Manejo ortodóncico de líneas medias en un caso asimétrico ...

28eldentistamoderno mayo/junio 2019

ORTODONCIA

AnamnesisPaciente de 65 años de edad cuyo motivo de con-sulta es rehabilitar las piezas ausentes mediante implantes. No existen antecedentes familiares que reseñar. Como antecedentes odontológicos perso-nales, la paciente presenta múltiples obturaciones y una prótesis fija de metal-porcelana con pilar en 2.4 y póntico de 2.2. No tiene signos ni síntomas de pa-tología articular ni muscular. Tiene actitud colabo-radora frente al tratamiento aunque muestra preo-cupación por la duración total del mismo y pide que no se le vea la ausencia de 2.2 durante el mismo.Se le aconseja un tratamiento de ortodoncia previo a la colocación de los implantes, ya que la arcada inferior debe ser centrada hacia la izquierda para corregir su oclusión disfuncional; y el centrado de la línea media superior también por motivos estéti-cos1 y funcionales.Los implantes se indican en posición de 4.6 y 2.2, y cambio de la prótesis antigua por una corona so-bre implante en 2.2 y una corona sobre el pilar de la pieza 2.4 con anatomía de 2.3 (una vez mesializada a clase I con 3.3).

Examen cefalométrico y facialAspecto facial simétrico con desviación de la línea media superior de 2 mm con respecto a la línea me-dia facial.Escasa exposición dental en sonrisa (no se muestra el 100% de los incisivos).

Manejo ortodóncico de líneas medias en un caso asimétrico previo a colocación de implantes osteointegradosEste artículo presenta el caso clínico de una paciente adulta con ausencias y agencias que es tratada con aparatología ortodóncica fija multibrackets previamente a la rehabilitación protésica sobre implantes. La paciente presenta severas desviaciones de líneas medias dentales y oclusión asimétrica en clase II canina derecha y clase III izquierda. El abordaje multidisciplinar de este tipo de casos requiere la planificación conjunta de implantólogo y ortodoncista y la decisión del momento y localización de los implantes y si se van a usar como anclaje ortodóncico.

u ContactoDra. Berta Martínez del [email protected]

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Fig. 1 A). Aspecto facial simétrico excepto por la desviación de la línea media dental superior.Fig. 1 B). Detalle de sonrisa.


Estructura craneofacial mesofacial con relación in-termaxilar de clase I esquelética, con lo que se par-te de una base esquelética favorable para los movi-mientos dentales.Los incisivos tanto superiores como inferiores se en-cuentran en inclinación normal con respecto a sus respectivas bases óseas maxilares (Burstone: 111º, IMPA: 89º)

Berta Martínez del ToroDoctora en Odontología por la Universidad de Murcia. Máster en Ortodoncia y Ortognatodoncia por la Institución Universitaria Mississippi. Profesora de Ortodoncia del Grado de Odontología de la UCAM. Profesora del Máster de Ortodoncia con dedicación exclusiva de la UCAM.

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Fig. 2. Perfil facial y esquelético.

Examen intraoralPaciente en dentición permanente con ausencia de 2.2, 2.3 y 4.6, y presencia de los cuatro cordales erupcionados.Tiene oclusión en clase II canina derecha de 4,5 mm, ausencia del canino superior izquierdo y cla-se III izquierda de 7,5 mm del primer premolar (ad-yacente al pórtico del incisivo lateral) con el canino inferior izquierdo. Presenta desviación de línea me-dia superior 2,5 mm hacia la izquierda con respec-to a la línea media facial, desviación de la línea me-dia inferior hacia la derecha 5 mm con respecto a la línea media superior, estando desviada 3,5 mm ha-cia la derecha con respecto a la línea media facial.Discrepancia óseo-dentaria inferior de 8 mm y su-perior de 5 mm negativos. Además de la pieza 2.3 se encuentra ausente la pieza 2.2, restituida con un póntico de apoyo en pilar de la pieza 2.4.Presenta un cementoma apical de la raíz distal del segundo molar inferior derecho.

Resumen diagnósticoMorfología craneofacial normal. Cara simétrica.La línea media superior está desviada hacia la iz-quierda de la paciente debido a la ausencia de un diente anterior en el segundo cuadrante. Por la mis-ma causa la paciente presenta clase III canina iz-quierda. Tiene desviación de la línea media inferior hacia la derecha con clase II canina y premolar. Los caninos inferiores están vestibulizados en posición no funcional. Esta oclusión es incompatible con la guía canina y la paciente presenta función de gru-po bilateral con ángulos funcionales masticatorios asimétricos.Los dientes anteriores de la hemiarcada superior iz-quierda se encuentran palatinizados a causa de las

Fig. 3. Ortopantomografía inicial.

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ausencias dentales dando lugar a una forma de arca-da asimétrica y mordida cruzada del canino inferior izquierdo con el incisivo central superior izquierdo.La sobremordida es escasa pero podrá corregirse sin dificultad al ser de origen dentoalveolar, por re-salte anterior incorrecto por ausencia de piezas den-tales anteriores. Objetivos del tratamientoCentrado de línea media superior con línea media facial, mediante distalización de los dientes poste-riores del primer cuadrante y mesialización de los del segundo cuadrante.Centrado de línea media inferior con línea media supe-rior y facial en la medida de lo posible. Esto se realiza-rá con distalización de los dientes del tercer cuadrante.

Apertura de espacio para un tercer premolar en el cuarto cuadrante mediante enderezamiento de 4.7 y 4.8 y mesialización de 4.3, 4.4 y 4.5.Apertura de espacio para un 2.2 y 2.3 iguales en ta-maño mesiodistal que 1.2. y 1.3, respectivamente.Expansión de la zona premolar, torque 0º a premo-lares y caninos.Obtener clase I canina bilateral (la clase I izquierda entre corona de 2.3 sobre pilar de 2.4 y la pieza 3.3) y guías caninas bilaterales.Obtener clase II molar completa en el lado izquier-do y derecho, relación normal en caso de un premo-lar menos en la arcada superior que en la inferior.

Plan de tratamientoDebido a la necesidad de grandes correcciones en la relación sagital interarcadas, se elige la técnica de brackets de anclaje diferencial Tip-Edge Plus para este tratamiento. Esta técnica permite seleccionar el tipo de bracket en los premolares a conveniencia de la mecánica necesaria. Existen brackets de premo-lares clockwise o counterclockwise en función de la rotación mesiodistal (angulación) máxima que permiten a la corona de los dientes. Esto es posible gracias a la ranura doble del bracket Tip-Edge, que tiene una holgura máxima de 0.028” para permitir dicha rotación con ayuda de elásticos intermaxila-res. En este caso, se colocan brackets de inclinación coronodistal en los premolares de los cuadrantes

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Fig. 4. Fotografías intraorales, situación inicial.

Fig. 5. Detalle de desviación de líneas medias.

Fig. 6. Selección de los brackets de premolares por cuadrantes según la angulación deseada en cada uno.

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que han de ser distalizados (primero y tercero) y de inclinación coronomesial en el cuadrante segundo ya que ha de ser mesializado.

Fig. 7. Dirección de los movimientos planificados para cada arcada y hemiarcada. Extracciones seleccionadas.

Fig. 8. Activación del desplazamiento de las herramientas superior derecha e inferior izquierda hacia distal mediante activación de tip-back en los primeros molares de dichos cuadrantes y uso de elásticos intermaxilares.

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Se instruye a la paciente en el uso de elásticos inter-maxilares suaves de clase II en el lado derecho y de clase III en el lado izquierdo.La distalización del cuarto cuadrante permitirá la resolución del apiñamiento anteroinferior sin nece-sidad de extracciones y sin proinclinar en exceso los incisivos inferiores.


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9 Fig. 9. Correcta relación sagital intermaxilar tras el uso de elásticos intermaxilares de fuerza ligera.

Fig. 10. Finalizando la nivelación de arcadas. Se precisa más mesialización del segundo cuadrante. La posición final del implante del cuarto cuadrante como tercer premolar está ya determinada por la oclusión actual. Se procede a la colocación del implante.

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DiscusiónOtra opción de tratamiento hubiera podido ser la apertura de espacio para colocación de un tercer implante2 en el lugar de 2.3, lo que habría facilitado el centrado de la línea media superior hacia la de-recha y habría facilitado la mecánica en el lado iz-quierdo al hacer innecesario el desengranaje de la clase I molar y la mesialización de 7 mm de todos

los dientes posteriores de ese cuadrante. Sin embar-go, esta opción fue descartada al entenderse que habría supuesto proinclinación excesiva de los inci-sivos superiores (recordemos que se encuentran en inclinación normal) para la apertura de dicho espa-cio además del espacio necesario para aumentar el ancho mesiodistal de la prótesis sobre el implante de 2.2 y la corona de 2.3 sustituyendo a 2.4.

Fig. 11. Fase de terminación: se colocan arcos .016 para finalizar el engranaje interarcadas y se recuenta el bracket de la pieza 2.1 para darle tip coronomesial a la misma. La línea media inferior continúa descentrada con respecto a la superior pero el engranaje entre las arcadas es correcto a ambos lados y el resalte es simétrico, de modo que no es objetivo de tratamiento el centrado de la línea media inferior.

Fig. 12. Implantes en posiciones 2.1 y 4.6.

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Fig. 13 y 14. Recidiva de parte de la clase III del lado izquierdo. Se realizan reconstrucciones directas de composite en los bordes incisales desgastados de 1.1 y 2.1.


Las extracciones de dientes permanentes como ca-ninos incluidos o erupcionados ectópicamente e in-cisivos laterales podrían tener consecuencias devas-tadoras sobre toda la oclusión. Además, es evidente que la presencia de caninos e incisivos laterales son indispensables en la zona estética de la arcada pa-ra una buena oclusión y expresión facial.3 En casos en los que existen agenesias dentales (a excepción de la agenesia de cordales), algunas piezas denta-les se encuentran ausentes por exodoncias inco-rrectamente indicadas, o se han perdido por caries u otras patologías odontológicas y no han sido re-puestas a tiempo, es probable que la oclusión se en-cuentre afectada o haya pérdida del espacio protési-co en sentido vertical.

La maloclusión puede ser corregida previamente a la restitución de las piezas ausentes.4,5

El momento de la colocación del implante en pacientes con maloclusión parcialmente edéntulos debe individua-lizarse en cada caso, en base a un tratamiento multidis-ciplinar. Para realizar una rehabilitación oral multidisci-plinaria adecuada en pacientes parcialmente edéntulos con maloclusión, es necesario adquirir habilidades tanto en los procedimientos de ortodoncia como en la terapia de implantes.6,7 Como vemos en este caso, la corrección de la línea media es una de las alteraciones que deben tratarse previamente a la colocación de implantes y las diferentes técnicas ortodóncicas ofrecen soluciones efica-ces para correcciones de casos complejos4,8,9, como la téc-nica Tip-Edge PLUS que utilizamos en el caso expuesto.

Fig. 15. Aumento de exposición dental. Obsérvese el centrado de la línea media superior y el relleno de sonrisa por la expansión dentoalveolar de la zona premolar.

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ResultadosSe consigue el centrado de la línea media superior y la oclusión en clase I canina bilateral clase II mo-lar completa bilateral, proporcionando a la pacien-te guía canina bilateral. La línea media inferior con-tinúa algo desviada con respecto a la superior pero el engranaje entre las arcadas es correcto a ambos lados y el resalte es simétrico, de modo que no es objetivo de tratamiento el centrado de la línea me-dia inferior.Se aumenta la exposición dental en reposo y sonrisa.Se obtiene anchura mesiodistal suficiente en hueso y encía para la colocación de implante del incisivo lateral y el premolar en correcta oclusión.Se aumenta la sobremordida y se obtiene buena guía incisiva en protrusiva.En los dos meses que transcurren desde la retirada de la aparatología fija hasta la colocación de las co-ronas de los implantes se produce desengranaje en-tre segundo y tercer cuadrantes por recidiva de par-te de la mesialización del segundo cuadrante, por falta de uso de los essix de retención.

ConclusionesEs necesario corregir la oclusión previamente al tra-tamiento de colocación de implantes osteointegra-dos. Cuando los implantes son útiles como elemen-to de anclaje del movimiento ortodóncico es posible su colocación previa al tratamiento de ortodoncia mediante planificación para la determinación del lugar exacto de recepción del implante en previsión de los movimientos dentales que ocurrirán, me-diante set-ups manuales o digitales sobre los que se fabrica una guía quirúrgica.

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ResumenSe presenta el caso clínico de una paciente adulta con ausencias (2.3 y 4.6) y agencias (2.2) que es tratada con aparatología ortodóncica fija multibrackets previamente a la rehabilitación protésica sobre implantes.La paciente presenta severas desviaciones de líneas medias dentales y oclusión asimétrica en clase II canina derecha y clase III izquierda.El abordaje multidisciplinar de este tipo de casos requiere la planificación conjunta de implantólogo y ortodoncista y la decisión del momento y localización de los implantes y si se van a usar como anclaje ortodóncico. En este caso, el implante en posición de 4.6 se colocó una vez corregida la oclusión canina, premolar y molar en el lado derecho, y el implante de 2.2 se pospuso al momento en que la ortodoncia consiguió el centrado de la línea media superior y la anchura mesiodistal suficiente entre 2.1 y 2.4.

Es posible la corrección de grandes maloclusiones mediante los distintos sistemas y aparatos de orto-doncia al alcance del odontólogo actualmente, por lo que se hace necesario hacer un buen diagnósti-co oclusal y funcional previamente a la planifica-ción del tratamiento rehabilitador de dientes ausen-tes mediante implantes osteointegrados que no van a poder nunca cambiar de posición en el hueso.

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