Facultad de Odontologa

Vol. 17, Nm. 1 Enero-Marzo 2013

pp 51-56

Revista Odontolgica Mexicana

CASO CLNICO

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Tratamiento interdisciplinario de paciente con sonrisa gingival: Reporte de un caso

Interdisciplinary treatment of patient with gummy smile. Case report

Cintia Villaseor Espn,* Mara del Carmen Lpez Buenda

* Egresada de la Especialidad de Periodoncia e Implantologa. Profesora de Especialidad de Periodoncia e Implantologa.

DEPeI, FO UNAM.

Este artculo puede ser consultado en versin completa enhttp://www.medigraphic.com/facultadodontologiaunam

ABSTRACT

Introduction: A comprehensive, inter-disciplinary treatment ofthe mouth involves the following aspects: assessment of facial characteristics and muscle activity as well as existing relationship between visible dentition and soft tissues to improve patients aesthetics and function. There are some physiological and/or pathological conditions which result in excessive exposition of the gums. This causes a negative appearance and limits facial expression. Altered or delayed eruption is one of the main causes of gummy smile. In restorative procedures, crown elongation is considered a very valuable surgical technique. This technique has the aim of lengthening the size of the clinical crown. As part of an inter-disciplinary treatment, dental implants represent an option in cases where there are missing teeth. Clinical case: 56 year old female patient attended the Implantology and Periodontics Department complaining of not liking the appearance of her teeth and smile. Clinical exploration disclosed thick biotype, irregular gingival margins, short and uneven clinical crowns, missing teeth as well as decreased vertical dimension. X ray assessment revealed bony margin at the level of enamel and cement junction. Emitted diagnosis was: Altered Passive Eruption. Based on diagnostic wax-up and after consultation with the Oral Prosthesis Department, treatment selected was crown elongation with bone surgery in upper and lower front teeth, implant placement in areas of teeth 36 and 46 as well as rehabilitation following the Captek system. Results: Results were favorable. Dentofacial and dental-periodontal harmony was achieved, as well as function, aesthetics and the patients satisfaction.

Palabras clave: Sonrisa gingival, erupcin pasiva alterada, alargamiento de corona, implantes.Key words: Gummy smile, altered passive eruption, crown lengthening, dental implants.

RESUMEN

Introduccin: Un tratamiento integral bucal involucra la evaluacin de las caractersticas faciales, actividad muscular, y la relacin en-tre la denticin visible y los tejidos blandos para mejorar funcin y esttica del paciente. Algunas condiciones fi siolgicas y/o patolgi-cas resultan en la exposicin excesiva de la enca ocasionando un aspecto negativo, limitando la expresin facial. Una de las principa-les causas de una sonrisa gingival es la erupcin pasiva alterada o retardada. El alargamiento de corona es una tcnica quirrgica muy valiosa para procedimientos restaurativos, diseada para aumen-tar el tamao de la corona clnica. Como parte de un manejo inter-disciplinario, los implantes dentales son una opcin de tratamiento cuando existen dientes ausentes. Caso clnico: Paciente femenina de 56 aos acude al Departamento de Periodoncia e Implantologa porque no le gusta la apariencia de sus dientes ni su sonrisa. A la exploracin clnica se observa biotipo grueso, mrgenes gingivales irregulares, coronas clnicas irregulares y cortas, ausencia dentales y dimensin vertical disminuida. Radiogrfi camente el margen seo se encuentra a nivel de unin cemento esmalte. El diagnstico es erupcin pasiva alterada. Con el Departamento de Prtesis Bucal y con base al encerado diagnstico se deciden hacer alargamien-tos de corona con ciruga sea en dientes anteriores superiores e inferiores, colocacin de implantes en zona de dientes 36 y 46 y rehabilitacin protsica con el sistema Captek. Resultados: Los resultados fueron favorables, se logr obtener armona dentofacial y dentoperiodontal, as como funcin, esttica y satisfaccin en la paciente.

INTRODUCCIN

La sonrisa es una de las expresiones ms comu-nes como muestra de satisfaccin, alegra o felicidad. Algunas condiciones fi siolgicas y/o patolgicas re-sultan en la exposicin excesiva de la enca lo cual ocasiona un aspecto antiesttico. Esta alteracin re-percute negativamente en la apariencia del individuo ya que altera la espontaneidad de la expresin facial.

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En la actualidad, los pacientes buscan un trata-miento dental esttico, por lo que se han desarrollado nuevas tcnicas quirrgicas y protsicas que son ca-paces de lograr el resultado deseado.1

La odontologa esttica no slo se limita a restaurar la estructura dental daada o ausente, sino tambin a la prevencin y reconstruccin de la arquitectura de los tejidos blandos adyacentes. En muchos casos, existe la necesidad de un tratamiento interdisciplina-rio que combine varios procedimientos para alcanzar un resultado esttico.2,3 En casos donde se involucra la esttica, modificaciones quirrgicas al complejo dentogingival pueden realizarse para crear un marco apropiado, especialmente en la situacin de una son-risa gingival.

Es de gran importancia determinar la causa de la sonrisa gingival, ya que un error en esta etapa podra causar resultados insatisfactorios y complicaciones como la exposicin radicular.

La etiologa de la exposicin de enca excesiva o sonrisa gingival pueden ser: 1) Longitud labial corta, 2) Actividad labial excesiva, 3) Longitud de la corona clnica corta, 4) Erupcin pasiva alterada, 5) Extrusin dentoalveolar, o 6) Dimensin vertical del maxilar ex-cesiva.4

Para defi nir el concepto de erupcin pasiva altera-da, debemos antes revisar los conceptos del proceso eruptivo: la erupcin activa, es el movimiento oclusal del diente hasta entrar en contacto con su antagonis-ta. La erupcin pasiva se caracteriza por el despla-zamiento apical de la unin dentogingival cuando el diente alcanza su antagonista, el surco gingival y el epitelio de unin estn sobre el esmalte y la corona clnica corresponde aproximadamente a 2/3 de la co-rona anatmica.2,5,6

Histolgicamente, la erupcin pasiva se divide en 4 estadios: I) La unin dentogingival est localizada en el esmalte. II) La unin dentogingival est locali-zada tanto en esmalte y cemento. III) La unin dento-gingival est localizada completamente en cemento, extendindose coronalmente hasta la unin cemento-esmalte (UCE). IV) La unin dentogingival est en ce-mento y hay exposicin radicular como resultado de una migracin continua lo que puede ser considerado como un estado patolgico y no fi siolgico.2,5,6

Cuando la unin dentogingival permanece en esta-dio I, aun despus de la fase adulta, ocurre un fen-meno denominado erupcin pasiva alterada, la cual a su vez puede ser clasifi cada de la siguiente mane-ra: Tipo I, margen gingival es coronal a UCE con una banda ancha de enca insertada y Tipo II donde el margen gingival es coronal a UCE con una banda de enca insertada normal. A su vez se subclasifi ca en A,

distancia de cresta alveolar a UCE 1.5-2.0 mm y B, cresta alveolar al nivel de UCE.

El alargamiento de corona esttico para los cuatro tipos de erupcin pasiva alterada es signifi cativamen-te diferente (Cuadro I).

El tipo I, subgrupos A y B, es el de mayor preva-lencia.

La habilidad de realizar un adecuado tratamiento de una sonrisa gingival se ve limitado cuando existe un crecimiento excesivo del maxilar, lo cual debe ser tratado con ciruga ortogntica.9

El alargamiento de corona se defi ne como el pro-cedimiento quirrgico diseado para aumentar la ex-tensin de la corona clnica con propsito funcional o esttico, posicionando apicalmente el margen gingival y/o removiendo hueso de soporte. Puede ser acompa-ado por movimientos ortodncicos.10

Las tcnicas quirrgicas con fi nes protsicos tienen como objetivo mejorar los aspectos estticos y funcio-nales, devolviendo la armona y simetra gingival. Uno de los principales factores para alcanzar un resultado satisfactorio es la visualizacin del resultado fi nal an-tes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. El primer paso ser determinar el tamao de las coronas clni-cas, la posicin del labio en reposo y del labio inferior durante la sonrisa.2

Como parte de un manejo interdisciplinario, la co-locacin de implantes dentales es una opcin de tra-tamiento protsico para aquellos casos donde existe ausencia de rganos dentarios, ya sea para rehabili-tarse con prtesis fi ja o removible. Los implantes den-tales endoseos son dispositivos que quirrgicamente son colocados dentro del reborde alveolar y/o hueso

Cuadro I. Clasifi cacin y tratamiento de erupcin pasiva alterada.7,8

Tipo Tratamiento

I A Gingivectoma con gingivo-plastia

B Gingivectoma, gingivoplastiaReseccin sea para establecer grosor biolgico adecuado

II A Alargamiento de corona con colgajo desplazado apical

B Alargamiento de corona con colgajo desplazado apical Re-seccin sea para establecer grosor biolgico adecuado

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Figura 1. Caractersticas clnicas iniciales.

Figura 2. Caractersticas radiogrfi cas iniciales.

basal para reemplazar partes anatmicas faltantes o daadas, o para la estabilizacin de uno o varios dien-tes periodontalmente comprometidos, todo con un fi n funcional, teraputico y/o esttico.10

CASO CLNICO

Paciente femenina de 56 aos de edad, mexica-na, con hipertensin arterial controlada se presenta a la Divisin de Estudios de Postgrado e Investigacin para realizarse tratamiento dental ya que su sonrisa y sus dientes no le gustan.

Ingresa al Departamento de Periodoncia e Implan-tologa y a la exploracin clnica se observa simetra facial, sonrisa alta (sonrisa gingival), biotipo grueso, mrgenes gingivales irregulares, coronas clnicas cor-tas, morfologa dental irregular, malposicin dental, ausencias dentales, restauraciones mal ajustadas, di-mensin vertical disminuida.7,11,12

Radiogrfi camente, margen seo a nivel de unin cemento esmalte en la zona anterior. La paciente re-fi ere preservacin de alvolo en zona de diente 46. Una vez descartado agrandamiento gingival por medi-camentos, el diagnstico fue erupcin pasiva alterada, Tipo II-B (Figuras 1 y 2).

En interconsulta con el Departamento de Prtesis Bu-cal e Implantologa se realiza un encerado diagnstico y se establece en plan de tratamiento que consisti en hacer: 1) fase I periodontal, 2) alargamientos de corona con reseccin sea en dientes anteriores superiores e inferiores, 3) colocacin de implantes oseintegrados en zona de dientes 36 y 46, 4) tratamiento de conductos en dientes 17-14, 11, 21, 26, 37, 47 y 5) rehabilitacin prot-sica en todos los dientes con el sistema Captek.

Una vez aceptado el plan de tratamiento, y basn-dose en el encerado diagnstico hecho previamente (Figura 3), se elabor una gua quirrgica de acrlico (Figura 4) para la realizacin de alargamientos de co-rona con ciruga sea en dientes 13-23 y 33-43. La cantidad de tejido seo removido se basa en la suma del tamao del complejo dentogingival con la nueva longitud del diente, con el fi n de establecer un perio-donto sano basado en esttica, funcin y estructura necesaria para la rehabilitacin.2,3

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Figura 3. Encerado diagnstico.

Figura 4. Gua quirrgica de acrlico. Figura 5. Cicatrizacin a los 3 meses.

Figura 6. Provisionales. Caractersticas clnicas a 6 meses de los alargamientos de corona.

ppppppphhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiccccccccccccccccccccccccccccccccccc...................ooooooooooooooooooooooooooooooooooorrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrgggggggggggggggggggggggggggggg...................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Figura 7. Radiografas dentoalveolares de implantes colo-cados en zona de dientes 36 y 46 (Straumann SP WN 4.8 12 mm).

A los 4 meses se colocaron provisionales supragin-givalmente para no invadir espesor biolgico durante la fase de cicatrizacin13 y a los 6 meses se colocaron provisionales subgingivalmente (Figuras 5 y 6).

Posteriormente se colocaron implantes (Strau-mann SP 4.8 mm WN SLA) en zonas de dientes 36 y 46 de una sola fase (Figura 7).

A los 8 meses de los alargamientos de corona y a los 4 meses de la colocacin de los implantes, se toman impresiones fi nales. La rehabilitacin protsica se hace por medio del Sistema Captek.

RESULTADOS

Los resultados son favorables ya que despus del cementado fi nal de las restauraciones tanto en dien-tes como en implantes, se obtuvieron mrgenes gingi-vales regulares, aumento del tamao de las coronas clnica y de la dimensin vertical, estabilidad de los tejidos duros y blandos.

Los implantes reemplazaron los dientes ausen-tes de manera individual. La paciente se siente satisfecha ya que al sonrer no existe exposicin excesiva de enca, cumplindose as con todas las expectativas tanto funcionales como estticas (Fi-guras 8 a 10).

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Este documento es elaborado por MedigraphicFigura 9. Radiogrfi ca panormica fi nal.

Figura 8. Caractersticas clnicas fi nales.

DISCUSIN

La integracin exitosa de los procedimientos pe-riodontales y restaurativos, tanto en dientes como en implantes, requieren el conocimiento y aplicacin de principios biolgicos y mecnicos.14

El reconocimiento de un paciente con erupcin pa-siva alterada es una situacin poco documentada. La etiologa es multifactorial, por lo que se deben tomar en cuenta factores dentales, esqueletales y genticos para su diagnstico y tratamiento. Diagnsticos dife-renciales pueden ser fi bromatosis gingival, agranda-miento inducido por frmacos o alguna alteracin fi -siolgica.

Desde el punto de vista periodontal, restaurativo y esttico debe valorarse que no hayan signos de enfer-medad, como sangrado, bolsas periodontales, prdida sea. Se debe reconocer la relacin enca-hueso al-

veolar antes de iniciar el tratamiento protsico y de ser necesario hacer ciruga sea con colgajo posicionado apicalmente para establecer un adecuado espesor biolgico y mantener salud periodontal.6 Cuando es necesario colocar mrgenes subgingivalmente, deben estar 0.5 mm dentro del surco para evitar invadir el grosor biolgico.14,15

CONCLUSIONES

El tratamiento interdisciplinario integra principios biolgicos, estticos, tcnicas quirrgicas y protsi-cas esenciales para el xito del tratamiento integral de un paciente. La exposicin de enca excesiva o sonrisa gingival puede ser resuelta con alarga-miento de corona y ciruga sea, pero es de gran importancia determinar la causal, ya que un error en esta etapa podra causar resultados insatisfac-torios y complicaciones. Una apropiada localizacin del margen de la restauracin relativa al hueso al-veolar puede ser el parmetro ms importante para asegurar xito y salud a largo plazo. Los implantes oseointegrados son una excelente opcin de trata-miento para reemplazar dientes ausentes. Crear las condiciones idneas y mantener la salud periodon-tal en la interfase enca-restauracin, tanto en dien-tes como en implantes, sigue siendo un reto para la odontologa restauradora.

El manejo de un paciente de manera interdiscipli-naria es la mejor manera de llegar a un diagnstico y plan de tratamiento adecuados, lo que se ver refl eja-do en un resultado favorable, que satisfaga las necesi-dades tanto del paciente como de los clnicos.

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Direccin para correspondencia:Mara del Carmen Lpez BuendaE-mail: cdmclopezb@hotmail.com

Figura 10. Comparacin an-tes y despus del tratamiento.

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