TRATAMIENTO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DE LA OBESIDADOBESIDAD

María del Rocío Arellano-Jiménez María del Rocío Arellano-Jiménez MEDICO, M. EN C. NUTRICION HUMANAMEDICO, M. EN C. NUTRICION HUMANA

Obesidad =Obesidad =Balance Positivo a Largo PlazoBalance Positivo a Largo Plazo

Almacenes

de Grasa

Ingesta

energía

Gasto

energía

PRINCIPALES COMPONENTES QUE PRINCIPALES COMPONENTES QUE PARTICIPAN EN PARTICIPAN EN EEL CONTROL DEL L CONTROL DEL

BALANCE ENERGÉTICOBALANCE ENERGÉTICO

HOMEOSTASIS ENERGÉTICAHOMEOSTASIS ENERGÉTICA

COMPONENTES DEL GASTO COMPONENTES DEL GASTO ENERGETICOENERGETICO

TASA METABOLICA EN REPOSO calorías para TASA METABOLICA EN REPOSO calorías para mantener todas las funciones del organismo = mantener todas las funciones del organismo = 60-70%60-70%GASTO ENERGETICO POR EJERCICIO es GASTO ENERGETICO POR EJERCICIO es proporcional al músculo estriado que tenemos proporcional al músculo estriado que tenemos =30% de la tasa metabólica en reposo=30% de la tasa metabólica en reposoEFECTO TERMICO DE LOS ALIMENTOS EFECTO TERMICO DE LOS ALIMENTOS calorías empleadas en digerir, absorber y calorías empleadas en digerir, absorber y metabolizar los alimentos = 15% del gasto metabolizar los alimentos = 15% del gasto energético diarioenergético diario

Tipos de tejido adiposoTipos de tejido adiposo

Tejido Pardo- “incinerador de grasas”Tejido Pardo- “incinerador de grasas”

Tejido Blanco-”almacena el exceso de Tejido Blanco-”almacena el exceso de energía metabólica”, protector, aislante, energía metabólica”, protector, aislante, funciones secretoras, endócrinas, funciones secretoras, endócrinas, parácrinas y de regulación reproductoraparácrinas y de regulación reproductora

EFECTOS METABOLICOS DE LA EFECTOS METABOLICOS DE LA GRASA VISCERALGRASA VISCERAL

FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE LA OBESIDAD LA OBESIDAD (Bol Med Hosp Infant Mex,2000)(Bol Med Hosp Infant Mex,2000)

Factores genéticos Genes de la leptina y su

Receptor beta-3 adrenérgicoOtros genes

Factores ambientales Habitos alimentarios

Estilo de vidaTranstornos psicoafectivos

Transtornos hormonalesHiperinsulinismoLeptina elevada

OBESIDAD

Homeostasis energéticaRegulación hipotalámica

De apetitoGlugogenogénesis, lipogénesis

Anomalías del adiposito

Gasto energético basal y totaldisminuído

Ingestión energética aumentada

Consideraciones etiológicas Consideraciones etiológicas para el manejo farmacológicopara el manejo farmacológico1. Enfermedad compleja y multifactorial1. Enfermedad compleja y multifactorial2. No existe una hipótesis que integre 2. No existe una hipótesis que integre todos los factores que participantodos los factores que participanTeoría del punto fijoTeoría del punto fijo: “Tenemos receptores : “Tenemos receptores al peso y el organismo ajusta para al peso y el organismo ajusta para mantener ese peso, como si fuera un mantener ese peso, como si fuera un lipostato”lipostato”Teoría MonalisaTeoría Monalisa “ “MMost ost OObesities kbesities kNNown own AAre re LLow in ow in SSympathetic ympathetic AActivity” que dice ctivity” que dice que los obesos tienen reducida su que los obesos tienen reducida su actividad simpáticaactividad simpática

Consecuencias en la SaludConsecuencias en la Salud

Relación directa con hipertensión arterial y diabetesRelación directa con hipertensión arterial y diabetesComponente del síndrome metabólico asociandose con Componente del síndrome metabólico asociandose con dislipidemias alteraciones en glucosa y/o insulina e dislipidemias alteraciones en glucosa y/o insulina e hipertensiónhipertensiónCoexiste con deficiencias de micronutrimentos en niños Coexiste con deficiencias de micronutrimentos en niños en crecimiento y mujeres en edad reproductivaen crecimiento y mujeres en edad reproductivaSe asocia a alteraciones ortopédicas, trastornos Se asocia a alteraciones ortopédicas, trastornos gastrointestinales y psicológicosgastrointestinales y psicológicosEs problema de SP en nuestro país en edad escolar, en Es problema de SP en nuestro país en edad escolar, en mujeres en edad reproductiva y hombres adultosmujeres en edad reproductiva y hombres adultos

Evaluación clínica del paciente Evaluación clínica del paciente obesoobeso

INTEGRALINTEGRAL

Aspectos biológicos, socioculturales y Aspectos biológicos, socioculturales y psicológicos de toda historia clínicapsicológicos de toda historia clínica

ENFOQUE DE RIESGOENFOQUE DE RIESGO

Identificar síndrome metabólico, Identificar síndrome metabólico, comorbilidades asociadas.comorbilidades asociadas.

REGISTRO SISTEMATIZADOREGISTRO SISTEMATIZADO

Inicial, de seguimientoInicial, de seguimiento

EVALUACIÓN PSICOLÓGICAEVALUACIÓN PSICOLÓGICA

MOTIVACIONMOTIVACIONIMAGEN CORPORALIMAGEN CORPORALCONDUCTA ALIMENTARIACONDUCTA ALIMENTARIAAREA AFECTIVAAREA AFECTIVAAUTOESTIMAAUTOESTIMAESTRÉSESTRÉSTomarla en cuenta en el manejo del Tomarla en cuenta en el manejo del pacientepaciente

Establecer las Bases del Establecer las Bases del tratamientotratamiento

1. Planear una meta de reducción del 10% 1. Planear una meta de reducción del 10% del peso inicial es lo razonable y factible del peso inicial es lo razonable y factible Peso óptimo=IMC saludable x talla2Peso óptimo=IMC saludable x talla2

Kgs sobrepeso = peso actual – peso Kgs sobrepeso = peso actual – peso saludablesaludable

2. Control de comorbilidades (referencias)2. Control de comorbilidades (referencias)3.Cambios en estilo de vida: dieta, ejercicio3.Cambios en estilo de vida: dieta, ejercicio4.Medicamentos si IMC >27 4.Medicamentos si IMC >27 (Sobrepeso) +(Sobrepeso) +

comorbilidades o IMC>30comorbilidades o IMC>30 (Obesidad) (Obesidad)

Establecer las Bases del Establecer las Bases del tratamientotratamiento : Integral : Integral

5. Considerar cirugía si Tx médico y nutricio 5. Considerar cirugía si Tx médico y nutricio refractario en pacientes con IMC>40 refractario en pacientes con IMC>40

6. Grupos de autoayuda o apoyo psicológico 6. Grupos de autoayuda o apoyo psicológico

Consideraciones generales del Consideraciones generales del tratamiento farmacológicotratamiento farmacológico

Pueden mejorar pronóstico y adherencia al Pueden mejorar pronóstico y adherencia al tratamientotratamientoAl iniciarlos deben establecerse como parte de Al iniciarlos deben establecerse como parte de un programa integralun programa integralEn México reglamentado por la NOM174-SSA-En México reglamentado por la NOM174-SSA-1-1998 que indica que previamente se haga una 1-1998 que indica que previamente se haga una evaluación integral evaluación integral Su seguridad depende de la evaluación inicial y Su seguridad depende de la evaluación inicial y monitoreo contínuomonitoreo contínuoSu eficacia de cambios adicionales en estilo de Su eficacia de cambios adicionales en estilo de vida y habitos de alimentación y ejerciciovida y habitos de alimentación y ejercicio

Fundación Británica de nutriciónFundación Británica de nutrición

El uso de farmacoterapia a largo plazo El uso de farmacoterapia a largo plazo depende del balance entre los beneficios depende del balance entre los beneficios a la salud de mantener el pesoa la salud de mantener el peso

YY

El riesgo potencial adverso del El riesgo potencial adverso del medicamentomedicamento

Criterios para prescribir Criterios para prescribir medicamentos según la NOM 174medicamentos según la NOM 174Los medicamentos se deben emplear cuando no Los medicamentos se deben emplear cuando no existe respuesta adecuada al tratamiento existe respuesta adecuada al tratamiento dietoteraputico y el ejercicio físico en pacientes con dietoteraputico y el ejercicio físico en pacientes con IMC>27 (sobrepeso) y comorbilidades asociadasIMC>27 (sobrepeso) y comorbilidades asociadasIMC>30 (obesidad)IMC>30 (obesidad)Talla baja IMC 23 = sobrepeso IMC 25 =obesidadTalla baja IMC 23 = sobrepeso IMC 25 =obesidadSolo anorexigénicos y medicamentos que cumplan Solo anorexigénicos y medicamentos que cumplan con seguridad y eficacia, autorizados por la SS con seguridad y eficacia, autorizados por la SS (nivel I y 2 de seguridad y eficacia ) (nivel 3 y 4 con (nivel I y 2 de seguridad y eficacia ) (nivel 3 y 4 con riesgo potencial , controlados)riesgo potencial , controlados)No deben usarse tx estandarizadoNo deben usarse tx estandarizadoHaber iniciado tx dietético y ejercicio y el Haber iniciado tx dietético y ejercicio y el medicamento considerado un apoyomedicamento considerado un apoyo

Crirerios de la NOM 174 SS Crirerios de la NOM 174 SS para prescribir medicamentospara prescribir medicamentosEl medico único autorizado para prescribir El medico único autorizado para prescribir medicamentos, previa evaluación del edo medicamentos, previa evaluación del edo nutricio y con base a indicadores clínicos, nutricio y con base a indicadores clínicos, dietéticos, antropométricos, pruebas de dietéticos, antropométricos, pruebas de laboratoriolaboratorioLa dietas no originen pérdida de peso >1kg/semLa dietas no originen pérdida de peso >1kg/semEn diabéticos e hipertensos no controlados 1o En diabéticos e hipertensos no controlados 1o estabilizaciónestabilizaciónEn pacientes neuropsiquiátricos valorar junto En pacientes neuropsiquiátricos valorar junto con especialista para evitar interferencias con especialista para evitar interferencias medicamentosas medicamentosas

Tres grupos de fármacosTres grupos de fármacos

1. Los que reducen la 1. Los que reducen la ingesta de alimentosingesta de alimentos

2.Los que aumentan 2.Los que aumentan el gasto de energíael gasto de energía

Los que interfieren Los que interfieren con la absorsión o con la absorsión o metabolismo de metabolismo de nutrientes nutrientes

Sibutramina. Sibutramina. Anorexigénico Anorexigénico combinado combinado serotoninérgico y serotoninérgico y noradrenérgiconoradrenérgico

de acción central y de acción central y propiedades propiedades termogénicas termogénicas Orlistat Inhibiendo Orlistat Inhibiendo absorsión de grasasabsorsión de grasas

Clasificación de fármacos y sustancias utilizadas Clasificación de fármacos y sustancias utilizadas en el tratamiento de la obesidaden el tratamiento de la obesidad

Tipo de acciónTipo de acción MecanismoMecanismo nombrenombre

Acción centralAcción central NoradrenérgicoNoradrenérgico

CatecolaminérgiCatecolaminérgi

coco

Fentermina, Fentermina, Mazindol, Mazindol, Fenproporex, Fenproporex, Dietilpropión, Dietilpropión, Cl de Cl de anfepramona, anfepramona, fenilpropanolafenilpropanolamina, mina, centraminacentramina

Clasificación de fármcos y sustancias utilizadas en Clasificación de fármcos y sustancias utilizadas en el tratamiento de la obesidadel tratamiento de la obesidad

Tipo de acciónTipo de acción

CentralCentral

MecanismoMecanismo

SerotoninérgicoSerotoninérgico

nombre nombre fenfluramina fenfluramina

FluoxetinaFluoxetina

Acción centralAcción central

Combinado:Combinado:

Serotoninérgico Serotoninérgico y y noradrenérgiconoradrenérgico

SibutraminaSibutramina

Clasificación de fármacos y sustancias utilizadas Clasificación de fármacos y sustancias utilizadas en el tratamiento de la obesidaden el tratamiento de la obesidad

Tipo de acciónTipo de acción MecanismoMecanismo nombre nombre

PERIFERICAPERIFERICA Inhibe la Inhibe la absorsión de absorsión de grasa o azúcargrasa o azúcar

Orlistat (grasa, Orlistat (grasa, inhibiendo su inhibiendo su absorsión)absorsión)

Olestra (grasa, Olestra (grasa, como sustituto)como sustituto)

Acarbosa Acarbosa (azúcar, (azúcar, inhibiendo su inhibiendo su absorsión)absorsión)

Tipo de Tipo de acciónacción

MecanismoMecanismo NombreNombre

AnfetaminasAnfetaminas Catecolami-Catecolami-nérgico nérgico

S. De anfetamina y S. De S. De anfetamina y S. De dextroanfetaminadextroanfetamina

HormonalesHormonales + + metabolismometabolismo

LevotroxinaLevotroxina

LiotironinaLiotironina

TermogénicoTermogénico termogénesistermogénesis EfedrinaEfedrina

DiuréticosDiuréticos Pérdida Pérdida líquidoslíquidos

Espironolactona, Espironolactona, amilorida, furosemida, amilorida, furosemida, clortalidona, bumetanidaclortalidona, bumetanida

LaxantesLaxantes - absorsión de - absorsión de alimentosalimentos

Plántago, psyllium, Plántago, psyllium, picosulfato de picosulfato de sodio,senósidos, casia sodio,senósidos, casia acutifoliaacutifolia

SibutraminaSibutramina

Inhibidor de la Inhibidor de la captación de captación de serotonina y serotonina y noradrenalinanoradrenalina

Aumenta la saciedad Aumenta la saciedad con lo que disminuye con lo que disminuye la ingesta de la ingesta de alimentos, lo que alimentos, lo que provoca pérdida de provoca pérdida de pesopeso

Aumenta el consumo Aumenta el consumo de oxígeno y de oxígeno y probable efecto probable efecto termogénicotermogénicoReducción de grasa Reducción de grasa visceral, CoT. LDL, visceral, CoT. LDL, Tg, Ac Urico, +HDL,Tg, Ac Urico, +HDL,Eficaz para pérdida Eficaz para pérdida de peso y de peso y mantenimientomantenimiento

SibutraminaSibutraminaBuena tolerancia a largo Buena tolerancia a largo plazoplazo5-15mg/d hasta 5-15mg/d hasta reducción del 10% de reducción del 10% de peso corporal, peso corporal, 10mg/d mantenimiento10mg/d mantenimientoEFECTOS EFECTOS COLATERALESCOLATERALESCefalea, estreñimientoCefalea, estreñimientoInsomnio Insomnio TaquicardiaTaquicardiaIrritabilidadIrritabilidadSequedad de mucosasSequedad de mucosasAlteración del gustoAlteración del gusto

ContraindicacionesContraindicaciones

Enfermedad Enfermedad cardiovascular en cardiovascular en particular hipertensos particular hipertensos descompensadosdescompensados

(+3-5mmHg en (+3-5mmHg en diastólica y diastólica y FC+2-3/minuto)FC+2-3/minuto)

RESULTADOS DEL ESTUDIO RESULTADOS DEL ESTUDIO STORM, TRATAMIENTO CON STORM, TRATAMIENTO CON

sibutraminasibutramina

OrlistatOrlistat

Fármaco de acción Fármaco de acción periféricaperiférica

Derivado sintético de Derivado sintético de la lipostatina que la lipostatina que inhibe la lipasa, inhibe la lipasa, impidiendo la impidiendo la hidrolización de la hidrolización de la grasa reduciendo 30-grasa reduciendo 30-32% su absorsión y 32% su absorsión y se elimina por hecesse elimina por heces

Efectivo cuando hay una Efectivo cuando hay una dieta hipocalórica y dieta hipocalórica y equilibrada con grasas en equilibrada con grasas en 25% del total kcal25% del total kcal dosis 120 mg x3dosis 120 mg x3 Siempre se consume Siempre se consume con el alimentocon el alimento

Modificaciones al tx:Modificaciones al tx:0-1-00-1-01-1-01-1-01-1-11-1-1

Estudios de eficacia con OrlistatEstudios de eficacia con Orlistat

Disminución del IMC Disminución del IMC 9% a 6 meses9% a 6 meses

Disminución CCDisminución CC

6.6% a 6 meses6.6% a 6 meses

3-4% de pérdida 3-4% de pérdida adicional vs Placebo adicional vs Placebo a 2 añosa 2 años

Mantenimiento a 2 añosMantenimiento a 2 años

Disminución del 10%+Disminución del 10%+

Año1: 24.8%Año1: 24.8%

Año 2 6.5%Año 2 6.5%

Disminución del 5%+Disminución del 5%+

Año 1= 45.1 %Año 1= 45.1 %

Año 2= 23.6%Año 2= 23.6%

OrlistatOrlistat

Efectos colateralesEfectos colaterales

Malabsorsion de vit Malabsorsion de vit liposolubles ADEK liposolubles ADEK por lo que hay que por lo que hay que suplementarlassuplementarlas

Reacciones adversas Reacciones adversas gastrointestinales: gastrointestinales: diarrea, gasdiarrea, gas

Su uso debe ser Su uso debe ser conjunto con un conjunto con un tratamiento dietético tratamiento dietético aumento de actividad aumento de actividad fisica y educación fisica y educación nutricionalnutricional

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONESCostoCosto

Fármacos autorizados pero Fármacos autorizados pero con nivel III y IVcon nivel III y IV

(receta controlada)(receta controlada)

Mazindol Mazindol (solucaps, diestet)(solucaps, diestet)

Anoréxico similar en estructura a Anoréxico similar en estructura a dopamina, norepinefrina y dopaminadopamina, norepinefrina y dopamina

+ Norepinefrina en la grasa parda y + Norepinefrina en la grasa parda y retrasa el vaciado gástricoretrasa el vaciado gástrico

Efectos adversos: (aumento indice Efectos adversos: (aumento indice cardíaco presión sanguinea)cardíaco presión sanguinea)

Contraindicado en hipertensos y ancianosContraindicado en hipertensos y ancianos

Dosis 0.5-3mg/ usualmente 1-2 mg/dDosis 0.5-3mg/ usualmente 1-2 mg/d

% DE PESO PERDIDO CON 2 mg % DE PESO PERDIDO CON 2 mg DE mazindol DE LIBERACIÓN DE mazindol DE LIBERACIÓN

LENTALENTAEstudio de 100 pacientes Estudio doble ciego

tx con 2mg Mazindol y dieta1200 kcal x 90 días (-6kgs = 7% vs 3 kgs =4.5% placebo)

Fenproporex Fenproporex FeprorexFeprorex

Anorexigénico + lipolíticoAnorexigénico + lipolíticoCONTRAINDICADO EN:CONTRAINDICADO EN:Insomnio, tendencia suicida u homicida, HTA no Insomnio, tendencia suicida u homicida, HTA no

controlada, <18años o> 65, embarazo, trabajo controlada, <18años o> 65, embarazo, trabajo de precisiónde precisión

EFECTOS ADVERSOS:EFECTOS ADVERSOS:Rubor, sequedad de boca, cefalea, diaforesis, + o Rubor, sequedad de boca, cefalea, diaforesis, + o

– presión arterial, somnolencia, ataxia, vértigo y – presión arterial, somnolencia, ataxia, vértigo y constipación constipación Presentación con diazepam Presentación con diazepam (esbelcaps) =ansiolítico, - ef adversos (esbelcaps) =ansiolítico, - ef adversos

% DE PESO PERDIDO DE % DE PESO PERDIDO DE PACIENTES TRATATOS CON PACIENTES TRATATOS CON

fenproporex fenproporex

Dietilpropion o amfepramona Dietilpropion o amfepramona (Neobes, Tenuate)(Neobes, Tenuate)

Acción directa sobre receptores adrenégicos Acción directa sobre receptores adrenégicos potente control saciedad y apetito.potente control saciedad y apetito. Aumenta metabolismo 20%, glucemia, ac Aumenta metabolismo 20%, glucemia, ac grasos libres y glicerol, lactato.grasos libres y glicerol, lactato.Adversos:Adversos: insomnio, hiperactividad, nerviosismo, insomnio, hiperactividad, nerviosismo, taquicardia, retención urinaria. taquicardia, retención urinaria. ContraindicadoContraindicado en psiquiátricos, tendencias en psiquiátricos, tendencias homicidas o suicidas,hipertiroidismo, homicidas o suicidas,hipertiroidismo, hipertensión grave, insomnio . Tx con iMAO, B-hipertensión grave, insomnio . Tx con iMAO, B-bloqueadoresbloqueadores

REDUCCIÓN DE PESO CON REDUCCIÓN DE PESO CON fenterminafentermina

PÉRDIDA DE PESO CON DOS PÉRDIDA DE PESO CON DOS FORMULACIONES DE FORMULACIONES DE d-norpseudoefedrinad-norpseudoefedrina

Productos no farmacológicosProductos no farmacológicos –No autorizadas por SS para este fin- –No autorizadas por SS para este fin-

asociados al tratamiento de la obesidadasociados al tratamiento de la obesidad

-Fibras-Fibras: solubles e insolubles: solubles e insolubles

--Supresores del apetito “naturalesSupresores del apetito “naturales” ac ” ac hidroxicítricohidroxicítrico

““Quemadores de grasaQuemadores de grasa” cromo Lcarnitina ” cromo Lcarnitina colina inositol, lecitinacolina inositol, lecitina

Digestivos:Digestivos:lipasa , papainalipasa , papaina

Vigorizantes: Vigorizantes: efedra, guarana ginsengefedra, guarana ginseng

SuplementosSuplementos: Ac pantoténico , Vanadium: Ac pantoténico , Vanadium

DATOS RELEVANTES DE ESTUDIOS DATOS RELEVANTES DE ESTUDIOS QUE INCLUYERON konjac QUE INCLUYERON konjac (fibra) (fibra) COMO PARTE DEL TRATAMIENTOCOMO PARTE DEL TRATAMIENTO

COSTO DEL TRATAMIENTO ANUAL COSTO DEL TRATAMIENTO ANUAL CON ANOREXIGÉNICOS, UN CON ANOREXIGÉNICOS, UN TERMOGÉNICO Y ORLTERMOGÉNICO Y ORLIISTATSTAT

Programa de Uso razonado de Programa de Uso razonado de medicamentos para la obesidadmedicamentos para la obesidad

1. Defina el problema1. Defina el problema

2. Especifique el objetivo2. Especifique el objetivo

3. Verifique la conveniencia en base a 3. Verifique la conveniencia en base a eficacia y seguridadeficacia y seguridad

4.Iniciar tratamiento4.Iniciar tratamiento

5. Dar informacion, instrucciones, 5. Dar informacion, instrucciones, advertenciasadvertencias

6. Monitoreo, modificación o descontinuar6. Monitoreo, modificación o descontinuar

Programa para uso razonadoPrograma para uso razonado

Máximo beneficio con mínimo riesgoMáximo beneficio con mínimo riesgo

Fármacos eficaces y segurosFármacos eficaces y seguros

Menor # de sustancias posiblesDosis eficaces, Menor # de sustancias posiblesDosis eficaces, espeíficasespeíficas

Noprolongar innecesariamenteNoprolongar innecesariamente

Evitar tratamiento sintomáticoEvitar tratamiento sintomático

Asegura paciente ha comprendido pauta Asegura paciente ha comprendido pauta

Nunca dar prescripciones repetidas sin una Nunca dar prescripciones repetidas sin una nueva evaluaciónnueva evaluación

INDICADORES DE NO INDICADORES DE NO ADHERENCIA POR PARTE DEL ADHERENCIA POR PARTE DEL

PACIENTE Y MÉDICOPACIENTE Y MÉDICO

ALGUNOS MÉTODOS PARA MEDIR ALGUNOS MÉTODOS PARA MEDIR ADHERENCIA AL TRATAMIENTOADHERENCIA AL TRATAMIENTO

ConclusiónConclusión El plan de tratamiento siempre El plan de tratamiento siempre será integral y multidisciplinario, será integral y multidisciplinario, estableciendo metas realistas estableciendo metas realistas basadas en consideraciones basadas en consideraciones científicas , éticas y con el fin de científicas , éticas y con el fin de mejorar el estado de salud La mejorar el estado de salud La selección del tratamiento selección del tratamiento farmacológico siempre valorando farmacológico siempre valorando eficacia- beneficio- riesgo.eficacia- beneficio- riesgo.

La adherencia al tratamiento La adherencia al tratamiento depende tanto del paciente como depende tanto del paciente como del equipo de salud, y se mide del equipo de salud, y se mide integralmente, dieta-ejercicio-integralmente, dieta-ejercicio-medicamentosmedicamentos