INTRODUCCIÓN• En ocasiones el odontólogo aplica fármacos sin conocer

su forma de acción, efectos colaterales o eficacia. • Muchas medicaciones usadas en la práctica

odontológica se aplican tópicamente. Como es una vía de administración de fármacos fácil de emplear, a veces se olvida que las sustancias aplicadas se absorben por los tejidos blandos bucales, incluso a través de la superficie de los dientes. Los resultados de esta absorción pueden generar manifestaciones sistémicas del fármaco aplicado; o quizá tengan efecto en la pulpa de los dientes.

• Los medicamentos tópicos pueden ab sorberse a la circulación sistémica.

LESIONES EN TEJIDOS BUCALES BLANDOS

Algunas lesiones de los tejidos blandos no pueden ser tratadas o curadas con fármacos, pero el paciente siente alivio si se emplean medidas paliativas.

Ejemplos de estas lesiones son:

Úlceras gingivales necrosantes agudas, Úlceras aftosas, Lesiones herpéticas y Quemaduras causadas por sustancias químicas.

Anestésicos tópicos

• Estos se aplican previamente a los procedimientos dentales para tranquilizar al paciente durante las manipulaciones bucales.

• Los efectos de los anestésicos tópicos también deben ser considerados en los pacientes, puesto que, absorbidos a través de la mucosa, entran a la co rriente sanguínea. Las aplicaciones tópicas pueden elevar significativamente los niveles del anestésico local en la sangre en 30 min. Por consiguiente, los anestésicos locales sólo se aplican en áreas donde sean indispensables.

• Antes de usar un anestésico tópico se considera una posible historia de alergia. Si hay antecedentes de reacciones alérgicas a las inyecciones de anestésicos locales, es probable que ocurra una respuesta similar a la aplicación tópica.

• Muchos anestésicos tópicos se combinan con sustancias tensoactivo, como el cloruro de cetilpiridinio o el bromuro de cetiltrimetilamonio. El efecto de esta combinación es que puede atravesar más anestésico al epitelio y llegar a las terminaciones nerviosas que transmiten la sensación de dolor. El resultado final es un efecto anestésico más profundo.

• Algunos anestésicos se combinan con material adhesivo como carboximetilcelulosa sódica (Orabase) de modo que el fármaco se aplique en la parte adolorida por más tiempo; la zona está "protegida" por Orabase. La benzocaína se encuentra en esta presentación farmacéutica.

Después de la apli cación de anestési cos tópicos, el paciente debe enjua garse bien la boca.

Enjuagues bucales

• Los enjuagues bucales también pueden disminuir los síntomas de dolor de las lesiones bucales. La mayor parte de los enjuagues bucales producen anestesia tópica, aunque no contengan anestésicos locales. La anestesia local puede ser resultado de la acción tensoactivo del fenol (Chloraseptic, Ambesol) o del cloruro de cetilpiridinio (Cépacol, Scope).

• Algunos enjuagues bucales muestran propiedades para reducir la placa, muchos estudios indican que este efecto se observa en Cépacol, Peridex, y Listerine.

• Se ha demostrado que tanto Peridex como el Listerine tienen valor para ayudar a la cicatrización de heridas, cuando se utilizan en enjuagues dos veces al día después de una cirugía periodontal.

• También se ha demostrado que Peridex tiene valor en pacientes con lesiones bucales su consecutivas a terapéutica inmunosupresora para enfermedades, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), cuando se utilizan dos veces al día en enjuagues.

Los enjuagues buca les son un buen ve hículo para el uso de sustancias que con trolen la formación de

placa.

• Los periodontólogos, como otros profesionales de la salud calificados, evalúan cada caso con cuidadoso examen, diagnóstico y juicio clínico acerca de la respuesta del paciente al tratamiento.

• Los actuales tratamientos no quirúrgicos emplean procedimientos estándar de descamación o limpieza a fondo para remover la placa y pulir las raíces. Lo esencial de la terapéutica es la remoción diaria, en casa, de la placa por el paciente y continuar con un plan de limpieza por parte del odontólogo.

• Algunos estudios indican que las substancias oxigenantes retardan la formación de hueso o aceleran su resorción. Por tanto, debe tenerse precaución cuando se empleen cerca de tejido óseo.

Peróxido de hidrógeno, ¿uso o abuso?• El peróxido de hidrógeno es un desinfectante inestable,

que es activado por enzimas tisulares y derivadas bacteriológicamente, liberando oxígeno e hidrógeno y con efervescencia concurrente.

• Históricamente el peróxido de hidrógeno se recomendó como enjuague bucal para el tratamiento de enfermedades de la boca, incluyendo gingivitis ulcerosa necrosante aguda, eliminación de placas y desechos, y tópicamente combinada con bicarbonato de sodio y sales (técnica "Keyes") para tratar enfermedades periodontales.

El uso prolongado de peróxido de hidró geno puede ser carcinógeno.

Protectores superficiales

Cierto número de agentes tópicos protegen de traumatismo local a las su perficies de las lesiones ulcerativas permitiéndoles que sanen normalmente. Estos incluyen a la carboximetilcelulosa sódica (Orabase), a compuestos de la tintura de benzoína y adhesivos de dentaduras. Cuando se prescriben es tos fármacos, se deben vigilar los tejidos suaves, pues algunos pacientes no toleran la substancia aplicada.

TRATAMIENTO DE ALVEOLOS SECOSLa osteítis alveolar es una complicación dolorosa posterior a la extracción. Por lo regular, la medicación general no es útil y el mejor tratamiento es la aplicación local de pastas medicamentosas. Antes de aplicar una pasta se debe desbridar cuidadosamente el alveolo. Después se aplica la pasta cuidadosamente para eliminar el dolor pero haciendo contacto con el hueso expuesto. Es posible que la pasta requiera un cambio diario hasta que los síntomas desaparezcan.

Los agentes tópicos son útiles en el tratamiento de un alveolo seco.

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES BUCALESLa gingivitis descamativa se caracteriza por lesiones eritematosas, erosivas, vesiculoampollares o descamativas de la encía libre y fija.Las lesiones se limitan a la encía en 50% de los casos publicados y pueden extenderse a la mucosa bucal, paladar, lengua, labios, piel y conjuntiva ocular.Aunque 75% de estos casos se clasifican como dermatosis, otros factores etiológicos pueden incluir trastornos endocrinos, envejecimiento, respuesta superinfiamatoria a placas, infecciones, como tuberculosis, candidiasis e histoplasmosis.

La prueba de inmunofluorescencia es importante en el diagnóstico de lesiones descamativas bucales.

Fármacos comúnmente usados en las pastas para osteítis alveolar.

FÁRMACO PROPÓSITOBálsamo del Perú Analgésico, vehículo

Benzocaína AnestésicoClorobutanol Anestésico

Eugenol Antiséptico, analgésicoGlicerina VehículoGuayacol Antiséptico, analgésico

yodo Antiséptico

El diagnóstico se basa en una historia meticulosa, observación clínica y biopsia. Debe utilizarse la mejor técnica para esta última y examinarse el tejido con microscopio de luz e histología y por análisis de inmunofluorescencia. La histología estándar proporciona un diagnóstico correcto 70% de las veces, en tanto que el análisis de inmunofluorescencia es correcto en 95% de los casos.

Se han sugerido los siguientes tratamientos: esteroides tópicos y sistémicos, antibióticos, metotrexate, dapsona, estrógenos, andrógenos, vitaminas, control de la placa, raspado y alisado radicular, gingivectomía e injertos gin givales libres.

Tratamiento de lesiones descamativas

DIAGNOSTICO TRATAMIENTOLiquen plano Corticosteroides tópicos y

sistémicosPénfigo Corticosteroides sistémicosPenfigoide cicatrizal Corticosteroides tópicos y

sistémicos, dapsona sistémica

Psoriasis Corticosteroides sistémicos

Gingivitis ulcerosa necrosante aguda (GUNA)Éste procedimiento se caracteriza por necrosis y ulceración gingival, que puede ser localizada o generalizada. Pueden destruirse las papilas interproximales o presentar lesiones "en sacabocado", el tejido cubrirse con una membrana blanco-grisácea y haber halitosis. En las primeras etapas de esta enfer medad hay dolor intenso. La etiología se ha relacionado con falta de higiene bucal, estrés emocional y aumento del número de bacterias bucales, como espiroquetas y bacterias fusiformes.

El mejor tratamiento es la irrigación de los tejidos periodontales y el desligamiento local suave. En ocasiones, cuando el paciente se encuentra grave, éste puede aplicarse un anestésico tópico antes del desbridamiento. Así mismo debe aconsejarse que utilice un enjuague bucal con efecto anestésico tópico. Su empleo puede facilitar el programa de cuidados del paciente en casa.

El mejor tratamiento para GUNA es el desbridamiento local y una buena higiene bucal.

MEDICAMENTOS PAMA TRATAMIENTO DE PROBLEMAS POSIRRADIACION

La terapéutica del cáncer de cabeza y cuello por radiación, origina diversos problemas clínicos que deben ser atendidos por el odontólogo. Hace sólo diez años, la mayoría de los pacientes que se sometían a radioterapia del maxilar o de la mandíbula también sufrían la extracción de dientes en las áreas radiadas. Esta costumbre se basó en un estudio hecho en 1938 en el cual se señaló osteoradionecrosis posirradiación cuando no se extrajeron los dientes antes del tratamiento.

Las extracciones necesarias pueden practicarse cuando menos 10 a 15 días antes de la radiación. Hay que hacer alveolectomía aunada a la extirpación dental para reducir prominencias óseas agudas y permitir el cierre primario de los tejidos blandos. Una vez que han cicatrizado por completo estos sitios, puede iniciarse la radiación.

Las complicaciones más comunes relacionadas con la radioterapia son mucositis, xerostomía, alteración de la sensación del gusto, candidiasis, caries por radiación osteoradionecrosis y Trismus. El tratamiento de estos problemas es responsabilidad de los odontólo gos.

La radioterapia pue de originar diversos trastornos bucales.

Mucositis

Este trastorno puede aparecer después de dos semanas de tratamiento como respuesta tisular inmediata a la lesión. Suele resolverse dos a tres semanas después de terminar la terapéutica, pero puede persistir por tiempo prolongado. Si es aguda, quizá interfiera con el régimen de higiene bucal del paciente en la ingestión de alimentos. Diversos preparados anestésicos tópicos pueden aliviar la molestia de un enfermo. Incluyendo Dyclone al 0.5%, enjuague de Cloraseptic y bencidamina (lántum).

Puede haber xerostomía después de dos semanas de radiote rapia.

XerostomíaEs una alteración cualitativa y cuantitativa del flujo salival causada por fibrosis inducida por radiación, degeneración y necrosis celular en las glándulas salivales. Suele manifestarse al final de la segunda semana de la radioterapia. Aunque poco común, pueden normalizarse algunas funciones unos meses después del tratamiento. El pronóstico para la recuperación es más malo cuando el paciente recibe el tratamiento por campos opuestos paralelos. La terapéutica de la xerostomía incluye sorbos frecuentes de agua, trociscos sin azúcar y de sabor a limón, eliminación de cafeína de la dieta y empleo de substitutos de la saliva. Se ha considerado el clorhidrato de pilocarpina (5 mg cuatro veces al día) para aumentar el flujo salival.

Alteraciones del gusto

Ocurren como resultado del daño de las papilas gustativas y cambios en la saliva. El tiempo necesario para que se normalice el gusto es variable y en algunos se deteriora de manera permanente. Es posible que los pacientes intenten compensar la sensación de gusto alterada ingiriendo alimentos con un contenido alto de sacarosa, contribuyendo adicionalmente al problema de la mucositis por radiación. Considerando lo anterior, es muy importante la asesoría nutricional. Se ha señalado una mejoría de la sensación del gusto en algunos pacientes con la administración de sulfato de cinc (220 mg) dos veces al día.

CandidiasisEs otra molestia frecuente en pacientes que se radian y se relaciona con el crecimiento excesivo de Candida albicans. Los pacientes con candidiasis pueden mostrar depósitos blancos "como queso tipo cottage" en los tejidos de la boca, que se desprenden y dejan superficies desnudas, con hemorragia. Es difícil diferenciar las lesiones de la mucositis simple por radiación, quizás sea necesario recurrir a análisis microscópicos de laboratorio o cultivo. La candidiasis se trata con preparados antimicóticos. El clotrimazol (Mycelex) (10 mg), en forma de trociscos para disolución bucal, cinco veces al día y el ketoconazol (Nizoral) en tableta de 200 mg una vez al día por dos semanas también son modalidades terapéuticas adecuadas.

La candidiasis es un problema posirradia ción frecuente.

Osteoradionecrosis

Es tal vez la complicación más importante de la radioterapia. En lugar de ser un proceso infeccioso, la osteoradionecrosis es al parecer una consecuencia de la cicatrización defectuosa de heridas, en la cual el tejido exige oxígeno, energía y nutrientes en mayor cantidad de las disponibles.

El factor inicial en la alteración tisular puede ser extracción o cirugía periodontal. Así mismo las dentaduras mal ajustadas pueden iniciar proble mas importantes. En la osteoradionecrosis se trata mejor con un cirujano bucal en colaboración con el radioterapeuta.

Las caries por ra diación pueden ser graves.

Trismus

Este trastorno, o limitación de la abertura mandibular se debe a daño del tejido muscular y la articulación temporomandibular. El grado de restricción depende de la dosis de radiación, sitio del tumor y si la radioterapia fue uni o bilateral. El Trismus puede alterar adicionalmente la capacidad de los pacientes para controlar las placas. La fisioterapia temprana que consiste en ejercicios de estiramiento puede reducir al mínimo este problema y muchos centros de tratamiento proporcionan esta terapéutica.

Los trismos pueden alterar la capacidad del paciente para controlar la placa.

Dentina hipersensible

El odontólogo puede aplicar agentes tópicos a los dientes hipersensibles a varios estímulos debido a una dentina expuesta. Una terapéutica adecuada requiere identificar la etiología de la hipersensibilidad. Las causas comunes de hipersensibilidad son dentina expuesta, diente fracturado, mala oclusión y caries nueva o recurrente.

Para la hipersensibilidad debida a una dentina expuesta los agentes tópicos se aplican así:

1. Aislar el diente de la saliva y mantener el área seca.2. Aplicar el medicamento en la superficie del diente con un

instrumento no metálico (el metal puede provocar una respuesta dolorosa en el paciente).

3. Si hay dolor, enjuagar el agente, volver a aislar el diente y aplicar de nuevo.

4. Dejar el agente en el diente por cinco minutos.

La iontoforesis mo derna alivia el dolor por largo tiempo en casos de hipersensibilidad dental.

Agentes útiles en el tratamiento de dentina hipersensible.Uso en casaDentífrico DenquelDentífrico PromiseDentífrico ThermodentNitrato de potasio al 5%Dentífrico con monofluorofosfato aciduladoPasta de paraformaldehído al 2%

Aplicación de antisépticos tópicos

En ocasiones, los odontólogos aplican un antiséptico tópico, como el yodo o productos mercuriales. Al aplicar estos agentes, resultan importantes tres puntos: (1) asegúrese de que el paciente no es alérgico al agente; (2) debido a que estos agentes pueden tener un sabor desagradable, aplicarlos sólo en el área indicada; (3) se deben utilizar pequeñas cantidades para evitar la absorción a través de la mucosa.

Si un paciente presenta lesiones gingivales difusas rojizas después de usar un antiséptico tópico o un fármaco similar, se debe considerar una posible reacción alérgica débil. El suprimir la medicación a menudo produce la desaparición de las lesiones. Cabe señalar que los pacientes alérgicos a la aspirina quizá también lo sean a medicamentos que contienen colorantes amarillos.

Algunos pacientes son alérgicos a an tisépticos tópicos.

Halitosis

La halitosis se define como aliento desagradable. Puede ser causada por factores locales o generales, o por una combinación de ambos. Sin embargo, casi 80 a 90% de los olores bucales son causados por factores locales dentro de la cavidad bucal. La halitosis está particularmente relacionada con las caries, gingivitis y periodontitis.

Los malos olores bucales ocurren debido a la acción de varios microorganismos sobre substancias proteínicas, como las exfoliaciones del epitelio bucal, proteínas de la saliva, restos de comida y sangre.

POSIBLES CAUSAS DE HALITOSIS

FACTORES GENERALES FACTORES LOCALESBronquitis CariesDestiladores posnasales FistulasDiabetes GingivitisFaringitis Lesiones ulcerativasInfección de las amígdalas PeriodontitisInfección de los senos Placa dentobacterianaOlor producido por alimentos y alcohol

Problemas gastrointestinales Tabaquismo Trastornos pulmonares

PREGUNTAS

¿Cuáles son las causas de la halitosis? ¿Cómo se puede tratar la halitosis?

• La Halitosis, también conocida como mal aliento, se define como el conjunto de olores desagradables que se emiten por la boca. Es un problema que afecta una de cada dos personas.

• Se considera un problema de carácter social relacionado con una higiene bucal deficiente o con enfermedades de la cavidad oral, aunque en ocasiones puede ser una manifestación de alguna otra patología.

• Las causas de la Halitosis oral pueden ser patológicas y no patológicas.

Las no patológicas serían:• Aliento matutino: durante el sueño el flujo de la saliva

disminuye, ello facilita el crecimiento incontrolado de bacterias productoras de gases malolientes.

• Edad: la calidad del aliento cambia con la edad. Es probable que los ancianos sufran cambios regresivos en las glándulas salivales y afecten a la calidad y cantidad de la saliva, incluso con una buena higiene bucal.

Las causas patológicas:

• Enfermedad periodontal, caries.• Higiene oral deficiente, la falta de eliminación

de biofilm oral (placa bacteriana), provoca el crecimiento bacteriano.

• Causas ulcerativas: úlceras traumáticas, infecciosas, estomatitis.

Comente el tratamiento apropiado de un paciente con gingivitis ulcerativa necrosante aguda.

• Es una enfermedad gingival inflamatoria, dolorosa y rápidamente destructiva, de etiología compleja.

• Se caracteriza por úlceras necróticas de la papila interdental y encía marginal, sangrado espontáneo, halitosis y a veces linfoadenopatías.

Signos y Síntomas

• Ulceración y necrosis de las papilas gingivales y encía marginal en forma de cráteres (sacabocados).

• Dolor gingival, varía desde una sensación de quemazón hasta un dolor intenso que se incrementa con la ingestión de alimentos condimentados, picantes y calientes.

• Sangrado gingival, espontáneo o provocado.

TratamientoTratamiento sistémico:

• Se prescribirán antibióticos por vía sistémica en los casos en los que la GUN repercuta en el estado general del paciente (fiebre, malestar general, adenopatías).

• Metronidazol 250 mg cada 8 horas durante una semana es muy eficaz contra espiroquetas y se reconoce como el antibiótico de primera elección en el tratamiento de la GUN.

Tratamiento de eliminación de factores predisponentes: el paciente debe mejorar sus hábitos de vida como la mala alimentación, el tabaco, alcohol, las situaciones de estrés, la higiene oral deficiente.

¿Cómo se aplicaría un fármaco a una dentadura hipersensible? Mencione las sustancias que alivian este padecimiento.

Tratamientos para la Hipersensibilidad Destinaria

Antes de prescribir una terapia desensibilizante, los dentistas debemos realizar el diagnóstico diferencial del diente, o sea ver lo que está comprometido, que puede ser la causa de la hipersensibilidad. Una vez definido el problema del paciente, el grado de destrucción del diente y la magnitud de la Hipersensibilidad Dentinaria, se puede elegir entre un tratamiento reversible o ambulatorio, o una terapia definitiva o irreversible, donde se elimina la causa del problema y se restaura la gran destrucción que presentan los dientes que necesitan estos tratamientos. Tenemos entonces dos grupos de métodos, clasificados según su durabilidad en el tiempo, e indicados por nosotros según la severidad y complejidad de la Hipersensibilidad Dentinaria.

• Cloruro de Estroncio: Tapa los túbulos dentinarios con cristales (cristales de fosfato de estroncio), lo que elimina o reduce la vía para que lleguen los estímulos a la Pulpa. También contribuyen a la formación de Dentina de Reparación. Se puede presentar una buena respuesta al tratamiento después de una semana de uso, aumentando esta mejoría con el tiempo.

• Flúor: Tapa los túbulos dentinarios con cristales (floruro cálcico), lo que reduce el diámetro del túbulo y la transmisión de estímulos. Se presenta una buena respuesta a las tres semanas de uso.

• Pastas Dentales (Dentífricos) Para su uso se deben seguir las indicaciones de los fabricantes, éstas pastas reemplazan a la tradicional, la cual se debe suspender. Muy importante: Cambiar el cepillo por uno de cerdas suaves y redondeadas (cepillo suave).

Mencione el uso de peróxido de hidrógeno y carbonato de sodio como ayuda terapéutica en el tratamiento de la enfermedad perio dontal.

Durante años, la comunidad dental promovió la noción de que el bicarbonato de sodio podría ayudar a combatir la enfermedad periodontal y la gingivitis reduciendo la acidez de la boca además de limpiarla. La enfermedad periodontal ocurre cuando se acumula placa bacteriana que infecta las encías con el tiempo hacen que las encías retrocedan.

Bicarbonato de sodio y peróxidoLos fabricantes de pasta dental suelen mezclar peróxido con bicarbonato de sodio y comercializan la idea de que el bicarbonato de sodio limpia y el peróxido blanquea. A pesar de que estos dos ingredientes producen una efervescencia cuando se combinan, Dentistry.com comenta que esta actividad de burbujas no tiene ningún valor terapéutico.

Los dentistas estadounidenses favorecían la técnica Keyes durante finales de la década del setenta y principios de los ochenta, diciéndoles a los pacientes que se cepillaran los dientes con una combinación de sal, peróxido de hidrógeno y bicarbonato de sodio. A finales de la década del ochenta, un estudio demostró que si bien la mezcla de bicarbonato hace un buen trabajo a la hora de mantener la salud dental, no es más efectiva que la pasta dental estándar. Un segundo estudio que se llevó a cabo en el Instituto de Investigaciones de Salud Oral en la Universidad de Indiana en 1997 fue aún más lejos y demostró que el bicarbonato de sodio no funciona tan bien como las pastas dentales con flúor para controlar la placa, la gingivitis y el sangrado que causa esta última enfermedad.

La gingivitis descamativa puede ser la manifestación bucal de un pa decimiento dermatológico, su tratamiento se basa en un diagnóstico adecuado. Mencione el diagnóstico diferencial y tratamiento.

• La Gingivitis Descamativa es un trastorno gingival. El signo patognomónico de esta entidad es la descamación del epitelio gingival, que deja una zona de intenso enrojecimiento al quedar expuesto el tejido conectivo.

• De acuerdo a su curso clínico algunos autores la han considerado un proceso crónico, aunque con frecuencia se presentan episodios de intenso dolor que exigen un tratamiento de urgencia, razones por las cuales se ha preferido denominar esta alteración sencillamente como Gingivitis Descamativa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1-Historial clínico

2-Examen clínico

3-Biopsia

4-Examen microscópico

5-Inmunofluorescencia

El diagnóstico de la Gingivitis Descamativa se basa en el estudio histopatológico, dado que generalmente al trastorno de base se le sobreañade un componente inmunoinflamatorio que domina el cuadro clínico. El diagnóstico se define al constatar al microscopio, la ausencia o disminución de la membrana basal. Cuando fuese necesario hacer la confirmación del diagnóstico de la Gingivitis Descamativa se realizara el estudio inmunohistoquímico.

CONCLUSIÓN• Los anestésicos tópicos son fármacos útiles en la

terapéutica dental Sin embargo, tanto el odontólogo como su asistente deben evitar el contacto con agentes tópicos haciendo que el paciente se enjuague la boca cuidadosamente después del uso de los anestésicos tópicos. Este enjuague disminuye la exposición del médico al medicamento cuando inicia la terapéutica dental.

• Cuando se aplica un anestésico tópico en la región posterior de la cavidad bucal, es necesario cuidar que el agente no escurra hacia la garganta, ya que el contacto con la laringe puede iniciar un laringospasmo o provocar dificultades para deglutir.

¿DUDAS?

GRACIAS