Todos los dientes incluidos con valor esttico y funcional deben co-locarse en la arcada, siempre y cuando esto no exija maniobras peli-grosas para los dientes vecinos. El tratamiento deber ser precoz por lossiguientes motivos:

Para actuar en dientes que tienen an fuerza eruptiva. Por razones estticas. Para evitar que los dientes se desven y erupcionen en una po-

sicin anormal.As pues, ante cualquier diente incluido con valor esttico y fun-

cional, entre los que incluimos los molares y premolares, aunque des-tacaremos los incisivos y caninos, estar indicada su colocacin en laarcada dentaria mediante los mtodos ortodncico-quirrgicos. Portanto, la inclusin de un incisivo o de un canino puede conllevar untratamiento conservador, eventualidad que se contempla raramentefrente a un cordal incluido para el que probablemente la extraccin qui-rrgica sea el tratamiento ms conveniente; en casos excepcionalestambin este molar puede tener valor funcional, si debe actuar de pi-lar de puente en una prtesis fija. En la decisin teraputica influyentambin otros factores como: la causa de la inclusin, diente o dientesincluidos, situacin del diente incluido, si tenemos espacio en la ar-cada dentaria o podemos obtenerlo, si existe patologa asociada ya sealocal, regional o general, la edad y estado de la denticin, la comple-jidad del tratamiento y la experiencia clnica del profesional que llevael caso, y factores de menor entidad, pero que a veces son determi-nantes como la opinin del paciente y de sus familiares y sus medioseconmicos.

La tcnica quirrgica y la metodologa ortodncica empleadas de-ben ser muy rigurosas, ya que si somos agresivos y/o pasamos por altolas reglas biomecnicas y biolgicas bsicas obtendremos resultadospoco satisfactorios (recesiones gingivales, etc.). Sobre la base de una co-laboracin estrecha entre el ortodoncista y el cirujano bucal y la apli-cacin de las tcnicas adecuadas, se pueden lograr resultados muy sa-tisfactorios.

16.1. ALVEOLOTOMA Y ALVEOLECTOMACONDUCTORAS

La alveolectoma conductora consiste en la exposicin permanentede la corona dentaria, previa exresis de los tejidos y los obstculos quealteran la erupcin. Se respeta el gubernaculum dentis, es decir el po-der y fuerza de erupcin del diente, y nos limitamos a dejarle el ca-mino libre para que vaya a su correcta posicin en la arcada dentaria.

Esta tcnica tiene su indicacin en inclusiones leves, si la erupcinest retardada y siempre que radiolgicamente se compruebe una direc-cin correcta de la erupcin. La alveolectoma conductora, pues, sim-plemente facilita la erupcin dentaria, y es un buen procedimiento en ni-os, en los que, por su edad, no est recomendada la traccin ortodncicadirecta, por ejemplo, en el canino antes de los doce aos o en los inci-sivos antes de los diez aos.

Para aprovechar la fuerza eruptiva fisiolgica es recomendable hacerla exposicin quirrgica del diente apenas se diagnostica la dificultad a laerupcin espontnea. Esto suele suceder a partir de los 6 a 12 meses delmomento en que el diente debera haber erupcionado en la arcada maxilar.

Normalmente en estos casos se evidencia la presencia de distintostipos de obstculos:

Mucosa gingival fibrosaSuele ser una secuela de un traumatismo con prdida prematura de los

dientes temporales o por ciruga previa en la zona. Se produce generalmenteen la regin incisal superior, y provoca retraso en la erupcin de los incisi-vos. En estos casos se debe realizar la exposicin de 1/3 de la corona me-diante un colgajo de reposicin apical y excepcionalmente con reseccin dela mucosa fibrtica. En estos casos no se efecta la exresis de ningn tipode tejido por lo cual se le denomina alveolotoma conductora (figura 16.1).

En la fibromatosis tambin existe una mucosa gingival con fibrascolgenas hialinizadas gruesas de tipo queloide que impiden la erupcinya que no se dejan penetrar por los dientes.

A B

Figura 16.1. Mucosa gingivalfibrosa. (A) Dificultad en la erup-cin de los 4 incisivos superio-res. (B) Exposicin de 1/3 de lacorona dentaria mediante un col-gajo trapezoidal de reposicinapical (alveolotoma conductora).

Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

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Obstculo seoNumerosos estados patolgicos seos pueden alterar la erupcin

dentaria. La decisin entre efectuar la exodoncia junto con la exresisde la lesin o favorecer la erupcin de los dientes implicados, dependerde numerosos factores:

Los dientes relacionados con un tumor maligno o con una lesincon un importante ndice de recidiva deberan ser sacrificados.

En las lesiones benignas, depender de cmo obtener una correctaexresis del tumor, de la posicin dentaria, del estado de desarrollo deldiente, de las posibles anomalas que afecten al diente y de los benefi-cios que implique su conservacin. Normalmente la mayora de dientesno erupcionados deben conservarse a menos que otras medidas tera-puticas justifiquen lo contrario.

Obstculo dentarioLa presencia de un diente supernumerario puede obstaculizar la erup-

cin de un diente permanente que est situado en una posicin correcta.En nuestra experiencia ms del 75% de los incisivos centrales in-

cluidos por la presencia de un diente supernumerario erupcionaron es-pontneamente tras la extraccin del mesiodens y del diente temporal(alveolectoma conductora).

Odontomas u otros tipos de tumoraciones maxilaresLos odontomas son tumoraciones odontognicas benignas, relati-

vamente frecuentes. Presentan los cuatro tejidos dentarios: esmalte, den-tina, cemento y pulpa, y sus localizaciones ms frecuentes son la regindel tercer molar y las zonas incisiva y canina superiores. Se denominaodontoma compuesto cuando tiene forma de diente o se le asemeja, sepueden encontrar casos con mltiples dientes enanos malformados (fi-gura 16.2). El odontoma complejo se presenta como una masa irregularde tejido dentario calcificado (figura 16.3).

En todos los casos deberemos eliminar el obstculo que exista a laerupcin y exponer toda la corona dentaria mediante la exresis sea (os-tectoma, con fresa o con escoplo) y de la mucosa que la recubra. El dientepuede mantenerse expuesto mediante la colocacin de una corona blandade acero inoxidable o con cemento quirrgico que se ir renovando pe-ridicamente (figura 16.4). En caso de que no se produzca la erupcinespontnea, al estar la corona expuesta, se optar por aplicar traccin or-todncica y as guiar y colocar el diente hasta su posicin correcta.

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Figura 16.2. Odontoma compuesto en la regin canina superior que im-pide la erupcin del 1.3 y 1.4.

Figura 16.3. Odontoma complejo que ocupa el ngulo mandibular derecho.

A B

Figura 16.4. Alveolectoma con-ductora. (A) Localizacin deldiente incluido. (B) Va de erup-cin, con exposicin permanentede la corona dentaria.

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Se recomienda actuar quirrgicamente cuando la fuerza eruptiva seaactiva; por ello entraremos en accin lo ms pronto posible evitando asque los dientes erupcionen en posiciones anmalas, por razones estti-cas y funcionales evidentes.

La tcnica ms sencilla de la alveolectoma conductora sera la gin-givectoma o escisin simple de la enca que cubre el diente incluido,dejando un collar de enca adherida alrededor de ste de al menos 3 mm.Posteriormente se coloca un cemento quirrgico para impedir el cierrede la herida. A la semana se retira el cemento quirrgico y el pacienterecibe instrucciones de higiene bucal rigurosas para evitar la prolifera-cin gingival. Esta tcnica est indicada en inclusiones leves, es fcil yde rpida ejecucin pero su mayor inconveniente es la prdida de en-ca adherida que suele comprometer la salud periodontal (recesin gin-gival) del diente implicado. No es una tcnica recomendable en nuestraopinin, salvo que no comporte la prdida de enca adherida (figura 16.5).

En los casos de enca fibrosa o fibromatosis gingival efectuaremosla gingivectoma necesaria para exponer los dientes permanentes, teniendopresente que en ocasiones existen dientes temporales incluidos en estemazacote de tejido blando, que deben ser extrados conjuntamente conla enca sobrante. En ocasiones puede estar indicada la ostectoma de lacresta alveolar con el fin de facilitar la erupcin de los dientes perma-nentes. Actualmente se prefiere hacer un colgajo trapezoidal de reposi-cin apical, evitando la exresis de tejido gingival y nos aseguramos quela erupcin dentaria se producir en enca queratinizada.

Son relativamente frecuentes los quistes de erupcin; se producenpor un agrandamiento del folculo dentario por una hemorragia, lo cualles da un aspecto de tumefaccin fluctuante azulada. Suelen presentarseen los incisivos y premolares superiores (figura 16.6). En estos casos serecomienda la exposicin dentaria haciendo un pequeo colgajo semi-

lunar que se sutura apicalmente, dejando a la vista la corona clnica quecorresponda a la edad del paciente (figura 16.7). Hemos efectuado unaalveolotoma conductora ya que no hemos realizado la exresis de nin-gn tipo de tejido bucal.

La presencia de un quiste dentgero o folicular, podr llegar a im-pedir la erupcin del diente afectado, e incluso puede desplazar ste o aotros dientes a una zona que haga imposible su erupcin en la arcada (fi-gura 16.8). Si es factible debe hacerse la marsupilacin del quiste, con-siguiendo as la erupcin del diente (figura 16.9). En ocasiones si eldiente afectado tiene la raz formada puede hacerse la exresis del quiste

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Figura 16.5. (A) 2.5 recubierto parcialmente por enca queratinizada que dificulta su erupcin. (B) Alveolectoma conductora mediante gingivectoma,pero conservando intacta la enca queratinizada vestibular.

Figura 16.6. Quiste de erupcin del 2.1.