CIRUGIA DE DIENTES RETENIDOS TERCEROS MOLARESDr. Roberto Carlos Castillo Lpez.

CONTENIDOTratamiento quirrgico del tercer molar incluido:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Tcnica radiogrfica Tcnica quirrgica. Accesos quirrgicos. Osteotoma Odontoseccin y exodoncia. Variaciones en la tcnica quirrgica segn el tipo de inclusin. Tratamiento de la cavidad y suturas. Complicaciones transoperatorias y post operatorias de la extraccin de terceros molares. Tratamiento posoperatorio.

TECNICA RADIOGRAFICAy El xito de la intervencin quirrgica de los terceros molares

depende de un correcto examen radiogrfico.y En la pelcula radiogrfica intraoral debe verse con absoluta

correccin, la totalidad del molar objeto de la intervencin, el segundo molar, el hueso distal y la zona sea por debajo de los pices del molar retenido

TECNICA DE LA RADIOGRAFIA INTRAORALy POSICION DEL PACIENTE

Se ubica al paciente en el silln dental y se acomoda el respaldo y el apoya cabeza de manera que permita que una vez abierta su boca el plano de oclusin de los dientes del maxilar inferior.y POSICIN DEL OPERADOR

Se coloca a la derecha y adelante del paciente

Posicin del paciente

y COLOCACIN DE LA PELCULA y El operador separa el carrillo con el ndice de la mano

opuesta y coloca la radiografa con la mano del mismo lado. y Se ubica entre el maxilar y la lengua y El paciente coloca el pulpejo sobre la radiografa y el rayo central debe ser perpendicular al molar retenido

Colocacin de la pelcula

y El borde anterior esta

situado a nivel del segundo premolar en el caso de los molares retenidos verticales y mesioangulares

y En las retenciones distales

u horizontales para lograr imprimir la totalidad del molar retenido y la del hueso distal y oclusal la pelcula se ubica con su borde anterior s nivel del espacio interrradicular del primer molar

Colocacin del rayo

1. TECNICA QUIRURGICAManiobras previas a la extraccin ANESTESIAy La extraccin de los terceros molares se puede realizar bajo

anestesia general o anestesia troncular.

ANESTESIALa indicacin del empleo de una de las dos tcnicas depende tanto del operador como de las necesidades del paciente. Tambin depender del:1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Estado general del paciente La edad La personalidad y la madurez psquica El grado de ansiedad que presente el paciente ante la intervencin quirrgica El numero de cordales que sern extrados Grado de dificultad El tiempo que preveamos para la extraccin

ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR INFILTRACION EN LA ZONA VESTIBULAR PARA ANESTESIAR EL NERVIO BUCAL

INFILTRACION EN EL FONDO DEL VESTIBULO POR DETRS DEL SEGUNDO MOLAR E INFILTRACION PALATINA

2. ACCESO QUIRURGICOy Esta tiene por objeto abrir los tejidos para llegar a planos ms

profundos y la preparacin de los colgajos.y Trazada la incisin se hace la hemostasis comprimiendo por

breves instantes la regin, se procede del lado distal al mesial.

2. ACCESO QUIRURGICOy La localizacin de las incisiones y de la eleccin de los

colgajos se determina en funcin del acceso deseado y de las estructuras anatmicas relacionadas como los nervios y vasos sanguneos.y El acceso provea una adecuada visualizacin del campo

operatorio con el mnimo trauma a los tejidos.

2. ACCESO QUIRURGICOy El instrumental bsico utilizado es el mango de bistur

numero 3 con hoja 15 separador de Minnesota y el despegador de Molt.y Se debe utilizar abundante irrigacin con suero fisiolgico o

agua destilada y un buen sistema de aspiracin eficaz para que se obtenga una mejor visualizacin del campo operatorio.

2. ACCESO QUIRURGICOy El colgajo utilizado es el mucoperiostico o sea es de espeso

total incluyendo la mucosa y el periostio.y La incisin debe ser firme y nica para evitar laceraciones y

debe ser apoyada sobre hueso sano.y Debe iniciarse el periostio para obtener un cambio

operatorio mas limpio.

2. ACCESO QUIRURGICOy El despegamiento debe ser cuidadoso utilizndose la parte

mas fina des despegador de Molt con la parte cncava volteada hacia el tejido seo.y El colgajo debe ser amplio para una mejor visualizacin y

planeado con margen de seguridad para que la lnea de incisin repose sobre hueso rgido.y Esto previene un colapso del colgajo y dehiscencia de la

sutura.

2. ACCESO QUIRURGICOPara la remocin de los terceros molares inferiores podemos optar por: El colgajo tipo bolsa El colgajo con una incisin relajante o en L.

Colgajo en L Triangulary Se coloca la incisin relajante en la cara mesial del segundo

molar propiciando un mayor despegamiento siendo interesante para dientes con una inclusin muy profunda.y La sutura de este colgajo es ms trabajosa, por la necesidad de

la papila. La incisin en el rea retromolar, se inicia prximo a la lnea oblicua externa, en el aspecto lateral de la mandbula debiendo direccionarse el bistur hasta la mitad de la cara distal del segundo molar inferior.

Colgajo en L Triangulary Se debe tener mucho cuidado para que la incisin no sea direccionada

hacia la regin lingual, donde el bistur caera en el "vaco", ya que la mandbula no sigue el contorno del arco dentario

y Esto producira hemorragia en el transoperatorio y posible parestesia del

nervio lingual en el posoperatorio.

y Para prevenir tal complicacin, la incisin debe estar siempre apoyada en

hueso y direccionada lateralmente en el rea retromolar.

y Deben evitarse despegues excesivos, ms all de la lnea oblicua externa,

pues estn asociados a mayores trastornos posoperatorios como edema y trismo.

colgajo tipo bolsay La incisin en el rea retromolar se hace de la misma forma,

y en lugar de realizarse la incisin vertical, se hace el despegamiento de la papila entre el primer y segundo molar.y Este colgajo casi siempre es suficiente para la remocin de

estos dientes, pero si hubiera necesidad de un mayor relajamiento, esto se puede obtener extendiendo la incisin hacia una papila mas anterior entre el segundo premolar y el primer molar

Colgajo tipo bolsa

2. ACCESO QUIRURGICOy Para la remocin de terceros molares superiores incluidos, se

realiza una incisin desde el final de la tuberosidad hacia la cara la distal del segundo molar, hacindose una incisin relajante en la regin mesiovestibular de dicho diente.y En estos casos, evitamos utilizar el colgajo en bolsa por la

necesidad de mayor relajamiento y por la dificultad de acceso en dicha rea.

2. ACCESO QUIRURGICOy La disminucin de la visualizacin, asociada a un colgajo con

relajamiento insuficiente ocasionar complicaciones como el desplazamiento del diente incluido hacia reas adyacentes como el seno maxilar y la fosa infratemporal.y Slo se debe utilizar el colgajo en bolsa para la remocin de

los terceros molares superiores cuando una o ms cspides ya estuvieran aparentes en la cavidad oral.

3. OSTECTOMIAy Se denomina ostectoma al tiempo operatorio que consiste en

la eliminacin instrumental del hueso que cubre protege o aloja el objeto de la ciruga para mejorar el acceso y disminuir la resistencia por la cantidad y calidad del hueso circundante.y Es una de las etapas fundamentales en el xito de la

extraccin de molares incluidos.

3. OSTECTOMIAy La osteotoma se puede hacer con escoplo y martillo es

aconsejable hacerla con fresa redonda numero 8 con pieza de mano irrigacin con suero fisiolgico o agua destilada con el fin de evitar el recalentamiento del hueso y aspiracin constante.

3. OSTECTOMIA

3. OSTECTOMIAy Si el tercer molar es visible tras

despegar el colgajo se realizara en primer lugar una ostectoma mesial vertical para tener acceso a la cara mesial del cordal incluido. vestibular formando un surco cuya profundidad depender de la altura de la corona y el espacio necesario para movilizar y desplazar el molar preservando la cresta oblicua.

y Se continua con una ostectoma

3. OSTECTOMIAy Cuando esta completamente

incluido en el hueso se hacen distintas perforaciones en la zona del cordal posterior se unen las perforaciones y se levanta una tapa sea intentando buscar un campo de trabajo que permita introducir correctamente los elevadores, y una zona libre de hueso hacia donde desplazar el molar durante la exodoncia.

4. ODONTOSECCINy En estos casos de terceros molares retenidos se debe

disminuir el volumen del molar a extraerse til y fcil procedimiento que proporciona una eficaz en el acto operatorioy Se realiza sobre un tejido que va a ser eliminado como es el

tejido dentario. No debemos intentar la luxacin del tercer molar hasta que tengamos seguridad que hay espacio donde desplazarlo.

4. ODONTOSECCINy El mtodo de la Odontoseccin tiene muchas ventajas que PELL y GREGORY concretan

en los siguientes puntos1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Se disminuye el tamao del campo operatorio lo cual se traduce en menor edema postoperatorio Se disminuye o reduce en menor cantidad de hueso a eliminarse Se acorta el tiempo operatorio Se suprime casi por completo el trismus postoperatorio No hay lesin sobre los tejidos vecinos Se realiza una lesin mnima sobre el hueso vecino pues en la extraccin se usan elevadores e hoja pequea El peligro de la fractura del maxilar queda muy disminuido pues no se emplea fuerza mecnica En un gran numero de casos disminuye el peligro de lesin sobre el nervio dentario El mtodo previene la fractura en las tablas alveolares externas e internas

y

4. ODONTOSECCINy La odontoseccin se puede hacer bsicamente de dos

formas: dividir el diente siguiendo el eje mayor, o bien su eje menor este ultimo caso ser para separar la corona de la races en ocasiones se puede practicar en forma oblicua o en varios fragmentos.y Si bien ambas maniobras pueden efectuarse con varios tipos

de instrumentos-escoplo y fresa N de carburo de tungsteno.

4. ODONTOSECCINy La odontoseccin con fresa, en la divisin segn el eje menor, se

realiza a nivel del cuello del molar bajo un chorro de suero fisiolgico, para evitar el recalentamiento del molar. fundamentada en el tipo de inclusin que se encuentre. dentario y separar la corona de las races.

y La indicacin de los diferentes tipos de odontoseccin estar

y As un error frecuente en la praxis diaria es seccionar por el cuello

y Se podr extraer la corona pero puede ser imposible la extraccin

de las races si no es con una extensa ostectoma .

y Despus de eliminar todos los fragmentos se debe de

relacionar reconstruyendo el tercer molar para saber si se ha eliminado completamente de no ser as se toma una radiografa periapical intraoperatorias que nos confirmara la presencia de un fragmento o no.

y La luxacin y la exodoncia se realizan casi siempre con

botadores rectos finos y botadores en T (Pott y Winter), el punto de apoyo el hueso mesial y la aplicacin de fuerza se hace en la cara mesial del cordal. En casos que no sea accesible la cara mesial entonces se harn por vestibular

5. VARIACIONES DE LA TECNICA QUIRURGICA

y Inclusin mesioangular y El grado de dificultad vendr marcado por la inclinacin del tercer

molar en relacin con el segundo y por la profundidad de retencin. De igual manera, la inclinacin del eje longitudinal del segundo molar influir en el grado de dificultad, de manera que si est inclinado hacia distal la exodoncia ser ms complicada.

y En una inclusin no complicada ser suficiente una incisin festoneada

sin descarga, aplicacin del elevador recto en la cara mesial del tercer molar y luxacin del molar.

y En aquellas ocasiones que el tercer molar se encuentre en situacin

mas profunda o en una inclinacin desfavorable, ser preciso hacer un colgajo triangular que permita un buen acceso.

y Realizaremos una osteotoma que ser mayor cuanto ms profunda sea la

inclusin, eliminamos el hueso que cubre la corona y parte de hueso vestibulomesial, para conseguir acceso a la cara mesial donde aplicaremos la fuerza de palanca. Tambin es muy importante la ostectoma que libere la cua distal de hueso que cubre parte de la superficie distal del tercer molar, para facilitar la expulsin del diente.y Se puede realizar tres tipos de odontoseccin segn la orientacin del eje de

corte de la misma en relacin con el eje del tercer molar. y 1. Lnea de corte paralela al eje mayor del tercer molar. y 2. Lnea de corte oblicua al eje del diente y 3. Corte oblicuo que separe las cspides distales del resto del diente

y Inclusin distoangular y Este es suele ser uno de los procedimientos mas difciles, debido a que

frecuentemente la corona se encuentra muy orientada hacia la rama ascendente y las races orientadas y muy prximas a la raz distal del segundo molar. hueso distal a la corona, para poder luxarla distalmente y darle salida al diente. retenido.

y Si la inclusin es ligera, bastar con una amplia Ostectoma en forma de cua de

y En el resto de los casos sern necesarios realizar la odontoseccin del diente

y Extraeremos primera las cspides distales y posteriormente con el espacio libre

luxaremos el resto de la molar hacia arriba y hacia atrs con un elevador por mesiovestibular. primero la corona y luego se dividen las races y se extraen por separado.

y La odontoseccin puede ejecutarse a la altura del cuello dentario, lo que se extrae

y Inclusin vertical y La dificultad en la exodoncia del molar en esta posicin va a depender de la

anatoma y del nmero de races, y sobre todo, de la profundidad de la inclusin.

y Si no esta muy profundo (grado A) se suele extraer sin excesiva dificultad

realizando una adecuada ostectoma en el hueso mesiovestibular del tercer molar, que permita la aplicacin de un elevador.

y Si la retencin es ms profunda, hay que realizar una gran ostectoma oclusal,

mesial vestibular y distal, de manera de liberar de retenciones al molar y poder obtener un buen punto de apoyo para el elevador.

y Habitualmente si el molar presenta 2 races separadas ser necesario realizar

la odontoseccin de esas races para poder extraer el molar.

y Inclusin horizontal y El tratamiento quirrgico de este tipo de inclusiones

generalmente es complejo y difcil, pudiendo presentarse diferentes posibilidades en funcin de la profundidad de la inclusin y del espacio entre el segundo molar y la rama ascendente.y En lneas generales, estas extracciones requieren la realizacin de

un colgajo amplio y una gran ostectoma, adems de precisar siempre cuando menos la odontoseccin de la corona dentaria a nivel del cuello (seccin transversal).

y Evidentemente, el nivel de Ostectoma tiene que estar en relacin con la

profundidad de la inclusin, ya que necesitamos adems de descubrir toda la porcin sea que cubre la corona del molar y parte de la superficie radicular, liberar suficiente hueso por vestibular para poder introducir la punta de un elevador y provocar la luxacin de la porcin coronal primero y de la porcin radicular despus.y La exodoncia de inclusiones horizontales pasa, seguidamente, por la eliminacin

de la corona, mediante la seccin transversa, a travs del cuello dentario. Se extrae la corona con elevador.y y Si se dividen las races, extraeremos primero la mas distal (mas superficial). Hay

casos en los que por la profundidad de la inclusin, habr que recurrir a mltiples odontosecciones para, poco a poco ir eliminando las diferentes porciones del molar que vamos obteniendo.

y Inclusin transversa y Son aquellas en las que el molar esta en posicin horizontal pero su eje

mayor es paralelo al plano vestibulolingual, pudiendo presentarse con la corona hacia vestibular y la raz hacia lingual (vestibuloversion) o el caso contrario, corona hacia lingual y raz hacia vestibular (linguoversion).

y Para saber de la orientacin se debe de realizar una radiografa oclusal. y La exodoncia de estas inclusiones siempre requiere de una amplia

ostectoma y la necesidad de realizar odontoseccin de la corona a nivel amelocementario, se extrae esta porcin y luego se hace una muesca en la raz superior para luego luxarla y esta ocupara el espacio de la corona.

y 7. TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD Y SUTURA y Limpieza del campo y Una vez que el cordal ha sido extrado, debemos asegurarnos de que el lecho

seo queda limpio de materiales extraos o que potencialmente puedan dar lugar a patologas posteriores. Para ello eliminaremos en un primer momento el saco pericoronario, posible fuente de posteriores quistes o neoplasias, as como cualquier resto de tejido necrtico o de granulacin. dentario.

y y Igualmente comprobaremos la ausencia de cualquier fragmento seo y/o

y Finalizaremos esta fase con un lavado abundante de la herida con suero

fisiolgico aspirando a la vez, al menos un par de veces, lo cual permitir el arrastre de cualquier detritus que aun pueda quedar, dejando una excelente visibilidad que nos sirva para comprobar la limpieza del lecho.

Reposicin del colgajoy La sutura debe asegurar el correcto cierre del colgajo elevado pero

evitando el cierre hermtico de la herida, para conseguir la hemostasia deseada pero favoreciendo el drenaje de cualquier tipo de exudado a travs de la propia herida, lo cual disminuye la tensin dentro de sta y permite la deteccin precoz del pus, si llegara a producirse.

REPOSICION DEL COLGAJOy En el caso de haber realizado un colgajo triangular, tanto si el tercer

molar esta semierupcionado como si no, se suturar primero el punto ms cercano al cuello dentario de la descarga vertical, que une el ngulo ms mesial y oclusal del colgajo, con la enca adherida del segundo molar, para seguir con el punto mas prximo a la cara distal del segundo molar, este punto es muy importante para evitar la afectacin periodontal posterior del segundo molar, por lo que debe hacerse lo mas mesial que sea posible.

y Con ambos puntos el colgajo estar adecuadamente posicionado, y a

partir de aqu se darn los dems.

7. COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS Y POSTOPERATORIASy Las complicaciones son accidentes, fenmenos adversos que

sobrevienen durante un acto operatorio o despus de l.

y En la exodoncia de los terceros molares retenidos, pueden ocurrir las

mismas complicaciones que en cualquier exodoncia, pero el hecho de que se trate de un acto quirrgico con caractersticas propias y que tenga lugar en una zona de encrucijada anatmica, hace que las complicaciones sean especialmente frecuentes y adquieran caractersticas propias.

y y

Complicaciones dentarias Fractura dentaria. Puede ocurrir que se fracture una parte del tercer molar, normalmente una de sus races o un fragmento de estas, como suele suceder con frecuencia en caso de fracturas curvas.

Luxacin o fractura distal del segundo molar y Necrosis pulpar del segundo molar y Desplazamiento del cordal a espacios anatmicos adyacentes, esto es posible si la luxacin del tercer molar se realiza de forma brusca o poco cuidadosa.y y

Este puede ser desplazado hacia piso de boca, al conducto dentario inferior, al espacio submaxilar o al espacio parafarngeo. Cuando se presenta una complicacin de este tipo, el cirujano debe valorar si tiene suficiente pericia y conocimiento para rescatarlo y si es factible recuperarlo en el mismo acto quirrgico, lo cual es siempre lo deseable. Hay autores que han sugerido la posibilidad de dejar el molar sin recuperarlo y hay algunos casos publicados que han permanecido asintomtico durante aos. Sin embargo, la mayora de los autores coinciden en que hay que retirarlo, unos recomiendan esperar entre 24 horas y 3 o 4 das para que de tiempo a que se forme una capsula fibrosa alrededor del cordal que facilite su exodoncia.

y

y

Complicaciones infecciosas

y

Alveolitis. Es la complicacin mas frecuente, se observa entre el 1% y el 4% de las extracciones dentales normales, elevndose su frecuencia entre el 20 % y el 30 % de los casos cuando se trata de la exodoncia de terceros molares retenidos.

y Complicaciones hemorrgicas y

Hemorragia intraoperatorias. Por lesin de grandes vasos (arteria bucal, y paquete vasculonervioso del conducto dentario inferior), capilares o intrasea. En cada caso se evaluar comprimir con gasa, suturar con sutura reabsorbible o la electrocoagulacin. Hemorragia postoperatoria.

y

y Hematomas y y Complicaciones seas y y

Fractura mandibular Formacin de secuestros

y Complicaciones articulares y y

Luxacin de la ATM Disfuncin de la ATM

y Complicaciones nerviosas y y

Lesin del nervio dentario inferior Lesin del nervio lingual

y Complicaciones de los tejidos blandos y y y y y

Trismus Desgarros de partes blandas Quemaduras de los labios Erupciones muco cutneas Enfisema subcutneo

y 8. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO y Las molestias postoperatorias son muy variables, ya que van en

relacin directa con el tipo de manipulacin de los tejidos blandos y duros durante el acto quirrgico.y El curso normal postoperatorio tras la extraccin se caracteriza

relativamente molesto y por presentar en mayor medida, dolor, inflamacin, rezumamiento de sangre y trismo.

y El dolor es fcil de controlar con analgsicos como el paracetamol o

medicamentos del grupo aines(ibuprofeno, dexketoprofeno).

y El dolor mas fuerte se produce durante las primeras 24-72 horas y

decrece paulatinamente en los das sucesivos. Ocasionalmente el dolor se exacerba con movimientos, con el tacto y finalmente dificultar la alimentacin.

y Es aconsejable que el paciente comience a tomar los analgsicos

antes que el efecto de la anestesia desaparezca.

y La inflamacin se produce en grado variable en la zona maseterina y

submaxilar. Esta aumenta en las 24-72 horas postoperatorias.

y Para minimizar la inflamacin es aconsejable que el paciente se

aplique una bolsa de hielo durante las 6-24 horas con intervalos de 10 minutos. Esta tumefaccin dificulta la apertura de la boca y altera la deglucin.

y y El trismo es el resultado de la irritacin y del espasmo de los

msculos de la masticacin, la inflamacin y trauma quirrgico.

y El sangrado postoperatorio es normal que rezume cierta cantidad

de sangre, que cesa a las pocas horas. La presin con una gasa en la zona durante unos 30 minutos es una buena solucin para controlar la hemorragia.

y Dieta y Durante las primeras 24 horas se le recomienda al paciente dieta

liquida o blanda y a temperatura ambiente.y Posteriormente el paciente ira adaptando su dieta dependiendo del

grado de molestias que tenga. Es importante que el paciente ingiera lquidos para evitar la deshidratacin.

y Indicaciones post-exodoncia. y Mantener la gasa estril mordiendo durante 1 hora. y Mantener la cabeza elevada las primeras horas, evitando acostarse; si debe dormir, apoye la y y y y y y y y y

cabeza sobre dos almohadas. No hacer ningn esfuerzo fsico durante las prximas 24 horas. No realizar buches. Colocar compresas fras las primeras 24 horas alternando por perodos cortos de tiempo en la zona indicada por el profesional. Es aconsejable no hacer aspiraciones brusca de aire como fumar en las siguientes 48 horas. No ingerir aspirina. Ingerir alimentos blandos y tibios los 2 primeros das. No salivar (escupir) A las 24 horas realizar la higiene bucal normal. Consultar con el odontlogo en caso de complicaciones:y hemorragia (salida profusa de sangre) y Inflamacin (hinchazn de la cara) y Dolor, infeccin o retardo de la cicatrizacin de la herida.