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UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIAFACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD HUMANA CARRERA ODONTOLOGIA

PATOLOGA ESTOMATOLGICADocente Materia Nombre Grupo : : : : Dr. Eugenio Sierra Prado Patologa Gingival Elo Rigon de Souza

Santa Cruz Bolivia 2011

PATOLOGA GINGIVALLa gingivitis es la inflamacin del tejido de la enca y que se presenta en forma aguda, sub aguda o crnica. La gravedad depende de la intensidad, duracin y frecuencia de las irritaciones locales, y de la resistencia de los tejidos bucales. Est enfermedad en la fase aguda no es comn en personas saludables, pero, se conoce con mucha frecuencia en la fase crnica en pacientes dentados viejos.

ETIOLOGA La causa de la gingivitis es muy variable y para su estudio se la ha dividido en factores ocales y sistmicos y que los enumerarnos a continuacin. FACTORES LOCALES 1. - Microorganismos 2.- Sarro 3.- Impactacin de comidas 4.- Restauraciones o aparatos mal construidos o muy irritantes 5.- Respiracin bucal 6.- Mal posicin dental 7.- Aplicacin de drogas o qumicos FACTORES SISTMICOS 1.- Alteraciones nutricionales 2.- Accin drogas 3.- Embarazo, diabetes y otras disfunciones 4. - Alergia 5.- Herencia 6.- Fenmenos psquicos 7. Infecciones granulomatosas especficas 8.- Disfuncin neutroflia 9.- Inmunopatas

FACTORES LOCALES 1. Microorganismos Debemos recordar la presencia de microorganismos de distintas variedades que se sitan en la placa o en la materia alba de los dientes, sobre todo en la superficie

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cervical por debajo de la convexidad de la corona que no se auto-limpian; los frotis que se toman de un material del surco gingival normal, del surco gingival marginal o de la bolsa gingival, encontramos cocos, diversos bacilos, microorganismos fusiformes, espiroquetas, y en las periodontitis avanzadas, amibas y trichomonas. La placa asociada con gingivitis y con a periodontitis temprana es compleja y heterognea, sin embargo se ha encontrado en etapas tempranas es compleja y heterognea, sin embargo se ha encontrado en etapas de la gingivitis el grupo de actnomices como el gnero bacteriano ms dominante en la placa supragingival. La placa y los microorganismos con sus endotoxinas actan como irritantes o antgenos, y la respuesta inflamatoria aguda no and great es uno de los mecanismos de defensa Gingivitis plaque: spirochetes especfica motility inmunitaria. Cuando ocurren lesiones de la enca de tipo inflamatorio no especfico y mediado por procesos inmunitarios, la lesin no es ms que una reaccin protectora autolimitante y se vuelve progresivamente destructora del tejido. Existen muchas enzimas destructoras que son liberadas por los leucocitos polimorfonucleares y numerosas linfocinas y linfotoxinas destructoras del tejido elaboradas por los linfocitos B o T, por lo tanto, la colagenasa liberada por los polimorfonucleares y los linfocitos, otras secreciones enzimticas lisosmicas, hidrolasa acidas lisosmicas de los macrfagos, citotoxinas mediadas por la

Amoeba (Endamoeba gingivalis) and leukocyte infection in periodontitis

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linfotoxina y el factor activante de los osteoclastos, son substancias destructoras del tejido que son liberadas como parte de la reaccin inflamatoria a la lesin, Los microorganismos especficos algunas veces causan una reaccin inflamatoria de la enca, aunque el aspecto clnico puede no ser completamente especfico, por ejemplo una infeccin inflamatoria de la enca, aunque el aspecto clnico pude no ser completamente especfico, por ejemplo una infeccin monillasica o tuberculosa puede afectar la enca, el virus del herpes simple y las fusospiroquetas de la gingivitis necrosante aguda pueden tambin infectar la enca. Adems la gingivitis estreptoccica y la estafiloccica se han descritos como entidades que se deben especficamente a estos organismos. 2.- Sarro Ya sea que tenga una aposicin supragingival o subgingival, causa irritacin del tejido gingival que se contrae, probablemente causada por los productos de los microorganismos, aunque la friccin mecnica que resulta de la superficie spera y dura del sarro puede jugar un papel importante.

Sarro Supragingival

Sarro Subgingival

3.- Impactacin de alimentos y descuidos de la cavidad bucal La impactacin de los alimentos y la acumulacin de restos en los dientes debido al descuido de la higiene bucal provocan gingivitis por irritacin de la enca por las toxinas de los microorganismos que creen en este medio. Los productos de degradacin de los restos alimenticios tambin irritantes de los tejidos gingivales. 4.- Restauracin o aparatos protsicos mal construidos o irritantes En los casos de presencia de mrgenes sobresalientes de restauraciones proximales, restauraciones mal contorneadas porque permiten que se junten restos de alimentos con impactacin de los alimentos con contra la enca en los movimientos masticatorios y en los aparatos protsicos u ortodnticos que tocan tejidos gingivales producen gingivitis como resultado de la presin entre s y del atrapamiento de alimentos y microorganismos.

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5.- Respiracin bucal La respiracin bucal abierta, por un medio con calor excesivo, o por fumar mucho dar como resultado irritacin gingival. 6.- Mal posicin dentaria Los dientes que han hecho erupcin o que han realizado movimientos fuera de la oclusin fisiolgica, estn sujetos a fuerzas anormales durante la masticacin son susceptibles al desarrollo de la enfermedad periodontal, los dientes que se encuentran en posiciones labiales tienen menos cubierta sea sobre la superficie radicular y de ah que sean ms susceptibles al traumatismo del cepillado dental y otras irritaciones locales.

7.-Aplicacin de qumicos o de frmacos Muchos medicamentos y qumicos son capaces de producir gingivitis sobre todo si es aguda, debido a una accin irritante directa local o sistmica, por ejemplo el fenol, nitrato de plata, o la aspirina si se aplican en la enca, provocar una reaccin inflamatoria, otras corno las hdantoinas producen cambios gingivales si se administran en forma sistmica. FACTORES SiSTEMICOS 1.- Alteraciones nutricionales Los efectos de la deficiencia y el desequilibrio nutricional se manifiestan por cambios en la enca y el periodonto subyacente ms profundo, la ingestin, absorcin y utilizacin adecuada de las diversas vitaminas, minerales y otros nutrientes son esenciales para el mantenimiento del periodonto normal. 2.- Embarazo

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Durante la gestin la enca sufre cambios a los que se ha llamado gingivitis del embarazo y que presenta diversas manifestaciones desde la gingivitis leve, hipertrfica y tumores del embarazo. El aspecto de la enca clnicamente en la mujer embarazada vara desde ningn cambio hasta una enca marginal de color rojo intenso, brillante, lisa, con crecimiento focal frecuente, hiperemia intensa de la papila interdental. En ocasiones se desarrollar una sola masa a un tumor que es el Tumor de embarazo y que histolgicamente es idntico al granuloma pigeno. Esta gingivitis que clnicamente tiene un aspecto inespecfico se puede presentar cerca del final del primer trimestre y puede regresar o desaparecer por completo a la terminacin del embarazo. 3.- Diabetes En la diabetes no controlada se presenta la enfermedad perodontal grave porque estos pacientes estn afectados por muchos procesos metablicos, incluidos los que constituyen la resistencia a la infeccin o al trauma. El diabtico no controlado puede sufrir de lceras crnicas persistentes de la piel de las piernas debido a que esta disminuida la resistencia vascular y que cualquier irritacin menos como el traumatismo o infeccin bacteriana de la piel dar como resultado una mayor lesin que en la persona normal as mismo, est disminuida la eficacia del proceso de cicatrizacin probablemente como resultado de la alteracin en el metabolismo celular de los carbohidratos; adems de la coexistencia en el periodonto de factores como el sarro, bacterias y traumatismos; ntimamente el periodonto presenta en sus vasos un engrosamiento de las paredes, a veces con obliteracin de la luz y tambin se encuentran fenmenos de hialinizacin, mostrando un cuadro clsico de una angopata gingival. Otras disfunciones endocrinas La gingivitis de la pubertad se presenta como una enca hipermica y edematosa, tambin se ha informado la aparicin de gingivitis asociada a la menstruacin y que se manifiesta con sangrado gingival. 4.- Fenmenos psiquitricos Las alteraciones psiquitricas parece que tienen una influencia definitiva sobre la gravedad de la enfermedad periodontal y que significativamente mayor en ios pacientes psiquitricos por a presencia adicional de sarro, menor frecuencia de cepillado y bruxismo y la gravedad de la enfermedad periodontal se aumenta en forma significativa conforme se incrementa el grado de ansiedad.

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FRECUENCIA Es un hecho generalmente aceptado que la enfermedad periodontal est extendida en todo el mundo y que no existe un grupo de edad donde no se presente; excepto en los nios muy pequeos. ASPECTOS CLNICOS Las primeras manifestaciones de la gingivitis inespecficas consisten en ligeras alteraciones en el color del borde libre o marginal de la enca que varan desde un tono ligeramente rosa o uno ms profundo, y que progresa hasta rojo o azul rojizo conforme la hiperemia y el infiltrado inflamatorio se hace ms intenso; otra manifestacin clnica temprana de la gingivitis es el sangrado proveniente del surco gingival despus de una irritacin leve como el cepillado dental, el edema acompaa el cuadro inflamatorio y causa un ligero hinchazn lude la enca y esta se pierde, el punteado normal caracterstico, el edema de las papilas interdentales a menudo produce un aspecto algo bulboso de estas estructuras favoreciendo la coleccin de ms desechos, con incremento en la acumulacin de bacterias, lo cual produce mayor irritacin gingival, y se forma de este modo un crculo vicioso. Cuando la hiperemia y la hinchazn de la enca marginal toma la forma de media luna, se la denomina media luna traumtica En la gingivitis crnica avanzada puede haber supuracin de la enca; que se manifiesta por la capacidad de exprimir pus del surco gingival al hacer presin.

HISTOPATOLOGA La enca de la gingivitis revela una infiltracin del tejido conectivo por cantidades variables de linfocitos; monocitos y clulas plasmticas, en los casos agudos hay leucocitos polimorfonucleares en particular por debajo del epitelio del surco y este se encuentra ulcerado, los capilares del tejido conectivo se encuentran congestionados y algunas veces aumentan en nmero, el ligamento periodontal subyacente excepto las fibras del grupo gingival libre no estn afectadas ni se encuentran alterada la cresta del hueso alveolar. La unin de la adherencia epitelial con el diente representa un punto dbil en la barrera epitelial al medio bucal, y casi se encuentra en este punto una coleccin de leucocitos polimorfonucleares y de linfocitos. Como en todas las infecciones, la respuesta inmunitaria juega un papel muy importante para delinear los signos y sntomas del proceso. Los factores, que gobiernan la migracin leucocitaria y la actividad quimiotctica tienen influencia en la respuesta del husped, si la placa bacteriana no provoca una respuesta del husped, si la placa bacteriana no provoca una respuesta quimiotctica positiva en los polimorfonucleares, existirn pocos signos, s es que hay algunos de inflamacin. Por otro lado, si los leucocitos del paciente no responden a la llamada de la placa, ya sea

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por un defecto gentico o por alguna otra razn se puede presentar infeccin y destruccin del tejido sin que exista una reaccin inflamatoria. REPASO DE ANATOMA Y FISIOLOGA DEL PERIODONTO La gingiva se divide anatmicamente en tres regiones: la gingiva papilar, marginal y la adherida. La gingiva papilar llena los espacios interdentales de la dentadura sana; la gingiva marginal forma el tejido blando que bordea a los dientes por facial y lingual continundose mesiodistalmente con las reas papilares adjuntas, se la denomina tambin margen gingival libre porque yace en la posicin coronara con respecto al reborde de la cresta sea no hallndose firmemente al hueso alveolar subyacente, la hendidura gingival se halla localizada entre el diente y la gingiva libre, formando sus paredes internas y externas respectivamente y su profundidad suele oscilar entre 1 y 2mm. Con un mximo de 3mm. La gingiva adherida es esa parte de la enca que cubre la masa de los huesos alveolares y al diente y se hala fuertemente amarrada por densos haces fibrosos que frecuentemente producen una superficie semejante a la de una cascara de naranja por su superficie punteada. La irrigacin vascular en la enca es muy importante porque proviene de arterias que surcan las superficies de los maxilares, en lugar de hacerlo centralmente por el interior del hueso cubierto por el surco peristico gingival y provienen de las ramas superficiales de las arterias lingual, bucal, mentoniana y palatina. Se considera de suma importancia vital a la presencia de los grupos fibrosos gingivales porque de algunos de ellos surgen del cemento inmediatamente por debajo del epitelio de sostn predisponiendo as a la formacin de sacos y a enfermedades periodnticas, os principales grupos de fibras gingivales son los dentogingivales, los dentoperisticos, los alveolo gingivales, los transeptales y los circulares, la continuidad, la integridad de los fascculos de fibras es responsable de la firmeza y tono que normalmente se observan en los tejidos gingivales y ayudan a mantener el margen gingiva! libre prximo al cuello de los dientes, por el contrario, su desmineralizacin como consecuencia de una gingivitis marginal crnica da lugar a una creciente flacidez que se manifiesta con un aflojamiento o desprendimiento de la papila, adems del fruncimiento del margen libre y su separacin del diente designndole con prdida de tono y retraccin mayor de la enca. ESTRUCTURA DE LA HENDIDURA GINGIVAL Y DEL EPITELIO DE FIJACIN Hendidura gingival Es importante el estudio de la Histologa de la hendidura gingival y del epitelio de fijacin al considerar las diversas formas en que los irritantes provenientes de la placa dental puede producir lesiones e inflamaciones de los tejidos marginales adyacentes, ello especialmente en vista del hecho en que no existe evidencia de invasin bacteriana alguna de los tejidos inflamatorios en la gingivitis margina! crnica.

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El epitelio que reviste la pared externa de la hendidura no se encuentra queratinizado y en bocas sanas presentan un tejido conectivo invariablemente infiltrado dispersos de linfocitos y grandes clulas polimorfonucleares, y se consideran como indicativas de presencia por lo menos una mnima inflamacin crnica de bajo grado que afecta los tejidos gingivales que prcticamente estos tejidos parecen tener aspecto sano. En el tejido lquido de la hendidura gingival, se ha comprobado la presencia de un flujo positivo de lquido y electrolitos que se vierten en la cavidad bucal, su presencia es ms notoria cuando existe formacin de placa bacteriana, disminuyendo as la gingivitis y tambin disminuye notablemente al flujo de la hendidura a su nivel normal. Epitelio de sostn Este epitelio forma la porcin apical de la hendidura y es el lugar en el cual la pared externa del tejido blando hace contacto con el propio diente, esta unin forma un sello hermtico ente tejidos duros y blandos, este epitelio de sostn est formado exclusivamente por dos tipos de clulas unas derivadas del epitelio del esmalte y otras del epitelio mucosa, es probable que exista una unin fsica entre los restos de ameloblastos y el producto de ellos secretado, es decir el esmalte. Por otra razn se dio a la estructura el nombre de Sostn epitelial, justo antes de la erupcin de la corona resulta cubierta por el menor epitelio del esmalte y, al momento que est por penetrar en la cavidad se desarrolla hacia apical una especie de cubierta dependiente del epitelio mucoso que termina envolvindose, se considera que la fusin completa de los tipos de clulas epiteliales tiene lugar en el epitelio de sostn, por esta razn la mayor permeabilidad de la estructura puede ser concebida corno resultado de la presencia de algunos planos de debilidad por falta de fusin ente los dos tipos d clulas epiteliales formativas; y por su alto grado de flexibilidad, estudio de epitelio de sostn efectuados con microscopio electrnico indican que la relacin entre sus clulas individuales sigue un patrn que el que existen en la mayora de los dems tipos de epitelio involucrado desmoronas, produciendo un agrandamiento de las uniones sueltas aumentando la permeabilidad del epitelio de sostn. Otros autores indican que existe una forma de unin entre el diente y el epitelio adyacente, pero la misma adopta ms la naturaleza de una adherencia fsica que la de construir algn tipo de unin orgnica fija; nominando a este epitelio de sostn o manguito epitelial con el nombre de Epitelio de adherencia o manguito epitelial adherido. CAMBIOS CON LA EDAD EN EL EPITELIO DE ADHERENCIA 0 SOSTN

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Despus de la erupcin la corona del diente permanece rodeada por un alto "collar" de tejido gingival blando con un epitelio de sostn que llega hasta la unin del cemento y el esmalte. El borde gingival libre tarda de 3 a 4 aos en llegar desde esta posicin hasta el nivel del adulto normal que es un poco ms arriba de esta unin, por lo tanto durante este periodo inicial el borde libre gingival no recibe proteccin de la curvatura mayor del diente es comn hallar una gingivitis de la erupcin que podra ser el resultado de falta de proteccin anatmica del borde gingival, a este respecto tambin se explica que esta gingivitis podria deberse a la presencia de la placa bacteriana y a una higiene bucal deficiente, por cuanto estos factores tambin prevalecen en grado sumo, a esta edad. La extremidad apical del epitelio adherencial o de sostn suele permanecer localizada en la unin entre el cemento y el esmalte hasta fines de los 20 a 30 aos, en la mayora de los casos comienza finalmente una lenta migracin hacia apical del epitelio de sostn haca el cemento, con un grado de recesin gingival que guarda y mantiene la configuracin general anatmica del rea de la hendidura gingival, este proceso ha sido denominado "Erupcin pasiva o Exposicin pasiva fisiolgica", porque tarda o temprano el mismo aparece afectar prcticamente a toda persona; es por esta razn que se acepta un grado moderado de recesin gingival como un hallazgo normal en pacientes de mayor edad. Existe una opinin controversial que indica que esta erupcin pasiva como una enfermedad prcticamente universal del periodonto marginal. GINGIVITIS MARGINAL CRNICA Denominada tambin gingivitis ulcerativa necrotizante G.U.N. es una enfermedad reconocida desde tiempos remotos que comienza a desarrollarse en una gingivitis marginal crnica tpica o periodontitis y que se presenta con formacin de escaras y necrosis tisular con gran tendencia a la gingivorragia, debido a una considerable dilatacin vascular en el rea, por ello explica la facilidad y severidad de las hemorragias que caracterizan a la enfermedad.

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SINONIMIA Es llamada tambin Infeccin de Vincet boca de las trincheras gingivitis ulcerativas agudas. ETIOLOGA La aparicin de algunas bacterias que desempean un papel principal en la indicacin de los sntomas agudos son los organismos de Vincet; la espiroqueta borrelia viincenti y el bacilo fusiformis y el origen de estos organismos es probablemente endgeno, por cuanto se hallan bacterias similares en muchas bocas aparentemente sanas, an cuando son pocos en nmero y existen principalmente en sitios potencialmente anaerbicos tales como hendiduras profundas o por debajo ci colgajos gingivales. Tambin existe una posibilidad de la presencia de algunos virus como principal agente etiolgico, actuando las fusoespiroquetas como invasores secundarios. Empero la pronta desaparicin tanto de los sntomas, agudos corno de los microorganismos luego del tratamiento antibitico, respalda el concepto de que estas bacterias desempean probablemente un importante papel en el proceso patolgico. Hay algunos factores adicionales que parecen influir sobre el desarrollo de las enfermedades, aunque posiblemente en un rol secundario, la lesin emociona! tiende a desarrollar una lesin inicial o experimentar recidiva de la gingivitis ulcerativa necrotizante; la deficiente nutricional ha gozado desde el pasado de un papel predisponente potencial de la enfermedad; una nutricin insuficiente y una severa deficiencia en protenas tiene una relacin directa con la G.U.N. EPIDEMIOLOGA Se puede encontrar en situaciones de stress tai corno ocurre entre estudiantes en poca de exmenes o entre soldados que viven bajo situaciones adversas y la afeccin puede adoptar proporciones pseudo epidmicas. HISTOPATOLOGA La superficie de la lcera se halla cubierta por una capa de restos necrticos, por debajo de la cual se encuentra un aumento de fibrina conteniendo glbulos rojos y blancos, organismos fusoespiroquetales y otras bacterias y una capa profunda de tejido conectivo saturado de leucocitos polimorfonucleares y grandes macrfagos mononucleares; es considerables la dilatacin vascular en el rea, y ello explica la facilidad y severidad de las hemorragias que caracterizan la enfermedad. MANIFESTACIONES CLNICAS - SNTOMAS Y SIGNOS

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La gingivitis ulcerativa necrotizante puede presentarse en bocas que previamente se encontraban inmaculadamente limpias, as como en las bocas descuidadas, una vez instaurado el cuadro, las encas se tornan en extremo dolorosas y el paciente este imposibilitado de realizar el cepillado y limpieza y se muestra en el dentrito evidente, escaras y necrosis tisular. Esta enfermedad tiene una manifestacin agudas al paciente se queja de dolor excesivo, salivacin excesiva, aliento maloliente (Halitosis) y gran tendencia a la hemorragia gingival, lceras interdentarias solitarias o generalizado en una regin afectando a todas las papilas, presenta una predileccin por la parte anterior de la boca, la superficie de la ulcera est cubierta por una pseudo membrana que puede ser eliminada fcilmente dejando una superficie de tejido conectivo que sangra libremente. En los casos severos, los ganglios linfticos regionales aparecen dolorosos y agrandados, y la toxemia produce un mal estado genera/ y sntomas de pirexia con temperaturas que ratamente pasa de 3S-C PRINCIPIOS Y TRATAMIENTO Podernos dividir en medidas a corto plazo orientadas hacia el alivio de ios sntomas y la detencin de destruccin adicional y medidas a largo plazo con miras hacia la prevencin de recidivas tornando a la boca ms fcil de higienizar y eliminar toda rea potencialmente anaerbica. La medidas inmediatas se limitan a quitar suavemente las escaras de tejido necrobitico procedindose a la limpieza e irrigacin de las reas ulceradas, la eliminacin de trtaro la de hibridacin de lugares enfermos y el restablecimiento de una higiene bucal, suelen aliviar muy pronto los sntomas agudos, luego se deben aplicar tpicamente soluciones viscosas conteniendo perborato o perxido y el empleo de soluciones colatorias oxidantes que resultan eficaces contra microorganismos anaerbicos. El tratamiento de antibiticos por va sistmica no constituye su administracin un tratamiento adecuado sin una adecuada desbi dacin local y la subsiguiente correccin de cualquier patologa gingival adicional. El antibitico de eleccin es la penicilina sdica en dosis d 24 a 30 millones de unidades internacionales por va sistmica, la utilizacin de antibiticos no sistmica, la utilizacin de antibiticos non sistmicos de accin local corno la neomicina, la bacitracina o la vancomicina son tratamientos que tiene cierto grado de xito. El uso del metronidazol, droga sistmica utilizada contra infecciones por trichomonas, es tan eficaz como la penicilina pero con la ventaja de no provocar sensibilidad del paciente o la resistencia de los microorganismos que se tratan.

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El tratamiento a largo plazo se debe mediante mtodos quirrgicos a fin de restablecer una estructura gingival que permita una buena higiene bucal; cualquier forma de intervencin quirrgica, incluyendo la extraccin de dientes se halla contraindicada durante la fase aguda y es preciso aguardar que reemitan los sntomas, ya que la exposicin de tejidos profunds, particularmente el hueso, no es aconsejable en estas condiciones. Si el paciente presenta marcados problemas emocionales quizs sea aconsejable la consulta psiquitrica, o bien un buen asesorarniento nutricional, en estados de una mala nutricin.

GINGIVITIS DESCAMATIVA CRNICA Es una lesin gingival que se caracteriza por una descamacin anormal del epitelio gingival. ETIOLOGA No es muy clara, aunque se ha establecido que en la mayora parte de los caso que representan una manifestacin gingival de alteraciones hormonales, tales como las que suceden durante la menopausia, o bien constituyen una localizacin gingival de alteraciones dermatolgicas, especialmente en el Liquen o Lesiones Penfigoides, otras veces se presenta asociadas a transtornos nutrcionales o a enfermedades de la sangre como en la anemia perniciosa.

SIGNO - SI NTO MATO LOGIA Las encas se muestran enrojecidas, blancas, brillantes y dolorosas, que alternan con zonas grisceas y opacas, con frecuencia se desprenden espontneamente, o con ei roce de los alimentos, zonas extensas d la superficie epitelial dejando sangrantes. HISTOPATOLOGA

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Histolgicamente el epitelio aparece edematizado con prdida de sus estratos superficiales y a menudo se ven ampollas subepiteliales y un denso infiltrado crnico subyacente, tomando el cuadro histolgico caractersticas semejantes a los de las lesiones Penfigoides o a las del liquen plano erosivo.

TRATAMIENTO Siendo la gingivitis descamatva, ms que una entidad nosolgica, una manifestacin comn o diversas alteraciones generales, su evolucin depende del curso de las mismas, aunque los irritantes locales cono la placa dental o bacteriana, alimentos calientes, contribuyen a su desarrollo y una vez eliminados los cuadros pueden mejorar ostensiblemente. PIGMENTACIONES GINGIVALES La gingiva puede pigmentarse por absorcin de metales pesados. Estos pueden entrare al organismo por va oral o parental debido a uso teraputico o a accidentes de trabajo; y llegan por va sangunea al corion, donde son fagocitados por macrfagos subepiteliales tambin puede producirse una entrada local a travs del epitelio lesionado como es el caso del tatuaje con pequeos trozos de amalgama que se produce como accidente durante la obturacin de cavidades dentarias. El color del metal se ve por transparencia a travs del epitelio en forma de manchas en la zona marginal o adherida de la enca, o corno una lnea continua que marca el contorno del margen gingival. Los metales que produce este tipo d lesiones son el bismuto, el mercurio, arsnico, plomo, plata, etc.

HISTO PATOLOGA

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Microscpicamente el pigmento se observa en zonas peri vasculares, fagocitados por clulas macrofgicas, en zonas donde generalmente existe edemas, un infiltrado inflamatorio crnico. AGRANDAMIENTO GINGIVAL Se denomina tambin HIPERPLASIA GIONGIVALES , a los aumento de volumen de las encas ; pueden ser localizados a unas o pocas piezas dentarias o generalizados a zonas ms extensas de una o las dos arcadas dentarias. Los agrandamientos o hyperplasias o hyperplasias localizadas de aspecto tumoral o pseudo tumoral tumoral se conoce con el nombre de EPULIZ y pueden ser de naturaleza inflamatoria , fibrosos o tumorales. HYPERPLASIA O AGRANDAMIENTO GINGIVALES INFLAMATORIOS

Pueden agudos o crnicos: AGUDOS Son los abscesos gingivales y los abscesos periodontales , el absceso gingiva! es generalmente la respuesta inflamatoria aguda a la inclusin de un cuerpo extrao , tales como trozos de cerdas de cepillo dental o porciones de alimentos duros . Aparece como lesin circunscrita , blanda ,rojiza o blanquecina ;histolgcamente es una coleccin purulenta ,bien limitada por el tejido conjuntivo gingival q muestra a su vez grados variables de inflamacin leucocitaria y cubierta por epitelio gingival, edematizado o infiltrado; evoluciona con una curacin integral despus de la eliminacin de cuerpo extrao y de la coleccin purulenta , ya sea'por ruptura espontanea o por incisin . El absceso periodontal o absceso lateral, es tambin una coleccin purulenta localizada en la enca pero cuando esta fia desarrollado anterior simultneamente una bolsa periodontal CRNICOS

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Los agrandamientos gingivales inflamatorios crnicos, son resultantes de una gingivitis marginal crnica que ha dado una respuesta hiperplasica a los irritantes locales. Algunas condiciones hormonales particulares pueden favorecer esta respuesta tisular , hasta el punto de que con escasa cantidad de irritantes locales se desarrollan cuadros llamativos de gingivitis o agrandarniento de la pubertad y del embarazo , pero son ms evidentes en las zonas gingivales donde hay mayor irritacin local , con presencia de placa bacteriana o dental o restauraciones que irritan el margen gingival llegando a tener tamaos considerables semejando proliferaciones tumorales que no son de carcter neoplasia) y que afectan inicialrnente a las papilas interdentales apareciendo enrojecidas, blandas y globulares y que microscpicamente presentan un abundante edema, gran congestin y proliferacin de capilares, el epitelio muestra zonas atrficas que alternan con otras de acantosis o papilomatosis, con edema a infiltracin intraepitelal, a! terminar el embarazo y ei periodo de la pubertad los agrandamientos disminuyen espontneamente. Adems de los cambios hormonales mencionados, existen algunas otras alteraciones generales que condiciona respuestas inflamatorias gingivales hiperplasias, tal es el caso de los agrandamientos gingivales en enfermos leucmicos en diabticos no controlada o con carencia de vitamina C. HIPERPLASIA O GRANDSAMIENTOS GINGIVALES HEBROSOS. Pueden ser diopticos o aparecer como consecuencia de la administracin de fenitoina o hedentina (dlantina Sdica) medicamentos que se utiliza para el tratamiento de la epilepsia.

HIPERPLASIA DILNTINICA.Esta se produce debido a una accin no bien conocida de la hidantoina sobre la produccin de fibras colgenos gingivales. No todos los enfermos epilpticos tratados con dlantina desarrollan este tipo de hiperplasia, pero cuando esta se manifiesta parece ser independente de las dosis de medicamento administradas y de la duracin del tratamiento.

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La placa bacteriana corno factor irritante local parece tener cierta importancia en la iniciacin y mantenimiento de la lesin, pero la respuesta ms ostensible no es una reaccin inflamatoria sino la de una proliferacin excesiva de fibroblastos y un aumento de a sntesis de colgeno, inducida directa o indirectamente por la accin de la dlantina. El agrandamiento comienza por la papilas interdentarias y luego se generaliza. Las encas aparecen globulosas. Con aumentos que llegan a cubrir parte de la corono dentaria. Mostrando aumento de la consistencia y coloracin rosada plida. Histolgicamente presente predominio de una proliferacin colgeno constituyendo un tejido conectivo denso con escasa vascularizacin, cubierto por un epitelio de zonas de acantosis y papilomatoss, existe en esta zona muy poco infiltrados plasmocitario. Las hiperplasias dilantinicas se mantiene mientras dura la administracin del medicamento y aun largo tiempo despus de suspendida la misma. EPULIS Se utiliza esta denominacin como sinnimo de tumoracin gingival y describir clnicamente cualquier agrandamiento gingival circunscrito de cierta magnitud, de naturaleza pseudotumoral o tumoral, los pulis ms frecuentes son el pulis fibroso, el pulis granulomatoso y el granuloma gigante celular perifrico y otros tipos de pulis.

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Fibrom a Odontognfco Perifrico. Lesin reactiva ubicada en enca iicrginal e irterdenta en incisivas superiores par palatino EPULIS FIBROSOS O fibroma gingival, es una lesin muy frecuente constituida por una proliferacin de fibras de colgenos. Se localiza sobre las caras libres de la enca y alcanza tamaos variables entre 0.5 - 2 cm ms clara que el resto de la enca donde asienta y su consistencia firme. HISTOLOGA Microscpicamente se observa una proliferacin colgeno, escasamente vascularizada cuenta por un epitelio generalmente delgado de caractersticas celulares epiteliales normales y que en algunas ocasiones pueden ulcerarse secundariamente originado una reaccin inflamatoria agregada. Los pulis fibrosos son de evolucin francamente benigna y una vez extirpados muy raramente recidiva. EPULIS GRANULOMATOSO A veces llamado franuloma pigeno, es una formacin pseudotumora. De naturaleza inflamatoria que se establece como una respuesta exuberante a una injuria leve a veces no detectada que acta como lugar de infeccin microbiana, esta lesin se produce a cualquier edad y en ambos sexos, su frecuencia se acenta en las embarazadas, en las cuales suele aparecer despus del primer trimestre de! embarazo

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y se agranda durante el resto del periodo de gestacin, puede reducir su tamao despus del parto pero rara vez desaparece y se hace necesaria su extirpacin quirrgica, por esta caracterstica su aparicin durante el embarazo se denomina tambin TUMOR DEL EMBARAZO y por lo que se evidencia una influencia, de factores endocrinos que favorecen la proliferacin de asteroides. Clnicamente, son masa bien delimitadas, de tamaos variables de consistencia blanda, de coloracin roja o rojo venosa y superficie lisa lobulada con reas sangrantes. HISTOPATOLOGICASu aspecto microscpico es el de un tejido de granulacin con una intensa proliferacin vascular y abundante infiltrado infamativo compuesto por linfocitos y plasmocitos alterando con polimorfonucleares debido a la existencia de zonas de reagudizacin consecutivas a ulceraciones superficiales, el epitelio que la cubre es atrfico y esta cubierta epitelial con frecuencia se ulcera y expone en pequeas reas al tejido de granulacin. La grandulona pigena no desaparece espontneamente y debe ser escindido quirrgicamente. Si la anulacin es correcta raramente residir.

GRANULO MAGICANTO CELULAR PERIFERICO.0 pulis de clulas gigantes o granulirna reparativo gigante celular, es una tumoracin o pseudotumoracion que se instala en las encas, aunque raramente pueden aparecer en otros sectores de la mucosa oral.

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Es una lesin de tipo inflamatorio desencadenada por irritantes locales, tambin se sostiene que esta lesin es de naturaleza tumoral con semejanza histolgica con el granuloma central de los maxilares entidad que se inicia y desarrolla en el interior de los huesos maxilares, justifica su denominacin perifrica, para diferenciarlo de dicha lesin. Sus caractersticas clnicas son muy semejantes al granuloma pigeno, su base de implantacin es setteji. Con pedculo amplo y corto y a veces pueden extenderse en mayor profundidad, comprometido el periostio subyacente y un cierto grado de reabsorcin sea superficial.

HISPOPATOLOG1CA.Microscpicarnente esta constituido por un tejido de granulacin u vascular izado con infiltracin inflamatoria crnica y focos hemorrgicos la caracterstica histolgica ms llamativa es la presencia de clulas gigantes rnultrnucleadas que se encuentran en el centro de la tumoracin, dejando una zona perifrica de tejido conectivo suepiteial con escaso nmero de clulas gigantes multinuceadas que se encuentran en el centro de la tumoracin, dejando una zona perifrica de tejido conectivo subepiteial con escaso numero de clulas gigantes, el epitelio que cubre la proliferacin conectiva en un epitelio poli estratificado ( epitelio malpighiani ) con zonas de atrofia que pueden llegar a la ulceracin. La principal diferencia evolutiva del granuloma perifrico giganto celular con respecto a los otros pulis, en su mayor tendencia a recidiva. La enucleacin quirrgica, que es el nico tratamiento indicado para estas lesiones. Debe hacerse cuidadosamente eliminado la lesin con toda su base de implantacin evitar su recurrencia.

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OTROS TIPOS DE EPULIS EPULIS PISURADOS O HIPERPLASICOS PROTEICOS.Que son agrandamientos circunscritos, localizados en zonas gingivales desdentadas que se asocian a la accin traumatizante contina de bordes de dentaduras artificiales, Consistentes en masas de tejido hipertrfico que crece por debajo y hacia fuera de las placas proteicas y suelen tener una depresin en forma de hendidura o lisura que coincide con el lugar donde se asienta e borde traumatizante de la prtesis, histolgicamente est constituido por tejido fibroso colgeno, generalmente denso, con cierto grado de infiltracin inflamatoria y tapizado por un tejido" caracterstico semejante a las de la mucosa bucal.

EPULIS DE RECIN NACIDO O EPULIS CONGENICO Es una tumoracin que aparece localizada en el reborde alveolar generalmente del maxilar superior de los nios recin nacidos. Histolgicamente es muy semejante el micoblastoma de clulas granulosas. Tumor benigno originado por el tejido muscular estriado, y algunos autores consideran que se trata de la misma entidad. EPULIS FISURADOS O HIPERPLASICOS PROTEICOS Que son agrandamientos circunscritos, localizados en zonas gingivales desdentadas que se asocian a la accin traumatizante continua de bordes de dentaduras artificiales. Consisten en masas de tejido hipertrficas que crece por debajo y hacia afuera de las placas protsicas y suelen tener una depresin en forma de hendidura o fisura que coincide con el lugar donde se asienta el borde traumatizante de la prtesis, histolgicamente esta constituido con cierto grado de infiltracin inflamatoria y tapizada por un tejido caracterstico semejante a la de a mucosa bucal. EPULIS DE REGEN NACIDO O EPULIS CONGENITA

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Es una tumoracin que aparece localizada en e! reborde alveolar generalmente del maxilar superior de los nios recin nacidos. Histolgicamente es muy semejante al microblastoma de clulas granulosas, tumor benigno originado por el tejido muscular estriado, y algunos autores consideran que se trata de la misma entidad.

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