TEORI revisada 4 de abril -...

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

ESCUELA DE POSTGRADO “Dr. José Apolo Pineda

Trabajo de investigación como requisito para optar por el titulo de: DIPLOMA SUPERIOR EN PRÓTESIS DENTAL FIJA

“TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ALARGAMIENTO DE LA CORONA CLINICA

EN EL SECTOR ANTERIOR”

Odont. Cecilia Elizabeth Rizzo Bastidas

2011

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Editorial de Ciencias Odontológicas U de G

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CERTIFICACION DE TUTORES

En calidad de Tutores nombrados por el Consejo de Escuela de Post-grado de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil.

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de investigación como requisito previo para optar por el Titulo de: Diploma Superior en Prótesis Dental Fija, El trabajo de investigación se refiere a:

“TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ALARGAMIENTO DE LA CORONA CLÍNICA EN EL

SECTOR ANTERIOR”

Presentado por: Odont. Cecilia E. Rizzo Bastidas, con cedula: 1205326810.

TUTORES Dr. Julio Moncayo. A Dra. Elisa Llanos. R. MS.c Tutor Científico Tutora Metodológica

Guayaquil, Abril del 2011

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AUTORIA

Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad del autor.

Odont. Cecilia Elizabeth Rizzo Bastidas

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INDICE GENERAL

Contenidos Pág.

Caratula Contracaratula Carta de aceptación de los tutores Autoría Agradecimiento Índice general Introducción 1. Planteamiento del problema 1 1.1 Identificación del problema 1 1.2 Descripción del problema 1 1.3 Delimitación del problema 2 1.4 Formulación del problema 2 1.5 Preguntas de investigación 3 1.6 Objetivo de la investigación 3 1.6.1Oobjetivo general 3 1.6.2 Objetivo específico 3 1.7 Justificación de la investigación 4 1.8 Criterios para evaluar la investigación 5 2. Marco teórico 6 2.1 Antecedentes del estudio 6 2.2 Fundamentos teóricos 8 2.2.1 Clasificación del alargamiento 8 2.2.2 Diferencias entre corona anatómica y clínica 10 2.2.3 Medidas promedio de los dientes 11 2.2.4 Corona clínica corta 15 2.2.5 Alargamiento coronario 15 2.2.6 Indicaciones del alargamiento coronario 15 2.2.7 Contraindicaciones del alargamiento coronario 16 2.2.8 técnicas alargamiento de corona clínica. 16 2.2.9 procedimientos para el alar. Corona clínica 18

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INDICE GENERAL

Contenidos Pág.

2.2.9.1 técnica quirúrgica de la A bisel externo 18 2.2.9.2 técnica quirúrgica de la A bisel interno 18 2.2.9.3 Cirugía a colgajo con remodelado óseo 19 2.2.9.4 Técnicas de extrusión quirúrgica 20 3. Diseño de la investigación 21 3.1Nnivel o tipo de investigación. 21 3.2 Métodos y técnicas de investigación. 22 4. Presentación de casos clínicos. 23 5. Presentación de resultados 35 6 .Conclusiones 36 7. Recomendaciones 37 8. Anexos 38 9. Bibliografía 41

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INTRODUCCION

La necesidad, estética y de anchura biológica para retener coronas fijas en el sector anterior, hace inevitable del alargamiento coronario, siendo uno de los procedimientos de la cirugía periodontal comprende el aumento estético funcional de la corona clínica. Entendemos como Corona Clínica a aquélla parte de estructura dentaria visible clínicamente, medida desde la encía marginal hasta el borde incisal o cúspide, mientras que la corona anatómica es aquella distancia desde el límite amelocementario hasta el borde incisal o cúspide. El adecuado conocimiento de la relación entre los tejidos periodontales y la odontología restauradora son necesarias para alcanzar unos óptimos resultados en la forma, función, estética y confort de la dentición. La pérdida de fragmentos de dientes por caries, fracturas o desgaste oclusal disminuye la posibilidad de tratamientos protésicos al disminuir la estructura dental remanente capaz de cumplir los principios de retención y anatomía, y evitando el riesgo de dañar el periodonto o la pérdida dental. Las alternativas para compensar la longitud insuficiente de la corona, como el poste y muñón, a menudo producen una fractura radicular o filtración marginal.

Garguilo 1 describió dimensiones promedio para estos componentes: 1.07mm para el tejido conectivo, 0.97 mm para la inserción epitelial y 0.69 mm para la profundidad de surco; pero, este ancho biológico varía de persona a persona y entre diente y diente. En forma simple, se suele otorgar un valor de 1 mm para cada uno de los componentes.

1 Garguilo AW. Dimensions and relationships of the dentogingival junction in humans. J Periodontal 1961; 32:261-7.

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Estas dimensiones son necesarias para el aparato de inserción periodontal y al invadirlas. (Caries, margen cervical de prótesis fijas) se volverán a crear, bien con recesión o bien permanecerán en un estado de inflamación crónica, dependiendo del biotipo periodontal. De este modo, se aconseja dejar aproximadamente 3 mm entre tejido óseo y borde inferior de caries subgingival, de restauración etc., en los procedimientos de alargamiento coronario para permitir que los componentes del espacio biológico se formen en una posición más apical.

También, Las formas rectangulares tienen un impacto estético más agradable a los ojos. En incisivos de forma cuadrangular, es posible el alargamiento coronario estético. De esta manera, el procedimiento de alargamiento coronario quirúrgico mejora la simetría de los tejidos gingivales.

Hay que resaltar que la sonrisa gingival no se considera patológica o un factor antiestético, a no ser que conlleve algún problema emocional al paciente, especialmente cuando hay una exposición de más de 3mm del tejido blando durante una sonrisa relajada, suele presentarse en función de algunos factores tales como: labio superior corto, crecimiento óseo vertical acentuado del maxilar, erupción pasiva incompleta, crecimiento gingival significativo por la asociación de 2 o más factores.

El propósito del presente trabajo es describir las técnicas y procedimientos para el alargamiento de la corona clínica en el sector anterior previo a al diagnóstico periodontal, así como identificar, los parámetros de la arquitectura gingival, los tipos de sonrisa (alta, baja, media) y Aplicar, técnicas y procedimiento requeridos a los pacientes que se presentan a la Escuela de Postgrado de la Facultad Piloto de Odontología en el periodo 209-2010 tiempo en el cual se desarrolla el Diplomado de Prótesis Dental Fija.

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA Necesidad de retención protésica, estética y anchura biológica para retener coronas fijas en el sector anterior.

1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

La principal causa por la que acude el paciente a la consulta requiriendo el alargamiento coronario, es por motivos estéticos. Aunque también existen otros motivos, no de menor importancia, que justifican un alargamiento coronario: razones periodontales o protéticas.

La combinación de una corona clínica corta con la línea de sonrisa alta produce una excesiva cantidad de encía expuesta cuando el paciente habla o sonríe, denominándola sonrisa gingival; y pudiendo desencadenar grandes problemas estéticos2, ya que, la relación entre la apariencia física y la autoestima del individuo depende en gran medida de la cara, siendo los dientes uno de sus principales focos de atractivo3.

Existen diversas causas que podrían llegar a producir un exceso gingival, y podrían requerir alargamiento coronario, como son la alteración o deformidad esquelética, un diente o labio superior

2 Wolffe GN, van der Weijden FA, Spanauf AJ, de Quincey GN. Lengthening clinical crowns—a solution for specific periodontal, restorative, and esthetic problems. Quintessence Int. 1994 Feb;25(2):81-8. 3 Sonick M. Esthetic crown lengthening for maxillary anterior teeth. Compend Contin Educ Dent. 1997 Aug;18(8):807-12, 14-6, 18-9; quiz 20.

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corto, erupción pasiva alterada e hiperplasia gingival, entre otros4.

El diagnóstico clínico-estético para la determinación de una sonrisa gingival debe incluir el cálculo de la longitud de la corona clínica (desde margen gingival hasta el borde incisal), la longitud de la corona anatómica (desde la unión amelocementaria hasta el borde incisal), la dimensión de encía queratinizada, la localización de la cresta alveolar, la posición del diente y del frenillo. También, debemos realizar radiografías para asegurarnos la longitud adecuada de la raíz y la existencia de soporte óseo necesario.

1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA

Tema: “Técnicas y Procedimientos para el Alargamiento de Corona Clínica en el sector Anterior”

Objeto de Estudio: Alargamiento Coronario. Campo de acción: Técnicas y Procedimientos. Área: Postgrado Lugar: Facultad Piloto de Odontología. Tiempo: Periodo 2009-2010 Espacio: Diplomado Superior en Prótesis dental Fija.

1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cómo incide la estética dental y la anchura biológica para retener coronas fijas en el sector anterior?

4 . Roshna T, Nandakumar K. Anterior esthetic gingival depigmentation and crown lengthening: report of a case. The journal of contemporary dental practice (electronic resource). 2005 Aug 15;6(3):139-47.

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1.5PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Cuál es la diferencia entre corona anatómica y corona clínica? ¿Qué entiende por corona clínica corta? ¿Cuántos tipos de sonrisa existen? ¿Qué entiende por alargamiento coronario? ¿Cuáles son las técnicas de un alargamiento coronario? ¿Mencione las ventajas de la ortodoncia como método de alargamiento coronario? ¿A qué se conoce como extrusión quirúrgica?

1.6 OBJETIVO DELA INVESTIGACION

1.6.1 OBJETIVO GENERAL

Describir, las técnicas y procedimientos del alargamiento para crear espacio, retención, y evitar el daño en el periodonto o la pérdida dental previo a la adaptación de coronas fijas en el sector anterior.

1.6.2 OBJETIVO ESPECIIFICO

Describir, los parámetros de la arquitectura gingival

Identificar, los tipos de sonrisa (alta, baja, media

Aplicar, principios de retención y anatomía.

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1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

El presente estudio justifica su realización por ser el alargamiento de corona una técnica quirúrgica que tiene como objetivo exponer estructura dentaria ante situaciones muy diversas

Las indicaciones de la técnica se pueden clasificar en 2 grupos: uno debido a mutilación dentaria por fractura, caries, atricción y perforación radicular, y otro debido a alteraciones de la erupción dentaria, ya sea por supraerupción por falta de antagonista, o por la erupción pasiva alterada.

La finalidad de esta técnica es conservar el espacio biológico, que es el espacio que ocupan las fibras colágenas supraalveolares y la adherencia epitelial.

La técnica quirúrgica de alargamiento de corona suele requerir casi siempre la remodelación ósea y la sutura de los colgajos en una posición más apical. Es decir, que desplazamos apicalmente el complejo de la unión dentogingival, y según Lanning y cols5 la anchura biológica de los sitios tratados se restablece en su dimensión vertical original a los 6 meses.

Lo que evidencia que el clínico tiene que tener claro que para conseguir exponer superficie dentaria, en la mayoría de los casos no suele ser suficiente realizar una gingivectomía, ya que la posición del margen gingival viene determinada por la distancia a la cresta ósea y por la longitud del espacio biológico, y si no producimos cambios en la altura ósea el tejido blando acaba por situarse en la posición original. 5 Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG. Surgical crown

lengthening: evaluation of the biological Width. J Periodontol 2003;74:468-

74.

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Es importante el mantenimiento de los resultados obtenidos con la cirugía a lo largo del tiempo, ya que si se produce una recesión del margen gingival podemos tener problemas estéticos o de sensibilidad, y si hay un crecimiento coronal de la encía podemos tener problemas con la restauración y producir inflamación crónica e incluso crear bolsas periodontales.

1.8 CRITERIOS PARA EVALUAR LA INVESTIGACIÓN El presente trabajo de investigación está relacionado con las técnicas y procedimientos para el alargamiento de la corona clínica en el sector anterior de pacientes que necesitan prótesis dental fija como tratamiento rehabilitador de las arcadas dentarias Es conveniente, en cuanto al propósito académico y la utilidad en el contexto odontológico e incluso en su aspecto social. Viabilidad de la investigación. El presente trabajo de investigación es viable en su desarrollo teórico práctico, ya que la Escuela de Postgrado de la Facultad Piloto de Odontología, nos proporciona los equipos e instrumentos necesarios. Lo que constituye un aporte importante en la formación integral del estudiante, ya que le permite aplicar sus conocimientos, destrezas y habilidades, y comprender la función social de su perfil académico, desarrollando acciones preventivas, educativas, de investigación, que redunden en beneficio de la comunidad y del país.

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2. MARCO TEORICO

2.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

Durante muchos años, ciertos preceptos mantuvieron el convencimiento de que el periodonto era incapaz de regenerarse; por lo tanto, tras su destrucción parcial, especialmente en áreas de recesión del tejido marginal, el paciente tenía que resignarse al consiguiente detrimento estético. Ello conllevo a una enorme frustración, no solo para los pacientes, sino también para los profesionales, los mismos que resultaban turbados por el estado emocional que afectaba a sus pacientes al sentirse limitados de sonreir tranquilamente.

El tiempo transcurrido desde entonces es corto, no obstante la convicción para lograr estabilizar los tejidos blandos luego de las intervenciones quirúrgicas el desarrollo creciente de las investigaciones y la integración con las ciencias básicas han permitido a los pacientes no solamente la salud asunto de capital importancia sino también la belleza natural, particularmente beneficiosa para la salud emocional.

El objetivo primario de un alargamiento coronario debe ser mantener y restaurar la salud de los tejidos periodontales así como también devolver la estética en el caso de que haya presencia de contornos gingivales de apariencia irregular y deficiente aunque se halle saludable tiende a romper la armonía y la continuidad especialmente en los casos de sonrisa alta.

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La corona clínica corta se definiría como el diente con menos de 2 milímetros de paredes sanas, tras la reducción oclusal y axial adecuada6.

Las causas más frecuentes de una corona clínica corta son enfermedades tales como caries extensas, erosión, malformaciones dentarias, reabsorción radicular; traumatismo que provoque la fractura dental o lesiones por atrición; odontología yatrógena por reducción dentaria excesiva o perforaciones radiculares; alteraciones en la erupción dentaria, como la erupción pasiva alterada o inclinación dentaria mesial; hipertrofia gingival por un determinado tipo de medicación; o la variación genética de la forma de diente, como en el caso de la microdoncia .

Anchura biológica.-Se define como la suma de las fibras supracrestales y de la inserción epitelial, es decir, la dimensión de la unión conectiva a la raíz sumado a la dimensión de la inserción epitelial y a la profundidad del surco gingival.

La invasión del espacio biológico periodontal promueve una respuesta inflamatoria exacerbada que puede llevar a la perdida de inserción mediante la formación de bolsa periodontal.

Erupción pasiva alterada.- En primer lugar realizaremos una revisión sobre los tipos de procesos eruptivos, definiendo la erupción activa como el movimiento hacia oclusal de un diente desde que emerge por la encía hasta que entra en contacto con los dientes opuestos.

6 Davarpanah M, Jansen CE, Vidjak FM, Etienne D, Kebir M, Martinez H. Restorative and periodontal considerations of short clinical crowns. The International journal of periodontics & restorative dentistry. 1998 Oct;18(5):424-33.

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La erupción pasiva se describiría como la migración apical de la unión dentogingival, de tal forma que la corona clínica va aumentando de tamaño a medida que la inserción epitelial migra apicalmente. Y por último, definiríamos la erupción pasiva alterada (EPA) como una situación incisal u oclusal del margen de la encía del diente en el adulto donde no se acerca al límite amelocementario (LAC).

Para realizar un correcto diagnóstico clínico de la EPA, debemos en primer lugar observar al paciente en reposo y sonriendo de forma natural, mostrando un exceso de encía. A continuación, se procede a la evaluación de la longitud y funcionalidad del labio superior, debiendo obtener una distancia de la nariz al bermellón de 20 a 22 mm en hombre y de 22 a 24 mm en mujeres.

Si la longitud fuese inadecuada o existiese hiperactividad, no estaría indicado ningún tratamiento. Posteriormente se procede a la localización del LAC usando un exploración subgingival, y descartando que el problema se deba a un desgaste incisal o a una deformación de la anatomía normal del diente. Si el sondaje no detecta el LAC a nivel del surco, estamos ante un caso de EPA.

2.2.FUNDAMENTOS TEÓRICOS 2.2.1 CLASIFICACION DEL ALARGAMIENTO CORONARIO Por razones protéticas.- Carencia de retención debido a una longitud de la corona inadecuada por erupción pasiva o por pérdida de material dentario. Siempre debe existir una altura de 1 a 2mm de dentina sana para evitar filtraciones y facturas.

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Presencia de caries subgingival, fractura radicular, restauraciones subgingivales, restauraciones desbordantes, preservación del contorno y forma de la corona.

Por razones estéticas.-Una corona clínica corta con una línea de sonrisa alta produce una excesiva cantidad de encía expuesta cuando el paciente habla o sonríe, denominándola sonrisa gingival. Suele presentarse en función de algunos factores como labio superior corto, crecimiento óseo vertical acentuado del maxilar, erupción pasiva incompleta.

El diagnóstico clínico estético debe incluir el cálculo de la longitud de la corona clínica, la longitud de la corona anatómica, la dimensión de encía queratinizada, la localización de la cresta alveolar, la posición del diente y del frenillo. También debemos realizar radiografías para asegurarnos la longitud adecuada de la raíz y la existencia de soporte óseo necesario.

Para el análisis de la sonrisa debemos comprobar sus límites verticales y horizontales. En las dimensiones ideales verticales de una sonrisa amplia, el margen gingival de los incisivos centrales y caninos debe tocar el borde del labio superior. En los límites horizontales se extiende hasta el primer molar ofreciendo profundidad y armonía a la sonrisa.

El aumento de la corona clínica no logra resolver casos complejos de sonrisa gingival que a menudo requieren de ortodoncia y de cirugía ortognática. Garber y Salama 7 clasificaron el exceso vertical anterior del maxilar en tres niveles: Grado 1: 2 a 4mm. Grado 2: 4 a 8mm, Grado 3: 8mm o más

7 Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontology 2000 1996;11:18-28.

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Tipos de Sonrisa. La sonrisa gingival se clasifica en relación al margen cervical del incisivo central superior con el borde del labio superior dando como resultado tres tipos diferentes:

• Sonrisa baja cuando se observa menos del 75% de la corona clínica de los dientes anterosuperiores.

• Sonrisa media se observa entre el 75 y 100% de la corona de los incisivos centrales superiores.

• Sonrisa alta el total de la longitud de los dientes anterosuperiores y la banda contigua de encía.

Espesor Biológico.- Es la suma de las fibras supra-crestales y de la inserción epitelial, que va del borde libre de la encía a la cresta alveolar y es de aproximadamente de 2 a 3 mm. Comprendido por: Surco Gingival 0.69mm. Adherencia Epitelial 0.97mm Inserción de tejido conectivo 1.07mm. Las dimensiones de este espesor no están estandarizadas, varían entre individuos con la edad, con la posición del diente en la arcada (tiene mayor longitud en sectores posteriores) o con el biotipo periodontal, aunque permanecen constantes en las distintas superficies del diente. 2.2.2 DIFERENCIAS ENTRE CORONA ANATÓMICA Y CORONA CLÍNICA

Corona anatómica Es aquella que va del borde incisal u oclusal hasta el límite cemento adamantino.

Corona clínica Es aquella que va del borde incisal u oclusal hasta la cresta alveolar es decir solo se la ve radiográficamente.

Raíz anatómica Posición del diente no cubierta por esmalte. Puede estar cubierta por cemento radicular o por dentina expuesta.

Raíz clínica Porción del diente apical a la adherencia epitelial. Llamada también raíz funcional será la que sostenga al diente en su alveolo.

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2.2.3 MEDIDAS PROMEDIO DE LOS DIENTES

Medidas promedio de los dientes según Ash (mm)

Dientes superiores

Longitud de corona

Longitud raíz

Longitud total

Dientes inferiores

Longitud de corona

Longitud raíz

Longitud total

11-21 10.5 13 23.5 31-41 9 12.5 21.5

12-22 9 13 22 32-42 9.5 14 23.5

13-23 10 17 27 33-43 11 16 27

14-24 8.5 14 22.5 34-44 8.5 14 22.5

15-25 8.5 14 22.5 35-45 8 14.5 22.5

16-26 7.5 12.5 20 36-46 7.5 14 21.5

17-27 7 11.5 18.5 37-47 7 13 20

18-28 6.5 11 17.5 38-48 7 11 18

Medidas promedio de los dientes según Diamond (mm)

Dientes superiores

Longitud de corona

Longitud raíz

Longitud total

Dientes inferiores

Longitud de corona

Longitud raíz

Longitud total

11-21 12 16 28 31-41 9 15 24

12-22 10 15 25 32-42 10 16 26

13-23 12 20 32 33-43 12 20 32

14-24 9 14 23 34-44 9 16 25

15-25 8 17 25 35-45 9 16 25

16-26 9 16 25 36-46 9 15 24

17-27 8 16 24 37-47 8 14 22

18-28 8 14 22 38-48 8 12 20

20

Medidas promedio de los dientes según Woefel (mm)

Dientes sup.

Longitud de corona

Longitud raíz

Longitud total

Dientes inf.

Longitud de corona

Longitud raíz

Longitud total

11-21 11.2 13 23.6 31-41 8.9 12.5 20.9

12-22 9.8 13.4 22.4 32-42 9.4 13.4 22.2

13-23 10.5 16.4 26.2 33-43 11.0 15.9 25.9

14-24 8.6 13.3 21.4 34-44 8.7 14.3 22.3

15-25 7.7 14.0 21.2 35-45 8.1 14.7 22.0

16-26 7.5

MB

12.9

DB

12.1

P 13.8

20.1 36-46 7.7 M

13.8

D 12.6

20.8

17-27 7.6

MB

12.8

DB

12.1

P 13.5

20.0 37-47 7.7 M

13.9

D 13.0

20.6

18-28 7.2

MB

10.8

DB

10.1

P 11.4

17.5 38-48 7.6 M

11.4

D 10.8

17.9

21

Dimensiones promedio de los dientes, según Esponda (mm)

Dientes sup.

Longitud de corona

Longitud raíz

Longitud total

Dientes inf.

Longitud de corona

Longitud raíz

Longitud total

11-21 10.0 12.0 22.5 31-41 8.8 12.5 20.3

12-22 9.0 13.0 22.0 32-42 9.6 12.7 21.5

13-23 9.5 16 26 33-43 10.0 15.3 25.6

14-24 8.2 12.4 20.0 34-44 7.8 14.0 21.0

15-25 7.8 14.0 21.5 35-45 7.9 14.4 22.3

16-26 7.7 13.2 20.8 36-46 8.2 13.0 21.0

17-27 7.2 13.0 20.0 37-47 6.9 12.9 19.8

18-28 6.3 11.4 17.1 38-48

Longitudes promedio de los dientes, según Sicher (mm)

Dientes superiores

Longitud de corona

Longitud raíz

Longitud total

Dientes inferiores

Longitud de corona

Longitud raíz

Longitud total

11-21 11.6 24 31-41 9.4 21.4

12-22 9.5 22.5 32-42 9.9 23.2

13-23 10.9 27 33-43 11.4 25.4

14-24 8.7 21.7 34-44 9.3 22.7

15-25 7.9 21.5 35-45 8.5 23.2

16-26 7.7 21.3 36-46 8.3 22.8

17-27 7.7 21.1 37-47 8.1 22.8

18-28 38-48

22

Longitudes promedio de los dientes, según Pucci (mm)

Dientes superiores

Longitud de corona

Longitud raíz

Longitud total

Dientes inferiores

Longitud de corona

Longitud raíz

Longitud total

11-21

Black 10.0

Mühlreiter

11.0

Pucci

Black 12.0

Mühlreiter

Pucci

Black 22.0

Mühlreiter

20.0

Pucci 21.8

31-41

Black

Mühlreiter

Pucci

Black

Mühlreiter

Pucci

Black

Mühlreiter

Pucci

12-22 32-

42

13-23 33-

43

14-24 34-

44

15-25 35-

45

16-26 36-

46

17-27 37-

47

18-28 38-

48

Tomado de: Beer R. Anatomy en Baurmann, M.A. & Kim, S.; Color Atlas

of Dental Medicine Endodontology; Thieme; New York 2000. Pp. 47-58

23

2.2.4 CORONA CLÍNICA CORTA Se define como el diente con menos de 2mm de paredes sanas, tras la reducción oclusal y axial adecuada. Las causas más frecuentes de una corona clínica corta son enfermedades tales como caries extensas, erosión, malformaciones dentarias, reabsorción radicular, traumatismo que provoque la fractura dental o lesiones por atrición, iatrogenia por reducción dental excesiva o perforaciones radiculares, alteraciones en la erupción dentaria, como la erupción pasiva alterada o inclinación dentaria me sial, hipertrofia gingival por un determinado tipo de medicación o la variación genética de la forma de diente como en el caso de la microdoncia.

2.2.5 ALARGAMIENTO CORONARIO

Se define como el incremento de la longitud de la corona clínica. Sus objetivos son: Exposición de suficiente cantidad de tejido dentario sano para eliminar las caries. Refuerzo de la calidad de la retención de las restauraciones. Colocación correcta del margen de las restauraciones sin invadir la anchura biológica. Mejora de la estética en pacientes con margen gingival desigual y exposición excesiva de la encía.

2.2.6 INDICACIONES DEL ALARGAMIENTO CORONARIO

� Eliminación de caries � Incremento de la altura coronaria para la futura

restauración � La restauración de diente sin invadir el espacio

biológico alterando el perfil labial de la encía.

24

2.2.7 CONTRAINDICACIONES DEL ALARGAMIENTO CORONARIO

� Diente no restaurable � Dientes adyacentes demasiado comprometidos

funcional y estéticamente. � Si la importancia estratégica del diente no justifica

este tratamiento para salvarlo. � Raíces muy corta � Furca cerca de corona en piezas posteriores

2.2.8 TECNICAS PARA EL ALARGAMIENTO DE CORONA CLINICA.

� Alargamiento coronario quirúrgico. � Extrusión ortodóncica y erupción forzada mediante

ortodoncia � Extrusión quirúrgica

Alargamiento Coronario Quirúrgico. Para realizar esta técnica debemos tener en cuenta los factores anatómicos y las dimensiones del espesor biológico compatible con un óptimo estado periodontal. La proporción corono raíz que alcanzaremos al final del tratamiento, la forma de la raíz ya que hacia apical se hacen más cónicas dificultando la futura restauración, el nivel gingival y cercanía de los dientes adyacentes debido a la posible afectación de estos.

En los sectores anteriores lograremos un máximo resultado estético solo si los contornos de tejido blando se unen de diente a diente creando un contorno natural y presencia de papila interdental.

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Métodos de Alargamiento Coronario Quirúrgico

Gingivectomía y Cirugía a Colgajo con remodelado óseo

Gingivectomía.- Está indicada cuando la distancia desde el hueso al margen de la cresta gingival es superior a 3mm, para que después de la intervención quirúrgica exista una zona suficiente de encía insertada.

Gingivectomía a Bisel Externo.- Solo se realiza cuando se asocia a una gingivoplastía. Esta muy restringida y se la utiliza en los siguientes casos: Hipertrofia gingival inducida por fármacos y fibrosis idiopáticas. Está contraindicada en los casos de bolsas infra óseas, engrosamientos óseos marginales, escasa encía insertada, afectación de las furcaciones.

Extrusión Ortodóncica. Técnica que fue descrita por Hethersay en el año de 1973

Ventajas: � Minimiza la osteotomía de dientes adyacentes. � Mejora la proporción corona raíz. � Mejora la estética. � Se evita la reabsorción ósea postextracción. � Si hay proximidad radicular el espacio interproximal

aumenta. Desventajas:

� La corona temporal muchas veces no es estética. � Tratamiento muy largo. � Aun así se necesita cirugía periodontal posterior aunque

mínima.

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2.2.9 PROCEDIMIENTOS PARA EL ALARGAMIENTO DE CORONA CLINICA 2.2.9.1 Técnica Quirúrgica de la Gingivectomía a Bisel Externo

Se marca la profundidad de sondaje en la cara vestibular y palatina de la encía como referencia en el momento de practicar la incisión la cual debe realizarse con una ambulación de la hoja de bisturí de 45 grados siguiendo el trayecto de las marcas pero ligeramente apical a las mismas y profundizando en las papilas. Se elimina el tejido gingival y se procede a una gingivoplastía utilizando tijeras, bisturí y fresas de diamante. Se coloca siempre un apósito periodontal. Los instrumentos cortantes más usados son el bisturí convencional, bisturí de kirkland o el electrobisturí en casos de que se prevea grandes hemorragias.

2.2.9.2 Técnica Quirúrgica de la Gingivectomía a Bisel Interno

Primera incisión: se practica una incisión a bisel interno desde el ángulo diedro me sial hasta el ángulo diedro distal, no se entra en las áreas papilares, la incisión se dirige a la cresta alveolar. Para una incisión adecuada puede ser necesario extender la incisión 2 a 3 mm en dirección apical a la cresta alveolar. En este caso el bisturí debe orientarse casi paralelo al eje del diente.

Segunda incisión: incisión intrasulcular hasta alcanzar la base de la incisión inicial en la cresta del hueso, esto permite eliminar el collarete de tejido con una cureta y de esta forma exponer la corona anatómica.

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El cuidado postoperatorio se centra en eliminar el tejido blando de regeneración del margen coronal usando un cepillo postquirúrgico 24 horas después de la cirugía y enjuagándose con digluconato de clorhexidina al 0.12% 30 segundos 2 veces al día. Se le cita 4 a 7 días después de la intervención para evitar la regeneración adicional de tejido marginal.

2.2.9.3 Cirugía a Colgajo con Remodelado Óseo

Tras la anestesia local se procede a la realización de una incisión a bisel interno alrededor de los dientes a tratar y a continuación se realiza una incisión intrasulcular a cada lado de los dientes adyacentes. Se procede al despegamiento mucoperiostico con el periostotomo se eleva un colgajo a espesor total mas allá de la línea mucogingival este deberá ser lo más atraumático posible. La cirugía ósea se realiza bajo abundante irrigación utilizando fresas, cinceles, limas, curetas. La eliminación final de hueso adyacente es mejor eliminar con instrumentos manuales para evitar dañar la superficie radicular. Comprobar si la superficie dental expuesta es suficiente y posteriormente se realiza la sutura del colgajo teniendo en mente el concepto de espesor biológico en el momento de suturar, para que pueda formarse en toda su amplitud. Si el margen del colgajo se sutura a menos de 2mm de la cresta ósea se obtendrá un surco muy superficial y un espacio biológico en sus mínimas dimensiones. Las suturas perióticas pueden ser útiles para asegurar una ubicación precisa del margen gingival sobre cuando los colgajos se suturan apicalmente. En aquellos que se elevan más de la línea mucogingival sufren una cicatrización con un desplazamiento hacia apical de sus márgenes gingivales por contractura de herida quirúrgica por esto es conveniente usar suturas periósticas.

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Habitualmente se practican suturas simples interrumpidas. Como normas postoperatorias se prescriben analgésicos y aines además de enjuagues con clorhexidina también se le recomienda usar un cepillo postquirúrgico y posteriormente uno ultrasuave. Durante la cicatrización puede existir variación en la ubicación del margen gingival por esto es conveniente utilizar prótesis provisionales y no colocar las definitivas hasta después de 3 a 5 meses esto es relevante en el sector anterior. El tiempo de espera también dependerá del periodonto sobre el cual se ha intervenido.

2.2.9.4 Técnica de Extrusión Quirúrgica

Técnica que fue desarrollada por Tegsjo y Cols en 19788 mediante un trasplante dentario intraalveolar o extrusión quirúrgica de los dientes fracturados por un traumatismo. Con esta técnica es muy sencillo conseguir tejido dentario supracrestal y no necesita la eliminación de tejido de soporte. Consiste en una avulsión del diente sin dañar las tablas óseas y una vez luxado se posiciona coronalmente dentro del alveolo en la posición idónea fijándolo a este nivel a través de una ferulización a los dientes adyacentes o con una sutura interdental. El principio básico de este tratamiento es movilizar la zona afectada a una posición supragingival dejando estructura dentaria sana supra alveolarmente lo que proporciona espacio para la anchura biológica y permitiendo recuperar la función y la estética. Está indicada en los casos de dientes o restos radiculares con pronóstico incierto en los que a través de un solo procedimiento rápido decidamos la evolución sobre su pronóstico.

8 Tegsjo U, Valerius-Olsson H, Olgart K. Intra-alveolar transplantation of teeth with cervical root fractures. Swedish dental journal. 1978;2(3):73- 82.

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3. DISEÑO DE LA INVESTIGACION La descripción del procedimiento metodológico general consiste en el proceso de investigación, el cual se inicia con la revisión bibliográfica referente al objeto de estudio. Esta información bibliográfica fue seleccionada y guardada a través del fichaje mismo que sirvió para la construcción de los capítulos del marco teórico. La problematización nos posibilitara elaborar el sistema problema – objeto e hipótesis. Una vez personalizada las variables intervinientes ese inicio un proceso de recolección de información que permitió la obtención de la información empírica. Cumplidos los procesos de recolección procesamiento análisis e interpretación de información se plantean las conclusiones y se elaborara la propuesta tomando como insumo los resultados de la investigación y de los casos clínicos. 3.1 NIVEL O TIPO DE INVESTIGACIÓN. El tipo de investigación es descriptiva y explicativa y cualitativa, establece relaciones de casualidad. También, la investigación asume características bibliográficas, en la medida que se apoya en referentes teóricos de reconocidos y prestigiosos autores. Además es documental en tanto analizara las características, evolución histórica y situación actual de la institución que va formar parte de la unidad de investigación. Cualitativa. Tiene la necesidad de devolver al diente su aspecto estético y morfológico, así como la retención protésica, estética

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y anchura biológica para retener coronas fijas en el sector anterior

3.2 MÉTODOS Y TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN. Método Lógico, permitió llegar a las consecuencias del problema objeto de estudio, permitiendo que los datos y hechos sean estructurados de manera lógica, desde lo más sencillo a lo más complejo, con la aplicación de los instrumentos de investigación y la interpretación con el análisis lógico de los resultados. Técnica bibliográfica, la consulta o revisión de libros, revistas, documentos, folletos, páginas web, etc., de todo aquello que estuvo relacionado con el tema en estudio, sus referentes teóricos y la información disponible.

Observacional.- La utilización de este método nos permitió observar las características estéticas del diente a tratar así como podríamos solucionar el problema de la falta de retención previo al tratamiento protésico fijo

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4. PRESENTACIÓN DE CASOS CLINICOS.

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Caso I

Paciente de 52 años de sexo femenino

Fig1. Foto inicial

Caso realizado en la Escuela de Post. Grado

Universidad de Guayaquil, Diplomado Sup en Prótesis Dental Fija Fuente Odont. Cecilia Rizzo Bastidas

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Fig2. Prueba del implante

Caso realizado en la Escuela de Post. Grado Universidad de Guayaquil, Diplomado Sup en Prótesis Dental Fija

Fuente Odont. Cecilia Rizzo Bastidas

Fig3. Colocación de implante


Escuela de Post. Grado Universidad de Guayaquil

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Fig 4. Tornillo de cicatrización

Fuente Odont. Cecilia Rizzo Bastidas Escuela de Post. Grado

Universidad de Guayaquil

Fig5. Preparación de injerto óseo



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Fig 6. Colocación de injerto óseo



Fig.7 Coronas cementadas



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Fig.8 Vista oclusal



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Paciente de 30 años sexo femenino

Fig9. Vista frontal



Fig10. Vista oclusal



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Fig11. Sondaje Fuente Odont. Cecilia Rizzo Bastidas Escuela de Post. Grado Universidad de Guayaquil

Fig12. Incisión

Fuente Odont. Cecilia Rizzo Bastidas Escuela de Post. Grado Universidad de Guayaquil

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Fig13. Desprendimiento del tej.gingival Fuente Odont. Cecilia Rizzo Bastidas Escuela de Post. Grado Universidad de Guayaquil

Fig14.Apreciacion de los Márgenes gingivales Fuente Odont. Cecilia Rizzo Bastidas Escuela de Post. Grado Universidad de Guayaquil

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Paciente de 26 años sexo masculino

Fig15.Foto inicial Fuente Odont. Cecilia Rizzo Bastidas Escuela de Post. Grado Universidad de Guayaquil

Fig16. Vista palatina


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Fig17. Apreciación de tejidos inflamados


Fig18.Vista oclusal Fuente Odont. Cecilia Rizzo Bastidas Escuela de Post. Grado Universidad de Guayaquil

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Fig19. Sondaje Fig20. Incisión Fuente Odont. Cecilia Rizzo Bastidas Escuela de Post. Grado Universidad de Guayaquil

Fig21. Apreciación de los

Márgenes gingivales Fuente Odont. Cecilia Rizzo Bastidas Escuela de Post. Grado Universidad de Guayaqui

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5. PRESENTACION DE RESULTADOS

El objetivo del presente estudio fue: Describir, las técnicas y procedimientos del alargamiento para crear espacio, retención, y evitar el daño en el periodonto o la pérdida dental previo a la adaptación de coronas fijas en el sector anterior. Después de realizados los casos clínicos y la revisión de literatura establecemos que el alargamiento coronario es un proceso común e importante en la práctica quirúrgica dental que se define como el incremento de la longitud de la corona clínica para dar retención resistencia y estabilidad a los dientes previo a la adaptación de una prótesis dental fija. La Exposición de suficiente cantidad de tejido dentario sano

Permite la elimina la caries

El Refuerzo de la calidad de la retención

Conllevan al éxito de las restauraciones fijas.

La Colocación correcta del margen de las restauraciones

Evita invadir la anchura biológica.

Propósito: Mejorar la estética en pacientes con margen gingival desigual y exposición excesiva de la encía.

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6 .CONCLUSIONES Podemos encontrarnos ante numerosas situaciones que requieran un alargamiento coronario, tales como: Debida a una longitud de la corona inadecuada por erupción pasiva o por pérdida de material dentario, puede existir la presencia de caries, así como También la presencia de una fractura de la raíz, o una perforación o reabsorción radicular subgingival a la corona. La localización subgingival de una restauración implica un mayor riesgo de sangrado y recesión gingival, incrementando el compromiso de salud gingival del periodonto adyacente. Las restauraciones desbordantes es un factor que contribuye al acúmulo de placa, al desarrollo de gingivitis y a una posible pérdida de inserción; afectando, además, al estado periodontal de los dientes adyacentes La combinación de una corona clínica corta con la línea de sonrisa alta produce una excesiva cantidad de encía expuesta cuando el paciente habla o sonríe, denominándola sonrisa gingival; y pudiendo desencadenar grandes problemas estéticos , ya que, la relación entre la apariencia física y la autoestima del individuo depende en gran medida de la cara, siendo los dientes uno de sus principales focos de atractivo

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7. RECOMENDACIONES Ante la presencia de caries subgingival: realizar desplazamiento apical del margen gingival en esa zona. Presencia de una fractura de la raíz, o una perforación o reabsorción radicular subgingival a la corona.- Cuando sucede cualquiera de estas situaciones, a través del alargamiento facilitaremos la realización de una nueva restauración, evitando la afectación del periodonto adyacente Preservación del contorno y forma de la corona.- Al realizar una restauración sobre un diente, el odontólogo debe intentar prolongar la vida de éste, eliminando factores tales como el acúmulo de placa bacteriana El diagnóstico clínico-estético para la determinación de una sonrisa gingival debe incluir el cálculo de la longitud de la corona clínica (desde margen gingival hasta el borde incisal), la longitud de la corona anatómica (desde la unión amelocementaria hasta el borde incisal), la dimensión de encía queratinizada, la localización de la cresta alveolar, la posición del diente y del frenillo. También, debemos realizar radiografías para asegurarnos la longitud adecuada de la raíz y la existencia de soporte óseo necesario.

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8. ANEXOS

Fig1. Espesor biológico Tomada de Internet

Fig2. Longitudes coronarias

Tomada del Internet

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Fig3. Corona clínica corta Foto Propia de la Autora

Fig4. Sonrisa gingival Tomada del Internet

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Fig5. Gingivectomia

Foto propia de la Autora

Fig6. Cirugía a colgajo con remodelado apical

Tomada del Internet

Fig7. Extrusión ortodoncica

Tomada del Internet

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