Diagnstico de Caninos retenidos y su importancia en el tratamiento Ortodncico HOME > ARTCULOS PUBLICADOS > AO 2011 >

AGUANA, KARINA COHEN, LUCIA D. PADRN, LUCIA B.Para efectos de referencia bibliogrfica este trabajo debe ser citado de la siguiente manera:

AGUANA, K. COHEN, L. PADRN, L.

"Diagnstico de caninos retenidos y su importancia en el tratamiento ortodncico".Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws edicin electrnica junio 2011. Obtenible en: www.ortodoncia.ws. Consultada,//

RESUMENLos caninos generalmente son los ltimos dientes en erupcionar dentro de las arcadas dentarias, cuando existe la retencin de los mismos es importante tratar de llevarlos dentro del arco dentario a travs del tratamiento ortodncico debido a razones funcionales y de esttica. Los caninos superiores son, despus de los terceros molares, los dientes que con mayor frecuencia muestran problemas de erupcin. Ello se debe a una combinacin de falta de espacio en la arcada con la erupcin tarda de dichos dientes en relacin con los vecinos. El manejo ortodncico de caninos superiores retenidos puede ser muy complejo y requiere de un cuidadoso y bien planeado abordaje interdisciplinario.

Palabras claves: caninos retenidos, erupcin, tratamiento ortodncico.

INTRODUCCIN

Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatogntico, siendo indispensables para los movimientos de lateralidad y vitales para la continuidad de los arcos dentarios, responsables para el funcionamiento y la armona oclusal. Su posicin adecuada en el arco asegura un buen contorno de la cara y una esttica aceptable de los dientes, tiene dos caras, una que se contina con los incisivos y otra que se alinea con los dientes posteriores.

La retencin de los caninos es una anomala en la cual el diente se encuentra impedido para erupcionar ya sea por hueso o por dientes adyacentes. Esta retencin puede ser considerada cuando su erupcin se ha demorado y existe evidencia clnica o radiogrfica de que no tendr lugar.

De acuerdo con Moss, (1975) (1) despus de los terceros molares el canino superior es el ms frecuentemente retenido presentndose con mayor frecuencia en el aspecto palatino y siendo la retencin unilateral mucho ms comn que la bilateral.

El pronstico para mover los caninos retenidos depende de una variedad de factores como posicin del diente retenido en relacin a los dientes adyacentes, angulacin, distancia que el diente debe ser movido, dilaceracin radicular y posible presencia de anquilosis o reabsorcin radicular

Analizando lo antes expuesto y basado en estos conceptos la presente investigacin documental tiene como objetivo la recoleccin, organizacin, anlisis e interpretacin de informacin relacionadas a las generalidades de los caninos retenidos, su etiologa, diagnstico y tratamiento de los mismos.

GENERALIDADES

Caninos permanentes maxilares y mandibularesLos caninos maxilares y mandibulares guardan una estrecha semejanza y sus funciones son muy similares. Los cuatro caninos estn situados en las "esquinas" de la boca. El canino es el tercer diente contando a partir de la lnea media, a derecha e izquierda, en el maxilar y en la mandbula. Estn considerados como la "piedra angular" de la arcada dental. Son los dientes ms largos de la boca, las coronas son casi siempre ms largas que las de los incisivos centrales maxilares, y las races son nicas y ms largas que en ningn otro diente. El lbulo vestibular medio est muy desarrollado incisalmente y determina una cspide robusta y bien formada. Las coronas y las races son marcadamente convexas en la mayor parte de sus caras. La forma y posicin de los caninos constituye la "gua canina", que, como su nombre indica, gua a los dientes hasta la posicin intercuspdea.

Debido a la profundidad vestibulolingual de la corona y la raz, y por su anclaje en el hueso alveolar, estos dientes son, sin duda, los ms estables de la boca. La forma de la corona facilita su limpieza. Esta ventajosa autolimpieza, junto con el efectivo anclaje en la arcada, favorece la conservacin de este diente durante casi toda la vida.

Existe otra cualidad aadida en los caninos, tanto maxilares como mandibulares: su posicin y forma, su insercin en el hueso, y el relieve seo que recubre a la raz, crean una estructura anatmica denominada eminencia canina, de un elevado valor esttico. Colaboran en el establecimiento de una expresin vestibular normal y agradable en los ngulos de la boca.

Funcionalmente, los caninos soportan a los incisivos y los premolares, puesto que estn situados entre los dos grupos. Las coronas tienen unas formas funcionales con caractersticas semejantes a las de los incisivos y premolares.

CANINO MAXILAREl perfil de las caras vestibular y lingual contiene una serie de curvas y arcos, excepto por el ngulo que existe en la punta de la cspide. Esta cspide tiene una cresta mesial incisal, y otra incisal distal.

La mitad mesial de la corona contacta con el incisivo lateral, y la mitad distal, con el primer premolar. Por ello, las arcas de contacto estn a distintos niveles cervicoincisalmente.

Desde la cara vestibular, la mitad mesial de la corona parece parte de un incisivo, mientras que la mitad distal parece la porcin de un premolar. Este diente parece constituir una solucin de continuidad entre los dientes anteriores y posteriores de la arcada.

Es evidente que la construccin de este diente presenta un refuerza vestibulolingual que se contrapone a la direccin de las lneas de fuerza que actan sobre l. La parte incisal (incidente) es ms gruesa vestibulolingualmente que la de ningn otro incisivo central y lateral maxilar.

La dimensin vestibulolingual es, aproximadamente, 1 mm mayor que la del incisivo central maxilar. El dimetro Mesiodistal acostumbra a ser 1 mm menor. El cngulo del canino maxilar tiene un desarrollo mayor que el del incisivo central. La raz del canino maxilar es, habitualmente, la ms larga de todas, aunque en ocasiones la del canino mandibular tiene la misma longitud. La raz es gruesa vestibulolingualmente con depresiones de desarrollo por mesial y distal que aseguran el anclaje de este diente al maxilar.Figura N1Cara vestibular del canino superior

Figura N 2Cara lingual del canino superior

Figura N 3Cara mesial del canino superior

Figura N 4Cara distal del canino superior

Figura N 5Cara incisal del canino superior

CANINO MANDIBULARComo los caninos maxilar y mandibular guardan un estrecho parecido, al describir el canino mandibular se puede establecer comparaciones directas con el canino maxilar.

La corona del canino inferir es ms estrecha mesiodistalmente que la del canino superior, aunque en muchos casos es de la misma longitud y, a veces, de 0,5 a 1 mm mayor. La raz puede ser tan larga como la del canino maxilar, aunque normalmente es algo ms corta. El dimetro vestibulolingual de la corona y de la raz es casi siempre unas fracciones de milmetro menor, adaptando sus medidas a las de los otros dientes anteriores.

La cara lingual de la corona es ms lisa, con el cngulo menos desarrollado y un menor abultamiento entre las crestas marginales. La parte lingual de la corona se parece a la forma de las caras linguales de los incisivos laterales mandibulares.

La cspide del canino mandibular no est bien desarrollada como la del canino maxilar, y las crestas de la cspide son ms delgadas vestibulolingualmente. Normalmente, la punta de la cspide est alineada con el centro de la raz, por mesial y distal, pero algunas veces transcurre por lingual a esta lnea, comparable a lo que ocurre en los incisivos mandibulares.

Existe una variacin en la forma de la raz del canino mandibular que consiste en la presencia de una raz bifurcada, que, por otra parte, no es infrecuente.(2)Figura N 6Cara vestibular del canino inferior

Figura N 7Cara lingual del canino inferior

Figura N 8Cara mesial del canino inferior

Figura N 9Cara distal del canino inferior

Figura N 10Cara incisal del canino inferior

FORMACIN Y TRAYECTO DEL CANINOLa formacin del canino superior comienza a los 4 o 5 meses de edad y el esmalte se forma en su totalidad a los 6 o 7 aos de edad, erupciona entre los 11.6aos de edad y su raz queda formada a los 13.6 aos de edad.

El canino inferior tiene una formacin muy semejante, su erupcin se realiza a los 10.6 aos de edad y su raz queda totalmente formada a los 12 3/4 aos de edad.

Los dientes emergen a la cavidad oral una vez que forman 3/4 de sus races, una vez que el diente alcanza su nivel de oclusin, toma de 2 a 3 aos para que se formen totalmente sus races.

De acuerdo a Dewel, (1949)3 los caninos tienen el periodo ms largo de desarrollo, as como el ms largo y tortuoso camino desde su formacin, lateral a la fosa piriforme, en donde el germen se forma en una posicin muy alta, en la pared anterior del antro nasal, por debajo de la rbita.

A los tres aos de edad, se encuentra en una posicin alta en el maxilar con su corona dirigida mesialmente y un poco palatinamente, se mueve hacia el plano oclusal gradualmente enderezndose hasta que parece que va achocar contra la superficie distal de la raz del incisivo lateral superior, en ese momento parece que toma una posicin ms vertical, sin embargo, frecuentemente erupciona dentro de la cavidad bucal con una inclinacin mesial marcada. (4)Figura N 11Posicin del canino permanente superior e inferior. Ubicacin a los 3 aos. Caninos superiores debajo de la rbita, entre la cavidad nasal y el seno maxilar. Caninos inferiores. En la mandbula la raz est muy cerca del borde inferior.

Nota: tomado del artculo canino retenidos por H. De Rapaport, 2007. Revista RAAO; vol XLVI (2): 11

Figura N 12Cambio de direccin del canino permanente a los 8 aos.

Nota: tomado del artculo canino retenidos por H. De Rapaport, 2007. Revista RAAO; vol XLVI (2): 11

DIENTE RETENIDO: DEFINICINUn diente retenido, es aquel diente parcial o totalmente desarrollado que queda alojado en el interior de los maxilares despus de haber pasado la poca promedio normal de erupcin. (5)

De acuerdo a Archer (1978) (1), la expresin de "dientes retenidos", se usa ms bien de manera imprecisa para incluir los dientes retenidos en el verdadero sentido de la palabra, es decir, dientes cuya erupcin normal es impedida por dientes adyacentes o hueso; dientes en mal posicin hacia lingual o vestibular con respecto al arco normal o en infraoclusin y, dientes que no han erupcionado despus de su tiempo normal de erupcin. (1)

ETIOLOGALas causas se clasifican en generales y locales.

Causas de orden general:1. Alteraciones endocrinas (hipotiroidismo)2. Alteraciones metablicas (raquitismo)3. Enfermedades hereditarias4. Labio y paladar hendido.(6)Causas de orden local:1. Discrepancias de tamao dental y longitud de arco.2. Retencin prolongada o prdida prematura del canino primario.3. Aberracin en la formacin de la lmina dental.4. Posicin anormal del germen dental (Archer 1978, Moss 1975) (1)5. Presencia de una hendidura alveolar.6. Anquilosis.7. Problemas nasorrespiratorios.8. Patologas localizadas como quistes, neoplasias, odontomas, supernumerarios9. Dilaceracin de la raz.10. Origen iatrognico.11. Condicin idioptica, sin causa aparente.12. Ausencia del incisivo lateral maxilar.13. Variacin en el tamao de la raz del diente.14. Variacin en el tiempo de formacin radicular.15. Secuencia de erupcin anormal.16. Trauma del germen dental (Moss 1975)117. Exceso de espacio.18. Cantidad de reabsorcin de la raz del diente primario.19. Forma de arco estrecha20. Herencia.(3)IMPORTANCIALos caninos generalmente son los ltimos dientes en erupcionar dentro de las arcadas, son los ms largos y resistentes de la boca y es importante tratar de llevar a los caninos dentro del arco dentario debido a las siguientes razones:1. Oclusin funcional: son los encargados de centralizar, desocluir y desprogramar. Esta funcin est asociada a la posibilidad de respuesta mecanosensitiva periodontal, que se pone de manifiesto durante los movimientos de lateralidad; los contactos excntricos producen una inmediata disminucin de los msculos maseteros y temporal, protegiendo de esta manera la articulacin temporomandibular.(6)2. Esttica: Estticamente juega un papel importante, la eminencia canina es la responsable de dar soporte al labio superior, permitiendo que los signos de envejecimiento aparezcan ms tardamente, marcan el lmite del sector anterior y el posterior, e influyen directamente en la sonrisa.(6)3. Contactos interproximales: Una buena posicin del canino es importante para dar contactos interproximales adecuados entre los dientes laterales y primeros premolares, de esta manera proporcionar proteccin al periodonto.(3)SECUELAS DE LA RETENCINLos caninos al permanecer incluidos, pueden como cualquier otro diente provocar trastornos y dichos trastornos pueden ser de origen mecnico, de origen infeccioso y de origen nervioso.(7)1. Trastornos de origen mecnico: Malposicin lingual o labial del diente retenido. Migracin del diente vecino y prdida de longitud de arco. Reabsorcin interna. Formacin dentgera interna. Reabsorcin radicular externa del canino retenido, as como de los dientes vecinos.

2. Trastornos de origen infeccioso: Los accidentes infecciosos provocados por caninos incluidos son poco frecuentes, aunque se ha evidenciado Infeccin particularmente con erupcin parcial. Dolor referido.

3. Trastornos de origen nervioso: Se producen por compresin de filetes nerviosos y se encuentran las neuralgias faciales y los trastornos trofoneurticos.Otra secuela importante, es la reabsorcin radicular por el tratamiento ortodncico. Linge, (1991) (1) reporta que la correccin ortodncica de los caninos retenidos con un patrn de erupcin ectpico, es un factor de riesgo para producir reabsorcin apical de los dientes anteriores, la cual no fue solamente confinada a los dientes laterales superiores adyacentes, la funcin del sistema de anclaje para ejercer fuerzas extrusivas dirigidas al canino retenido, implica fuerzas intrusivas a los incisivos y de esta manera fuerzas de compresin al ligamento periodontal, estudios previos han asociado a las fuerzas de compresin con reabsorcin radicular, ya que la reabsorcin tiende a mantenerse activa todo el tiempo de tratamiento.

Ericson, (1988) (3) estim que en el 0.7% de los nios de los 10 a los 13 aos de edad, los incisivos permanentes han sido reabsorbidos, debido a la erupcin ectpica de los caninos maxilares.

La presin de los dientes permanentes en erupcin ha sido considerada como uno de los factores ms importantes en la reabsorcin radicular, de esta manera los dientes deciduos son rpidamente reabsorbidos por sus sucesivos permanentes en erupcin, mientras que en ausencia, retencin o erupcin ectpica de los dientes permanentes, causan retencin prolongada de los dientes deciduos.

Hitoshi, (1984) (3) en su estudio de 11 pacientes con reabsorcin radicular de 12 incisivos centrales y 11 incisivos laterales, encontr que la reabsorcin radicular fue ms frecuente en mujeres que en hombres en un radio de 10 a 1, siendo la edad promedio de esta reabsorcin radicular a los 13.5 aos con un rango de los 11 a los 23 aos de edad.

En algunos casos los dientes afectados fueron extrados debido a la extensa prdida radicular y reemplazados con los caninos retenidos los cuales fueron traccionados ortodrmicamente, en otros casos fueron restaurados protsicamente, otros fueron preservados con la ayuda de un pin de zafiro dento-seo y en algunos casos no hubo ningn tratamiento.

Los resultados de este estudio pueden indicar que los dientes permanentes son susceptibles a tener reabsorcin radicular an en ausencia de factores sistmicos cuando cierta presin es aplicada a sus races, ya que los dientes reabsorbidos nunca padecieron dolor, los pacientes no pudieron detectar esta situacin hasta que la extensin del dao fue irreversible.

Figura 13-AFigura 13-B

Nota: tomado del artculo Tratamiento ortodncico de caninos superiores bilaterales retenidos por E. Carrillo. 2005. Revista ADM; vol LXII (5): 192

En orden de prevenir estos resultados, la deteccin temprana de estas retenciones de caninos es de vital importancia, de esta manera cuando existe falta de espacio para la erupcin normal de los caninos permanentes, debido a la prdida prematura de los caninos deciduos o una discrepancia entre el arco dental y los dientes, el examen radiogrfico debera ser esencial para establecer un diagnstico y tratamiento adecuados, como son la extraccin temprana del canino o primer premolar antes de que la reabsorcin de las races de los incisivos suceda.

Por su parte, Ilana Brin (1993)3 report en su estudio en 20 pacientes, los cuales tenan 23 incisivos con reabsorcin radicular que la edad promedio de estas reabsorciones fue a los 12.3 aos con una desviacin de los 11 a los 16 aos de edad y sugiere que el fenmeno de reabsorcin radicular de los incisivos laterales superiores, es un fenmeno que fue encontrado en el 12% de una muestra de pacientes con caninos retenidos, y que el 40% de estos pacientes tenan una reabsorcin en direccin oblicua y que esta reabsorcin se manifiesta de una manera rpida y severa.

Tambin sugiere que desde una vista radiogrfica, la extensin de la reabsorcin puede aparecer menos severa de lo que es realmente, debido a que solamente observamos 2 planos del espacio, de una patologa tridimensional, sugiere que la falta de una gua apropiada durante los estados crticos del desarrollo del canino puede llevarlo a una retencin de caninos, y puede especularse que en casos de retencin de caninos, el tamao normal de la raz de los laterales superiores puede obstruir el patrn del canino y es afectado en consecuencia, mientras que en casos de incisivos con formacin deficiente como los incisivos en forma de clavija o con una dimensin mesiodistal disminuida con races ms pequeas y con un desarrollo retardado, son ms fciles de pasar por las coronas de los caninos retenidos y corren menos riesgo de ser reabsorbidos, concluye que se debe prestar especial atencin en el seguimiento y tratamiento de pacientes con caninos retenidos que se encuentren adyacentes a incisivos laterales de tamao normal, el ortodoncista debe esforzarse en comenzar el tratamiento tan pronto se detecte la retencin de caninos.(3)

PREVALENCIAMead, (1930) (1) en su estudio, encontr que 461 de los 581 dientes retenidos eran terceros molares (casi el 80%), Moss (1975) (1), Shapira (1981) (1) y Fournier, (1982) (1) coinciden en afirmar que despus del tercer molar el diente ms frecuentemente retenido es el canino superior.

Existen varios artculos que mencionan la prevalencia de los caninos retenidos, algunos autores son: Thilander y Myrberg (1973) (1), estimaron una prevalencia en nios de 7 a 13 aos del 2.2%. Por otro lado Ericson y Kurol (1986)1 la estimaron en un 1.7%, Bass (1967)1 establece una frecuencia de pacientes con caninos retenidos de 1.5% a 2%. Dachi y Howell (1961) (1) mencionan una prevalencia del 0.92.

Ericson y Kurol (1986) (1) estimaron que las retenciones son dos veces ms frecuentes en mujeres (1.17%) que en hombres (0.51%). De todos los pacientes con caninos superiores retenidos se estima que el 8% de estas retenciones son bilaterales. La incidencia de retencin de caninos inferiores es del 0.35%.

De acuerdo a Salzmann (1950) (1) la erupcin de los dientes permanentes se lleva a cabo primero en las nias que en los nios. Los caninos retenidos se encuentran en ambos sexos, pero las anomalas son mayores en las nias. Posteriormente Alfref Rorher (1929) (1) en su estudio radiogrfico observ en 3,000 casos que las mujeres presentan mayor presencia de retenciones, principalmente en el lado izquierdo, los caninos retenidos son 20 veces ms comunes en el maxilar que en la mandbula y la posicin palatina sucede tres veces ms que la vestibular.

Adems el crneo de la mujer es ms pequeo y por lo mismo la cara es ms chica, por esta razn las mujeres presentan ms retenciones que los hombres.(5)

En un estudio realizado en la Universidad Tecnolgica de Mxico (2000) (5), en base a una muestra de 3920 pacientes mayores de 14 aos, de los cuales 1291 fueron hombres y 2629 fueron mujeres se obtuvo que: la localizacin de los caninos retenidos ms frecuente en este estudio fue la derecha, la posicin ms frecuente de los caninos retenidos fue la semi-vertical, tambin se encontraron ms caninos retenidos en mujeres que en hombres, sin embargo no hubo diferencias estadsticamente significativas y la prevalencia de caninos retenidos en pacientes mayores de 14 aos fue de 3.41, para el grupo de hombres fue de 2.78 y para el de mujeres fue de 3.72.(1)

CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO

CLASIFICACINDespus de realizar una revisin minuciosa de varias clasificaciones de retenciones dentarias, encontramos que la clasificacin ms prctica es la del Dr. Trujillo Fandio, quien propuso en 1990, una clasificacin para incisivos, caninos y premolares retenidos; sencilla y fcil de aplicar a cualquier caso, para expresar su localizacin exacta de estos rganos dentarios en cuanto a su posicin, direccin, estado radicular y presentacin.

Posicin:Describe la ubicacin de la corona del rgano dentario retenido con relacin a los tercios radiculares cervical, medio y apical de los dientes adyacentes, estableciendo 5 mm, para cada tercio radicular.

Posicin I: cuando la corona o la mayor parte de sta se encuentra a nivel del tercio cervical de la raz de los dientes adyacentes en los maxilares dentados. Y en espacio comprendido de la cresta alveolar hasta 5 mm de sta en el maxilar equivalente al tercio cervical.

Posicin II: cuando la corona o mayor parte de esta se encuentra a nivel del tercio medio de las races de los dientes adyacentes en los maxilares dentados. Y en el espacio comprendido entre 5 y 10 mm de la cresta alveolar de los maxilares, equivalente al tercio medio.

Posicin III: cuando la corona o la mayor parte de sta se encuentra a nivel del tercio apical de las races de los dientes adyacentes en los maxilares dentados. Y en el espacio existente a partir de 10 mm de la cresta alveolar de los maxilares. (Fig. 14)

Direccin:Describe la posicin de la corona y la inclinacin del eje axial, del rgano retenido: Ejemplo; vertical, mesioangular, mesiohorizontal, vertical invertido, distoangular, distohorizontal, vestibulopalatino, palatovestibular, etc. (fig. 15)

Estado radicular:Describe la morfologa radicular. Ejemplo; raz recta, raz con dilaceracin, raz curva, raz incompleta en su formacin, raz con hipercementosis, etc. (fig.16)

Presentacin:Describe la ubicacin de la corona segn se encuentre dentro de los maxilares. Ejemplo; vestibular, palatino o lingual, central.4 (fig. 17)

Tambin es importante resaltar el estudio realizado por el Dr. Williams de Canad (8), quin en 1981 sugiri el uso de las radiografa postero-anterior del crneo, para diagnosticar retenciones de caninos, trayecto, y asimetras en la erupcin de estos. La propuesta del Dr. Williams ha quedado un poco olvidada, quiz por falta de difusin y tampoco clasifica los caninos retenidos. Por esta razn el Dr. Ugalde (2001) (1) al realizar su trabajo de investigacin sobre caninos retenidos, tuvo la idea de sugerir una clasificacin sencilla y fcil de aplicar para los caninos retenidos, unindola a la idea del Dr. Williams.(5)Figura N 14Retenciones dentarias. Posicin I, II, III

Figura N 15Retenciones dentarias. Direccin.

Figura N 16Retenciones dentarias. Estado radicular.

Figura N 17Retenciones dentarias. Presentacin.

Nota: tomado del artculo Retenciones dentarias en la regin anterior por J. Trujillo, 1990. Prctica Odontolgica, 11: 29-35

CLASIFICACIN DE CANINOS RETENIDOS, DR. UGALDE (2001) (5)

Primero, se debe establecer la ubicacin de la retencin si se encuentra en el maxilar o la mandbula.

Segundo, ser determinar si la retencin es unilateral derecho o izquierdo, o bilateral.

Tercero, describir la angulacin del canino retenido en relacin al plano oclusal, tomado del primer molar a primer molar del lado contrario, formando un ngulo con el eje longitudinal del canino, midiendo el ngulo externo, en:

Horizontal, con una angulacin aproximada de 0 a 30 grados.

Mesioangular, con una angulacin de 31 a 60 grados.

Vertical, con una angulacin aproximada de 61 a 90 grados.

Distoangular, con una angulacin de 91 grados en adelante, se debe mencionar si se halla invertido el canino (corona hacia apical).

Cuarto, utilizando una radiografa lateral de crneo, ser describir la profundidad de la retencin trazando una lnea sobre el plano oclusal y midiendo la cspide del canino retenido al plano oclusal: describiendo una retencin superficial no mayor de 5 mm, una retencin moderada no mayor a 10 mm y una retencin profunda mayor a 10 mm.

Quinto, ser utilizando la radiografa lateral de crneo, describir la presentacin del canino retenido en vestibular, central, lingual o palatino.

Sexto, ser la descripcin de la morfologa radicular ejemplo raz completa, raz incompleta, raz dilacerada, etc.

Como sptimo y ltimo, anotar si el canino retenido ocasion reabsorcin radicular a los dientes adyacentes, que es la secuela adversa ms dramtica e indicar cules fueron stos.

Observacin. Cuando la retencin es bilateral se deben de clasificar, separadamente, los caninos derechos e izquierdos.(4)Tabla 1Representacin de la clasificacin de dientes retenidos descrita en el artculo de Ugalde, 2001

Nota: tomado del artculo, Clasificacin de caninos retenidos y su aplicacin clnica por F. Ugalde. Revista ADM. 2001; vol XVIII (1): 27

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNSTICODebe realizarse por lo general a partir de una denticin mixta temprana: erupcin completa de primeros molares permanentes, incisivos centrales y laterales superiores e inferiores. (9)

Examen clnico:(9) 1. Durante su inspeccin visual: Incisivos laterales inclinados hacia distal o rotados distolabialmente, indicando presin mesial de la corona del canino sobre la raz del lateral. Rotacin labial indicando una retencin palatina del canino. Incisivos laterales con inclinacin labial de la corona generalmente como resultado de un canino retenido por labial. Diastema entre centrales y laterales Falta de espacio en el arco. Incisivos laterales cnicos. Ausencia congnita de incisivos laterales.

2. Durante la palpacin: No se palpa ningn cambio en volumen tisular en el rea del canino, en el surco bucal ni por palatino.

Adems de los signos anteriores es importante identificar en la anamnesis la historia familiar de retencin de dientes.Examen Radiogrfico:A una edad temprana, la eminencia canina de esta pieza permanente, NO es posible palparla, debido a su posicin alta en el maxilar superior, y baja en el inferior. Por lo tanto para nosotros es una condicin fundamental la toma de RX panormica aproximadamente a los 6 aos de edad.(4) (Fig. 18)Figura N 18Canino superior retenido en una radiografa panormica.

La localizacin de dientes retenidos se determina mediante radiografas, a travs de la tcnica de desplazamiento del tubo o regla de Clark, que consiste en hacer dos tomas radiogrficas con diferente direccin horizontal, permite determinar la posicin y relacin de los caninos retenidos, as como las patologas relacionadas con la retencin dentaria. Si el diente retenido se desplaza en la misma direccin que la cabeza del tubo, se considera en posicin palatina; si el desplazamiento del diente es en la direccin opuesta, est entonces, en posicin vestibular.(10)Figura N 19Diagnstico radiolgico Tcnica de Ewan-Clark-Pordes.

Esquema de la tcnica radiogrfica de Ewan-Clark-Pordes en canino incluido por vestibular. Se realizan tres radiografas intrabucales. La primera de ellas con una orientacin normal. La segunda con una proyeccin mesial y la tercera con una proyeccin distal. Si el diente incluido esta por vestibular (imagen) ir en sentido contrario al foco radiogrfico. Si est por palatino lo acompaara.

Nota: imagen tomada del Manual de Ciruga Bucal del Dr. Enrique Cedeo

Es de gran utilidad el uso de la Tcnica del Dr. Williams, quin en 1981 sugiri el uso de la radiografa postero-anterior y la radiografa lateral de crneo, para diagnosticar y prevenir retenciones de caninos desde los 8 aos de edad.(4)

Jacobs(11) y Sato(12) recomiendan tcnicas ms sofisticadas como el uso de la tomografa computarizada o la resonancia magntica, sin embargo, no siempre se encuentra a nuestro alcance o el de los pacientes.

RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DE CANINOS RETENIDOS QUE PUEDEN INFLUIR DIRECTAMENTE EN EL TRATAMIENTO, MODIFICANDO Y COMPLICANDO STE

Si la retencin es maxilar o mandibular:La traccin ortodncica de los caninos retenidos palatinamente tienen mejor pronstico periodontal que los que estn retenidos por bucal, ya que estn protegidos por una capa de enca ms gruesa y densa, sufriendo una menor reseccin gingival, los caninos retenidos bucalmente tienden a anquilosarse eventualmente. Los caninos retenidos en la mandbula son mucho menos frecuentes y su manejo requiere el mismo reto que los caninos palatinos.

Unilateral o bilateral:La traccin de los caninos retenidos bilateralmente obviamente requerir de mayor anclaje para traccionar a ambos.

Angulacin:La angulacin ideal para traccionar a los caninos retenidos ser la vertical o mesioangular, ya que un canino en posicin horizontal es muy difcil de traccionar y generalmente su tratamiento es la extraccin del mismo.

Profundidad:Entre ms superficial se encuentre el canino retenido ms fcil y rpido ser su traccin, entre ms profundo se encuentre ste ms difcil ser su traccin y requerir mayor tiempo de traccin, debido a que necesitar recorrer ms milmetros desde la zona de impactacin hasta el arco de traccin, y por la tanto se emplear ms activaciones de la ligadura de traccin.

Presentacin:En la presentacin central, el procedimiento de adherencia del botn para traccionar el canino retenido se dificulta ms debido a que hay una mayor contaminacin de sangre y fluidos bucales al encontrarse en la mitad del proceso alveolar y el control de la humedad y sangrado es ms difcil, por lo que debe ser ms cuidadoso este procedimiento.

Morfologa radicular:El canino retenido debe poseer una morfologa radicular normal para la edad, para su traccin.

Reabsorcin a dientes adyacentes:Cuando existe reabsorcin a dientes adyacentes se debe de realizar un diagnstico muy juicioso, para decidir dependiendo del grado de reabsorcin de los dientes adyacentes el abrir el espacio para el canino y colocarlo en su lugar dentro de la arcada o extraer el diente reabsorbido y traccionarlo hacia el lugar del diente reabsorbido. (4)

TRATAMIENTOAntes de solicitar el consentimiento del paciente para cualquier tratamiento, el odontlogo (ortodoncista) debe informar al paciente de los riesgos y los beneficios de los procedimientos propuestos, en particular aquellos que pertenecen a tratamientos quirrgicos.

Las preguntas ms frecuentes se refieren al dolor postoperatorio y cuando el paciente puede reintegrase a sus actividades cotidianas.

La ubicacin y la orientacin de los dientes afectados, la tcnica quirrgica del cirujano, y la actitud del paciente a la intervencin quirrgica son muy variables y de gran importancia. (13)

Ante la deteccin de la retencin, existen bsicamente tres actitudes a seguir: abstencin, exodoncia o recolocacin del diente retenido en la arcada, mediante procedimientos quirrgicos-ortodncicos.

Para decidir el camino a seguir con el diente retenido, se deben evaluar las ventajas y desventajas que produciran cada una de estas actitudes, las que estarn relacionadas principalmente con: la angulacin que presente, profundidad en el hueso maxilar, morfologa radicular, posibilidad de reabsorcin de dientes adyacentes.

Si se decide por la actitud de abstencin es necesario el control peridico clnico radiogrfico de esta pieza dentaria, para evitar los trastornos que producen esta situacin, como ser de orden infeccioso, tumoral (quiste dentgeros u odontomas), neurolgicos (alopecia) etc.(6)

La extraccin del canino est generalmente contraindicada a excepcin de que estuviera anquilosado debido a que puede complicar y comprometer los resultados del tratamiento ortodncico, privando al paciente de una oclusin funcional.(10)

La recolocacin, implica una accin ortodncica- quirrgica.

El tratamiento de estas piezas dentarias debe ser la recolocacin en el arco dental, evitando las otras dos actitudes. Para ello debern ser liberadas quirrgicamente y traccionadas por medio de aparatologa ortodncica, la que nos brinda la posibilidad de desplazar piezas dentarias a travs del tejido seo, estimulando su neoformacin y la recuperacin de los tejidos periodontales.

Para realizar la liberacin y llevarlo al arco debemos considerar: el eje de retencin del canino. el espacio disponible la trayectoria que deber realizar esta pieza dentaria en el interior del hueso su relacin con las vecinas y la posibilidad de brindar suficiente enca queratinizada.Cuando la causa de la retencin es la falta de espacio exclusivamente, lo frecuente es que a medida que lo vayamos logrando, la pieza dentaria comience a aflorar. Pero si el eje se encuentra desviado hay que ayudarlo ortodncicamente, en ese caso es necesario hacer el espacio, y luego proceder quirrgicamente liberando la corona, tratando de conservar la integridad de los tejidos de soporte, y colocando el elemento de traccin para su recuperacin.

Resumiendo la posibilidad de tratar estas piezas dentarias depender de: 1. Exposicin quirrgica.2. Anclaje del diente.3. Mecanoterapia.a. Exposicin quirrgica:Consiste en descubrir el diente en su porcin coronaria, eliminando la o las causas de su retencin, para ponerlo en condiciones ptimas de erupcin. Esto requiere precisin en la planificacin y en la ejecucin.

En la planificacin se deber realizar un correcto diagnstico clnico-radiogrfico, o bien tomografa computarizada que nos indique la ubicacin exacta de la pieza retenida, cuando la vecindad con otras estructuras sea comprometedora.

Debe tenerse en cuenta el traumatismo quirrgico durante la exposicin, ya que cuando mayor sea este, peor es el pronstico.

El manejo de los tejidos periodontales es crtico para evitar la prdida de insercin. Es importante prever que el diente erupcione a travs de la enca adherida y no a travs de la mucosa alveolar, detalle a tener en cuenta en la planificacin de la ciruga, de lo contrario el tejido se desprende de la corona del diente dejando un borde gingival antiesttico y con compromiso periodontal. Ese es el motivo por el cual, en la actualidad, luego de la exposicin y la colocacin del elemento para la traccin se cubre con el colgajo.

Una vez eliminado quirrgicamente el obstculo que impeda la erupcin de la pieza dentaria existe la posibilidad de que la misma erupcione correctamente. Sin embargo muchas veces es necesaria, aun cuando no se ha completado la formacin radicular, la aplicacin de fuerzas ortodncicas para que emerja en el arco dental.b. Dispositivo de traccin:Debe tenerse en cuenta que la forma menos aceptable de medio de anclaje consiste en la colocacin quirrgica de ligadura de alambre alrededor del cuello del diente retenido, ya que puede producir una anquilosis alveolodentaria impidiendo la posibilidad de su recuperacin o que el hueso destruido alrededor del diente no se regenere al retirar el alambre.

En la actualidad se deja al descubierto una zona de la corona dental y se adhiere el medio de anclaje o de traccin (bracket o botn). Se pueden utilizar para ello elsticos en sus distintas presentaciones o ligaduras de alambre desde el aditamento adherido o cementado. Luego se recoloca el colgajo, dejando emerger el elemento de traccin.c. Mecanoterapia:Es fundamental antes de la liberacin, planificar la aparatologa a utilizar acorde a la situacin, principalmente en lo que se refiere a la posicin que presenta el diente retenido por la direccin de la traccin.

La aparatologa fija se instala antes de liberar el diente retenido ya que la etapa de traccin debe iniciarse inmediatamente despus de la ciruga. Si esto no fuera posible no debe demorarse ms de 2 3 semanas. Habitualmente el diente tratado se encuentra alejado del arco dentario, lo que resulta dificultoso ligarlo al arco principal por lo que se pueden utilizar ligaduras o realizar arcos confeccionados para tal fin, en otros casos se usan arcos accesorios ms delgados o de algn otro material ms elstico que el principal.(6)

MANEJO DE CANINOS RETENIDOS POR PALATINO Los mtodos ms comunes de abordaje quirrgico de caninos retenidos por palatino son: Exposicin quirrgica y esperar la erupcin espontnea. La exposicin quirrgica y la extraccin previa colocacin de un aditamentoEl primer mtodo ofrece ms desventajas que ventajas como por ejemplo, el tiempo que se demora el canino en erupcionar (seis meses a un ao) y la falta de orientacin en su erupcin.

El segundo mtodo consiste en que una vez expuesta la corona del diente se la cementa un aditamento que puede ser un bracket, un hook o un eyelet; algunos autores recomiendan hacer este procedimiento en dos pasos cementando el auxiliar de tres a ocho semanas despus de la ciruga y para que la corona no se tape nuevamente le colocan gutapercha o un cemento quirrgico. Si esta traccin no se realiza de inmediato el tejido gingival puede volver a crecer y cubrirlo. En estos casos es necesario tener en cuenta el no producir injurias a los tejidos al usar inadecuadamente el cido durante la desmineralizacin.

Las primeras tcnicas descritas recomendaban la remocin radical de hueso bucal para descubrir la corona y facilitar la erupcin del diente. Sin embargo en estudios posteriores se encontr que haba una relacin directa entre la cantidad de hueso perdido despus del tratamiento ortodncico. Kohavi y col. (1984)3 encontraron diferencias significativas en el hueso alveolar de soporte entre casos tratados con ciruga con remocin leve de tejido (exposicin de la cantidad de hueso necesaria para la colocacin del aditamento) y los casos tratados con ciruga muy radical (remocin de tejido mas all de la unin cementoamlica); el soporte periodontal se redujo en los ltimos (por tanto al realizar cualquier tipo de ciruga para caninos retenidos por labial es muy importante preservar la enca queratinizada y desplazar parte de dicho tejido hacia apical, para as asegurar que el diente tenga una banda de enca queratinizada rodendolo); y en todos los casos de cirugas excisionales es importante no comprometer la unin cementoamlica.

MANEJO DE CANINOS RETENIDOS POR LABIALEntre las tcnicas reportadas para el manejo quirrgico de esta retencin se encuentran las siguientes: Tcnica de colgajo de desplazamiento apical con porcin de tejido queratinizado (enca). Tcnica de reposicin lateral o injerto libre, cuando sea necesario, de tejido queratinizado. Exposicin escisional: no debe involucrar la unin cementoamlica (poco recomendable por la prdida permanente del tejido queratinizado marginal). Tcnica de reposicin de colgajo sobre el diente luego de colocar el aditamento con un alambre para hacer la extraccin externamente, el cual perfora el tejido en un tracto fistuloso al curarse la enca.Cualquiera de estas tcnicas debe asegurar una banda de enca insertada a la raz del diente expuesto, de lo contrario el manejo incorrecto del tejido blando puede llevar a condiciones predisponentes para recesiones mucogingivales y a la perdida de hueso alveolar.

Otra de las consecuencias de la falta de enca insertada alrededor del camino en erupcin es la inflamacin del tejido mucoso por lo cual es peligroso que se presente retraccin del margen tisular al mover ortodncicamente esos dientes.Figura N 20Manejo quirrgico de un canino retenido por labial mediante la tcnica escisional. A: canino derecho superior retenido, se cre espacio con tratamiento ortodncico, pero el diente no erupcion. B: Diente posicionado por vestibular, coronal a la unin mucogingival, y haba enca suficiente en el lugar. C: para descubrirlo se utilizo un simple procedimiento escisional. D: despus de la erupcin ortodncica, la relacin de los mrgenes gingivales y los dientes adyacentes era normal con una adecuada zona de enca.

Nota: tomado del artculo Manejo quirrgico y ortodncico de los caninos superiores retenidos por G. Vicent. 2006. Revista RAAO; vol XVLI (2): 41-46

Figura N 21Manejo quirrgico de un canino superior retenido por vestibular utilizando la tcnica del colgajo posicionado apicalmente. A: canino superior derecho retenido, se encontraba parcialmente por debajo de la unin mucogingival. No se poda utilizar un descubrimiento escisional simple, porque haba enca insuficiente en la zona. B: se utiliz un colgajo posicionado apicalmente para exponer el diente y aumentar el ancho de la enca. C: despus de la cicatrizacin, se coloc un bracket. D: el diente erupcion en la posicin con una zona de enca adecuada.

Nota: tomado del artculo Manejo quirrgico y ortodncico de los caninos superiores retenidos por G. Vicent. 2006. Revista RAAO; vol XVLI (2): 41-46

ADITAMENTOS UTILIZADOS COMO ANCLAJE PARA LA TRACCINSe han sugerido varios aditamentos de anclaje para la traccin de los dientes retenidos como: coronas, alambre de ligadura cerca de la unin cementoamlica, cadenetas, bandas o brackets adheridos directamente e incluso un orificio en la corona del diente para pasar una ligadura como recomend Fournier et al. en (1982) (14). la utilizacin del alambre de ligadura es ampliamente difundida pero no debera emplearse, pues requiere a eliminacin de mucho hueso y puede lesionar los otros dientes, adems del pobre control que ofrece con respecto al tipo de movimiento y direccin de la extrusin. Tambin se ha encontrado un porcentaje de reabsorcin radicular externa entre el 8 y el 14% en estos casos tambin genera anquilosis.

La posicin del aditamento en la corona es muy importante porque determina en parte la direccin y especialmente el movimiento de traccin que se podr lograr. Fournier recomienda que entre ms horizontal se encuentre el canino, ms incisal se deber cementar el aditamento con el fin de asegurar inclinacin adecuada para verticalizarlo. Tambin debe tenerse cuidado con la direccin mesiodistal y bucolingual puesto que se puede ayudar a rotar el diente.

Cuando se utiliza el mtodo de cementacin directa se exige un secado perfecto del campo, en caso de no poderse colocar el aditamento en la mima cita se puede colocar un cemento quirrgico y en la segunda cita cementar el aditamento; sin embargo Becker y col. 1996 encontraron que el procedimiento no solo es fcil de realizar en un solo paso sino que es superior al de dos pasos. La colocacin de un eyeclet presenta menor posibilidad de fracaso que la de un bracket convencional; adems encontr que la superficie lingual ofrece condiciones muy pobres para la adhesin y que la profilaxis del esmalte no es superior a la desmineralizacin directa del mismo.

CONCLUSIONES

Despus de haber realizado una revisin exhaustiva y anlisis detallado de los aspectos ms importantes de la retencin de los caninos se concluye que, no es rara la presencia de caninos retenidos, presentndose con mayor incidencia en el maxilar superior, con ubicacin palatina, tendencia unilateral del lado izquierdo y se observa principalmente en mujeres.

Es fundamental realizar una correcto y minucioso diagnstico, por medio de exmenes clnicos, radiogrficos y tomogrficos, ya que nos permite detectar, cualquier alteracin de la erupcin a una edad temprana, aproximadamente a los ocho aos. Adems, un acertado diagnstico nos permitir elaborar un adecuado plan de tratamiento y de esta manera, resolver rpida y efectivamente cualquier problema, evitando complicaciones que comprometan la integridad del resto de los dientes, como lo es la resorcin radicular. Errores en el diagnstico e interpretacin de los caninos con el potencial de retencin, pueden llevar a serias malposiciones dentarias que posteriormente requieran de un tratamiento de ortodoncia prolongado.

Ante la deteccin de la retencin, existen bsicamente tres actitudes a seguir: abstencin, exodoncia o recolocacin del diente retenido en la arcada, mediante procedimientos quirrgicos-ortodncico, las cuales a su vez dependern de diversos factores tales como: edad del paciente, grado de desarrollo de su denticin, la posicin del canino no erupcionado, la evidencia de reabsorcin radicular de los incisivos permanentes, la percepcin del problema por parte del paciente y la cooperacin que el mismo pueda prestar durante el tratamiento.

Por todo lo anteriormente expuesto es de gran importancia la deteccin temprana de los caninos retenidos, para evitar sus consecuencias, reducir el tiempo de tratamiento, la complejidad y el costo.

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http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2011/art11.asp

Hueso bilateral de la cara, situado encima de la cavidad bucal, debajo de la cavidad orbitaria y por fuera de las fosas nasales. Toma parte en la formacin de las paredes de estas tres cavidades. Articulndose con el del lado opuesto forma la mayor parte de la mandbula superior. Su configuracin exterior es muy irregular, esvoluminoso, sin embargo, es ligero, debido a la existencia en su interior de una cavidad, el seno maxilar, que ocupa los dos tercios superiores del espesor del hueso. Otras de sus caractersticas es su amplio borde alveolar donde se implantan las piezas dentarias superiores. El cuerpo del maxilar tiene forma de piramide truncadacon forma cuadrilteradistinguindose en l dos caras, una externa y otra interna y cuatro bordes. Cara externa. En su borde inferior presenta unas eminencias verticales que corresponden a las races de los dientes. La eminencia que produce la raz del canino se denomina eminencia canina y es la ms sealada. Por dentro de la eminencia canina se encuentra una depresin, la fosita mirtiforme. En la parte inferior de esta fosa se inserta el msculo mirtiforme. Apfisis piramidal o malar del maxilar superior. Por encima de las elevaciones producidas por las races de los dientes, la cara externa del maxilar superior sobresale hacia fuera, bajo la forma de una apfisis piramidal triangular, truncada, presentando, por lo tanto, tres caras, tres bordes, una base y un vrtice. Algunos autores describen el maxilar superior completo con la forma de una pirmide triangular y describen en l una base y tres caras que corresponden en gran parte a las tres caras de la apfisis piramidal. Poirier describe separadamente la parte subyacente a esta apfisis con el nombre de arcada alveolar. Otros autores describen en el maxilar superior tres caras: interna, externa y superior. - Cara superior u orbitaria. Es lisa, triangular, y constituye la mayor parte del suelo de la rbita, est ligeramente inclinada de tal modo que mira hacia arriba, hacia delante y hacia fuera. De la parte media del borde posterior parte un canal, el canal infraorbitario, que se dirige hacia delante, hacia abajo y un poco hacia dentro, y se contina con el conducto infraorbitario. Por el canal, el conducto y el agujero infraorbitario pasan el nervio y los vasos infraorbitarios. La pared superior del conducto infraorbitario se va engrosando de atrs a adelante y est formada por la soldadura de dos labios del canal que precede al conducto en su desarrollo. De esta reunin resulta la formacin de una sutura de la cual existen a menudo vestigios en el adulto. De la pared inferior del conducto infraorbitario, y a cinco milmetros por trmino medio por detrs del agujero infraorbitario, se desprende un conductillo estrecho, el conducto dentario anterior y superior. Este conducto se dirige hacia abajo a travs de la pared sea, y da paso a los vasos y a los nervios dentarios anteriores, destinados al canino y a los incisivos del mismo lado. - Cara anterior o geniana, est en relacin con las partes blandas de la mejilla. Como elemento ms relevante presenta el agujero infraorbitario en el que termina, por delante, el conducto infraorbitario. Este orificio est situado a cinco o seis milmetros por debajo del reborde inferior de la rbita y, por consiguiente, en la vertical bajada desde la escotadura supraorbitaria. Debajo del agujero infraorbitario, la cara anterior de la apfisis piramidal es excavada. Esta depresin, llamada fosa canina, debe su nombre a las relaciones que presenta con el msculo canino. - La cara posterior o zigomtica de la apfisis forma la pared anterior de la fosa ptrigo-maxilar y de su trasfondo. Es convexa por dentro. Se hace cncava transversalmente hacia fuera, cerca del hueso malar. La porcin interna, convexa, saliente, se llama tuberosidad del maxilar superior. En su parte media se ven los orificios de los conductos dentarios posteriores, en nmero de dos o tres, por los que se introducen los vasos y nervios dentarios posteriores. La cara posterior de la tuberosidad est excavada, por arriba, cerca del borde superior, por un canal transversal cuya profundidad aumenta de dentro a fuera hasta la extremidad posterior del canal infraorbitario. Este canal corresponde al nervio maxilar superior. - De los tres bordes de la apfisis piramidal, el anterior separa la cara orbitariade la cara anterior y forma el tercio interno del reborde inferior de la rbita. El borde posterior separa la cara superior de la cara posterior, y constituye el borde inferior de la hendidura esfenomaxilar. Su extremidad externa se eleva en forma de gancho, formando la espina malar, cuya concavidad posterior limita por delante esta misma hendidura. El borde inferior cncavo, grueso y obtuso, separa la cara anterior de la cara cigomtica.

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