TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. ¿CUANDO DEBEMOS CAMBIAR DOSIS?, ¿CUANDO DEBEMOS PROLONGAR EL...

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.FARMACOLOGICO.

¿CUANDO DEBEMOS CAMBIAR DOSIS?, ¿CUANDO DEBEMOS PROLONGAR EL TRATAMIENTO?

Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz.

Unidad Especializada en Tabaquismo.

Comunidad de Madrid.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Variaciones de la dosificación.

Variaciones en el tiempo de utilización.

VARIACIONES DE LA DOSIFICACIÓNVARIACIONES DE LA DOSIFICACIÓN

Dosificación habitual de vareniclina. 0,5 mg/día durante 3 días.

0,5 mg/12 horas durante 4 días.

Dejar de fumar.

1 mg/12 horas durante 11 semanas.

VARENICLINA A ALTAS DOSIS.VARENICLINA A ALTAS DOSIS.

Revisamos historias clínicas de 73 fumadores que recibieron VRN a altas dosis en dos Unidades de Tabaquismo.

Combinación de tratamiento farmacológico y psicológico en 9 consultas, a lo largo de 6 meses de seguimiento.

Jimenez Ruiz et al. Mayo Clin Proc. 2013;88:1443-5


VRN fue prescrito a dosis estándar durante 8 semanas y después se incrementó la dosis a 3mg/24 horas

Razones para la elevación de las dosis de VRN:

o Ineficacia del tratamiento y ausencia de efectos adversos

o Eficacia del tratamiento, pero no control del craving u otros síntomas y ausencia de efectos adversos.

o Jimenez Ruiz et al. Mayo Clin Proc. 2013;88:1443-5

Características de tabaquismo. Características de tabaquismo.

Jimenez Ruiz et al. Mayo Clin Proc. 2013Jimenez Ruiz et al. Mayo Clin Proc. 2013;88:1443-5


Abstinencia continua:

9 -12 semana: 52% (38 de los 73)

9 - 24 semana: 42% (31 de los 73)

Jimenez Ruiz et al. Mayo Clin Proc. 2013;88:1443-5

VARIACIONES EN EL TIEMPO DE TRATAMIENTOVARIACIONES EN EL TIEMPO DE TRATAMIENTO

Prolongación de tratamiento después del día D.

Prolongación del tratamiento antes del día D.

PROLONGACION DE TRATAMIENTO A 24 PROLONGACION DE TRATAMIENTO A 24 SEMANAS.SEMANAS.

N=602

Varenicline N=604

Placebo N=602

Varenicline N=604

Placebo

Sem. 13–24

OR=2.47OR=2.47(95% CI 1.95, 3.15) p<0.0001

1.351.35pp=0.0126=0.0126

Wks 13–52

OR=

Tonstad S et al. JAMA 2006; 296: 64-71

(95% CI 1.07, 1.70) p=0.0126

PROLONGACION DEL TRATAMIENTOPROLONGACION DEL TRATAMIENTO

Utilización vareniclina: 12 frente a 24 semanas.

Los pacientes que no mantienen abstinencia despues de una semana del día D, se benefician más de prolongar el tratamiento hasta 24 semanas que aquellos que se mantienen en abstinencia completa desde el día D. OR: 1,7 (1,2-2,4) frente a OR:1,1(0,8-1,5)

Hajek et al. Addiction 2009.

PROLONGACION DEL TRATAMIENTO ANTES PROLONGACION DEL TRATAMIENTO ANTES DEL DIA D.DEL DIA D.

METODOLOGÍAMETODOLOGÍA

RESULTADOSRESULTADOS

Variables:

NCD

Niveles de CO en el aire espirado

Niveles de cotinina salivar.

Efecto de la Pre-carga de Vareniclina Efecto de la Pre-carga de Vareniclina sobre las tasas de abstinencia.sobre las tasas de abstinencia.Reductores V. no reductoresReductores V. no reductores

EfectoPORCENTAJE

pReductores No reductores

Abstinencia continua

En semana 12 66,7 22,6 0.002

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TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINATERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA

Individualización dosis. Bases farmacológicas.

Las dosis habituales de TSN obtienen % de sustitución del 45%-60%.

Estudios con más dosis de nicotina muestran más efectividad. Chicles de 4 mg V. Chicles de 2 mg. Parches de 25 mg V. Parches de 15 mg. Tabletas . 2 mg V. 4 mg.

Necesidad de adecuar dosis de TSN a niveles de cotinina.

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Dosis de parches basadas en NCD. NCD Parches.

Menos de 10 10 mg

De 10 a 20 15 mg

De 21 a 40 25 mg

Más de 40 30 mg

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Dosis de parches basadas en niveles de cotinina.

Niveles cotinina Parches.

Menos de 200 ng/ml 15 o 21 mg

Entre 200 y 300 ng/ml 25 o 42 mg

Más de 300 ng/ml 30 o 50 mg

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Indicaciones para utilizar TSN a altas dosis.

Fumadores de más de 20 cigarrillos al día.

Fracasos previos en intentos en los que se utilizó dosis estándar.

Cuando no se controlan los síntomas del síndrome de abstinencia con dosis estándar.

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TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINATERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA..

Utilización de TSN en el periodo Pre-abandono.

Parches de nicotina dos semanas antes del día D.

4 Ensayos clínicos. Comparando estándar V. Pre-abandono.

Eficacia a las 6 semanas: OR: 1.96(1.31- 2.93)

Eficacia a los 6 meses: OR = 2.17 (1.46-3.22)

Shiffman. Meta-analyses. Addiction. 2008.

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TSN en el periodo Pre-abandono. Ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado, 606

fumadores Estudio abierto de 2 semanas de PN antes del día

D. Si el NCD no disminuyo a la mitad al cabo de la

primera semana de tratamiento: PN PN más BP VRN

Rose et al. Am J Pschiatry 2013; 1:860-7

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TSN en el periodo Pre-abandono. Índice de abstinencia al final del tratamiento

Si el NCD no disminuyo a la mitad al cabo de la primera semana de tratamiento:

PN: 16%

PN más BP: 28% OR: 2,04 (1,03-4,01)

Rose et al. Am J Psychiatry 2013; 1:860-7

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TSN en el periodo Pre-abandono. Abstinencia puntual a los seis meses.

Si el NCD no disminuyo a la mitad al cabo de la primera semana de tratamiento:

PN: 6,6%

VRN : 16,5% OR: 2,8 (1,11-7,06)

Rose et al. Am J Psychiatry 2013; 1:860-7

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Conclusiones. Incrementar dosis de VRN si a las 8 semanas

de tratamiento no hay resultados y no efectos adversos.

Prolongar tratamiento con VRN después del día D si ha habido recaídas antes de la 12 semana de tratamiento.

Prolongar tratamiento con VRN 4 semanas antes del día D, si hay reducción de NCD, cotinina o niveles de CO proseguir, si no hay reducción plantear cambios.

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Conclusiones. Individualizar dosis de TSN, si previos fallos de

tratamiento, consumo de más de 20 cigarrillos día o no control de síntomas del síndrome de abstinencia. Individualizar dosis de acuerdo a NCD y niveles de cotinina.

Si PN antes del día D reducen NCD en mas del 50%, proseguir.

Si PN antes del día D no reducen NCD en más del 50 %, plantear añadir BP o iniciar tratamiento con VRN

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