Tratameinto Farmacologico Parte III

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UDH SAN MIGUEL UDH SAN MIGUEL Hospital Raul F. Larcade Bettina Ranieri Arguello Pesich Emanuel

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UDH SAN MIGUELUDH SAN MIGUELHospital Raul F. LarcadeBettina RanieriArguello Pesich Emanuel

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•ENALAPRILENALAPRIL (ANTAGONISTAS / BLOQUEANTES CALCICOS )•CONTROL DE TENSION ARTERIAL SIN MALB. < 130/80 CON MALB. <125/75•RESTRICCION PROTEICA SIN MALB . 0.8g /kg CON MALB . < 0.8gr /kg

TRATAMIENTO:• OBJETIVO LDL < DE 100 TGL < DE 150 HDL >40 H >50 M DIETA , EJERCICIO Y MEDICACION

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SulfounilureasSulfounilureas

MeglitinidasMeglitinidas

TiazolidinidionasTiazolidinidionas

BiguanidasBiguanidas

Inhibidores de la alfa Inhibidores de la alfa glucosidasaglucosidasa

Bajan la glucemia por debajo de los valores

normales

Bajan la glucemia solo cuando esta alterada

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Diagnóstico de Diabetes Tipo 2 Confirmado

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Control de la glucemia

Objetivos:

Glucemia en ayunas menor a 126 mg/dl

Hba 1c menor al 7% y evaluar en tres meses

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Tratamiento DBT II

si la dieta y ejercicio no son suficientes MONOTERAPIA

Sulfouniureas Biguanidas Tiazolidenidionas

Inhibidores de la alfa glucosidasa + Tiazolidenidionas

Meglitinidas

Si no funciona con monoterapia, Terapia combinada

Sulfounilureas + Biguanida (u otro como los inhibidores o tiazolidenidiona)

INSULINA, si no responde

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Clasificacion

SulfonilureasSulfonilureas 1era generacion: Acetohexamida, Clopropamida, tolazamida, Tolbutamida

2da generacion: glibenclamida, Glipizida, Glimepirida

MeglitinidasMeglitinidas Repaglinida, Nateglinida

BiguanidasBiguanidas Metformina

TiazolidenidionasTiazolidenidionas Pioglitazona, Rosiglitazona

Inhibidores de la α glucosidasaInhibidores de la α glucosidasa Ascarbose, Miglitol

Secretagogos de insulina

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1era generacion: AcetohexamidaClopropamida, *Tolazamida, Tolbutamida

2da generacion: Glibenclamida,* Glipizida, *Glimepirida*

* Estan disponibles en Arg

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Janbon y Loubatieres en 1942: En la Francia ocupada por el

ejército nazi, en 1942, el profesor MJ. Janbon, farmacólogo en la

Universidad de Montpellier, centraba sus investigaciones en el

hallazgo de un tratamiento para el tifus. Esta enfermedad

suponía, en ese momento histórico, un problema mortal que

diezmaba a las tropas y para el que no se hallaba solución.

Janbon, en contacto con su colega Loubatiéres, le comunica que,

en la búsqueda del tratamiento del tifus, observa que los

pacientes tratados con sulfonilureas presentan, ocasionalmente,

graves y a veces fatales fenómenos de hipoglucemia.

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Mecanismo de Acción

Estimulan la secreción por las células β del páncreas

Se unen a los canales de K y disminuyen la conductancia del ion

AUMENTA LA SECRECION DE INSULINA

Son HIPOGLUCEMIANTES

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• 1 era generacion: • ALTA UNIÓN A PROTEÍNAS, alta vida media

(clorpropamida)• 2da generacion: • mas potentes, menos unión a proteínas, menor

Vida media

FARMACOCINETICA

Glimepirida VM 9 hs Duracion de efecto: 16 – 24hs

Glibenclamida VM 5hs Duracion de efecto: 10 – 24 hs

Glipizida VM 3hs Duracion de efecto: 6 – 12 hs

Clorpropamida VM 33hs Duracion de efecto: 20 – 60 hs

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HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA

Nauseas, vómitos

Ictericia colestásica

Agranulocitosis

Anemia aplásica y hemolítica

Reacciones de hipersensibilidad

Efecto disulfirámico

hiponatremiaPropios de la clorpropamida

Mas riesgo con los de vida media mas larga

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•DBT I

•Cetoacidosis diabética

•Insuficiencia renal

•Insuficiencia hepática

•hipersensibilidad

2,5 mg a 5 mg cada 24hs con las comidas, (antes de la priemra comida abundante) en los mas sensibles a hipoglucemia puedo darles 1,5mg SI SE OLVIDA…??????

La dosis de mantenimiento se debe hacer despúes de los 7 días de iniciado el trat, máximo 20mg.

Si no responde puede comenzar el tratamiento farmacológico combinado, lo mas frecuente con metformina

•Aumentan el efecto HIPOGLUCEMIANTE:

•Alcohol

•Beta bloqueantes

•ACOs, AINES, Allopurinol

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•Con DBT de menos de 5 años de evolución.

•Glucemias entre 150 – 250mg y no necesitaron insulina.

•Efecto hipoglucemiante dosis dependiente.

•Puede fracasar si el paciente esta en la fase donde el

páncreas no produce insulina suficiente.

•Alertar siempre al paciente sobre la hipoglucemia

(pautas de alarma: taquicardia, mareos)

•Control de la glucemia

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•Repaglinida

•Nateglinida

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Mecanismo de Acción

Estimulan la secreción por las células β del páncreas

Se unen a los canales de K y disminuyen la conductancia del ion

Se unen a un LUGAR DISTINTO que las SULFOUNILUREAS

AUMENTA LA SECRECION DE INSULINA

Son HIPOGLUCEMIANTES

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FARMACOCINETICA

•Se absorbe rápido

•No se afecta con los alimentos

•Duracion de accion de 4-6 hs

Por su corto comienzo de acción

DOSIS 30 minutos antes de la comida

En caso de olvidarse instruir que no reciba esa dosis y si se agrega una comida, también se agrega una dosis

Dosis 4mg por comida, hasta 16 mg maximo

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1- 10 minutos antes de las comidas

Se metaboliza en higado

•Hipoglucemia menor que las sulfounilureas

•Cuadro seudogripal

•Aumento de peso (3%)

•bronquitis

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•La fenformina cayó en desuso en la década del 70 por riesgo 20 veces mayor de Acidosis Láctica, respecto a la METFORMINA.

•Son ANTIHIPERGLUCEMIANTES (normoglucemiantes)

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Mecanismo de acción PERIFÉRICO

• Aumentan el efecto de la insulina en tejidos periféricos

• Inhiben la gluconeogénesis hepática

• Aumentan la captación de glucosa

• Disminuyen la absorción intestinal de glucosa

• Inhiben la lipogénesis y estimulan la actividad fibrinolítica

• Aumentan la glucólisis anaeróbica (EA)

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Principal indicación: DBT 2 asociada a obesidad.

Administración: DESPUES de las comidas principales.

Iniciar con 500 mg 1-2 veces/día (1 semana)

Luego, aumentar a 1000 mg a la mañana.

Finalmente, 1000 mg 2 veces/día (1 semana)

Si no se logra el control esperado: 850 mg 3 veces/día.

Dosis Máxima =3000 mg/día

FARMACOCINÉTICA:

no tienen unión a proteínas; V ½: 1,3-4,5 horas; Excreción renal (sin cambios)

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•ACIDOSIS LACTICA (el menos frecuente pero + grave)

•Gastrointestinales: náuseas, vómitos, sabor metálico, anorexia, distensión postprandial, diarrea.

•Disminuyen la absorción de folato y B 12 (uso crónico)

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•Insuficiencia renal •Insuficiencia hepática•Antecedente de Ac. Láctica•>65 años (relativa)•Fiebre, cirugía mayor, estudios con contraste EV•Estado que condicione hipoxia (Insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar, infección severa)•Alcoholismo (o antecedentes de grandes ingestas)•EMBARAZO Y LACTANCIA.

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•Pioglitazona

•Ciglitazona

•Troglitazona

•Rosiglitazona.

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nucleo

Mecanismo de Acción

Unión al receptor PPARγ - nuclear

desrepresión

aumento de la transcripción de genes sensibles a la insulina.

PPARγ

PPARγ

GLUT 4

GLUT 4GLUT 4

Aumentan la sensibilidad a la Insulina.

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•Anemia•leucopenia•disfunción cardiaca •hepatopatía grave•Edema leve a moderado•Aumento de peso

•DBT 2 en obesos•Hiperinsulinemia en ayunas

Monodosis (600 mg) después de la ingesta.

(Combinadas con metformina o sulfonilureas)

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•Ascarbose

•Miglitol

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Disminuyen la GLUCEMIA POSTPRANDIAL,

al retardar la digestión de H. de C.,

y, por lo tanto, su absorción.

disminución de la insulino secreción.

α glucosidsa

α glucosidsa

α glucosidsa

α glucosidsa

α glucosidsa

Como monoterapia no causan hipoglucemia

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•DBT 2 con Hiperglucemia moderada (110-125mg/dl) pero con Hiperglucemias postprandiales significativas.

Hiperinsulinismo.

Otras: ancianos, intolerancia a otros hipoglucemiantes orales.

Se ingieren con el primer bocado de las comidas principales.Iniciar con dosis bajas (25 mg) y aumentar hasta los 3000 mg/día.

Recordar: en caso de HIPOGLUCEMIA al usarse asociados (con sulfonilureas o insulina),

el azúcar común (sacarosa) resulta inefectivo para el tratamiento, debiendo utilizarse glucosa o glucagon.

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•Está contraindicada en patologías o resecciones intestinales, sindormes de malabsorcion.

•Efectos adversos: flatulencia, diarrea, dolor abdominal (por su esacasa absorcion)dosis dependientes por eso se empieza con bajas dosis y desarrollan tolerancia. Aumento de las transaminasas

•Como monoterapia no causan hipoglucemia.

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Tratamiento DBT II

Monoterapia si la dieta y ejercicio no son suficientes

Sulfouniureas Biguanidas Tiazolidenidionas

Inhibidores de la alfa glucosidasa + Tiazolidenidionas

Meglitinidas

Si no funciona con monoterapia, Terapia combinada

Sulfounilureas + Biguanida (u otro como los inhibidores o tiazolidenidiona)

INSULINA, si no responde

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DBT IIGlucemia en ayunas <o=150 mg/dlGlucemias postprandiales <o=250 mg/dl

Con medidas higiénico dietéticas (1 mes) 1/3 logra el control!!!

Si fracasan = Hipoglucemiante (iniciar con 25-50% de la dosis máxima.

Control c/ 7-10 días. Si no se logra control aumentar a dosis máxima)

Si fracasan(1*) = Hipoglucemiantes asociados (sulfonilureas o repaglinida con otro grupo)

Si fracasan(2*) = Insulina NPH (1 dosis noche) + hipoglucemiante (1-2 meses)

Si aún con dosis máx. de insulina (16 U) fracasan = Insulina (2 dosis)

Pacientes con glucemias > 250 mg/dl podrían requerir Insulina directamente.

El fracaso del tratamiento con hipoglucemiantes orales puede deberse a taquifilaxia, y, en tal caso, se indica insulina mientras se suspenden los hipoglucemiantes en forma transitoria.

Page 34: Tratameinto Farmacologico Parte III

¿Cuales no COMBINARÍAN?¿Cuales no COMBINARÍAN?

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SULFOUNILUREAS + MEGLITINIDAS

POTENCIO EFECTO HIPOGLUCEMIANTE

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INSULINA

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Un poco de Historia

• La insulina fue descubierta por Banting y Best en 1921, y consistía en un extracto relativamente impurificado.

• La primera aplicación de insulina a un diabético fue realizada en el Toronto General Hospital, en 1922, por dichos investigadores.

• Recién en 1926, Abel conseguía la recristalización de la insulina.

• En 1936, se obtuvo la primera insulina retardada mediante la precipitación de insulina cristalina con protamina y cinc en una suspensión tamponada.

• En 1963, se llagaba a la insulina NPH, que tiene uso ampliamente difundido en la terapéutica insulínica.

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Farmacología

• La acción fundamental de la insulina es disminuir la glucemia por aumento de la entrada de glucosa a nivel del tejido periférico, músculo y célula adiposa; y por inhibición de la gluconeogénesis y la glucogenólisis.

• Facilita la formación de glucógeno a partir de glucosa.

• Aumenta la síntesis de triglicéridos (lipogénesis) e inhibe su degradación (lipólisis).

• Estimulando, además, la síntesis de proteínas endocelulares (anabolismo).

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Clasificación

• Según el origen

• Bovinas: difieren en 3 aminoácidos con la humana

• Porcinas: difieren en 1 aminoácido con la humana

• Humanas: con tres orígenes» Sintéticas» Semisintéticas» Biosintéticas

• Análogos

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Clasificación

• Insulina Humana

• Sintética:– desarrollada hace varios años, pero el alto costo de la síntesis

no permitió su aplicación en medicina humana.

• Semisintética: – se produce por la transformación química de la insulina porcina

altamente purificada en insulina humana. La diferencia entre ambas se encuentra en el aa terminal de la cadena B (treonina en la humana y alanina en la porcina).

– Se “humaniza” la insulina porcina, por el cambio in vitro de la molécula de alanina por la de treonina, hecho que asegura su absorción y acción periférica.

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Clasificación

• Biosintética:

– Manipulación del ADN de bacterias tipo Escherichia coli.

– Consiste en la incorporación del ARNm del código genético de la cadena A o de la B de la insulina por separado, a un plásmido de ADN que se inserta en el ADN de la bacteria. Lo incorpora a su material genético y segrega la cadena correspondiente al ARNm incorporado.

– Ambas cadenas son purificadas en el laboratorio y unidas mediante una reacción química.

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Clasificación• Según su concentración:

» 40 UI/ml

» 80 UI/ml

» 100 UI/ml

• Para propósitos terapéuticos, las dosis y concentraciones de insulina son expresadas en unidades (U). Casi todas las preparaciones comercializadas en soluciones se encuentran a una concentración de 100 U/ml, lo que es alrededor de 3,6 mg de insulina por mililitro (0,6 mM). Los viales de insulina tienen un volumen de 10 ml .

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Clasificación

• Según su inicio de acción, periodo necesario para el efecto máximo y duración de la acción.

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Tipo/Duración de Acción

Fuente Inicio (Horas) Pico (Horas) Duración (Horas)

Acción rápidaRegular

DNA recombinanteBovina/porcina Semisintética

0,50,5 0,5 - 1

2 - 52 - 5 2 - 4

88 5 - 7

LisproSemilenta

SintéticaBovina/porcina

0,251 - 3

0,5 -1,52 - 8

2 - 512 - 16

Acción intermediaNPH

Bovina/porcinaBovina DNA recombinante

1 - 21,5 1 - 2

6 - 124 - 126 - 12

18 - 2424 18 - 24

Lenta SemisintéticaBovina/porcina DNA recombinante

1,51 - 31 - 3

4 - 126 - 126 - 12

2418 - 24 18 - 24

NPH 70%/30% SemisintéticaDNA recombinante

2,50,5

7 - 154 - 8

2224

Acción prolongadaPZI (Zn protamina)Ultralenta

Bovina/porcinaBovina/porcina Biosintética

4 - 84 - 8 4 - 6

14 - 2418 - 248 - 20

36 o más28 - 36 24 - 28

Glargina DNA recombinante 1 - 2 no tiene 24

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Clasificación

• Insulinas de acción rápida:– Pertenecen la insulina regular y la Lispro. Habitualmente se

inyectan por vía subcutánea, pero son las únicas que se pueden inyectar, cuando es necesario, por vía endovenosa, logrando un efecto prácticamente inmediato.

– También pueden aplicarse vía intramuscular. – La insulina regular es insulina natural, su efecto sólo dura 6 - 8

horas y su aspecto es claro y transparente.

– La insulina Lispro también es transparente y se diferencia de la regular en que su comienzo de acción es más rápido y su efecto dura algo menos

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Clasificación

• Insulinas de acción intermedia:– Modificadas artificialmente con la finalidad de prolongar su

absorción y, por lo tanto, su tiempo de acción.

– Son de aspecto lechoso y se administran únicamente por vía subcutánea, nunca por vía IV.

– Las dos preparaciones usadas con mayor frecuencia son la insulina isofano o NPH (Neutra-Protamina- Hagedorn) y la insulina lenta o insulina en suspensión de zinc.

– La NPH es una suspensión de insulina en un complejo de Zinc y protamina en un buffer fosfato.

– La insulina lenta es una mezcla de insulina cristalizada (ultralenta) y amorfa (semilenta) en un buffer de acetato.

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Clasificación

• Insulinas de acción prolongada:– Dentro de este grupo se encuentra la insulina ultralenta

(suspensión insulina zinc extendida), la cual tiene un comienzo y pico de acción muy lento.

– Se emplean muy poco.

– Recientemente se introdujo la insulina Glargina, análogo de larga acción cuya estructura induce su precipitación y enlentece su absorción, lo cual permite niveles basales y constantes de insulina por un periodo de 24 horas con el fin de imitar la secreción normal de insulina por el páncreas. Es transparente y acuosa.

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Posología y esquemas terapéuticos

• Las dosis de insulina deben adaptarse para cada individuo en particular contemplando su situación metabólica.

• Antes de indicar un tratamiento insulínico deben considerarse los siguientes aspectos:

» La farmacodinamia de las distintas insulinas.» El tipo de DBT que vamos a tratar.» Un exhaustivo análisis de cada paciente en particular teniendo en

cuenta las distintas variables como el plan de alimentación individual, el tipo de trabajo que desarrolla y/o la actividad física practicada.

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Posología y esquemas terapéuticos

• Habitualmente se comienza con 20 U de una insulina de acción intermedia antes del desayuno y se modifica la dosis de acuerdo con los perfiles glucémicos y/o glucosúricos antes de las cuatro comidas.

• De ser necesario se agrega una dosis de insulina de acción intermedia antes de la cena y luego dosis de insulina de acción rápida en mezclas con las dosis de insulina intermedia.

• El ajuste de dosis debe hacerse variando las mismas en no más del 5% de la dosis diaria (2 a 4 U) cada dos o tres días, tratando de alcanzar, en primer lugar, glucemias en ayunas menores de 140 mg%.

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Posología y esquemas terapéuticos

• Una vez conseguido dicho objetivo, se debe tratar de normalizar con el mismo criterio las glucemias preprandiales; mientras que las postprandiales no superarán los 180 mg%.

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Vías de administración

• La via de administración clásica de las insulinas es la subcutánea profunda, mientras que la administración tanto por vía intramuscular como intravenosa se emplean sólo con las insulinas de acción rápida y en situaciones de alteración metabólica.

• Se puede usar la vía intraperitoneal durante la diálisis peritoneal en el paciente diabético con insuficiencia renal.

• Vía inhalatoria.

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Vías de administración

• La absorción de la insulina inyectada vía SC está determinada por factores tales como

• el sitio de inyección

• ejercicio del área o miembro

• flujo sanguíneo subcutáneo

• profundidad de la inyección

• temperatura ambiente

• anticuerpos circulantes contra la insulina

• volumen y tipo de insulina.

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Vías de administración

• La insulina suele administrarse antes de las comidas: • 30 minutos antes si se trata de una insulina regular

• 10 a 15 minutos si se trata de insulina Lispro

• 45 a 60 minutos antes si se trata de las de acción intermedia y prolongada.

• En la práctica hospitalaria se debe colocar inmediatamente antes de las comidas principales, al comprobar que la dieta le ha llegado al paciente y de esta manera evitar accidentes hipoglucémicos.

• No administrarla si el paciente por alguna indicación no puede comer.

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Administración IV de insulina

• Como se indicó anteriormente, la insulina puede administrarse por vía intravenosa (IV) cuando se requiere su acción en condiciones agudas, como por ejemplo, la cetoacidosis diabética; caso en que utilizan únicamente insulinas de acción rápida y la dosis depende de las concentraciones de la glucosa en sangre.

• Habitualmente se administra una dosis intravenosa de insulina en inyección rápida de 0,1 a 0,5 U/Kg, seguida de una perfusión de 0,1 U/Kg/hora hasta cuando la concentración de glucosa en sangre regrese a los valores normales.

• La infusión es continua por lo que requiere el uso de bomba.

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Zonas de administración

• Rote los sitios de inyección para prevenir el engrosamiento y hundimiento de la piel.

• Conviene alternar entre diversos puntos de una misma área por espacio de varios días y después pasar a otro sitio, en vez de alternar diariamente entre diferentes regiones anatómicas.

• Cada inyección debe estar separada de la que le antecede en

unos 2,5 cm y se debe dejar descansar un área de 4 a 6 semanas antes de inyectar de nuevo en ese lugar.

• Evite las inyecciones en áreas que van a tener más actividad muscular durante el día, ya que el ejercicio acelera la absorción de la insulina.

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Zonas de administración

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Indicaciones

• Insulinodependientes:

– Todos los pacientes con tendencia o no a la cetosis que requieren insulina para lograr un adecuado equilibrio clínico-metabólico-nutricional.

– Pacientes de cualquier edad que han tenido episodios de cetoacidosis o de coma hiperosmolar.

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Indicaciones

• Insulinorrequirientes.

– Diabéticos que no siendo insulinodependientes, puedan requerir terapéutica insulínica transitoria:

» Diabética embarazada (CI de HGO)

» Situaciones originadas por la presencia de una infección grave, de una injuria severa, de tipo médico o quirúrgico.

» Pacientes sometidos a una corticoterapia agresiva.

– DBTNID con fracaso secundario a las drogas hipoglucemiantes orales.

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Indicaciones

• Insulinoconvenientes:

– Diabético tipo II con deterioro de su estado nutricional.

– Diabético tipo II con complicaciones crónicas en etapas tempranas.

• Insulinas altamente purificadas:

– Alergia a la insulina– Insulinorresistencia– Lipodistrofia– Insulinoterapia transitoria– Diabetes recién descubierta

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Complicaciones

• Locales:– Abscesos– Lipodistrofias– Alergia insulínica

• Generales:– Hipoglucemias– Alergia insulínica– Insulinorresistencia

• Focales: – Presbicia insulínica– Edema insulínico

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Complicaciones

• Hipoglucemia:» Mas frecuente

» Consecuencia de una dosificación excesiva de la misma en relación con las necesidades metabólicas de un momento determinado.

» En la práctica: error en la dosificación de la insulina, retraso en el horario de ingesta o supresión de alguna comida.

» Ejercicio físico inusual sin una reducción de la dosis de insulina o una suplementación de la comida.

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Complicaciones

• Hipoglucemia Leve:– Adelantar el horario de la comida siguiente si ésta está cercana o

agregar una colación extra (hidratos de carbono complejos más proteínas).

• Hipoglucemia Moderada:– Ingestión de alimentos con hidratos de carbono de rápida absorción

(azúcares simples).

• Hipoglucemia Severa:– Debe evitarse la ingestión de alimentos por vía oral (dada la alteración

del estado de conciencia), y se inyectará 1 mg de glucagon por vía SC o solución dextrosada hipertónica al 25-50% por vía IV.

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Complicaciones

• Lipodistrofias:» Desaparición (lipoatrofia) o exageración (lipohipertrofia) del

tejido celular subcutáneo en los sitios de inyección de insulina.

» Trae aparejada una modificación en la biodisponibilidad de la insulina, alterando su velocidad de absorción.

• Corrección: – Cambio de insulinas, mayor pureza.

– Inyección de insulina en el borde externo de la lipoatrofia, en la zona con TCS, para luego avanzar en forma concéntrica a medida que se llena.

– Una vez corregida, rotar el sitio de inyección.

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Complicaciones

• Alergia:– Localizada: desaparecen espontáneamente.

» Eritema» Pápula» Induración SC» Prurito

– Generalizada: aparecen dentro de la hora inyectada la insulina.

» Edema angioneurótico» Shock anafiláctico

– Requieren terapéutica de urgencia con corticoides y un tratamiento de desensibilización posterior.

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Complicaciones

• Insulinorresistencia: – Cuando el requerimiento de insulina crece progresivamente

hasta superar las 200 U diarias.

– La insulinorresistencia primaria o idiopática, se caracteriza por la aparición brusca de cantidades progresivas de anticuerpos antiinsulina circulantes, con tendencia la desaparición espontánea en el curso de algunos meses.

– Existe insulinorresistencia secundaria, en el caso de incrementos de acción de hormonas contrarreguladoras o en patologías como acantosis nigricans, donde se asocian la insulinorresistencia, la lipoatrofia y en ocasiones, una virilización.

Page 67: Tratameinto Farmacologico Parte III

Complicaciones

• Tratamiento de la insulinorresistencia primaria: (medidas cronológicas)– Aumento de la dosis diaria hasta lograr un adecuado control metabólico.

– Cambio del tipo de insulina (insulina lenta que no posee protamina o a insulina corriente, que son menos antigénicas que la NPH).

– Cambio del origen de la insulina.

– Asociación con biguanidas, que disminuyen el requerimiento insulínico.

– Asociación con corticoides, dosis inicial de 60 mg/día de prednisona, con una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/día.

– Resultados positivos en un 75% de los casos en el término de 1 a 3 semanas.

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Insulina Inhalada

• La terapéutica actual de la diabetes mellitus, como ya se ha visto en este trabajo, se basa en las inyecciones subcutáneas de insulina, y no se ha demostrado que la insulina inhalada pueda reemplazar a estas por completo, si no más bien su papel sería el de disminuir el número de inyecciones diarias, a solo una por la noche.

• Entre las desventajas cabe destacar la reducida biodisponibilidad que presenta, comparada con la subcutánea, esto implica más dosis, y por lo tanto un mayor costo para esta nueva vía de administración.

• Entre las ventajas se destacan: un potencial mayor control de los niveles de glucemia y principalmente la abolición del dolor y el disconfort asociados a las múltiples inyecciones de la terapia intensiva con insulina, mejorando la calidad de vida  de los pacientes y logrando una mayor adhesión al tratamiento.

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Insulina Inhalada

• De la forma inhalatoria tenemos 2 vías de administración: intranasal e intrapulmonar.

• La administración intranasal presenta la ventaja de la accesibilidad de la cavidad nasal.

• La desventaja a la entrega intranasal es que la superficie para absorción es relativamente pequeña (aproximadamente 150 cm2) comparados con la región alveolar del pulmón que tiene una superficie de absorción de aproximadamente 75 m2.

• La otra desventaja a la administración intranasal es que la droga necesita ser absorbida rápidamente (en aproximadamente 15 a 20 min.) o será removida hacia la nasofaringe por los mecanismos de limpieza mucociliar rápidos en la nariz y se tragará.

• Esto contrasta con las drogas que se depositan en la región alveolar de los pulmones donde las moléculas presentan un tiempo de residencia más largo debido a que los mecanismos de limpieza mucociliar son mínimos.

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Insulina Inhalada

• Se ha demostrado que la administración de insulina por vía nasal en una dosis de 0,5 a 1,0 UI/Kg. desciende los niveles plasmáticos de glucosa al 50%, pero debido a los compuestos que se deben agregar para aumentar la absorción los pacientes presentan irritación en la nariz y congestión nasal como efectos colaterales.

• Por esta razón, la administración intranasal no parece ser la mejor opción de insulina aerosolizada.

• La biodisponibilidad de la dosis inhalada de insulina aerosolizada en varios estudios realizados es de aproximadamente 20%, comparado con la administración de insulina subcutánea de insulina. Estos estudios se realizaron en sujetos no fumadores. Esto es importante porque los pulmones de los fumadores incrementa significativamente la biodisponibilidad de la insulina nebulizada debido a que presentan la mucosa pulmonar dañada.

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Insulina Inhalada

• No se han reportado efectos adversos con la insulina inhalada, tanto episodios de hipoglucemia como en la función pulmonar. El pulmón ha mostrado ser relativamente inmunotolerante en comparación con el compartimiento subcutáneo más reactivo.

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Insulina Inhalada• El martes 12 de Junio de 2007 se lanza a la venta en España, Exubera, la

insulina inhalada.• Está financiada por la Seguridad Social y se necesita receta médica • Los expertos señalan que ayudará a perder el miedo al tratamiento • Un trabajo en 'New England' pide evaluar posibles daños a la

capacidad pulmonar www.elmundo.es/elmundosalud

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Insulina Inhalada

• La insulina inhalada sustituirá a los pinchazos que se tienen que poner los diabéticos para controlar los niveles de glucosa después de las comidas, pero no sustituye a la insulina de acción lenta.

• Se consigue una reducción significativa en la sensación de fatiga, se gana menos peso y no da problemas en la piel.

• Contraindicado en personas fumadoras, en menores de 18 años y en personas con asma o enfermedades pulmonares.

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Insulina Inhalada• El miércoles 7 de Noviembre de 2007, se retira del mercado

la insulina inhalada.• La insulina inhalada se lanzó en EEUU en 2006. Mediante un

inhalador, el diabético aspiraba una nube de polvo de insulina, que llegaba a los pulmones y, de ahí, al flujo sanguíneo. De este modo, evitaba buena parte de las inyecciones de insulina que diariamente se administra el diabético. Pero estas ventajas se vieron mermadas por las dudas de algunos especialistas sobre su seguridad a largo plazo y lo aparatoso del inhalador, parecido a un tubo de pelotas de tenis. Exubera no triunfó entre los diabéticos.

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Insulina Inhalada

• La idea era que a los diabéticos no les gustaba pincharse con agujas varias veces al día para administrar la insulina que necesitan para controlar sus niveles de azúcar en la sangre. Pero en estos años ha mejorado mucho la administración de la hormona y, gracias a los lápices dosificadores, su administración ya no es tan incómoda y dolorosa como antaño. Las inyecciones están muy conseguidas últimamente.

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Diabetes Gestacional

• La mayoría de las mujeres embarazadas se somete a una prueba de detección precoz de la diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 del embarazo.

• A menudo, a las mujeres que se consideran de alto riesgo (incluidas aquellas que han tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior) se les realiza la prueba de detección precoz durante una consulta al comienzo del embarazo y, si los resultados son normales, se les vuelve a realizar una prueba entre las 24 y las 28 semanas.

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Diabetes Gestacional

• Algunas mujeres con diabetes gestacional no logran controlar la concentración de azúcar en su sangre mediante una dieta adecuada y ejercicio.

• Estas mujeres son tratadas con insulina o con un medicamento oral para la diabetes (gliburida) durante el resto del embarazo.

• Estudios recientes sugieren que la gliburida es segura y tan eficaz como la insulina para controlar la concentración de azúcar en la sangre en mujeres con diabetes gestacional.

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Embarazo e Insulina

• El medicamento mas usado para el control de la glucosa en el embarazo es la insulina.

• Las mujeres con diabetes tipo 1 siempre requieren de insulina como parte de su plan de tratamiento.

• Mujeres con diabetes tipo 2 que toman medicamentos orales van a encontrar que la insulina es más recomendada que la píldoras durante el embarazo.

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Embarazo e Insulina• Rangos de control de glucosa

Los rangos recomendados por la American Diabetes Association para el embarazo son menores que aquellos recomendados para la población general. Esto también depende de si se usa un glucómetro que mida los rangos en sangre entera o en plasma, la mayoría de los medidores vienen referidos a plasma, en sangre entera los valores son un poco más bajos.

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Hora del día Plasma Glucosa

Ayunas 70 – 105 mg/ dl 60 – 90 mg/ dl

Antes de comidas 70 – 120 mg/ dl 60 – 105 mg/ dl

1 hora después 115 – 140 mg/ dl 100 – 120 mg/ dl

2 am – 6 am 70 – 140 mg/ dl 60 – 120 mg/ dl

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Embarazo e Insulina• Cambio de necesidades en la insulina

La producción de hormonas y la ganancia de peso que ocurre en el embarazo aumenta la resistencia a la insulina, provocando que cambien las necesidades de insulina en el embarazo.

Las necesidades de insulina en las primeras semanas de embarazo son parecidas a aquellas anteriores a la concepción. Sin embargo en la ultima parte del primer trimestre se puede experimentar mayor hipoglucemia debido al incremento de la susceptibilidad a la insulina, crecimiento fetal rápido y una reducción de los malestares comunes del embarazo. En las ultimas seis semanas del embarazo, el bolo basal y de insulina deben ser incrementados cada 7-10 días.

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Embarazo e Insulina

• El tratamiento de la hipoglucemia normalmente es el consumo de 15 gramos de carbohidratos la cantidad de 3 tabletas de glucosa, un tubo de glucosa en gel o un vaso de zumo.

• Cuando es grave y existe incapacidad de deglutir puede ser necesaria también la inyección de glucagon.

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Muchas gracias por Muchas gracias por su atencion!su atencion!