* Odontóloga espe-cialista en Cirugía Bucomaxilofacial (CBMF). Jefa de Ciru-gía Bucomaxilofacial, Hospital Provincial de Rosario. Jefa del servi-cio de CBMF, Hospital Español de Rosario. Jefa del servicio de CBMF, Sanatorio de la Mujer de Rosario. Dictante de cursos de posgrado IMOE (Instituto Médico-Odontológico Espe-cializado), Hospital Español. Dictante de cursos de Educación Continua del Colegio de Odontólogos de la Prov. de Santa Fe.

** Odontóloga egresada de la UNR (Universidad Nacional de Rosario). Cursando actualmen-te la especialidad de Ortodoncia en la UNR. Cursos de Posgrado de Ortodoncia del Hospital Español de Rosario. Ayudante de curso de Posgrado Ortodoncia Neuro-muscular en Pacien-tes con Disfunción de la ATM de la SAO.

*** Odontóloga espe-cialista en Periodon-cia. Od. de planta del servicio de Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial del Hospital Provincial de Rosario. Jefa del servicio de Implanto-logía y Rehabilitación Protésica del IMOE, Hospital Español de Rosario. Dictante de cursos de Posgra-do, IMOE, Hospital Español. Dictante de cursos de Educación Contínua del Colegio de Odontólogos de la Prov. de Santa Fe.

CASO CLÍNICO

Tratamiento ortodóncico-quirúrgico con cirugía monomaxilar y ortodoncia correctiva de autoligadoAutoras: Dra. Yanina Marcelloni*, Dra. Cintia Pepe** y Dra. Gabriela Basso***

INTRODUCCIÓNEn el presente artículo tenemos como objetivo presentar un caso clínico en el cual se realizó quirúrgicamente avance del maxilar superior con osteotomía de Lefort I, y ortodóncicamen-te se trató a la paciente con aparatología fija de baja fricción con prescripción Roth.

DESARROLLOPaciente de sexo femenino de 25 años de edad sin remanente de crecimiento.Motivo de consulta: le pedimos a la pacien-te que nos explique con sus palabras por qué

concurre a la clínica. Ella nos especifica que su problema es su “mandíbula grande” y “pera grande”. Se le entrega, luego, un “Test de moti-vo de consulta” (figura 1) con un listado especí-fico que nos ayuda a comprender las expecta-tivas y deseos de la paciente y a comunicarnos con ella estableciendo objetivos de tratamien-to y opciones terapéuticas. En su historia clíni-ca no se detallan enfermedades sistémicas. Al indagar sobre sus antecedentes familiares, la paciente refiere que su madre presenta la mis-ma desarmonía facial.

Fig. 1: Test de motivo de consulta. (Cortesía de la Dra. Adriana Pascual)

• Análisis funcionalPresenta permeabilidad de las vías aéreas y salud de ATM.

• Análisis facialEn la vista frontal se observan los tercios fa-ciales proporcionados. Línea media facial simétrica, surcos nasogenianos marcados. En sonrisa, la línea media dentaria supe-rior se encuentra desviada hacia la derecha de la paciente con respecto a la línea media

facial y observamos, también, excesiva ex-posición de las piezas dentarias inferio-res. En una vista de perfil, los tercios facia-les se ven proporcionados, la convexidad de la mejilla quebrada y el ángulo nasola-bial levemente abierto (casi recto). El labio superior se encuentra retruido en sentido anteroposterior (Plano E). Competencia la-bial, surcos nasogenianos marcados y largo de la garganta sin particularidades. (Fig. 2)

Elija la opción por la que desea operarse:

a. Porque no muerdo bien Xb. Porque no estoy conforme con el aspecto de mi cara X

Si pudiese corregir la posición de sus dientes, ¿qué elegiría?

a. Llevar los incisivos superiores hacia atrás b. Llevar los incisivos superiores hacia delante Xc. Llevar los incisivos superiores hacia arriba (esconderlos)d. Llevar los incisivos superiores hacia abajo (mostrarlos más)e. Llevar los incisivos inferiores hacia delantef. Llevar los incisivos inferiores hacia atrás

Si pudiese corregir su aspecto estético, ¿qué elegiría?

a. Tener más pómulosb. Ser menos cachetónc. Ser más cachetónd. Tener el labio superior más adelante Xe. Tener el labio superior más gruesof. No tener hundida la mejillag. Mostrar más los dientesh. No mostrar la encía al sonreír

i. Levantar la punta de la narizj. Ensanchar los orificios nasalesk. Adelgazar los orificios nasalesl. Tener la mandíbula más atrás Xm. Tener la mandíbula más adelanten. Tener el labio inferior más gruesoo. Tener menos labio inferiorp. Tener más mentónq. Tener el mentón en el centro de la cara

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• Análisis intraoralEn una vista frontal se observa la discor-dancia de ambas líneas medias dentarias (siendo la línea media dentaria superior la que se encuentra desviada hacia la dere-cha con respecto a la línea media facial, co-mo se mencionó anteriormente) con una alterada relación interarcada, tanto a nivel anterior (overjet negativo) como posterior (mordida cruzada bilateral). Posee relación canina de Clase III de Angle en

Fig. 2: Fotos faciales de frente, sonrisa y perfil iniciales.

lado izquierdo y el derecho sin definir, por no observar el canino superior con relación al inferior. Clase III molar derecha e izquierda.En la vista oclusal está presente la pieza dentaria 13 por palatino y en íntima rela-ción con la 12. Se aprecia un desgaste en bi-sel a expensas de la cara vestibular de los incisivos superiores dada por los incisivos inferiores. Overjet negativo: -2 mm. Overbite: 2 mm. (Fig. 3)

Fig. 3: Fotos intraorales iniciales.

• Análisis radiográfico (Figs. 4 y 5)

Fig. 4: Análisis radiográfico y cefalométrico quirúrgico.

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Fig. 5.

Cefalograma quirúrgico de tejidos blandos

Cefalograma quirúrgico de tejidos duros. PARÁMETROS DENTOESQUELETALES

Cefalograma quirúrgico de tejidos duros. MAXILAR SUPERIOR

Cefalograma quirúrgico de tejidos duros. MAXILAR INFERIOR

Cefalograma quirúrgico de tejidos duros. PARÁMETROS INTERMAXILARES

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Autoras: Dra. Yanina Marcelloni, Dra. Cintia Pepe y Dra. Gabriela Basso

A nivel óseo no se observan grandes discre-pancias interbasales. Esqueletalmente es Cla-se I con leve biprotrusión y una leve disminu-ción en la longitud del maxilar superior. A nivel de tejidos blandos, sí se evidencia una Clase III, aparentemente como resultante de un aumento en la proyección del mentón, y un ángulo nasolabial aumentado con poca proyec-ción del labio superior. Por lo tanto, a pesar de la poca discrepancia interbasal, clínicamente sí se observa la necesidad de protuir el maxilar superior.

VTO I (visual treatment objective/objetivo visual de tratamiento)Se realizó manualmente el VTO I (VTO orto-dóncico-quirúrgico) para orientarnos y deci-dir el plan de tratamiento para nuestra pa-ciente. (Fig. 6)Mediante el mismo se decidió realizar un avance del maxilar superior (cirugía ortogná-tica monomaxilar) de 5 mm, previa retrusión de incisivos superiores de 3 mm.

Fig. 6: VTO I.

Evolución ortodóncicaDesde el punto de vista ortodóncico, se deci-dió abordar el caso realizando dos extraccio-nes de piezas superiores.1. 12: se optó por extraerla en lugar de la

14 debido a que este incisivo se encontra-ba con una obturación de amalgama muy grande a nivel palatino que se extendía muy subgingivalmente y tenía caries se-cundaria a nivel del borde cavo-periférico subgingival.

2. 24.

Se colocaron dientes acrílicos protésicos repo-niendo los elementos extraídos por razones estéticas, ligados solo al arco, que sufrirán des-gastes paulatinos a medida que se ocupe el es-pacio. Trabajamos con resortes entre 14 y 11 para comenzar a generar más espacio para el 13, ir centrando la línea media y con retroliga-dura en el cuadrante superior izquierdo para ir cerrando el espacio obtenido con la extrac-ción del 24. Se fue traccionando de la pieza 13 para ir bajándola utilizando un doble arco (0.019" × 0.025" SS + 0,16” de NiTi termoacti-vado). (Fig. 7)

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A medida que dicha pieza llegaba al plano de oclusión, se le fueron realizando suaves desgastes acompañados de topicaciones con flúor para que fuera adoptando una morfolo-gía semejante a la de un incisivo lateral supe-rior. Asimismo, se fue desgastando, también, la cúspide fundamental palatina de la pieza 14 que ocuparía el lugar del 13.Al posicionar los brackets en el maxilar supe-rior se tuvo en cuenta realizar modificaciones en la elección o posición del bracket, en ambas piezas dentarias, para que se las pudiese posi-cionar adecuadamente ocupando el lugar que naturalmente no les correspondería (el cani-no ocupará el espacio del incisivo lateral y el premolar ocupará el lugar del canino).

Fig. 7: 0.019" × 0.025" de NiTi termoactivado, Superior e inferior + 0.016" de Niti termoactivado.

• A la 14 que iba a ocupar el lugar de la 13, se le cementó el bracket más hacia distal y gingival.

• A la 13 que iba a ocupar el lugar de la 12 se le cementó un bracket de premolar infe-rior girado 180° (hook hacia oclusal) para compensar el torque y el in-out.

Una vez transitadas las etapas de alineación y nivelación, de trabajo con cierre de espa-cios, y luego de haber tenido los arcos de ace-ro 0.019" × 0.025" durante 2 meses (figura 8), se tomaron impresiones para corroborar, ar-ticulando los modelos manualmente, la evo-lución del caso y la estabilidad de la oclusión, Clase I canina y correcta relación anterior.

Fig. 8: 0.019" × 0.025" SS. Superior e inferior.

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VTO IIYa constatado el cumplimiento de dichos obje-tivos se procedió a realizar el VTO II (VTO qui-rúrgico que nos permitió ratificar o rectificar

Fig. 9: Radiografía panorámica. Control prequirúrgico.

el plan de tratamiento de acuerdo a los obje-tivos alcanzados en la ortodoncia prequirúrgi-ca). (Fig.10)

CirugíaSe realizó bajo anestesia general e intubación nasotraqueal, la osteotomía de Le Fort I. Lue-go del downfracture, se disecaron arterias pa-latinas descendentes, para tener mejor mo-vilidad del fragmento oseodentario, y poder avanzar los milímetros planificados. Además, se consiguió la rotación del maxilar superior de 2 mm hacia la izquierda, para centrar la lí-nea media dentaria superior con la línea me-dia facial. Este procedimiento de acople de los maxilares se realizó sin la necesidad del splint quirúrgico, teniendo como referencia la máxi-ma intercuspidación de ambas arcadas denta-rias, gracias a la estabilidad que nos brindaba

Fig. 10: VTO II.

dicha oclusión conseguida. Con la fijación in-termaxilar perfectamente ajustada, se proce-dió a la osteosíntesis rígida del maxilar con miniplacas de titanio (cuatro placas en “L” con puente) con tornillos del 2.0 mm.Se realizó sutura continua de ácido de poligli-cólico.

Ortodoncia posquirúrgicaA partir de la intervención quirúrgica entramos en la etapa de la ortodoncia posquirúrgica en la cual tuvimos como objetivos consolidar los re-sultados obtenidos, restablecer funciones y lo-grar la mayor interdigitación dentaria. (Fig. 11)

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Una vez cumplidos con estos requisitos y pos-teriormente al uso de gomas intermaxilares de acople y de arcos braided, procedimos al desarme de la ortodoncia y a confeccionar las contenciones superior (removible) e inferior (fija).

Fig. 11: Ortodoncia posquirúrgica.

Postratamiento ortodóncico-quirúrgicoA continuación, se muestran las fotos intraora-les posquirúrgicas y finales. (Figs. 11 y 12). Las imágenes faciales prequirúrgicas (figura 13) y las posquirúrgicas (figura 14) en control a 2 años permiten realizar una comparación en térmi-nos de resultados. Se adjuntan: Rx panorámica, Rx lateral de cráneo y cefalometría posquirúr-gicas. (Figs. 14 y 15)

Fig. 12: Fotos intraorales postratamiento.

Fig. 13: Fotos faciales prequirúrgicas.

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DISCUSIÓNResulta interesante la discusión de este caso clínico en el que las medidas cefalométricas esqueletales no condicen con lo que observa-mos en el análisis facial de la paciente. Como se mencionó anteriormente, a nivel óseo no se observan grandes discrepancias interbasales. Pero si observamos el rostro de la paciente, ve-remos sin lugar a dudas la necesidad de pro-truir el MS, pudiendo apreciarse con facilidad al comparar las fotos pre y posquirúrgicas del perfil de la paciente.Esto nos demuestra la necesidad de evaluar los casos de manera integral, sin tomar medi-das cefalométricas aisladas, observando al pa-ciente en su totalidad.

CONCLUSIÓN Luego de lo anteriormente expuesto quisiéra-mos destacar que el éxito del tratamiento orto-dóncico-quirúrgico se encuentra íntimamente ligado tanto a la formación de cirujanos y orto-doncistas como a la comunicación y el trabajo en equipo entre ellos.

Fig. 14: Fotos faciales posquirúrgicas.

Fig. 16: Análisis cefalométrico posquirúrgico.

La cirugía ortognática, además de buscar la correcta oclusión del paciente, tiene como ob-jetivo obtener una adecuada armonía facial. En este caso, aunque lo esqueletal nos demos-traba lo contrario, se decidió realizar el avan-ce del maxilar superior siendo éste el único procedimiento quirúrgico.Creemos que los principales objetivos: correc-ta oclusión, armonía facial y estabilidad en el tiempo, han sido conseguidos combinando ortodoncia y cirugía ortognática.

Fig. 15: Análisis radiográfico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Ackerman JL, Proffit WR. Soft tissue limitations in orthodontics: treatment planning guidelines. Angle Orthod. 1997; 67(5): 327-36.

• Bailey LJ, Proffit WR, White R Jr. Assessment of patients for orthognathic surgery. Semin Orthod. 1999 Dec; 5(4): 209-22.

• De Clerck HJ, Proffit WR. Growth modification of the face: A current perspective with emphasis on Class III treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015 Jul; 148(1): 37-46.

Autoras: Dra. Yanina Marcelloni, Dra. Cintia Pepe y Dra. Gabriela Basso