesario conocer la Anatoma de SuperficieEl trax contiene algunosde los rganos ms nobles

FISIOLOGA DE LA CAVIDAD PLEURALEN REPOSO LA CAVIDAD PLEURAL CONTIENE 1-2 ML DE LQUIDO QUE PERMITE ADHERENCIA DE LAS HOJAS PLEURALES, SOMETIDAS A DOS FUERAS CONTRARIAS QUE ORIGINAN LA PRESIN INTRAPLEURAL

FISIOPATOLOGA HipovolemiaAlteracin V/Q Mala ventilacinDisminucinconcienciaHipoperfusin acumulo de acido lctico elevacin CO2 Las lesiones del trax frecuentemente conducen a hipoxia, hipercapnia y acidosis

TRAUMA DE TRAXSe define como traumatismo torcico las lesiones de pared torcica, pleurales, pulmonares, diafragmticas o mediastnicas

MECANISMOS DE TRAUMAEl trauma de trax, como el trauma general, se clasifica de acuerdo a su mecanismo en abierto y cerrado:

EPIDEMIOLOGAEl trauma es superado nicamente por el cncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias.La mayora de los traumatismos torcicos ocurre entre los 21 y 60 aos.La letalidad en los enfermos que deben ingresar a unidades de tratamiento intensivo es de aproximadamente un 30%.

ETIOLOGAEl 76% de stos corresponde a accidentes del trnsito (choques y atropellamientos) y el resto a cadas de altura, aplastamientos, agresiones, etc. Los traumatismos torcicos se asocian a lesiones de otros parnquimas en los siguientes porcentajes:

Traumatismo encefalocraneano72%Fracturas de extremidades33%Fracturas de columna vertebral30%Lesiones abdominales17%Fracturas de pelvis14%Fracturas de crneo y cara10%

PRONSTICOAproximadamente slo la cuarta parte de las muertes de los politraumatizados se debe al traumatismo torcico en s mismo. La mayora de los fallecimientos se producen despus de que el enfermo es hospitalizado y el pronstico est condicionado por mltiples factores:

Gravedad de las lesiones torcicas y asociadas. Reservas fisiolgicas del paciente: edad, estado previo del aparato respiratorio, otras enfermedades, etc. Calidad de la atencin en el sitio del suceso en relacin con la mantencin de las funciones respiratoria y circulatoria del paciente.

MANEJO INICIAL

REVISION PRIMARIA: A: Va area con control de la columna cervical.B: Ventilacin y oxigenacin (breathing).C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia.D: Rpida valoracin neurolgica.E: Exposicin total del paciente con control de la hipotermia.

TRAUMA DE TRAXCONDICIN QUE AMENAZA LA VIDA

NEUMOTORX TRAUMTICOSe debe a la irrupcin de aire en la cavidad pleural como consecuencia traumtica.

Dos elementos bsicos:Aire en la pleuraColapso pulmonar Prdida de volumen pulmonar disminuyndo la capacidad de ventilacin.

CLASIFICACINNEUMOTRAX ABIERTO:Se instaura cuando en la caja torcica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del dimetro de la trquea, produciendo una rpida igualacin de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presin negativa en el trax con colapso del pulmn y movimiento de bailoteo del mediastino.

Causa ms comn: Heridas de combate que causan gran defecto en la pared torcica

NEUMOTRAX ABIERTO

CLASIFICACINNEUMOTRAX A TENSINDefinicin: se produce cuando ocurre la perdida de aire en una lesin que funciona como una vlvula unidireccional que permite la entrada de aire pero no la salida.

El aire penetra en la cavidad torcica dando una gran acumulacin de aire en el espacio pleural, hasta llevarlo a una presin positiva, lo que lleva a un colapso total del pulmn, aplanamiento del diagragma, desviacin del mediastino, disminucin del retorno venoso y compresin del pulmn opuesto.Causas: Lesiones bronquiales y desgarros pulmonares, como por ejemplo la VM con presin positiva en paciente con lesin de pleura visceral.

NEUMOTRAX A TENSiN

NEUMOTRAX A TENSIN

2 Espacio intercostal2 Costilla3 CostillaPleura parietalPleura Visceral

CLASIFICACINNEUMOTRAX SIMPLE:Definicin: Es producido por la entrada de aire en un traumatismo penetrante o contuso. Por definicin no ocurre nunca una lesin valvular ni tampoco hay brecha abierta en el trax.

Causa ms comn: Trauma penetrante con arma blanca o bala.

Clnica: Diminucin del murmullo pulmonar, timpanismo y disminucin de la movilidad del hemitrax comprometido.

Confirmacin y evaluacin : Rx de trax, da tiempo ya que el paciente no llega comprometido hemodinmicamente

NEUMOTRAX SIMPLELa Rx permite cuantificar el colapso pulmonar en:< 25 % leve (incompleto)25 a 50 % moderado (completo)> 50 % severo (total)

NEUMOTRAX SIMPLE

ALGORITMO

HEMOTRAX TRAUMTICOEs casi siempre de origen traumtico

PRESENTACIN CLNICA: - Anamnesis con historia de trauma - Disnea - Sd. Ocupacin Pleural - Compromiso hemodinmico - Compromiso de conciencia

CLASIFICACIN: Existen varias, desde el punto de vista de la emergencia el ms til es segn compromiso hemodinmico: -Hemotrax Masivo -Hemotrax Progresivo -Hemotrax Estabilizado

HEMOTRAX MASIVO

Definicin: Son pacientes que ingresan a la sala de emergencia en shock (< 90 mmHg de PAS), a veces en paro cardiorrespiratorio, o bien llegan rpidamente a l.Causa ms comn: Herida penetrante que lesionan los vasos hiliares o sistmicos

Paciente ingresa en estado de shock o PCR

Tratamiento: Toracotoma inmediata

HEMOTRAX PROGRESIVO

Definicin: Pacientes que ingresan hemodinmicamente estables, pero al cabo de un lapso (2 a 3 hrs) se hipotensan llegando a anemia y shock

Causa ms comn: Sangrado de vasos de la pared del trax

Tratamiento: Toracotoma o Videotoracoscopa. En la deteccin precoz Monitorizacin de la hemodinmia Pleurotoma

HEMOTRAX ESTABILIZADODefinicin: Es un hemotrax que ingresa estable hemodinmicamente y as se mantiene durante los das sucesivos. Constituyen la inmensa mayora.

Causa ms comn: El sangrado es de origen pulmonar, pero se detiene espontneamente

Tratamiento: Consiste en prevenir las complicaciones tardas utilizando drenaje precoz dentro de las primeras 6 horas de ingreso. Para esto es valido la pleurotoma o la toracocentesis.

HEMOTRAX TRAUMTICODIAGNSTICOSe hace en base Anamnesis+ Examen Fsico+ Exmenes Complementarios

Exmenes complementarios sugeridos:

Rx Torax PA-LRx Decbito lateralEcografa torcicaToracocentesis

Complicaciones: Inmediatas: hipovolemia, anemia aguda, shock y paro cardiorrespiratorioTardas: organizacin, fibrotrax, empiema

CUANTIFICACIN ESTIMADA EN Rx TRax

Menos de 200 cc: No se visualizan

200 cc: se pierde al ngulo costofrnico.

500 cc: Alcanza la cpula diafragmtica.

200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.

ALGORITMO DE MANEJO

TRAX VOLANTE O INESTABLEDefinicin: Ocurre en politraumatizados cuando un segmento de la pared torcica pierde continuidad sea con el resto de la caja (fracturas costales mltiples). Como resultado de la inestabilidad se produce respiracin paradojal que asociada a la contusin pulmonar puede llevar a la HIPOXIA GRAVE.!!!

Causa ms comn: Pacientes graves, politraumatizados con severas lesiones extra torcicas. Ej: Accidentes de transito

Mortalidad :6-50%

Su gravedad esta relacionada con el grado de contusin pulmonar acentuada por el dolor y la respiracin paradojal

TRAX VOLANTE O INESTABLEClnica: Fracturas costales mltiples+ Respiracin paradojal + Dolor torcico+ Puede haber ocupacin pleural

Diagnostico: Anamnesis+ Ex fsico+ Rx Torax

Tratamiento: -Tratar la contusin pulmonar y evitar SDRA: O2 suplementario con VMI (UCI) y restriccin de volumen-Manejo de Dolor: Analgsicos parenterales- Estabilizacin de pared: Reparacin Qx segn indicacin

Indicaciones para la fijacin quirrgica del trax inestable:Toracotoma por otra causaPaciente de edad avanzada expuesto a depender VM.Trauma toracoabdominal que precisa ciruga abdominal.Mantencin de inestabilidad de la pared torcica e IR a pesar de la VM prolongada. >7 das.

TRAX VOLANTE O INESTABLETRATAMIENTO

El trauma cardaco se clasifica en :- Trauma penetrante (abierto) cardaco - Trauma cerrado o contusin cardaca

El trauma penetrante cardaco representa una de las mayores causas de muerte por motivo de violencia urbana

La causa ms comn de trauma cardaco penetrante es la herida por arma blanca o de fuego. .

Entre el 60% y 80% de los traumas penetrantes cardacos mueren antes de llegar a la Unidad de Emergencia (UE)

Fundamental el diagnstico clnico y el manejo precoz.HERIDA CARDACA Consideraciones Generales

HERIDA PENETRANTE CARDACA ClasificacionesSegn Anato-fisiopatologa, se puede presentar:

1- Taponamiento Cardaco: 80-90% se deben a heridas pericrdicas pequeas por arma blanca. Habitualmente son los pacientes que logran llegar con vida

2- Shock hipovolmico: Donde la lesin pericrdica es grande, el paciente est en shock y habitualmente se asocia a un hemotrax masivo. Generalmente la causa es por arma de fuego.

3- Pequeas lesiones asociados a otras lesiones

EVOLUCIN DE HERIDA CARDACA1- Hemotrax masivo2- Hemopericardio y taponamiento cardaco3- Shunt interventricular4- Infarto agudo del miocardio5- Arritmias6- Insuficiencia Valvular

SHOCKHIPOTENSIONACIDOSIS METABOLICAISQUEMIA MIOCARDICA

HERIDA CARDACA Diagnstico y Mtodos de evaluacinLa clave del diagnstico est en:A- Caractersticas de la herida1)La presencia de una herida precordial2) Un trayecto de la herida3) Naturaleza del agente agresor

B- Estado Hemodinmico1) Si esta con shock hipovolmico2) Con taponamiento cardacoDe manera que una herida en el rea precordial proyectado hacia el corazn es una herida cardaca hasta que se demuestro lo contrario.

MANEJO DE LA HERIDA CARDACASe sugiere una toracotoma anterolateral izquierda:Descomprimir el pericardioSuturar la herida miocrdica y cohibir la hemorragiaReactivar al coraznRedistribuir el flujo sanguneo

HERIDA PENETRANTE CARDACA Abordaje InicialEn la presentacin clnica se distinguen 5 tipos de pacientes:a)Clnicamente Fallecido, b) Agnicosc) Con diferentes grados de shockd) Hemodinmicamente estables

Definicin: Es el paso de cualquier rgano o tejido abdominal al trax, como consecuencia del desgarro del diafragma.

Evolucin:a) Etapa Aguda: inmediata al trauma, diagnosticndose en el curso del manejo inicial

B) Etapa Crnica: al no ser diagnosticada y tratada entra en una fase sin sntomas u oligosintomticaC) Etapa Complicada: obstruccin o estrangulacin

HERNIA DIAFRAGMTICA POR TRAUMA Consideraciones Generales

HERNIA DIAFRAGMTICA POR TRAUMA Clasificaciones

HERNIA DIAFRAGMTICA POR TRAUMAMecanismo de lesin

Trauma Cerrado:Hipertensin abdominal brusca: el paciente contiene la respiracin y contrae los msculos de la pared abdominal.

Aplastamiento de la base torcica: aparentemente la presin pleuro-peritoneal se multiplicara hasta por 7 veces el valor normal.

HERNIA DIAFRAGMTICA POR TRAUMAMecanismo de lesin

Trauma penetrante:Tener consideraciones habituales respecto a la velocidad y energa

HERNIA DIAFRAGMTICA POR TRAUMA Topografa de la Lesin

Habitualmente es unilateral, con predominio en hemidiafragma izquierdoExcepcionalmente involucra pericardio o el nervio frnico-Ambos hemidiafragmas con igual frecuencia para arma de fuego- Para arma arma blanca frecuentemente hemidiafragma izquierdo-Hay que notar que son lesiones de entrada anterior

HERNIA DIAFRAGMTICA POR TRAUMA Clnica y DiagnosticoPresentacin Clnica:Agudo: Sntomas variables e inespecficos que llegan a compromiso hemodinmicoPuede tener disnea, ortopnea y dolor torcico. Fracturas y hemoneumotrax es frecuente

Crnico:Sntomas inespecficos: dolor epigstrico, subesternal o en el hipocondrio izq. Puede acompaarse con irradiacin hacia hombro izq, o cambiar con las ingestas abundantes o cambios de posicin. MP disminudo o abolido, desplazamiento ruidos cardacos a la derecha y ruidos hidroareos en HT izq.

HERNIA DIAFRAGMTICA POR TRAUMA Clnica y DiagnosticoEstrangulada:Dolor, vmitos precoces y repetidos (hemorrgicos o fecaloideos)En ex. Trax disminucin de la movilidad del hemitrax izq, dolor, insuficiencia resp., derrame pleura hemorrgico, desplazamiento del mediastino y la trquea a la derecha y ruidos hidroareos en el HTI.En ex. abdominal, puede haber asimetra en el hipocondrio izq si la viscera comprometida es el estmago, o con distensin si la obstruccin es a nivel del ID o el colon.

HERNIA DIAFRAGMTICA POR TRAUMA Clnica y DiagnosticoRx: presencia de niveles hidroareos.Borramiento del contorno de uno o ambos hemidiafragmasElevacin de un hemidiafragmaDesplazamiento del mediastinoSNGLPD: deteccin de hemoperitoneo y perforacinTAC

HERNIA DIAFRAGMTICA POR TRAUMA TratamientoComo toda hernia el tratamiento es quirrgico. Se realiza la reduccin del contenido y del saco herniario, luego se repara el defecto con sutura o malla, dependiendo de la lesin.

Abordaje va torcica en la forma latente o complicada:- Toracotoma, permite liberar adherencias de las visceras abdominales ascendidas.

Abordaje va abdominal en la forma aguda:- Laparotoma, permite explorar lesiones abdominales y reducir visceras

HERNIA DIAFRAGMTICA POR TRAUMA

TRAUMA DE GRANDES VASOSIncidencia

Por muchos aos fue considerada una rareza hasta 1a primera guerra mundial que aparece en accidentes aeronuticos.En 1966 de 420 muertes por accidente 40 tienen lesin traumtica de aorta siendo 35 accidentes de trnsito (10% de los muertos).En Vietnam (1970), 3 de cada 1000 lesiones eran de grandes vasos.1994, 20% de los fallecidos son por accidente de trnsitoElevada mortalidad del 85% en el lugar, el 15% sobrevive para llegar a ser atendidos.Provocada en general por rpida desaceleracin en accidentes de alta velocidad.

MECANISMO DE DAOPor desaceleracin en accidentes de alta velocidad: automvil, motocicleta, transeunte arrollado, snow-board, paracaidismo.Por otros mecanismos: compresin torcica directa, torsin, aumento de la presin endovascular, por lesin sea punzante.

ROTURA TRAUMTICA DE AORTA TORCICA Clnica y Diagnostico

Sntomas de ruptura articaDolor torcico.Disnea.Dolor de espalda.Disfagia.Tos.

ROTURA TRAUMTICA DE AORTA TORCICA Clnica y DiagnosticoSignos de rotura de aorta.Contusin en pared anterior del trax.Hipotensin inexplicada.Aumento de la PA en MMSS.Disminucin de la PA en MMII.Soplo sistlico en base o inter-escapular.Hematoma supraclavicular izquierdo palpableFractura esternal clavicular y/o de primera costilla izq.Sindrome en menos de base izquierda.

ROTURA TRAUMTICA DE AORTA TORCICA Clnica y DiagnosticoEl signo mas importante es la diferencia de presin entre MMSS o entre MMSS y MMII.La Rx de trax muestra: 1) agrandamiento del mediastino 2) borramiento del botn artico 3) derrame pleural izquierdo 4) desviacin de traquea y SNG a la derecha de la lnea media5) opacidad paratraqueal izquierda.

El diagnstico de certeza es por TAC o Angiografa

AGRANDAMIENTO MEDIASTINALPara ser diagnstico tiene que tener una opacidad mayor a 8cm.

Diferenciar de hematoma paravertebral por rotura de columna.

Diferenciar de hematoma mediastinal por rotura vasos venosos sangrantes

La imagen artica puede tener tamao variable segn la edad y dimensiones del paciente.

Manejo clnicoSi el paciente viene estable hemodinmicamente se puede hacer tratamiento antihipertensivo precoz.

Se ha demostrado que disminuye y hasta elimina la rotura intrahospitalariaEn estos pacientes se han de priorizar las lesiones asociadas que comprometan la vida. El objetivo es el estricto control de la tensin arterial entre 120 y 100 mmHg o inferior, siempre que se asegure la perfusin de los rganos vitales Los frmacos de eleccin seran los bloqueantes beta y, en caso de estar contraindicados, los antagonistas de los canales del calcio.

ALGORITMO DE MANEJOTRAUMAPositivoROTURA AORTA TRACICARx TraxHistoria Clnica + Exmen FsicoAngiografao TACNegativoTrivialTratamiento inmediatoTratar otros daosAbrir o endovascularRepetir estudios

FIN

***