TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HIPOLIPEMIANTES DISLIPEMIAS:...

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

HIPOLIPEMIANTESDISLIPEMIAS: LIPIDOS-LIPOPROTEINAS

TIPOSSINTOMATOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

SEGUIMIENTOPARAMETROS DE CONTROLCOMO SE MIDENOBJETIVO DEL TRATAMIENTOCUANDO DERIVAR AL MEDICO

CASOS PRACTICOSCASOS PRACTICOS

José Luis González López

LOS LIPIDOSLOS LIPIDOS


Origen de las grasas del organismoOrigen de las grasas del organismo

1. Síntesis interna:Por el hígado que las traslada al intestino a través de la bilis

2. Ingreso exógeno a través de la dieta

EstómagoHígado

Torrente sanguíneo

Intestino

Vesículabiliar

Tejido muscular

Tejido adiposo


Los Ácidos grasosLos Ácidos grasos


El colesterol es una sustancia sólida, blanca, cristalina. El colesterol es una sustancia sólida, blanca, cristalina. No tiene olor ni sabor.No tiene olor ni sabor.


Colesterol (libre)

Fosfolípidos

Apoproteínas

Triglicéridos

Colesterol(éster)

Núcleo

Membrana de lípidos

Esquema de la estructura de

una lipo-proteína


Clase de LP

Principal compo. lipídico

Apolipoproteína Movilidad electroforética

Origen

QM TG AI, AII, AIV, B48, CI, CII, CIII y E

Intestino

QM remte

COL y TG B48 y E Intravascular

VLDL TG B100, CI, CII, CIII y E

Pre ß Hígado

IDL COL B100, CI, CII, CIII y E

ß Ancha Intravascular

LDL Colesterol B100 ß Intravascular

HDL COL y TG

AI, AII, AIV, CI, CII, CIII y D

α Hígado, intestino


El colesterol puede estar elevado por:El colesterol puede estar elevado por:

1. Aumento de la síntesis de LDL colesterol por parte del

hígado

2. Aumento de ingreso exógeno

de grasas a través de la dieta

Estómago

Hígado

Torrente sanguíneoIntestino

Tejido muscular

Tejido adiposo

3. Por defecto en la extracción y transporte de colesterol desde los tejidos hacia el hígado porparte de HDL colesterol


Dislipidemias


Según el perfil lipídico

• Hipercolesterolemia aislada: aumento del col total y col LDL

• Hipertrigliceridemia aislada: aumento de Tg (endógenos, exógenos o ambos).

• Dislipidemia mixta: aumento del col y Tg (aumento de LDL, VLDL e IDL)


Según su origen

• Primarias: de causa genética o familiar:

• Secundarias:

• Enfermedades

• Farmacos


Según el lipidograma electroforético: clasificación de Fredrickson- OMS

Fenotipo Lipoproteínas elevadas

Lípidos elevados

Tipo I Quilomicrones Tg

Tipo IIa LDL col

Tipo IIb LDL + VLDL Tg + Col

Tipo III IDL Tg + Col

Tipo IV VLDL Tg + Col

Tipo V Quilomicrones + VLDL

Tg + Col


Genotipo Fenotipo CT TG Herencia Defecto Frecuencia RCV

Hipercolesterolemia poligénica

IIa ↑ N Poligénica

Desconocido

5/100 ++

Hipercolesterolemia familiar monogénica

IIa ↑↑ N Dominante

Receptores LDL

Heterocigoto

1-2/1000 Homocigot

o 1/1000000

+++++

Hiperlipemia familiar combinada

IIa, IIb, IV

N o ↑ N o ↑ Dominante

Desconocido

Heterocigoto 1/100

Homocigoto

3-5/1000

+++

Hiperalfalipoproteinemia

IIa ↑ N Dominante

Poligénica

↑ Apo-A1↓ PTEC

1/1000 -

Disbetalipoproteinemia III ↑ ↑ Recesiva Apo-E 1/10000 ++++

Hipertrigliceridemia familiar

IV N o ↓ ↑ Dominante

Desconocido

Heterocigoto 1/100

Homocigoto 2/1000

0 o +

Hiperquilomicronemia I, V N ↑↑↑ Recesiva ↓ LPL, ↓ PTEC

1/1000000 0

Clasificación etiopatogénica de las HLP primarias


Princiales enfermedades causantes de hiperlipemias secundarias

CAUSAS TIPO HIPERLIPEMIA

Enfermedades endocrinas y del metabolismo

Diabetes Hipertrigliceridemia/mixta

Obesidad Hipertrigliceridemia/mixta

Hipotiroidismo Hipercolesterolemia

Síndrome de Cushing Hipercolesterolemia

Síndrome de ovario poliquístico Hipertrigliceridemia

Hiperuricemia/gota Hipertrigliceridemia

Enfermedades hepato-biliares

Insuficiencia hepática Hipertrigliceridemia

Colestasis Hipercolesterolemia

Enfermedades renales

Insuficiencia renal crónica Hipertrigliceridemia

Síndrome nefrótico Hipercolesterolemia

Trasplante renal Hiperlipemia mixta

Otras causas

Anorexia nerviosa Hipercolesterolemia

Lupus eritematoso Hipertrigliceridemia

Porfiria Hipercolesterolemia

Embarazo y lactancia Hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia

SIDA Hipertrigliceridemia


Fármacos y alteraciones lipídicas secundariasFÁRMACOS

Anticonceptivos orales Hipertrigliceridemia

Estrógenos Hipertrigliceridemia

Prostágenos Hipercolesterolemia

Anabolizantes Hipercolesterolemia

Diuréticos Hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia

Betabloqueantes Hipertrigliceridemia

Corticoides Hipercolesterolemia/mixta

Retinoides Hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia

Ciclosporina, azatioprina Hipercolesterolemia

Inhibidores de proteasas Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemia

Carbamazepina, fenitoína Hipercolesterolemia

Ácido valproico Hipertrigliceridemia

Clozapina, olanzapina Hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia


Alteración analítica Causas primarias Causas secundarias

Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia poligénica

Hipercolesterolemia familiar monogénica

Hiperlipemia familiar combinada

Hiperalfalipoproteinemia

Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, síndrome de CushingFármacos: corticoides , ciclosporina, azatioprina, progestágenos, diuréticos tazídicos y de asa, anabolizantes hormonales, retinoides, inhibidores proteasas, carbamazepina, fenobarbital, fenitoínaEnf. renales: síndrome nefróticoEnf. hepatobiliares: hepatocarcinoma, hepatopatía obstructiva / colestasisOtras causas: embarazo/lactancia,anorexia nerviosa,porfiria aguda intermitente

HLP primarias y secundarias

Hiperlipemia mixtaHiperlipemia familiar combinada

Disbetalipoproteinemia

Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, obesidad, diabetes mellitusFármacos: corticoidesEnf. renales: síndrome nefrótico, trasplante renalOtras causas: gammapatías monoclonales

HipertrigliceridemiaHiperlipemia familiar combinada

Hipertrigliceridemia familiar

Hiperquilomicronemia

Enf. endocrinológicas: diabetes mellitus, hiperuricemia y gota, obesidad, síndrome ovario poliquísticoFármacos: alcoholismo, ACHO, estrógenos, tamoxifeno, diuréticos tiazídicos y de asa, betabloqueantes, retinoides, inhibidores de proteasasEnf. renales: insuficiencia renal crónicaEnf. hepatobiliares: Insuficiencia hepáticaOtras causas: embarazo / lactancia, gammapatías monoclonales, lupus eritematoso sistémico, SIDA, estrés, sepsis, quemaduras


MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS


Lamina elásticainterna

Células musculares lisas

Lamina basal

Capa media

Endotelio

Inicio de formación de una placa de colesterol (ateroma)1. Algunas moléculas de colesterol se adhieren al endotelio, una capa

muy fina que recubre los vasos, dañado por turbulencias, HTA, hipercolesterolemia, tabaco

2. El endotelio alterado, permite el paso de LDL colesterol y monocitos3. Paso de moléculas de LDL colesterol a la capa media de la pared de la

arteria y oxidación de las mismas4. Paso de monocitos ó macrófagos (células que, entre otras cosas,

fagocitan, “comen”, la grasa) a la capa media

Luz del vaso

12

34




Lamina basal

Capa media

Endotelio

Formación de una placa de colesterol (ateroma)

Los monocitos ó macrófagos que han penetrado en la capa media de la arteria fagocitan partículas de LDL

colesterol oxidado y se acumulan en esa capa. Algunos monocitos se rompen y sueltan su

contenido, LDL colesterol oxidado, que es muy agresivo para la pared de la arteria

Luz del vaso




Lamina basal

Capa media

Endotelio

Placa de ateroma formada1. Endotelio alterado, cubriendo la placa, que hace prominencia hacia la luz del vaso2. Gran cantidad de macrófagos cargados de grasa en la capa media de la pared de la arteria3. Colesterol oxidado libre, muy dañino, en la capa media de la pared arterial4. Algunas células musculares libres que han emigrado también a la capa media

1

2

34

Luz del vaso


150

125

100

75

50

25

0

<182 182-202 203-220 221-244 >244

Colesterol sérico (mg/100 mL)

Rie

sgo R

ela

tivo d

e M

ort

alid

ad Estudio MRFIT

11.29

1.73

2.21

3.54

n= 356.222(35-57 años)

En el estudio MRFIT se observó una relación continua y gradual (sin umbral para el comienzo de esa relación) entre hipercolesterolemia y mortalidad por enfermedad coronaria


150

125

100

75

50

25

0

<205 205-234 235-264 265-294 >295

Colesterol sérico (mg/100 mL)

Inci

denci

a d

e C

I (p

or

1000)

Estudio Framingham

El aumento del colesterol se asocia a un aumento de la cardiopatía isquémica de forma lineal e independiente


COLESTEROL-EDAD

0

50

100

150

200

250

300

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70EDAD

CO

LE

ST

ER

OL

mg

/dl

HOMBRES

MUJERES


C-LDL-EDAD

0

50

100

150

200

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

EDAD

C-L

DL

mg

/dl

HOMBRES

MUJERES


TRIG-HDL-EDAD

0

20

40

60

80

100

120

140

160

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

EDAD

mg

/dl

HDL HOMBRES

HDL MUJERES

TRIG-HOMBRES

TRIG-MUJER


Diferencias de mortalidad cardiovascular en España 2004


01020304050607080

Diagnosticados Tratados Controlados objetivoscumplidos LDL-

2ª


Recomendaciones para realizar hacerse el análisis EN SANGRE• Toda persona > de 20 años

• perfil lipídico: Colesterol total , triglicéridos y colesterol HDL y LDL

• Si los valores son de normales, debe repetirse esta determinación cada 5 años

• Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones, navidad, ...)

• Retrasar cualquier extracción 3 meses tras cirugía, un traumatismo o enfermedad grave (Ej. infarto de miocardio), fin de un embarazo o lactancia.

• Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la extracción (a menos que sea un hipolipidemiante y se desee comprobar su efecto).


Pruebas diagnósticas de laboratorio

•Realizar la extracción tras 12-14 h de ayuno

•Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable durante las 2 semanas previas a la extracción.

•Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la extracción.

•El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de sangre.

•La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como máximo).

Recomendaciones para realizar hacerse el análisis


• Durante el periodo de embarazo, el perfil lipídico se encuentra muy alterado, por lo que sólo serán valorables los resultados obtenidos a partir del tercer mes posparto o de tres meses tras la suspensión de la lactancia.

• Ante un resultado elevado en el perfil lipídico se debe volver a repetir un segundo análisis en el plazo de dos o tres semanas para la comprobación de resultados.

• Si los triglicéridos estan elevados, se debe solicitar lipidograma electroforético

• Cualquier HLP debe confirmarse, con nueva determinación a las 2-3 semanas

• Determinaciones sucesivas hasta obtener dos, cuya diferencia sea inferior al 25% para CT o 65% para TG

• Media aritmética para toma de decisiones


¿Qué pruebas se solicitan?¿Qué pruebas se solicitan?Analítica básica: Hemograma ,Bioquímica, Sistemático de orina (con microalbuminuria) Iones (en HTA) CPK (en caso de mialgias y tratamiento hipolipemiante)TSH en dislipemia confirmada si:• Sospecha clínica de hipotiroidismo .• Pacientes con colesterol > 300 mg/dl .• Sospecha clínica de disbetalipoproteinemia .• Diabéticos.• Hipercolesterolemia de aparición > 50 años con

valores previos normales. • Mala respuesta al tratamiento hipolipemiante .• Desarrollo de miopatía con estatinas


COLESTEROL TOTAL TRIGLICÉRIDOS

Normocolesterolemia < 200 mg/dl (< 5,18 mmol/l)

Hipercolesterolemia límite 200-249 mg/dl (5,18-6,45 mmol/l) < 200 mg/dl (2,27 mmol/l)

Hipercolesterolemia definida

Prevención primaria:≥ 250 mg/dl (≥ 6,48 mmol/l)

Preve. secundaria/diabetes: ≥ 200 mg/dl (≥ 5,18 mmol/l)

< 200 mg/dl(< 2,27 mmol/l)

Hipertrigliceridemia < 200 mg/dl (< 5,18 mmol/l) ≥ 200 mg/dl (≥ 2,3 mmol/l)

Hiperlipemia mixta ≥ 200 mg/dl (< 5,18 mmol/l) ≥ 200 mg/dl (≥ 2,3 mmol/l)

Criterios de definicion de hiperlipemias


Niveles de Niveles de lípidoslípidos

población población

general general

Pacientes con Pacientes con infarto o infarto o

diabéticosdiabéticosColesterol total Inferior a 200 mg/dl Inferior a 175 mg/dl

LDL colesterol Inferior a 130 mg/dl Inferior a 100 mg/dl

HDL colesterol Mujeres: > a 46 mg/dl

Hombres: > a 40 mg/dl

Mujeres: > a 46 mg/dlHombres: >a 40 mg/dl

Triglicéridos Inferior a 200 mg/dl Inferior a 150 mg/dl

Guías Europeas de Cardiología 2003Guías de la Sociedad Española de Cardiología

y de otras Sociedades profesionales

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO


¿cómo podemos disminuir el colesterol?¿cómo podemos disminuir el colesterol?

1. Es preciso adoptar una dieta con las calorías necesarias.

2. Hacer ejercicio:desciende el colesterol “malo” y eleva los niveles de colesterol “bueno”.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO


La Organización Mundial de la Salud (OMS) hidratos de carbono 55-60%. grasas 30%proteínas :15%

Tome abundantes frutas, verduras y legumbres Evite tomar productos enlatadosPuede tomar 3- 4 huevos a la semanaCondimente las ensaladas con aceite de oliva, girasol o sojaTome con moderación bebidas alcohólicas (1-2 vasos de vino o cerveza al día).La leche, mejor desnatada

RECOMENDACIONES DIETETICAS


Recomendaciones sobre la ingesta de nutrientes en la dieta

NCEP-ATP III SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN COMUNITARIA

Hidratos de carbono

50-60% 50-55%

Proteínas 15% 10-18%

Grasas 25-35% 30-35%

AGM ≤ 20% 15-20%

AGP ≤ 10% 5%

AGS ≤ 7% 7-8%

AGI/AGS ≥ 2%

Fibra 20-30 g/día > 25 g/día

Colesterol < 200 mg/día < 300 mg/día

ATP III: Adult Treatment Panel III; NCEP: National Cholesterol Education Program


Alimentos Consumo habitual Consumo moderado Consumo a evitar

CEREALES Pan, arroz, pasta,maíz,harinaspreferentementeintegrales

Pasta italiana conhuevo,bollería y galletaspreparadas conaceite de oliva

Bollería industrial,galletas,croissant,magdalenas

FRUTAS,HORTALIZAS YLEGUMBRES

Todas Aguacates,aceitunas,patatas fritas enaceite de oliva

Patatas chips,coco

HUEVOS, LECHE YDERIVADOS

Leche desnatada,yogurt y preparadoslácteos desnatados,clara de huevo

Queso fresco o conbajo contenido graso,huevos enteros (tressemanales comomáximo)

Leche entera, nata,flanes y cremas,quesos curados ymuy grasos

PESCADO Y MARISCO

Pescado blanco,pescado azul,atún en conserva,almejas y ostras

Bacalao salado,sardinas y caballa enaceite de oliva,calamares,mejillones, gambas,cangrejos

Huevas,mojama,pescados fritos engrasas saturadas

CARNES Pollo y pavo sin piel,conejo

Vaca, buey, ternera,cordero, cerdo,salchichas de pollo oternera

Embutidos,bacón,hamburguesas ysalchichas, vísceras,paté


Alimentos Consumo habitual Consumo moderado Consumo a evitar

ACEITES Y GRASAS Aceite de oliva,aceite de girasol

Aceites de semilla Mantequilla,margarinas sólidas,manteca de cerdo,aceites de palma ycoco

POSTRES Mermelada, miel,azúcar,repostería casera,sorbetes

Flan sin huevo,caramelos,turrón, mazapán,bizcochos caseros

Chocolate ypastelería,postres quecontengan lecheentera, huevo, nata ymantequilla,tartas industriales

FRUTOS SECOS Almendras,avellanas, castañas,nueces, pipas degirasol sin sal,dátiles y ciruelaspasas

Cacahuetes Frutos secos salados

ESPECIAS Y SALSAS

Sofritos,pimienta, mostaza,vinagre

Mayonesa,bechamel

Salsas con base demantequilla o lecheentera

BEBIDAS Agua mineral,zumos naturales,refrescos sin azúcar,café, té

Refrescosazucarados


Caminar es altamente recomendable para la salud. El ritmo debe ser :

más rápido que el paseo normal, con pasos largos y moviendo bien los brazos.

Lo ideal sería hacer ejercicio 5 horas a la semana, pero 40 minutos, tres veces por semana ya aporta beneficios.

Pequeños aumentos de la actividad física son muy favorables desde el

punto de vista cardiovascular


Abordaje multifactorial del riesgo cardiovascular 1/2

RECOMENDACIONES EN PACIENTES EN PREVENCIÓN SECUNDARIARecomendaciones de la intervención

Consejos dietéticoObjetivo: cumplimentar la dieta mediterránea

Iniciar y mantener las modificaciones de los estilos de vida.Control del peso. Moderación en el consumo de alcohol. Enfatizar el incremento en el consumo de fruta fresca, legumbres, verduras y productos pobres en grasa. Reducir la ingesta de ácidos grasos saturados (< 7% del total de calorías), los ácidos grasos "trans" y el colesterol (< 200 mg/dl). Utilizar preferentemente aceite de oliva. Fomentar el consumo de ácidos grasos omega 3 mediante la ingesta de pescado. En algunos casos se puede suplementar la dieta con cápsulas de omega 3 (1 g/día) para reducir el riesgo.

Actividad físicaObjetivo: 30 minutos/día(mínimo 5 días a la semana)

Incremento de la actividad física, especialmente mediante larealización de ejercicios aeróbicos, combinándolos con ejerciciosde resistencia. Mejor cumplimentación cuando se incluye en lasactividades diarias.

TabacoObjetivo: suspensión del consumo.Evitar el consumo pasivo de tabaco

● Indagar sobre el consumo de tabaco en cada visita. Aconsejarel abandono de tabaco o incidir en no iniciarse en su consumo.● Desarrollar un plan para el abandono del consumo.● Seguimiento del plan y empleo de fármacos (tratamientosustitutivo de nicotina o bupropión) si fuera preciso.

Control de la presión arterialObjetivo: <140/90 mmHg o <130/80en diabetes o enfermedad renal crónica

Reducir la ingesta de sal; si fuera preciso, iniciar tratamiento confármacos hipotensores, utilizando inicialmente betabloqueantesy/o inhibidores del sistema renina-angiotensina, añadiendo otrosfármacos si fuera preciso.


Abordaje multifactorial del riesgo cardiovascular 2/2

RECOMENDACIONES EN PACIENTES EN PREVENCIÓN SECUNDARIA

Manejo de los lípidosObjetivo:c-LDL < 100 mg/dlSi triglicéridos ≥ 200 mg/dl,el c-no-HDL < 130 mg/dl

Añadir esteroles vegetales/estanoles (2 g/día) y fibra (> 10 g/día).Realizar un perfil lipídico en todos los pacientes, y en las primeras 24 horas tras un episodio agudo. En hospitalizados iniciar tratamiento hipolipemiante:● c-LDL deberá ser < 100 mg/dl.● Es razonable la posterior reducción de c-LDL a < 70 mg/dl.● Si c-LDL basal ≥ 100 mg/dl iniciar tratamiento hipolipemiante o intensificar el ya existente.● Si c-LDL basal entre 70 y 100 mg/dl, será razonable iniciar tratamiento para conseguir cifras de c-LDL < 70 mg/dl.● La primera opción para el descenso de c-LDL será el empleo de estatinas a la dosis necesaria y tolerada; si no se alcanzan los objetivos marcados asociar ezetimiba y/o niacina si exitenalteraciones lipídicas adicionales.● Triglicéridos entre 200 y 499, el c-no-HDL deberá situarse < 130 mg/dl.● Razonable el posterior descenso del colesterol no HDL < 100 mg/dl.● Las opciones para disminuir el c-no-HDL son:● Disminuir de manera más intensiva el c-LDL.● Niacina o fibratos (tras el inicio en el descenso del c-LDL).● Si los triglicéridos son ≥ 500 mg/dl las opciones terapéuticas para prevenir la pancreatitis son los fibratos o la niacina antes de descender el c-LDL y tratar el objetivo de c-LDL tras el tratamiento de los triglicéridos. Alcanzar el objetivo de c-no-HDL.

Manejo del pesoObjetivo: IMC 18,5 a 24,9 kg/m2Perímetro abdominal: varones< 102 cm, mujeres < 89 cm

Alcanzar el peso adecuado. En los casos de obesidad osobrepeso, pérdidas iniciales del 10% respecto al peso basal sonlas aconsejables. Posteriormente marcarse pérdidas de pesoadicionales si fuera necesario

Manejo de la diabetes

Iniciar tratamiento farmacológico para alcanzar los objetivos deHbA1c < 7% y si fuera posible < 6,5%, así como el control de laglucemia postprandial.

Antiagregantes Iniciar tratamiento con ácido acetilsalicílico a la dosis de 100mg/día, una vez controladas las cifras de presión arterial.

Vacuna de la gripe Aconsejar vacunación antigripal anualmente


En general, los objetivos de la prevención cardiovascular

Ayudar a mantener el riesgo bajo en personas que ya lo tienen o reducirlo si es alto.

Conseguir el perfil de las personas sanas (prevención primaria)No fumarAlimentación saludableActividad física: 30 minutos de actividad moderada diariaIMC < 25 kg/m2 y evitar la obesidad abdominalPA < 140/90 mmHgColesterol total < 200 mg/dl (~ 5,2 mmol/l)C-LDL < 130 mg/dl (~ 3,4 mmol/l)Glucosa < 110 mg/dl (~ 6 mmol/l)

Conseguir un control más riguroso de los FR en pacientes de alto riesgo, particularmente si tienen una ECV o diabetes (prevención secundaria)

PA < 130/80 mmHgColesterol total < 175 mg/dl (~4,5 mmol/l)C-LDL < 100 mg/dl, < 80 si es factibleGlucosa < 110 mg/dl y HbA1c < 7% si es factible

Considerar fármacos profilácticos en pacientes de alto riesgo, especialmente en pacientes con ECV

En general, se considera de riesgo alto una persona de edad media con un riesgo ≥ 5% de muerte cardiovascular a los 10 años


Cálculo del RCV: tablas de SCORE

Tabla SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con bajo riesgo de ECV, según los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total (1) y razón colesterol total:colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL). © The European Society of Cardiology.


Tabla SCORE de riesgo relativo

Tabla de riesgo relativo para uso en jóvenes. © The European Society of Cardiology

El riesgo absoluto en personas jóvenes difícilmente alcanzará un nivel del 5% a pesar de tener muy elevados los factores de riesgo. En estas edades es importante calcular, además del riesgo absoluto mediante la tabla del SCORE, el riesgo relativo para mostrar la necesidad de cambios en los estilos de vida.

José Luis González LópezModificada y adaptado para España de Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al.. Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:82.e1-49

Manejo de los lípidos en función del riesgo

cardiovascular

Lo primero es proporcionar orientación sobre el ejercicio y la dieta, así como prestar atención a todos los factores de riesgo El objetivo es reducir el colesterol total a < 175 mg/dl (~ 4,5 mmol/l ) o < 155 mg/dl (~ 4 mmol/l) si es factible*, y el c-LDL a < 100 mg/dl (~ 2,5 mmol/l) o < 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es factible*

Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayoría de casos**

ECV establecida Diabetes tipo 2 o tipo 1 con MA

Hiperlipemia severa (colesterol total ≥ 320 mg/dl (~ 8 meq/l) o c-LDL ≥

240 mg/dl (~6 meq/l)

José Luis González LópezModificada y adaptado para España de Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al.. Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:82.e1-49

Manejo de los lípidos en función del riesgo

cardiovascular

Orientación sobre el estilo de vida durante 3 meses, y reevaluar el SCORE y los lípidos en ayunas

Riesgo SCORE ≥ 5%

Riesgo SCORE todavía ≥ 5%

Riesgo SCORE

ahora < 5%

Considerar el tratamiento farmacológico hipolipemiante con el objetivo de reducir el colesterol total a <200mg/dl (~5,2 mmol/l y el c-LDL a <130 mg/dl (~ 3 mmol/l)

Riesgo SCORE < 5%

Orientación sobre el estilo de vida para reducir el colesterol total a < 200 mg/dl (~5,2 mmol/l y el cLDL a <130 mg/dl (~ 3 mmol/l)


DETECCIÓN OPORTUNÍSTICA

CT > 200 mg/dl (Mínimo dos veces)

VISITA PROGRAMADA TIPO AEVALUACIÓN CLÍNICA

DIAGNOSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCVESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE)

PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO

DISLIPEMIA SECUNDARIA

PERFIL LIPÍDICO COMPLETO: CT, C-HDL, TGD, C-LDL(FRIEDEWALD)

DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGÉNICAPREVENCIÓN SECUNDARIA

DIABETES TIPO 2OBJETIVO C-LDL: < 100 mg/dl

(En RCV < 80 mg/dl )

PREVENCIÓN PRIMARIA

LOD (+) y/o RCV (SCORE) ≥ 5%

OBJETIVO C-LDL: < 130 mg/dl

PREVENCIÓN PRIMARIA

RCV (SCORE) < 5%

OBJETIVO C-LDL: < 130 mg/dlTRATAMIENTO CAUSA PRIMARIA + MEDIDAS H-D

MEDIDAS H-D +

FÁRMACOS

VISITA PROGRAMADA TIPO A

CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA

ADHERENCIA TRATAMIENTO

AJUSTE FARMACOLÓGICO EN FUNCIÓN % REDUCCIÓN C-LDL

Si c-LDL ≥ 130 mg/dl

SI OBJETIVO C-LDL

NO ALCANZADO

VISITA PROGRAMADA TIPO B


ADHERENCIA MEDIDAS H-D

VALORACIÓN OTROS FRCV

REEVALUACIÓN RCV (SCORE) ANUAL

VISITA PROGRAMADA TIPO B


ADHERENCIA TRATAMIENTO


EVALUACIÓN CLÍNICA

(Valoración interconsulta AE)


ESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE)

MEDIDAS H-D MEDIDAS H-D

OBJETIVO c-LDL

NO CONSEGUIDO

CONTROL 6-8 SEMANAS*

CONTROL 12 SEMANAS*

REEVALUACIÓN RCV (SCORE)

CONTROL 3- 6 MESES*

OBJETIVO c-LDL

CONSEGUIDO

OBJETIVO c-LDL

NO CONSEGUIDO

OBJETIVO c-LDL

CONSEGUIDO


* CONTROL:

SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O MODIFIQUE LA PAUTA FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ:

PERFIL LÍPIDICO COMPLETO

ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT)

CPK (SI MIALGIAS)

CONTROL 6- 12 MESES*

Prioridades de prevención de ECV

1.Pacientes con ECV aterosclerótica establecida 2.Individuos asintomáticos con RCV por: a.Múltiples FRCV ECV (RCV ≥5% de riesgo de muerte por ECV a 10 años).b.Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria.c. FRCV asociados a daño de órganos diana.3.Familiares cercanos de individuos con ECV prematura o con RCV.

Si c-LDL < 130 mg/dl

RCV (SCORE) ≥ 5% RCV (SCORE) < 5%

Manejo del paciente dislipémico en Atención Primaria


TRIGLICÉRIDOS > 200 mg/dl (Mínimo dos veces)

TRATAMIENTO HIPERTRIGLICERIDEMIA:MEDIDAS H-D (Fundamentales)

+ FÁRMACOS (Indicación según RCV):

1º ESTATINAS2º FIBRATOS sólo (si c-LDL en objetivos)3ª Asociaciones de varios fármacos según perfil de las fracciones lipídicas.

* CONTROL:SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O MODIFIQUE LA PAUTA FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ:PERFIL LÍPIDICO COMPLETOENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT)CPK (SI MIALGIAS)

VISITA PROGRAMADA TIPO AEVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNOSTICO

(DESCARTAR PROCESOS CONDICIONANTES: Transgresión dietética,

Diabetes descompensada, Alcoholismo, Endocrinopatías, Obesidad, etc)

PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA GENERAL ALGORITMO DISLIPEMIA

CONTROL SITUACIÓN CLÍNICAADHERENCIA TRATAMIENTOVALORACIÓN OTROS FRCV

REEVALUACIÓN RCV(SCORE) ANUAL

TRIGLICÉRIDOS ≥ 500 mg/dl

MEDIDAS H-D ESTRICTAS +FÁRMACOS HIPOTRIGLICERIDEMIANTES:

FIBRATOS y/o AC. GRASOS -3OBJETIVO: TGD < 500 mg/dl



DIAGNOSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCV

ESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE)PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO

TRIGLICÉRIDOS < 300 mg/dl


OBJETIVOS DE CONTROL:1º Conseguir objetivos c-LDL según RCV2º Conseguir objetivos TGD:Si RCV ≥ 5%= < 150 mg/dlSi RCV < 5%= < 200 mg/dl

TRIGLICÉRIDOS ≥ 300 mg/dl


DIAGNOSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCV

ESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE)PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO


OBJETIVOS DE CONTROL:1º Conseguir objetivos c-NO HDL :PREV SEC y DIABETES 2= < 130 mg/dlPREV. PRIMARIA = < 160 mg/dl

2º Conseguir objetivos TGD:Si RCV ≥ 5%= < 150 mg/dlSi RCV < 5%= < 200 mg/dl

Manejo del paciente hipertrigliceridémico

TRIGLICÉRIDOS < 500 mg/dl


Diagnóstico de hiperlipoproteinemia mixta

CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO Y DE LA NECESIDAD DE INTERVENCION

TERAPAUTICA

SI

PRIMARIA

Dieta específica●Ejercicio físico●Control de peso●‚consumo de alcohol●No fumar

¿Objetivos alcanzados?*

TRATAR LA CAUSA

NO

●Mantener el plan establecido●Asociar fármacos- Estatinas si TG < 500- Fibratos si TG > 500- Estatinas + fibratos- Estatinas + niacina- Estatinas + omega 3- Fibratos + resinas- Fibratos + ezetimiba

Manejo del paciente HIPERLIPOPROTEINEMIA MIXTA

SECUNDARIA

Mantener el plan establecido


Niveles de Niveles de lípidoslípidos

población población

general general

Pacientes con Pacientes con infarto o infarto o

diabéticosdiabéticosColesterol total Inferior a 200 mg/dl Inferior a 175 mg/dl

LDL colesterol Inferior a 130 mg/dl Inferior a 100 mg/dl

HDL colesterol Mujeres: > a 46 mg/dl

Hombres: > a 40 mg/dl

Mujeres: > a 46 mg/dlHombres: >a 40 mg/dl

Triglicéridos Inferior a 200 mg/dl Inferior a 150 mg/dl

Guías Europeas de Cardiología 2003Guías de la Sociedad Española de Cardiología

y de otras Sociedades profesionales

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO


Enfoque práctico ante un paciente con hiperlipidemia

1. Determinar la causa:

• Primaria (base genética: antecedentes familiares de hiperlipemia y enfermedad cardiovascular prematura)

• Secundaria

2. Valorar el riesgo cardiovascular y el objetivo terapéutico de LDL:• Antecedentes de enfermedad cardiovascular en el sujeto• Otros factores de riesgo cardiovascular

3. Encuesta dietética

4. Tratamiento• Medidas higiénico-dietéticas: control del peso corporal, actividad física, suspensión del tabaquismo, control de otros

FRCV• Tratamiento farmacológico según el tipo de hiperlipemia:

Hipercolesterolemia pura:– Estatinas– Estatinas más ezetimiba– Ezetimiba en niños > 10 años y en adultos si hay intolerancia a las estatinas– Resinas (en niños)Hiperlipemias mixtas:– Predominio HC: estatinas de inicio– Predominio HTG: fibratos última generación– Sin control lipídico:- Estatinas + fibratos- Estatinas + ezetimiba (TG < 300 mg/dl)Hipertrigliceridemia pura:– Hiperquilomicronemia: dieta exclusiva (MCT)– HTG familiar: fibratos

LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HC: hipercolesterolemia; HTG: hipertrigliceridemia; MCT: triglicéridos de cadena media; TG: triglicéridos.


Tratamiento farmacológico- ESTATINAS


En término medio, el efecto sobre LDL-colesterol para las dosis máximas autorizadas está en torno a:

-Rosuvastatina (40 mg): 65%: CRESTOR-Atorvastatina (80 mg): 60%: CARDYL, PREVENCOR, ZARATOR-Simvastatina (80 mg): 50%:ALCOSIN, ARUDEL, BELMALIP, COLEMIN, GLUTASEY, HISTOP, LIPOCIDEN, PANTOK, ZOCOR-Lovastatina (40 mg): 35%:ATERKEY, COLESVIR, LIPOSCLER, MEVACOR, NERGADAN, TAUCOR-Fluvastatina (80 mg): 30%:DIGARIL, LESCOL, LIPOSIT, LYMETEL VADITON-Pravastatina (40 mg): 30%:BRISTACOL, LIPEMOL, LIPLAT, MINUSCOL, PRAREDUCT, PRITADOL

Tratamiento farmacológico- ESTATINAS


Tabla 6. Comparación de las estatinas en función de su potencia (Blumenthal, 2000: ; Jones P, 2003; Teramaoto T, 2005)

Estatina Dosis (mg/dl) cLDL cHDL Triglicéridos

Lovastatina 204080

253240

87

10

101419

Simvastatina 10204080

29344147

7687

13152023

Pravastatina

102040

192530

1065

81111

Fluvastatina 204080

202327

528

105

15

Atorvastatina

10204080

39435055

6965

19262937

Rosuvastatina

51020

424652

88

10

162024


- Digestivos: dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, dispepsia, flato, generalmente leves y transitorios. Se ha descrito pancreatitis aguda reversible tras varios meses de tratamiento.- Musculares: miopatías (mialgia, calambres) y aumento de CPK, que puede evolucionar en casos aislados a rabdomiolisis. Debe suspenderse el tratamiento si se presenta miopatía o una CPK por encima de 10 veces los valores normales.- Hepáticos: aumento de enzimas hepáticas, sobre todo durante el primer año de tratamiento, reversible al reducir la dosis. Se recomienda efectuar controles periódicos de transaminasas y suspender el tratamiento si se mantienen 3 veces por encima de los valores máximos normales.- Sistema nervioso: cefalea, insomnio, dificultad para concentrarse, depresión. Puede producir neuropatía periférica (parestesia en cara, lengua y manos), que obliga a suspender el tratamiento y reaparece si se comienza de nuevo.- Cutáneos: raramente exantema, prurito, alopecia.- Sexuales: alteración de la libido y disfunción eréctil. Algunos pacientes con estos síntomas han mejorado al cambiar a fluvastatina.

Efectos adversos: ESTATINAS


Vía oral, generalmente en una sola toma diaria, con o sin alimentos. Dosis habitual la necesaria para reducir 25 % LDL según tablas.

Los aumentos de dosis deben hacerse cada 4 semanas.

La dosis de 80 mg puede dividirse en 2 tomas de 40 mg, o bien administrar una sola toma diaria de las cápsulas de liberación prolongada ("Prolib").

Si se asocian a resinas de intercambio iónico debe separarse la toma de ambos medicamentos al menos 4 horas.

Estatinas- Posología

-Enfermedad hepática activa o aumento persistente e inexplicable de las transaminasas hepáticas.

-Tratornos miopáticos

- Embarazo y lactancia.

Estatinas- Contraindicaciones


-Alcohol: es preferible evitarlo durante el tratamiento porque aumenta el riesgo de miopatía o hepatopatía.Rifampicina: induce el metabolismo hepático de fluvastatina y reduce su eficacia. Puede ser necesario aumentar la dosis de fluvastatina.

-- Eritromicina, antifúngicos azólicos, diltiazem, verapamilo, ciclosporina: inhiben el metabolismo hepático de estatina a través del isoenzima CYP3A4 y aumentan el riesgo de miopatías y rabdomiolisis. Se recomienda suspender el tratamiento con estatina en pacientes que toman ciclosporina o antifúngico azólico.- Fibratos: aumenta el riesgo de miopatías. En general se recomienda evitar la asociación.- Anticoagulantes orales: puede aumentar el INR por desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas. Se recomienda monitorizar el INR o modificar la dosis.- Digoxina: puede aumentar ligeramente el nivel plasmático de digoxina y el riesgo de intoxicación

Estatinas- Interacciones


Los derivados del ácido clofíbrico reducen fundamentalmente los niveles de triglicéridos (30-50%), y consecuentemente VLDL, y aumentan los de HDL (10-20%). La acción reductora sobre colesterol (10-20%) y LDL (5-10%) es comparativamente mucho menor, y muy variable según el fármaco.

BENZAFIBRATO--------DIFATEROL, EULITOPFENOFIBRATO----------LIPARISON, SECALIPGEMFIBROZILO--------LOPID, PILDER, TRIALMIN

Tratamiento farmacológico- DERIVADOS DEL ACIDO CLOFIBRICO


Digestivos: dolor abdominal y pirosis (relativamente frecuentes pero leves), náuseas y diarrea (menos frecuentes). Pueden producir litiasis biliar por aumento de la excreción biliar de colesterol, que a veces ha requerido intervención quirúrgica. Se han notificado casos de pancreatitis.- Musculares: miopatías (calambres, mialgias) y aumento de CPK que puede evolucionar a rabdomiolisis en casos graves. Se recomienda suspender el tratamiento si aparecen dolores musculares sin causa aparente o la CPK supera 10 veces los valores normales. El riesgo es mayor en pacientes con insuficiencia renal, hipotiroidismo o que toman estatinas asociadas.- Hepáticos: aumento de transaminasas hepáticas reversible al disminuir la dosis, raramente hepatitis e ictericia colestática.- Hematológicos: raramente neutropenia, anemia, trombocitopenia, generalmente al comienzo del tratamiento y que posteriormente se normalizan.- Otros: vértigo, cefalea, mareos, fatiga, erupción cutánea. Raramente parestesia, impotencia sexual, visión borrosa, dermatitis exfoliativa, fotosensiblidad.

Efectos secundarios derivados ácido fibrico


Contraindicaciones-derivados ácido fibrico- Hipersensibilidad a cualquier fibrato.

- Enfermedad hepática.- Alteración de la vesícula biliar con o sin colelitiasis.- Insuficiencia renal, pacientes dializados o con síndrome nefrótico (sólo está contraindicada la forma Retard).- Antecedentes de fotoalergia o reacción fototóxica asociada a fibratos.- Embarazo y la lactancia.- Tratamiento conjunto con inhibidores de la MAO.

Posologia-derivados ácido fibricoBenzafibratos- Comprimidos liberación inmediata (200 mg): 1 comprimido cada 8 horas.Comprimidos retard: 1 comprimido 400 mg al día. Fenofibratos: Dosis recomendada 200 mg: 1 comprimido o cápsula al día. Vía oral, preferiblemente con alimentos para mejorar la tolerancia digestiva Gemfibrozilo: Vía oral, preferiblemente en ayunas, al menos 30 minutos antes de las comidas . Dosis inicial 900-1200 mg/día. Dosis habitual 600 mg/12h o 900 mg/24h.


Interacciones -derivados ácido fibrico

- Alcohol: es preferible evitarlo durante el tratamiento porque aumenta el riesgo de miopatía y hepatopatía.- Estatinas: aumenta el riesgo de miopatías, aumento de CPK y rabdomiolisis, incluso varios meses después del tratamiento combinado. No se recomienda la asociación salvo circunstancias excepcionales.- Acenocumarol: aumenta el efecto anticoagulante. Se recomienda reducir la dosis de anticoagulante y realizar controles frecuentes de INR.- Sulfonilureas, repaglinida, insulina: los fibratos pueden aumentar su efecto hipoglucemiante. Puede ser necesario reducir la dosis de hipoglucemiante.- Inhibidores de la MAO: asociación contraindicada porque aumenta el riesgo de toxicidad hepática.


Se desconoce el mecanismo de acción del ácido nicotínico

La elevada incidencia de efectos adversos (molestias gástricas, prurito, sofocos, cefalea) debidos sobre todo a su efecto vasodilatador - y su efecto poco favorable sobre los niveles de LDL (los incrementan, en lugar de reducirlos) limitan su utilidad, a pesar de su marcada acción hipolipemiante. Su efecto vasodilatador parece estar relacionado con un incremento generalizado de la síntesis de prostaglandinas de ahí que se hayan empleado AINE y otros agentes inhibidores y/o antagonistas de las síntesis de prostaglandinas conjuntamente con el ácido nicotínico para reducir los efectos adversos de éste.

Tratamiento farmacológico- ACIDO NICOTINICO


La aparición de sofocos, tan común con el ácido nicotínico, está relacionada con un marcado efecto vasodilatador periférico.

laropiprant permite bloquear los efectos vasodilatadores asociados a la liberación de prostaglandinas.

Laropiprant carece de efectos hipolipemiantes por sí mismo.

TREDAPTIVE: NICOTINICO 1000 + LAROPIPRANT 20

Tratamiento farmacológico- ACIDO NICOTINICO


- Cardiovasculares: sofocos por su efecto vasodilatador (es el más frecuente y principal motivo de retirada), incluyendo enrojecimiento, calor, prurito y hormigueo. También palpitaciones, taquicardia, hipotensión ortostática, síncope.- Musculares: mialgia, miopatía y aumento de CPK, que puede evolucionar en casos aislados a rabdomiolisis. El riesgo es mayor en pacientes que toman estatinas o con factores de riesgo (insuficiencia renal, hipotiroidismo, antecedentes, alcoholismo). El medicamento debe suspenderse si se presenta miopatía con CPK 5 veces por encima del límite superior normal.- Hepáticos: aumento de enzimas hepáticas, generalmente reversibles. Se ha notificado casos de toxicidad hepática grave y fulminante. Se recomiendan controles periódicos de transaminasas y reducir la dosis o suspender el medicamento si se mantienen 3 veces por encima del límite superior normal.- Gastrointestinales: diarrea, dispepsia, náusea, vómitos.- Sistema nervioso: mareo, cefalea, parestesia.- Otros: hiperglucemia e hiperuricemia (generalmente leves), reducción del número de plaquetas, reacción de hipersensibilidad.

Efectos secundarios acido nicotinico


Posologia- acido nicotinico

Pauta. Dosis inicial 1 comprimido/24h. Después de 4 semanas se recomienda aumentar a la dosis de mantenimiento de 2 comprimidos/24h. Si se deja de tomar el medicamento durante 7 o más días consecutivos, debe reanudarse a la dosis inicial durante 1 semana antes de volver a la de mantenimiento.Forma de administración. Vía oral, en una sola toma, preferiblemente por la noche con alimentos. Para reducir la posibilidad de que aparezcan sofocos, no deben tomarse bebidas alcohólicas ni bebidas calientes cuando se ingiera el medicamento.

Contraindicaciones- acido nicotinico- Disfunción hepática importante o inexplicable.- Úlcera péptica activa.- Hemorragia arterial.


Interacciones- acido nicotinico

- Estatinas: la asociación aumenta significativamente el riesgo de miopatía y rabdomiolisis. Debe vigilarse estrechamente si aparecen síntomas musculares durante el tratamiento, especialmente en los primeros meses o si se aumenta la dosis de alguno de ellos, y valorar periódicamente la CPK.- Resinas iónicas: pueden reducir la absorción del ácido nicotínico. Se recomienda tomar este medicamento 1 hora antes o 4 horas después de la resina.- Nitratos, antagonistas del calcio, alfa o beta-bloqueantes: se potencia el efecto vasodilatador y aumenta el riesgo de hipotensión postural.


Reducen las tasas de colesterol y LDL significativamente (15-30%), pero prácticamente no afectan a los triglicéridos.Incrementan levemente los niveles de HDL.Actúan a nivel local en el tracto intestinal, ligando ácidos biliares y formando un complejo inabsorbible que es eliminado en las heces. La mala tolerancia digestiva es un inconveniente que precisa buena motivación del paciente para seguir el tratamiento.

COLESTIPOL---------COLESTIDCOLESTIRAMINA--EFENSOL, RESINCOLESTIRAMINADETRAXTRAN-------DEXIDE

Tratamiento farmacológico- ADSORBENTES DE COLESTEROL


Suelen ser leves pero frecuentes, generalmente locales debido a que no se absorben.- Digestivos: el principal es el estreñimiento, que puede reducirse aumentando la ingesta de líquidos y utilizando laxantes emulsionantes. También produce dolor abdominal, flatulencia, náuseas y vómitos. A altas dosis puede provocar esteatorrea por dificultar la absorción de las grasas. En general, se recomienda comenzar el tratamiento de forma gradual, a lo largo de 3-4 semanas, para minimizar estos efectos.- Sistémicos: existe riesgo de hipovitaminosis A, D, E, K y de folatos debido a la reducción de las sales biliares intestinales. Se han descrito casos de hemorragia por hipoprotrombinemia y osteoporosis. En ocasiones puede requerirse suplementos vitamínicos

Efectos secundarios -Resinas


Posologia- resinas

Colestipol: Dosis habitual 5 g (1 sobre)/12h, que puede aumentarse cada 1-2 meses según tolerancia. Dosis máxima 30 g/díaColestiramina. Hiperlipidemia: dosis habitual 3-4 g (1 sobre)/12h. Dosis máxima 32 g/día Forma de administración. Vía oral. Se toma mezclado con agua, zumo, leche o natillas para minimizar su sabor desagradable y mejorar el cumplimiento. No debe tomarse nunca seco para evitar la intolerancia digestiva y debe tomarse preferentemente antes de las comidas para no interferir la absorción de los alimentos.

Contraindicaciones- resinas

Obstrucción biliar completa (por falta de eficacia).


Interacciones- resinasLas resinas interfieren la absorción intestinal de numerosos

medicamentos que se administran por vía oral. Como norma general, es conveniente separar la toma de la resina del resto de tratamientos al menos 2 horas.

Precauciones - Resinas- Hipertrigliceridemia: las resinas pueden aumentar los triglicéridos plasmáticos. No debe utilizarse en hipertrigliceridemias moderadas o graves.- Hepatopatía: puede aumentar el colesterol plasmático en pacientes con cirrosis biliar primaria. Existe riesgo de hipovitaminosis.- Hemorroides: al causar estreñimiento con bastante frecuencia puede agravar las hemorroides. En estos casos se puede recomendar la ingesta de fibra.- Intestino corto o resección intestinal: existe riesgo de hipovitaminosis.- Embarazo: categoría B de la FDA. Las resinas no se absorben y por ello es poco probable que alcancen el feto. Sin embargo, pueden interferir la absorción de vitaminas liposolubles en la madre. El tratamiento de elección de la hipercolesterolemia en mujeres embarazadas es el dietético.- Lactancia: las resinas no se absorben y no se distribuyen en la leche materna, aunque debe tenerse en cuenta que la interferencia en la absorción de vitaminas puede tener efectos sobre el lactante.- Geriatría: no existen problemas específicos en estos pacientes, aunque es mayor la incidencia de molestias gastrointestinales.


Los preparados de aceite de pescado son mezclas de los ácidos eicosapentaenoico y docosaexaenoico, en la que la acción farmacológica principal la ejerce el primero. El segundo actúa fundamentalmente de reserva transformándose lentamente en ácido eicosapentanoico, aunque puede tener funciones biológicas aún no bien conocidas.

ASOCIACION DE DHA Y EPA----OMACOR

Tratamiento farmacológico- ACEITES POLIINSATURADOS


- Gastrointestinales: son los más frecuentes, sobre todo a dosis altas. Náuseas, eructos, alteración del gusto, vómitos, distensión abdominal, diarrea o estreñimiento.- Hepáticos: se han descrito aumentos moderados de transaminasas hepáticas en pacientes con hipertrigliceridemia.- Otros: síndrome pseudogripal, erupción cutánea, dolor.

Efectos adversos: ACIDOS GRASOS OMEGA-3


Posologia-Omega-3-triglicéridos

Vía oral. Las cápsulas pueden tomarse con alimentos para reducir las molestias gastrointestinales.- Hipertrigliceridemia: dosis inicial 2 cápsulas/día. Si no se obtiene una respuesta adecuada puede aumentarse a 4 cápsulas/día. No se recomienda continuar el tratamiento si no se alcanza el objetivo terapéutico al cabo de 2 meses.- Prevención secundaria del infarto del miocardio: 1 cápsula/día.

Contraindicaciones-Omega-3-triglicéridos

Hipersensibilidad al principio activo, a la soja o a algún otro de sus excipientes.


Interacciones-Omega-3-triglicéridos

Anticoagulantes: las dosis elevadas (4 cápsulas/día) causan un aumento moderado del tiempo de hemorragia, por lo que conviene ajustar la dosis de anticoagulante.

Precauciones-Omega-3-triglicéridos- Trastornos hemorrágicos: los omega-3 triglicéridos tienen efecto antitrombótico. Debe considerarse la posibilidad de que aumente el tiempo de hemorragia en pacientes de alto riesgo (a causa de traumatismo grave, cirugía, etc.).- Asma: puede ser necesario usarlos con precaución en enfermos asmáticos sensibles.- Hepatopatía crónica: se debe controlar la función hepática, en particular en los pacientes que toman dosis altas (4 cápsulas al día).- Alergia al pescado o marisco: debe utilizarse con precaución debido a su origen marino.- Embarazo: se desconoce el riesgo (categoría C de la FDA ). Debe evitarse a menos que sea estrictamente necesario.- Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. Debe valorarse la relación riesgo-beneficio.- Geriatría: no existe información sobre su uso en mayores de 70 años.


La ezetimiba es un agente hipolipemiante que reduce la absorción intestinal del colesterol procedente de la dieta y de la secreción biliar.

En dosis terapéuticas, es capaz de reducirla en más de un 50%. En términos generales, la ezetimiba reduce los niveles de LDL-C en un 17-20% en monoterapia, y en más del 40% en combinación con estatinas.

Tiene una acción reductora moderada sobre triglicéridos (10%) e incrementa modestamente los niveles de HDL (5-10%).

Actúa situándose en las microvellosidades del intestino delgado, inhibiendo la captación del colesterol por los enterocitos, a través de un mecanismo aún no bien dilucidado.

EZETIMIBA----EZETROL

Tratamiento farmacológico- EZETIMIBA


Efectos secundarios- Ezetimiba

Frecuentes: dolor abdominal; diarrea; gases y sensación de cansancio.Poco frecuentes: elevación de los resultados de algunas pruebas de la función hepática (transaminasas) o función muscular (CK); tos; indigestión; ardor de estómago; nausea; dolor en las articulaciones; contracción muscular; dolor de cuello; disminución del apetito; dolor; dolor de pecho, rubefacción; tensión alta.

Posología-Ezetimiba

Oral.: 10 mg/día. Tomar 2 h antes o 4 h después de la administración de un secuestrante de ác. biliares.Vía oral. Administrar a cualquier hora del día, con o sin alimentos. El paciente deberá seguir una dieta hipolipemiante adecuada, con la que debería continuar durante el tratamiento con ezetimiba


Contraindicaciones-EzetimibaHipersensibilidad.

En niños menores de 10 años.

Coadministrado con una estatina: embarazo, lactancia,

Hepatopatía activa o elevaciones persistentes y de origen desconocido de transaminasas séricas.

Interacciones-Ezetimiba

Niños 10-17 años (experiencia limitada). No se recomienda en < 10 años o en niñas antes de la menarquia (falta de datos), ni en I.H. moderada o grave. Monitorización hepática antes y durante el tto. conjunto a estatinas. Riesgo de miopatía y rabdomiólisis. Precaución con ciclosporina y vigilar el INR si se administra con anticoagulantes cumarínicos o fluindiona. No administrar concomitante con fibratos, posible riesgo de colelitiasis y enf. vesícula biliar.


.

-.

SULODEXINAHeparinoide con acción hipolipemiante y antitrombótica. Favorece la eliminación de lipoproteínas LDL del plasma y la pared vascular (lo que reduce ligeramente el colesterol y los triglicéridos plasmáticos), inhibe la adhesividad plaquetaria, la fibrinogénesis y el factor X activado. - LUZONE - ATERINA

Indicaciones

Dislipemia: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperlipoproteinemia (sólo Luzone®).- Aterosclerosis cerebral, coronaria y periférica.- Complicaciones vasculares de la diabetes mellitus.- Terapia coadyuvante en síndromes tromboembólicos


Efectos secundarios- SULODEXINA

Raramente trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, gastralgia),.

Reacciones de hipersensibilidad, dolor y hematoma en el punto de inyección (vía parenteral)

Posología- SULODEXINA

Luzone® (dosis bajas)Vía oral: 12-24 mg/12h.

Aterina® (dosis altas)- Vía oral: 150 ULS/8h, antes de las comidas, durante 35-40 días.- Vía intramuscular: 1 ampolla/día durante 15-20 días


ASOCIACIONESCombinaciones con estatinas : Amlodipino + Atorvastatina

Hipolipemiantes en asociación : Ezetimiba + Simvastatina : INEGY 10/20MG 28 COMPRIMIDOS VYTORIN 10/40MG 28 COMPRIMIDOS


Terapia combinada en la CI

Estatinas + Resinas: si los TG son normales y el LDL persiste elevado. Las resinas se toleran mal y elevan los TG

Estatinas + Ezetimiba: asociación de elección si el LDL persiste elevado a pesar de alcanzar dosis elevadas de estatinas y cuando se precisa reducir la dosis de estatinas por intolerancia de éstas. Se consigue una media de reducción del LDL del 18-25% adicional versus una reducción del 6% que se conseguiría si se duplicase la dosis de estatina

Estatinas + Ácidos Grasos w-3: se usan combinados con las estatinas en los post-infartados recientes. A dosis de 1 g/día han demostrado ser útiles en pacientes post-IAM reciente (DAT y JELIS), disminuyendo la morbimortalidad (muertes de causa CV, IAM no mortal e Ictus no mortal) un 20% con respecto a placebo tras 3,5 años de seguimiento

Estatinas + Fibratos (Fenofibrato): se emplean en las hiperlipemias mixtas en pacientes coronarios con predominio de LDL sobre los niveles de TG y/o HDL bajo, en la hiperlipemia familiar combinada y en pacientes infartados con HDL bajo


Efectos sobre los lipidos

Cambios en los lípidos %

TratamientoColesterol-LDL Colesterol HDL Triglicéridos

Pérdida de peso - 0 - 22 = - 0 - 64

Ejercicio - 0 - 7 + 0 - 13 - 0 - 33

Control diabetes mellitus

- 0 - 6 + 0 - 30 - 15 - 60

Estatínas - 25 - 65 + 4 - 12 - 15 – 30

Fibratos - 4 - 21 + 11 - 15 - 35


Efecto de las modificaciones de los estilos de vida en los niveles de HDL

Intervención Incremento en los niveles de HDL (%)

Ejercicio aeróbico 5 – 10

Cese del hábito tabáquico 5 – 10

Pérdida de peso 0,35 mg/dl por 1 kg de peso perdido

Consumo de alcohol 5 – 15

Cambios en la dieta 0 - 5

Singh IM et al. JAMA 2007;298(7):786-798


Farmacoterapia de las dislipemias

Tratamiento DescensoLDL (%)

IncrementoHDL (%)

DisminuciónTG (%)

Estatinas 25 - 63 4 – 12 14 – 29

Ezetimiba 18 - 25 1 9

Resinas 10 – 18 3 Neutro o ↑

Ác. nicotínico 10 – 20 14 – 35 30

Fibratos 4 - 21 11 - 13 30-50

Modificada de American Heart Association


Tabla 5. Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias.

Tipo de hiperlipidemia

Fármaco de elección1 Fármaco alternativoFármacos en combinación

Aumento cLDL TG <200 mg/dl (2.26 mmol/l)

EstatinasResinasEzetimibaÁcido Nicotínico

Estatinas + Resinas Estatinas + Ezetimiba a

Estatinas +Ácido Nicotínico b

Aumento cLDLAumento TG (200 – 400 mg/dl- 2.26-4.52 mmol/l)y/o Disminución cHDL

EstatinasFibratosÁcido Nicotínico

Fibratos + Resinas c

Estatinas + Fibratos d

Estatinas +Ácido Nicotínico b

Aumento cLDLAumento TG (>400 mg/dl- 4.52 mmol/l)y/o Disminución cHDL

FibratosEstatinasÁcido Nicotínico

Estatinas + Fibratos d

Estatinas + AG Omega-3 e Estatinas +Ácido Nicotínico b

Aumento TG f FibratosÁcidos Grasos Omega-3Ácido Nicotínico

Fibratos + AG Omega-3


NECESIDAD

• PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación que necesita: Falta algún medicamento

• PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita. Sobra el medicamento

EFECTIVIDAD

• PRM 3: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicación: No hace efecto habría que cambiar

• PRM 4: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicación: Falta aumentar dosis

SEGURIDAD

• PRM 5 :El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento: Reacción adversa- Efecto 2ª .

• PRM 6: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa: Exceso de dosis- intoxicación-sobredosis

CASO PRACTICO: ACLARACIONES-PRM


CAUSAS Fracaso del tratamiento con estatinas: AVERIGUAR PRM

• Incumplimiento por parte del paciente.

• Falta de titulación de la dosis inicial de la estatina por parte del médico.

• Insuficiente potencia de la estatina empleada.

• Aparición de efectos secundarios seria.

• No combinar hipolipemiantes cuando está indicado.

• Necesidad de mayores disminuciones de LDL en pacientes de alto o muy alto riesgo.

• Efecto insuficiente sobre otras lipopartículas diferentes del LDL. • Aparicion de potenciacion de otros farmacos• Aparición de mialgias (> 10xcpk),• Aparición dolor abdominal, diarrea, estreñimiento• Aparición de cefalea, insomnio, dificultad para concentrarse, depresión• Aumento de mas de tres veces enzimas hepáticas• Tiene colesterol bajo sin riesgo y toma estatina

PRM1

PRM4

PRM3

PRM5

PRM4

PRM4PRM4

PRM5PRM5

PRM5PRM5

PRM6

PRM2

1º EJERCICIO Mujer de 48 años Medicación del paciente: Digoxina (1-0-0) (3 años ) Atorvastatina 40 mg (0-0-2) (1 año) Paracetamol 1g (1-0-1) A demanda Bisacodil (0-0-2) (1 año)

Problemas de salud del paciente: Hipercolesterolemia ( no controlada) último valor medido 260

mg/100ml Insuficiencia cardiaca (Controlada) Dolor de cabeza (Controlado) Estreñimiento (No controlado) Hace aproximadamente 10 meses. Visión borrosa ( No controlado) Hace aproximadamente 1 año Taquicardias (No controladas) Hace aproximadamente 1 año.

Controlar y evaluar la medicación del paciente, y establecer el correspondiente estado de situación.

PROBLEMAS DE SALUDPROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

PROBLEMAS DE PROBLEMAS DE SALUDSALUD

DESDESDEDE

CONTROLADCONTROLADOO

INICIOINICIO MEDICAMENTOMEDICAMENTO(P.A.)(P.A.)

NN EE SS SOSPECHSOSPECHA A

DE RNMDE RNM

Colesterol Colesterol

elevadaelevadaNONO 1 AÑO1 AÑO AtorvastatinaAtorvastatina

(0-0-2)(0-0-2)

Insuficiencia Insuficiencia cardiacacardiaca

SISI 3 AÑOS3 AÑOS DigoxinaDigoxina(1-0-0)(1-0-0)

Dolor de cabezaDolor de cabeza SISI A.D.A.D. ParacetamolParacetamol(1-0-1)(1-0-1)

ExtreñimientoExtreñimiento NONO 1 AÑO1 AÑO BisacodilBisacodil(0-0-2)(0-0-2)

Visión borrosaVisión borrosa

TaquicardiasTaquicardiasNONO

PACIENTE: PACIENTE: EDAD: FECHA:EDAD: FECHA:

ESTADO DE SITUACIÓNESTADO DE SITUACIÓN EVALUACIÓNEVALUACIÓN I.F.I.F.

SI NO NO

NOSISI

SISI Si

NO SI SI

RNM-5RNM-3

RNM-6

RNM-3


Bibliografia

• http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/13761/es/SEMERGEN-SEA.pdf

• http://www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/estatinas/• http://www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/

hipolipemiantes• /http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=17328• http://www.fda.gov/Safety/MedWatch• Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DISLIPEMIAS. Laura Tuneu i

Valls .Fernando Fernández-Llimós Somoza. Miguel Ángel Gastelurrutia Garralda. Editora: María José Faus Dáder Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica Universidad de Granada

• Dislipidemias especialmente hipercolesterolemia M. Gascon Hus. Universidad de Salamanca.

• Guía de practica clínica sobre el manejo de lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Ricardo San Vicente Blanco

• Guía del paciente con trastornos lipídicos Ministerio de sanidad y consumo. DIRECCIÓN TERRITORIAL DE CEUTA HOSPITAL CRUZ ROJA. Manuel Tomás Orgaz Morales. Salomé Hijano Villegas. José López Barba. Jacobo Díaz Portillo

• Catalogo de medicamentos del Consejo General de Colegios Oficiales De Farmacéuticos

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HIPOLIPEMIANTES DISLIPEMIAS:...

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