Tratamiento Farmacológico de la

Dependencia a Cocaína

Dr. Guillermo Rivera, PhD.Dr. Guillermo Rivera, PhD.

Hospital Universitario Japonés (Santa Cruz)

AgendaAgenda

AntecedentesAntecedentesApuntes neurobiologicosApuntes neurobiologicosMedicaciones prometedorasMedicaciones prometedorasDirecciones futurasDirecciones futurasConclusionesConclusiones

Antecedentes Antecedentes

Aún no existe un medicamento que haya cumplido Aún no existe un medicamento que haya cumplido con todos los requerimientos de la FDA para ser con todos los requerimientos de la FDA para ser aprobado, para el tratamiento de la adicción a la aprobado, para el tratamiento de la adicción a la cocaína.cocaína.Es una droga altamente peligrosa para la salud Es una droga altamente peligrosa para la salud integral de la población (hospitalizaciones, integral de la población (hospitalizaciones, conductas antisociales, pérdidas de vida, etc.) conductas antisociales, pérdidas de vida, etc.)

Prevalencia del consumo de Prevalencia del consumo de drogas en Boliviadrogas en Bolivia

CONALTID, 2008.

Antecedentes 2Antecedentes 2

13 millones de personas en el mundo son 13 millones de personas en el mundo son dependientes a la cocaínadependientes a la cocaínaDetener el 1% del trafico de drogas cuesta 1300 Detener el 1% del trafico de drogas cuesta 1300 millones de dólares.millones de dólares.Tratar a los adictos costaría 40 veces menos.Tratar a los adictos costaría 40 veces menos.

Antecedentes 3Antecedentes 3

Se presentaran algunas alternativas Se presentaran algunas alternativas medicamentosas que empiezan a despertar el medicamentosas que empiezan a despertar el interés de los científicos, los resultados de sus interés de los científicos, los resultados de sus ensayos clínicos y nuestra experiencia clínica al ensayos clínicos y nuestra experiencia clínica al respecto. respecto. Disulfiram, Naltrexona, Modafinilo, Ondasetron y Disulfiram, Naltrexona, Modafinilo, Ondasetron y Zenova Vax.Zenova Vax.

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Apuntes Neurobiologicos

Los circuitos de la adicciónLos circuitos de la adicción

Acción de la cocaina sobre el cerebro

Receptor Receptor

Sitio de accion de la droga en sinapsis

Recaptaciondopamina

Dopamine

Dopamine

Normal

Sobreactividad

Dopamina

Receptores

Sensibilidad del receptor

Recaptacióndopamina

10 09-16-04

Hipodopaminergia en la adicción

Control Adicto

DA

DA

DADA DA DA

DA

Circuitos de recompensa

DA

DA

DADA DA

DA

DA DA DA DA

DA

Circuitos de recompensa

La Adicción es una enfermedad del cerebro que afecta la conducta.

Cambios en el cerebro en la adicción ayuda a explicar el continuo abuso de drogas y las recaídas.

Adicto a cocaína

Bajo

Alto

El recuerdo del placer

Childress y cols., 1999

DisulfiramDisulfiram

Presente desde hace mas de 50 años.Presente desde hace mas de 50 años.El alcohol como vía regia a la recaída en el consumo El alcohol como vía regia a la recaída en el consumo de cocaína.de cocaína.Potencia la acción de dopaminaPotencia la acción de dopamina, la administración , la administración subsecuente de cocaína eleva dopamina a niveles subsecuente de cocaína eleva dopamina a niveles excesivos que producen reacciones aversivas.excesivos que producen reacciones aversivas.La interacción cocaína- disulfiram produce un La interacción cocaína- disulfiram produce un incremento en la frecuencia cardiaca y en la presión incremento en la frecuencia cardiaca y en la presión arterial , ansiedad, paranoia e inquietud.arterial , ansiedad, paranoia e inquietud.

Kalina, 2000.

Disulfiram 2.Disulfiram 2.

IncrementaIncrementa los niveles de dopamina bloqueando los niveles de dopamina bloqueando dopamina- beta- hidroxilasa dopamina- beta- hidroxilasa que degrada a este que degrada a este neurotransmisor. Personas con neurotransmisor. Personas con bajos niveles DBH, bajos niveles DBH, tienen tienen incrementada la actividad dopaminérgicaincrementada la actividad dopaminérgica ..Hormonas , así como los genes , pueden Hormonas , así como los genes , pueden influenciar los niveles de DBH; influenciar los niveles de DBH; en las mujeres los en las mujeres los estrógenos atenúan los efectos de disulfiram estrógenos atenúan los efectos de disulfiram y en y en ausencia este tipo de recurso medicamentoso no ausencia este tipo de recurso medicamentoso no es útil en adictas mujeres.es útil en adictas mujeres.

Carroll, 2004; Whitten, 2005.

Antes de usar disulfiram Antes de usar disulfiram

Evitar el uso de vinagre, productos marinados, Evitar el uso de vinagre, productos marinados, lociones, postres y por supuesto alcohol.lociones, postres y por supuesto alcohol.Monitorear hemogramas y hepatogramasMonitorear hemogramas y hepatogramasLa discontinuacion es gradual, 15 días de gracia.La discontinuacion es gradual, 15 días de gracia.Interacción con: acc o bzdp (sedación), teofilina o Interacción con: acc o bzdp (sedación), teofilina o clozapina (toxicidad), nabilona (depresion SNC)clozapina (toxicidad), nabilona (depresion SNC)Precaucion en mayores de 60 años.Precaucion en mayores de 60 años.

Nich, 2004; Winter 2005.

Naltrexona (Revez/Nalerona)Naltrexona (Revez/Nalerona)

Bloquea los receptores µ-opioides, debilitando los efectos Bloquea los receptores µ-opioides, debilitando los efectos de recompensa del alcohol y reduce la liberación de de recompensa del alcohol y reduce la liberación de dopamina y la liberacion de GABA. Bloquea el dopamina y la liberacion de GABA. Bloquea el “subidon”.“subidon”.

Reduce la ingesta de alcohol Reduce la ingesta de alcohol

Dosis: 50 mg día. Efectos adversos: nausea transitoria.Dosis: 50 mg día. Efectos adversos: nausea transitoria.

Disponible inyeccion de naltrexona de aplicación Disponible inyeccion de naltrexona de aplicación mensual.mensual.

Noeline C Latt, Stephen Jurd, Jennie Houseman and Sonia E Wutzke. "Naltrexone in alcohol dependence: a randomised controlled trial of Noeline C Latt, Stephen Jurd, Jennie Houseman and Sonia E Wutzke. "Naltrexone in alcohol dependence: a randomised controlled trial of effectiveness in a standard clinical setting.". effectiveness in a standard clinical setting.". The Medical Journal of AustraliaThe Medical Journal of Australia 176176 (11): 530-534. (11): 530-534.

Naltrexona + DisulfiramNaltrexona + Disulfiram

Las dosis que utilizaron fueron de preferencia de 100 mg Las dosis que utilizaron fueron de preferencia de 100 mg diarios de naltrexona + 250 mg de disulfiram, y las cotejan diarios de naltrexona + 250 mg de disulfiram, y las cotejan contra: contra: 100 mg de naltrexona + placebo y 250 mg de disulfiram + 100 mg de naltrexona + placebo y 250 mg de disulfiram + placebo y otro grupo con doble placebo. placebo y otro grupo con doble placebo. Los efectos adversos más frecuentes que registraron Los efectos adversos más frecuentes que registraron fueron: náuseas y más deseos sexuales. fueron: náuseas y más deseos sexuales. El logro más importante abstinencia a estas drogas. El logro más importante abstinencia a estas drogas.

Kampman, 2007.

MODAFINILMODAFINILOO

MODAFINILMODAFINILOO

ModafiniloModafinilo

Incrementa NAIncrementa NAIncrementa glutamatoIncrementa glutamatoDecrece GABADecrece GABAEfecto Orexina-hypocretina (modulación del estrés)Efecto Orexina-hypocretina (modulación del estrés)

Selectivamente actua sobre el hipotalamo (<> sueño / Selectivamente actua sobre el hipotalamo (<> sueño / despertar)despertar)

Fortalece el control cognitivo y reduce la impulsividad.Fortalece el control cognitivo y reduce la impulsividad.Debil estimulante agonista = Blancos anergia/anhedonia Debil estimulante agonista = Blancos anergia/anhedonia

Modafinilo 2Modafinilo 2

Efecto tipo cafeínico, no produce el “subidon“.Efecto tipo cafeínico, no produce el “subidon“.Los jóvenes, y fundamentalmente, los adultos que padecen Los jóvenes, y fundamentalmente, los adultos que padecen trastornos de la atención con o sin hiperactividad ("ADHD") trastornos de la atención con o sin hiperactividad ("ADHD") por su parte descubrieron que la cocaína los calma y por su parte descubrieron que la cocaína los calma y muchos la utilizan en lugar de metilfenidato u otros muchos la utilizan en lugar de metilfenidato u otros estimulantes, también por sus efectos glutamatérgicos que estimulantes, también por sus efectos glutamatérgicos que restauran la homeostasis, mejoran la cognición controlan restauran la homeostasis, mejoran la cognición controlan pero con efectos adversos de alta peligrosidad para los pero con efectos adversos de alta peligrosidad para los usuarios. usuarios.

Modafinilo y dependencia a Modafinilo y dependencia a cocainacocaina

Modafinilo (400 & 800 mg): VigicerModafinilo (400 & 800 mg): VigicerDisminuye el subidon de la cocainaDisminuye el subidon de la cocainaEn un ensayo NIDA:En un ensayo NIDA:30-60% abusadores de cocaina eran tambien 30-60% abusadores de cocaina eran tambien alcoholicosalcoholicosSin efectos en el grupo alc + cocaina (400 mg Sin efectos en el grupo alc + cocaina (400 mg incluso empeoran)incluso empeoran)Efecto significativo en el grupo que solo usaba Efecto significativo en el grupo que solo usaba cocainacocaina

Modafinilo y dependencia a Modafinilo y dependencia a cocainacocaina

En un estudio los pacientes lograron mejor abstinencia En un estudio los pacientes lograron mejor abstinencia más adhesión al tratamiento en estudios de 12 más adhesión al tratamiento en estudios de 12 semanas, con seguimientos hasta la semana 16. semanas, con seguimientos hasta la semana 16. Inclusive pacientes cocainómanos abusadores de Inclusive pacientes cocainómanos abusadores de alcohol, con buenos resultados.alcohol, con buenos resultados.Los efectos adversos fueron poco serios y solo Los efectos adversos fueron poco serios y solo destacaron: nauseas, diarreas y mareos. destacaron: nauseas, diarreas y mareos.

Elkasherf, 2007Elkasherf, 2007

Modafinilo mas terapia Modafinilo mas terapia comportamentalcomportamental

Dackis, 2005.

OndasetronOndasetron

OndasetronOndasetron

Los receptores serotonérgicos SHT 3 modulan las vías Los receptores serotonérgicos SHT 3 modulan las vías dopaminicas mesocorticales.dopaminicas mesocorticales.Ondasetron Ondasetron una molécula que actúa sobre estos una molécula que actúa sobre estos receptores serotonérgicos, fue aprobada por la FDA como receptores serotonérgicos, fue aprobada por la FDA como antivomitiva y antinauseosa.antivomitiva y antinauseosa.En un estudio a doble ciego, randomizado versus placebo, En un estudio a doble ciego, randomizado versus placebo, experimentaron con dosis diarias de 0,25mg, 1mg y 4mg, experimentaron con dosis diarias de 0,25mg, 1mg y 4mg, obteniendo con esta última dosis resultados obteniendo con esta última dosis resultados estadísticamente significativos y sin registrar efectos estadísticamente significativos y sin registrar efectos adversos graves. adversos graves.

Johnson, 2007.

Barrera hematoencefalica

Cerebro

La cocaina ingresa facilmente al cerebro

Barrera hematoencefalica

Cerebro

Los anticuerpos reducen la concentración

AnticuerposBloqueantes

•Agonistas parciales de la

dopamina.

•Antagonistas del CRF

•Moléculas alfa 1 agonistas

•Antagonistas de la

Hipocretina

Tasas de recaídas para adicción a las drogas son similares a las de otras

condiciones médicas crónicas

Tasas de recaídas para adicción a las drogas son similares a las de otras

condiciones médicas crónicas

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100

AdiccionAdiccion Tipo I DiabetesTipo I

DiabetesHipertensionHipertension AsmaAsma

40

to 6

0%

40

to 6

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30

to 5

0%

30

to 5

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50

to 7

0%

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to 7

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50

to 7

0%

McLellan, A.T. et al., JAMA, Vol 284(13), October 4, 2000.McLellan, A.T. et al., JAMA, Vol 284(13), October 4, 2000.

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«Ha transcurrido aproximadamente una semana y acabo esta confesión bajo la «Ha transcurrido aproximadamente una semana y acabo esta confesión bajo la influencia de la última dosis de las sales originales. A menos que suceda un influencia de la última dosis de las sales originales. A menos que suceda un milagro esta será, pues, la última vez que Henry Jekyll pueda expresar sus milagro esta será, pues, la última vez que Henry Jekyll pueda expresar sus pensamientos y ver su propio rostro...».pensamientos y ver su propio rostro...».

Roberto Luis Stevenson Roberto Luis Stevenson «El Dr. Jekyll y Mr. Hyde».«El Dr. Jekyll y Mr. Hyde».

ConclusionesConclusiones

El disulfiram es una alternativa valida como terapia El disulfiram es una alternativa valida como terapia aversiva, sobretodo en nuestro medio.aversiva, sobretodo en nuestro medio.La asociación naltrexona - disulfiram para el tratamiento de La asociación naltrexona - disulfiram para el tratamiento de la adicción a cocaína y alcohol se muestra prometedora.la adicción a cocaína y alcohol se muestra prometedora.El uso de modafinilo en cocainómanos, preferentemente en El uso de modafinilo en cocainómanos, preferentemente en la comorbilidad con ADHD, es aconsejablela comorbilidad con ADHD, es aconsejablePotencialmente la asociación con una molécula dual como Potencialmente la asociación con una molécula dual como venlafaxina puede complementar la reparación biológica venlafaxina puede complementar la reparación biológica producida por esta avería toxica.producida por esta avería toxica.

Conclusiones 2Conclusiones 2

Ningún tratamiento biológico disponible hoy es Ningún tratamiento biológico disponible hoy es suficientemente eficaz para suficientemente eficaz para poder prescribirlo como poder prescribirlo como acción terapéutica única o principal. Un abordaje acción terapéutica única o principal. Un abordaje clínico minucioso y adecuado es la clave del éxito.clínico minucioso y adecuado es la clave del éxito.Antes de prescribir psicofármacos, hay que Antes de prescribir psicofármacos, hay que identificar los trastornos psiquiátricos coexistentes y identificar los trastornos psiquiátricos coexistentes y los objetivos, beneficios, perjuicios e interacciones los objetivos, beneficios, perjuicios e interacciones posibles que puedan derivarse de la prescripción.posibles que puedan derivarse de la prescripción.

Conclusiones 3Conclusiones 3

Los avances en el conocimiento de los circuitos de Los avances en el conocimiento de los circuitos de recompensa o de la motivación y de la acción de la recompensa o de la motivación y de la acción de la cocaína sobre ellos, han proporcionado ideas precisas cocaína sobre ellos, han proporcionado ideas precisas sobre las alteraciones existentes en la adicción a sobre las alteraciones existentes en la adicción a cocaína, y las estrategias terapéuticas farmacológicas cocaína, y las estrategias terapéuticas farmacológicas que se utilizan comienzan a estar basadas no solo en que se utilizan comienzan a estar basadas no solo en los resultados de ensayos clínicos de agentes los resultados de ensayos clínicos de agentes potencialmente eficaces, sino también en este avance potencialmente eficaces, sino también en este avance del conocimiento de la neurobiología de la del conocimiento de la neurobiología de la cocainomanía.cocainomanía.