Tratamiento de las secuelas por quemaduras: quemaduras de la cara

Tratamiento de las secuelaspor quemaduras: quemadurasde la cara

J.-L. Foyatier, D. Voulliaume, A. Mojallal, K. Chekaroua, J.-P. Comparin

El tratamiento de las secuelas de las quemaduras faciales ha sufrido una evolución sinprecedentes en los últimos veinte años, gracias sobre todo al empleo de las técnicas deexpansión cutánea. Los injertos de piel total y los colgajos locales expandidos pararehabilitar la estructura de la cara quemada constituyen los principios fundamentales dela cirugía facial; cada región anatómica debe analizarse con precisión para poder elegirla técnica quirúrgica más apropiada. El empleo de técnicas de cirugía estética permitemejorar considerablemente el resultado final. Sólo al cabo de múltiples intervencionesquirúrgicas y largos meses de rehabilitación, el paciente quemado consigue recobrar unavida social satisfactoria.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Quemadura; Expansión tisular; Cara

Plan

¶ Generalidades y principios del tratamientode las secuelas 1

Tratamiento inicial 1¿Cuándo reparar? 1¿Dónde obtener la piel necesaria? 2¿Cómo reparar?: unidades estéticas 2Presoterapia y maduración cicatrizal 2

¶ Reparación de la cara quemada 2Reconstrucción de la frente 2Reconstrucción de los párpados 3Reconstrucción de las cejas 4Reconstrucción de las mejillas 4Reconstrucción de la nariz 5Reconstrucción de los labios 7

■ Generalidades y principiosdel tratamiento de las secuelas

Tratamiento inicialA nivel de la cara, más que en otras regiones, la

escisión no debe ser demasiado precoz para no sacrificarinútilmente la piel que se ha quemado de manera pocoprofunda. Lo habitual es esperar un plazo mínimo de12-15 días antes de proceder a la escisión. Sólo lascarbonizaciones pueden justificar que se haga de formaprecoz.

En la cara se deben proscribir los injertos en malla,debido a que el aspecto en rejilla persiste después de lacicatrización. Hay que emplear piel completa, apenasperforada con un trocar u hoja de bisturí del n° 11. Esta

piel se obtiene, en condiciones ideales, del cuero cabe-lludo, cuyo color es naturalmente más próximo al de lapiel facial. Siempre que sea posible, se debe evitar el usode injertos de piel obtenidos a partir de otras zonasdonantes (muslos, abdomen).

El respeto a las unidades estéticas (cf infra) suele serdifícil en la fase aguda y no resulta legítimo sacrificar eneste estadio la piel sana con el pretexto de escindir porcompleto una unidad. Por el contrario, es precisoesforzarse en respetar las relaciones anatómicas, que nodeben ser modificadas por resecciones abusivas o inter-venciones no adaptadas.

Las únicas indicaciones que justifican realizar uncolgajo de urgencia en la cara son la exposición de unelemento óseo, nervioso, vascular o del globo ocular.Estas circunstancias concretas no suelen ser habitualesen la cara, y su tratamiento debe estudiarse detenida-mente con el fin de no comprometer las reparacionesposteriores.

¿Cuándo reparar?El mejor momento para emprender el tratamiento de

las secuelas es aquél en que la evolución de las cicatricesha finalizado, es decir, al menos después de un año deevolución, excepto las quemaduras con grave repercu-sión funcional, especialmente en el niño en período decrecimiento: en este caso, la evolución independiente delas bridas retráctiles puede comprometer con rapidez elcrecimiento o la función de un determinado miembrou órgano. A nivel de la cara, las deformaciones evoluti-vas de las estructuras móviles, como los párpados o loslabios, requieren una intervención más precoz de«salvamento». De esta forma, hay que tratar de urgenciael ectropión palpebral, que expone el ojo a complicacio-nes precoces.

¶ E – 45-160-B

1Cirugía plástica reparadora y estética

¿Dónde obtener la piel necesaria?La piel que se utiliza para la reparación de la cara

proviene preferentemente de las regiones supraclavicu-lares, por motivos de color, textura y delgadez. Paraaumentar la cantidad de piel disponible a este nivel, amenudo es preciso recurrir a la expansión cutánea [1, 2].Esta piel se utiliza para la confección de colgajos localeso injertos gruesos. La coloración de otras regiones(muslos, abdomen, etc.) no es compatible con la piel dela cara, que otorga un aspecto de parche de coloraciónamarillenta o marrón muy desagradable.

¿Cómo reparar?: unidades estéticasAdemás de la procedencia de la piel elegida, el prin-

cipio fundamental que debe respetarse en la cirugía dereconstrucción facial es el de las unidades estéticas [3]. Lacara es un conjunto de líneas y curvas que delimitanzonas de sombra y de luz; cada una de estas zonas esindependiente de las demás y la piel que la componetiene que ser homogénea para no llamar la atención.Sin embargo, las cicatrices situadas a lo largo de lasfronteras entre estas zonas no son muy perceptibles. Lasregiones así constituidas se denominan «unidadesestéticas» (Fig. 1).

La reparación de la cara debe tener siempre en cuentaestas diferentes unidades y plantear su reparación unapor una, con independencia unas de otras. Los injertoso colgajos han de recubrir la totalidad de la unidadestética sin invadir las unidades adyacentes. Cuandouna cicatriz abarca la mayor parte de una unidadestética, los mejores resultados se obtienen sustituyendotoda la unidad, para lo que es preciso resecar la pielsana restante; esta piel sana suele utilizarse, además,para la reparación de otra unidad o subunidad depequeñas dimensiones.

Para las cicatrices de tamaño moderado, no siemprees legítimo sacrificar la piel normal con el pretexto deobtener una reconstrucción más anatómica. En caso deque fracase la técnica de cobertura empleada, las secue-las serán mayores. Corresponde al cirujano el análisisindividualizado de las posibilidades, así como proponeral paciente la solución que crea más satisfactoria. Porregla general, el principio de las unidades estéticas seaplica escrupulosamente en las pequeñas unidades(párpados, labios, etc.) y de forma menos sistemática enlas más grandes (frente, mejillas, etc.)

Presoterapia y maduración cicatrizalLa maduración cicatrizal es un proceso complejo que

dura de 18 meses a 2 años y representa el período

durante el cual la cicatriz evoluciona: ésta pasa por unafase inflamatoria, roja y sensible entre el tercero y elsexto mes; por último se hace blanquecina, integrán-dose en la piel adyacente en un plazo de alrededor de1 año. Durante todo el período de maduración, espreciso proteger a la piel del sol y realizar una compre-sión adecuada, por regla general con una mascarilla amedida.

El objetivo de la presoterapia es impedir la hipertrofiay la retracción de la cicatriz [4]. Un médico rehabilitadorespecializado debe aplicarla de forma continuada yajustarla periódicamente. A nivel de la cara, se utilizanmascarillas transparentes termoformadas que permitenverificar la eficacia de la compresión (hay que compro-bar que los injertos se blanquean bajo la mascarilla) yla ausencia de maceración o de lesión de la piel injer-tada. Los masajes cicatrizales y las duchas filiformesmejoran también mucho el aspecto de las cicatrices y sumaduración.

■ Reparación de la caraquemada

Reconstrucción de la frenteLa frente constituye la unidad estética más extensa de

la cara y representa un tercio de su superficie [5]. Suslímites quedan netamente definidos por arriba y lateral-mente por la línea de implantación del cabello y, porabajo, por las cejas, la glabela y la línea temporocantal.La reconstrucción se inicia con la restitución de loscontornos, en especial de la línea capilar frontal ytemporal, y de las cejas; después, en una segunda fase,se elige la técnica de aplanamiento.

Restitución de los límites de la unidadfrontal

La reparación de la frente debe ir siempre precedidade la restauración de la línea capilar anterior o sersimultánea. Suele tratarse de una excelente indicaciónpara la extensión del cuero cabelludo, que permiteavanzar la línea de implantación varios centímetros anivel frontal y temporal. Este artificio, especialmentebien tolerado en la mujer, reduce la superficie de pielfrontal que se debe reemplazar [6].

Las cejas se reconstruyen mediante tatuaje o injertosde tiras de cuero cabelludo, cuyo emplazamiento debemarcarse, por lo menos, antes de la intervención.

Resecciones-plastiasPara las resecciones cicatrizales de menos de 2 cm de

anchura es posible la resección y sutura simple o lasplastias locales de rotación, avance, etc. La cicatrizresidual debe orientarse horizontalmente, paralela a laslíneas de Langer, o bien de forma vertical en la líneamedia y en las regiones temporales. Estas técnicas sonutilizables para la exéresis de pequeñas cicatrices ynódulos cicatrizales (resección-sutura) o de bridasretráctiles de tamaño moderado (plastias en Z, V-W,etc.). Hay que comprobar siempre que la resección nodeforma las estructuras móviles adyacentes, en especiallas cejas. En caso de fracaso, es más conveniente laexpansión cutánea.

Expansión cutánea localEstá indicada cuando las cicatrices afectan a menos de

la tercera parte de la superficie total de la frente. Laindicación ideal para la expansión cutánea a partir de lapiel frontal restante es el relleno de los defectos mode-radamente extensos [5]: se colocan uno o varios expan-sores al lado de la piel sana, por debajo del músculofrontal, en contacto con el periostio.

Figura 1. Unidades y subunidades estéticas de la cara.

E – 45-160-B ¶ Tratamiento de las secuelas por quemaduras: quemaduras de la cara

2 Cirugía plástica reparadora y estética

Se puede colocar un expansor voluminoso por debajode la frente y el cuero cabelludo a la vez: esto permitiráganar piel y, al mismo tiempo, avanzar la línea deimplantación del pelo, reduciendo además la pérdida desustancia que hay que rellenar.

Los expansores suelen rellenarse más allá de sucapacidad teórica; de este modo, en algunos meses seobtiene el tejido necesario para reemplazar la cicatriz.Durante la segunda fase, se retira la prótesis de expan-sión, y la piel obtenida se despliega por medio de uncolgajo de rotación-avance. Las incisiones se practican aras del pelo y de las cejas, inclinando la hoja del bisturíhacia el interior de la zona resecada para no lesionar losfolículos pilosos de las cejas y del cabello. Al final, lascicatrices residuales deben quedar situadas en las fron-teras de la unidad estética frontal, lo que permite unadiscreción perfecta.

Injertos de piel total expandidaCuando se pretende cubrir la mayor parte o la totali-

dad de la frente, la escasa cantidad de piel sana local-mente disponible hace que la expansión sea más difícily peligrosa. Resulta entonces más sencillo expandir lapiel a distancia de la frente (por lo general en lasregiones supraclaviculares) e injertarla de manerasecundaria. Para conseguir que la frente tenga aspectohomogéneo, la piel sana residual se debe resecar en lamisma fase que la cicatriz, injertando toda la unidadestética (Fig. 2).

Reconstrucción de los párpadosLos párpados son estructuras complejas y móviles,

que resultan relativamente poco afectadas por lasquemaduras de la cara gracias al reflejo de oclusiónpalpebral forzada: éste protege el globo ocular y el bordelibre, así como la porción tarsal del párpado.

La secuela más frecuente de las quemaduras palpebra-les es el ectropión o eversión anormal del párpado, quepuede requerir tratamiento quirúrgico precoz, ya que suevolución espontánea puede provocar ceguera debido alesiones corneales irreversibles. Es más común en elpárpado inferior y lo favorece la retracción de lascicatrices yugales asociadas.

Antes de cualquier intervención quirúrgica se debedeterminar su carácter extrínseco o intrínseco: el ectro-pión intrínseco se debe a un defecto del párpado en símismo, mientras que el extrínseco es consecuencia deun defecto en las estructuras que le rodean; es frecuenteen las secuelas de las quemaduras de la cara (retracciónde la mejilla, de la frente, etc.). En el primer caso, la

corrección debe practicarse en el párpado afectado; en elsegundo, afectará sólo a los tejidos circundantes y noserá preciso modificar el párpado. No resulta extrañoque en las caras quemadas se presenten los dos compo-nentes, a los que habrá que tener en cuenta porseparado.

Las cicatrices aisladas de los párpados son inusuales,a menudo consecuencia de la proyección de gotas delíquido o de metal caliente sobre la cara. Su tratamientomediante resección cicatrizal no es específico.

Párpado inferior

Ectropión simple con afectación cutánea aislada

El ectropión que deforma el párpado inferior en suconjunto es la consecuencia más común de las lesionespalpebrales profundas. Aparece en 1-3 meses, aunquepuede hacerlo antes si los cuidados iniciales no han sidoapropiados. La primera fase de la intervención consisteen la escisión de los tejidos fibrosos retráctiles; en lasegunda, se debe reconstruir la unidad palpebral desdeel punto de vista funcional y estético.

La escisión abarca todos los tejidos cicatrizales; casisiempre engloba la totalidad de la unidad estéticapalpebral inferior, desde el borde libre al rebordeorbitario inferior. Si el músculo orbitario se encuentraafectado, puede incidirse transversalmente en su partebaja, pero no se debe practicar ninguna escisión pro-funda, debido al riesgo de producir una cicatriz retráctilen depresión que confiere aspecto de ojo hundido.

La cobertura se puede efectuar mediante injerto depiel total o con diversos colgajos locales en los pocoscasos en que la piel vecina no sea cicatrizal [6].• Se emplea preferentemente el injerto de piel total, si

es posible obtenido a partir de la piel supraclavicular(Fig. 3). Debe recubrir la totalidad de la unidad sintensión, previendo una sobrecorrección de al menosel 20% [7]. Durante el postoperatorio, se mantendrándurante 5 días la compresión con apósito cosidosobre los injertos y la blefarorrafia.

• Los colgajos locales: aunque en teoría son numerosos,en la práctica se emplean poco, ya que la piel localsuele ser muy poco elástica. El colgajo de párpadosuperior [8] o el colgajo de rotación yugal según latécnica de Mustard [9] se utilizan excepcionalmentecuando las condiciones locales lo permiten. El restode colgajos (nasogeniano, supraciliar, glabelar, etc.) seemplean de forma anecdótica y ofrecen resultadosaleatorios.

• Con el fin de evitar la recidiva del ectropión, antecualquier maniobra de cobertura cutánea se practica

Figura 2. Secuelas de las quemaduras de la cara. Toda launidad estética de la cara ha sido reemplazada por un injerto depiel total expandida supraclavicular (cortesía del doctor Foya-tier).

Figura 3. Ectropión del párpado inferior izquierdo, piel palpe-bral superior cicatrizal y retráctil a la izquierda, las cejas noaparecen marcadas. Aspecto después de aplicar injertos de pieltotal expandida en el párpado superior e inferior, suspensióncantal externa y tatuaje de las cejas (cortesía del doctor Foyatier).

Tratamiento de las secuelas por quemaduras: quemaduras de la cara ¶ E – 45-160-B


de manera casi sistemática la cantopexia: requiere lasuspensión del ligamento cantal externo mediante unpunto oculto en X de monofilamento no reabsor-bible.

Reconstrucción de todo el espesorRara vez es necesaria; cuando se plantea (ectropión

mayor o placa cicatrizal total), se deben restituir los dosplanos palpebrales.

El plano profundo se suele remodelar a partir de doscolgajos de avance transconjuntivales; uno proviene dela conjuntiva del párpado superior, y el otro del desplie-gue del fondo de saco conjuntival inferior. Estos doscolgajos de avance se suturan uno al otro y después serecubren con un plano cutáneo.

Los injertos mucosos o condromucosos aisladosresultan de escasa utilidad sobre superficies amplias; losfondos de saco conjuntivales representan por lo generalun reservorio suficiente para garantizar la restitución delplano profundo.

El plano superficial, cutáneo, se reconstruye según lasmismas técnicas empleadas en el ectropión simple:injertos de piel total o colgajos locales. Los dos párpadosson seccionados secundariamente y separados.

Párpado superior

Ectropión simpleLos principios del tratamiento son idénticos a los del

párpado inferior; hay que resecar los tejidos cicatrizalesy restablecer la cobertura cutánea suficiente para evitarla recidiva. Sólo existen determinadas peculiaridadesespecíficas del párpado superior.

Éste debe dividirse en dos subunidades: una móvil,tarsal, y la otra inmóvil, situada entre la ceja y el surcopalpebral. En la mayoría de los casos, sólo se encuentraafectada la subunidad inmóvil (el reflejo de oclusiónpalpebral inicial protege el borde libre), que tendrá queser sustituida. Dentro de lo posible, se evitará en loposible acercarse a la porción tarsal, ya que inclusoquemada e injertada puede conservar un aspecto satis-factorio, sobre todo en la mujer (la discromía confiereun aspecto de ojo maquillado [5, 10]). No obstante,cuando la piel pretarsal se encuentra demasiado dañadapara conservarse y se debe reemplazar, es preferible nohacerlo en la misma fase que la piel situada por encimadel surco. En ocasiones se asocia un injerto cartilaginosopara hacer más rígido y sobrecargar el párpado, con elpropósito de impedir su retracción hacia arriba, aunqueno se hace de forma sistemática.

La incisión del músculo elevador del párpado, acon-sejada por algunos autores [11], no suele ser necesaria ypuede provocar ptosis irreversible. La relajación obte-nida se considera suficiente cuando el borde libre delpárpado superior alcanza por tracción simple el rebordeorbitario inferior [12].

El plano de cobertura suele estar constituido por uninjerto de piel total que reemplaza en una fase toda launidad palpebral superior. Las precauciones son lasmismas que para el párpado inferior. Los colgajos localesse emplean con escasa frecuencia y no sonespecíficos [6].

Reconstrucción de todo el espesorRequiere técnicas complejas, pues las cicatrices de

pequeño tamaño accesibles a la simple resección sonexcepcionales. Cuando está disponible, a menudo hayque recurrir al otro párpado.

Se han descrito numerosos colgajos de intercambiopalpebral [13, 14]; todos requieren dos fases quirúrgicas.La primera consiste en obtener un colgajo a partir delpárpado inferior (abarcando o no su borde libre) y, acontinuación, suturarlo a la pérdida de sustancia palpe-bral superior. La segunda fase es la sección secundariadel pedículo, que se realiza 3-6 semanas después.

Reconstrucción de las cejasDesempeñan un papel muy importante en el equili-

brio estético de la cara. Basta que su posición seaanormal o el nacimiento del pelo se produzca en maladirección para que el rostro adquiera un aspecto gro-tesco o incongruente. Los pelos deben ser verticales yorientarse ligeramente hacia fuera en la parte interna, deforma lateral en la parte central, y hacia fuera y leve-mente hacia abajo en la parte externa.

La reconstrucción de la ceja debe practicarse una vezque se haya terminado la del párpado superior; cual-quier maniobra palpebral secundaria puede tener conse-cuencias nefastas sobre la posición de la ceja o suorientación. Se trata de una intervención delicada yninguna de las técnicas descritas hasta ahora ha resul-tado plenamente satisfactoria.

El tatuaje se emplea solo o como complemento deotra reconstrucción. Se trata de una técnica simple yrápida que ofrece buenos resultados, sobre todo en lamujer.

Los injertos de cuero cabelludo en tiras [10, 15, 16] seobtienen a partir de las regiones temporal y occipital.Deben prepararse minuciosamente y colocarse respe-tando el sentido del crecimiento de los folículos pilosos.Se pueden completar con el tatuaje.

Parece que los colgajos pediculados o libres de cuerocabelludo no están justificados a causa de los resultadosobtenidos.

Por último, sea cual sea la técnica elegida, los resul-tados pueden mejorarse con una lipoescultura localizadaque restablezca el perfil natural de la región ciliar.

Reconstrucción de las mejillasLa reparación de las mejillas exige la corrección de las

cicatrices localizadas o la sustitución de toda o parte dela mejilla. Para ello, y sea cual sea la técnica de repara-ción elegida, deben respetarse los límites de la unidadestética yugal, en especial a nivel de los surcos nasoge-nianos y comisuromentonianos.

Las zonas más difíciles de tratar son la región infraor-bitaria y la comisura de la boca, ya que la proximidadde estructuras móviles genera respectivamente riesgo deectropión o de desviación comisural.

Pequeñas cicatricesLas cicatrices de pequeño tamaño situadas lejos de las

estructuras móviles se resecan simplemente y se reorien-tan siguiendo las líneas de menor tensión cutánea. Amenudo, para romper la cicatriz, se practica una plastiaen V-W o, si es preciso, una o varias plastias en Z.

Para las cicatrices más grandes, a veces son posibleslas escisiones y suturas repetidas. La placa cicatrizal seretira progresivamente, en dos o tres etapas, separadasunas de otras por un período de al menos un año [17].La misma técnica puede emplearse con los colgajos derotación-avance cervicofacial, que se vuelven a levantary a avanzar en cada etapa.

Quemaduras extensasCuando la cicatriz es demasiado extensa o linda con

regiones «peligrosas» (orbitaria o comisural) no esposible practicar la escisión simple.

Si al menos la mitad de la mejilla permaneceindemne, las zonas cicatrizales pueden ser reemplazadaspor un colgajo yugal expandido. El expansor se colocaen la región posterior de la mejilla, en zona sana. Lapiel quemada se reemplaza por un colgajo de avance debase posterior.

Si se han quemado los dos tercios de la mejilla, laexpansión se realizará en la región cervical, que permiteel levantamiento de un colgajo de rotación laterocervi-cal (Fig. 4A-E, Fig. 5A-E). Esto sólo es posible cuando las



quemaduras no han afectado la piel del cuello y éstaconserva su color y su delgadez inicial. En el hombre,este colgajo es el único medio de restituir la pilosidad deaspecto natural que reemplazará a la barba [18].

Por último, cuando no se puede utilizar el cuello, launidad yugal puede reemplazarse por un injerto de pieltotal expandida, preferentemente supraclavicular, queofrece excelentes resultados.

Como complemento a estas técnicas, la lipoesculturapermite restablecer los relieves naturales de la mejillareparada: el relleno graso de los pómulos, por ejemplo,completa de manera natural el injerto de piel total o elcolgajo demasiado «plano». La lipoescultura ha susti-tuido así, para la mayoría de los autores [5], a loscolgajos desepidermizados enrollados o a los injertosóseos; sus resultados son aleatorios en el seno de la pielquemada [19].

Reconstrucción de la narizLa nariz, y en especial la punta, suele verse afectada

por las quemaduras faciales a causa de su posicióncentral y proyectada. La estructura de la punta nasal escompleja y frágil, y su vascularización precaria, lo queexplica la frecuencia con que se observa su destrucción.Puede parecer que la nariz conserva inicialmente suforma normal, apareciendo las deformaciones y retrac-ciones varias semanas después. Éstas son característicasy conducen a la retracción de la punta, a la elevacióndel borde de las narinas, al acortamiento de la columelay al ensanchamiento de los orificios de las fosas nasales.Las quemaduras profundas agravan todavía más estassecuelas destruyendo las estructuras cartilaginosassubyacentes. La nariz es a menudo el primer elementode la cara que se reconstruye, debido al papel tanimportante que desempeña en el equilibrio de la cara.

Cicatrices cutáneas purasCuando las estructuras cartilaginosas de la nariz y de

la punta se han preservado y la deformación se debe

únicamente a las cicatrices cutáneas, sólo hay quecambiar la piel. Ésta se sustituye por injertos de pieltotal tallados con las dimensiones exactas de las dife-rentes subunidades anatómicas [5]. Dichos injertos secolocan tras haber extirpado toda la fibrosis subyacentey después de restituir las relaciones anatómicas anterio-res (Fig. 5F a I).

Deformación de las alas de la nariz

Las muescas del borde libre se tratan mediante injer-tos compuestos condrocutáneos auriculares o plastiaslocales no específicas (plastias en Z y colgajos locales derotación-avance).

Las retracciones marcadas de las alas de la narizrequieren rebajar de forma compleja el borde libre. Enla primera fase, se reconstruye el plano profundo conun colgajo invertido de charnela inferior de la piel delborde libre: se practica una incisión superficial variosmilímetros por encima del borde libre, la piel más distalse despega cuidadosamente y después se recoloca paraconstituir la cara interna de la nueva narina. Loscartílagos alares, si todavía existen, pueden disecarse ydescenderse hasta su posición normal [6].

En la segunda fase, se reconstruye el plano superficialmediante injertos de piel total o colgajos locales (naso-geniano en isla, alogeniano de Rybka, en la prácticapoco disponibles) [20]. Asimismo, los colgajos empleadoshabitualmente para la reconstrucción del espesor com-pleto de las alas de la nariz (nasogeniano de pedículosuperior de Préaux, nasolabial doblado) [21, 22] no suelenser utilizables.

Deformación de la columela

Su quemadura produce retracción y acortamiento. Sepuede reparar mediante plastia en V-Y a expensas delfiltro, o mediante un colgajo de esta área con pedículosuperior.

Figura 4. Colgajos expandidos e injertos de piel totalexpandida para el tratamiento de las secuelas de lasquemaduras que afectan a la totalidad de la cara. Resul-tado a largo plazo (cortesía del doctor Foyatier).



También se puede insertar a nivel de la columela uninjerto condrocutáneo compuesto de forma triangular yreemplazarla eficazmente. A menudo se obtiene a partirde la raíz del hélix.

Si la piel de las mejillas no se encuentra afectada, sepueden utilizar dos colgajos nasolabiales de pedículosubcutáneo, unidos en la línea media. Por el contrario,los colgajos obtenidos de las alas de la nariz según latécnica de Elbaz [23] o a lo largo del umbral de lanarina [24] no se pueden emplear: sólo agravarían lasdeformaciones locales.

Amputación de la puntaSe produce como consecuencia de quemaduras pro-

fundas que destruyen la piel, los músculos, los cartílagosy el plano mucoso.

Ante cualquier pérdida total de sustancia es necesariorestaurar el plano profundo. En el caso de las secuelasde las quemaduras, la técnica más satisfactoria y másfácil de practicar emplea la movilización de la pielrestante por medio del colgajo-charnela ya descrito. Éstese prolonga a nivel de las alas de las narinas mediantela plicatura del colgajo que se utilizará para la cobertura.

El plano superficial se suele reconstruir mediante uncolgajo frontal, que representa la técnica de elección.

Puede ser frontal medio u oblicuo, casi siempre previa-mente expandido [25]. Posibilita la reconstrucción de latotalidad o de una parte de la nariz, de todo el espesoro sólo de su capa superficial, generalmente en variasfases operatorias. Este colgajo se puede obtener tambiénen caso de quemadura frontal, e incluso injertarse. Laexpansión es posible, aunque se trate de una frentecicatrizal, siempre que exista músculo frontal.

La expansión permite, por una parte, crear la sufi-ciente piel frontal para conseguir el cierre sin tensiónincluso después de haber obtenido una cantidad consi-derable y, por otra, adelgazar la piel de la frente paraconseguir la mejor calidad de la cobertura nasal.

Para la reconstrucción total, la piel delgada obtenidadebe sostenerse con un armazón cartilaginoso; losinjertos proceden de la concha auricular o, en sudefecto, de los cartílagos costales. Éstos reemplazan a loscartílagos alares, triangulares y al cartílago septal,impidiendo el colapso de las narinas. Cuando no existepiel disponible para voltear, la cara profunda del colgajose refuerza con un injerto de piel o un colgajo mucoso.La colocación de tutores nasales en el postoperatorioimpide la retracción periorificial y la estenosis de lasnarinas.

Figura 5. Secuelas de quemaduras antiguas reparadas sin respetar las unidades estéticas, con piel inadecuada; sustitución de toda la pielde la cara por colgajos e injertos expandidos (cortesía del doctor Foyatier).



Cuando no es posible labrar el colgajo frontal, otrostipos de colgajo pueden resultar útiles, como el colgajofrontal escalpante de Converse [26] de pedículo temporal.

Rinoplastia de reducciónPuede asociarse a otras técnicas de reparación nasal.

La giba del dorso nasal suele acentuarse por la retrac-ción cicatrizal perinasal. A causa de su resección, seobtiene un sobrante de piel transversal considerable quepermite reducir el tamaño de la placa cicatrizal ypracticar de manera más fácil las técnicas de plastiascutáneas (Fig. 6).

Reconstrucción de los labiosLas quemaduras de los labios tienen consecuencias

estéticas y sobre todo funcionales, que perturban laalimentación, la palabra, los cuidados de higiene bucal,la expresividad facial y la vida social. Salvo casosexcepcionales, las secuelas se tratan después de lamaduración cicatrizal, manteniendo durante todo esteperíodo la presoterapia adecuada. Estas secuelas sonesencialmente las bridas comisurales y las deformacio-nes del tipo ectropión. En la actualidad, las quemadu-ras de los labios que afectan a todo el espesor son poco

Figura 6. Secuelas de quemaduras en la infancia: piel cicatrizal en todo el rostro, alopeciafrontal, destrucción parcial de la punta de la nariz (la piel de la nariz es completamente cicatrizal,retráctil y las alas de la nariz aparecen retraídas). Reparación mediante fases sucesivas deexpansión, rinoplastia, colgajo de cuero cabelludo e injertos de piel total (cortesía del doctorFoyatier).



comunes y la restitución de los labios blancos biendefinidos suele ser suficiente para conseguir el aspectonatural de toda la unidad labial [5].

Reconstrucción de los labios blancos [6]

(Figs. 7 y 8)

El labio superior se compone de tres subunidades, yel labio inferior de dos. En el varón, contienen el bigotey la barba. Su aspecto (tanto si son largos como afeita-dos) es difícil de reproducir con las técnicas actuales dereparación quirúrgica. Si las cicatrices son menos pro-nunciadas, es mejor respetar la integridad de los labiosblancos que reemplazarlos por piel lampiña poconatural.

Labio superior

Cuando las cicatrices moderadas producen retracciónlocalizada con pérdida de altura del labio, pueden bastarlas plastias locales en Z o en V-Y. Por el contrario, si lasuperficie cicatrizal es extensa, debe reemplazarse toda lapiel.

Esta sustitución tiene que abarcar cada una de las tressubunidades labiales superiores, actuando por separadosobre los dos hemilabios y el filtro. La técnica mássatisfactoria sigue siendo el empleo de piel total expan-dida. Con anterioridad se practica la escisión completade los tejidos fibrosos cicatrizales, teniendo la precau-ción de no lesionar el músculo orbicular.

Con los colgajos locales descritos para la reconstruc-ción de los labios, los resultados son menos naturales.Su única indicación sigue siendo la restitución de la pielpilosa en el hombre. Se han descrito diversos colgajospediculados a partir de la mejilla [27], del cuello [28] o delcuero cabelludo [29-31], aunque sus resultados suelen serdecepcionantes.

Labio inferior

Con frecuencia, el labio inferior aparece deformadopor un ectropión, que puede verse agravado por laexistencia de una cicatriz retráctil en el mentón o en elcuello. El borramiento del surco existente entre el labioinferior y el mentón confiere la antiestética aparienciade «seudomicrogenia», más aún cuando el cuello seencuentra retraído y existe desaparición del ángulocervicomentoniano. Durante los procedimientos dereparación, siempre se debe reconstruir este surco deseparación labiomentoniano.

Al igual que en el labio superior, la reparación queofrece mejores resultados se basa en los injertos de pieltotal; cada una de las subunidades del labio blancoinferior debe reemplazarse por un injerto: uno porencima del surco labiomentoniano, y otro por debajo.Los colgajos presentan resultados decepcionantes, salvoen algunos casos de reconstrucción pilosa.

A la altura del mentón, el perfil se rediseña gracias auna o varias inyecciones de grasa autóloga, técnica quereemplaza con mucha ventaja a los injertos óseos o alos implantes protésicos.

Reconstrucción de los labios rojos

La reparación de los labios blancos hace posible, engeneral, que se consiga un contorno estéticamentesatisfactorio.

En caso de deformación moderada o de aspectoirregular del bermellón, la resección-sutura lineal serealiza en la unión del labio rojo y del labio blanco. Unligero despegamiento de la piel bermellón permite,gracias a una plastia de avance, el cierre sin tensión dela unión labio rojo-labio blanco. Esta unión sueleredefinirse y mejorarse de manera considerable con untatuaje médico complementario.

Figura 7. Secuelas de quemaduras peribucales y cervicales reparadas mediante injertos de piel total expandida.

Figura 8. Secuelas de quemaduras peribucales: distorsión delos labios rojos, bridas comisurales y labio blanco superior hiper-trófico. Aspecto postoperatorio un año después: cada subunidadde los labios blancos se ha sustituido por un injerto de piel total;los labios rojos han sido reconstruidos gracias a un colgajo deavance de mucosa bucal (cortesía del doctor Foyatier).



Reconstrucción de todo el espesory comisuroplastias

Las quemaduras eléctricas de los labios, actualmenteen vías de desaparición, han sido la principal causa denecrosis total de los labios o de la comisura.

Las bridas comisurales pueden ser uni o bilaterales y,en los casos más graves, producen microstomía queimpide la abertura de la boca. En la fase precoz de lacicatrización, resultan obligatorias la presoterapia y laconformación adaptada, ya que, en los casos másfavorables, pueden evitar una posterior intervenciónquirúrgica [32-35].

Con frecuencia son bridas retráctiles de los surcosnasogenianos que sólo afectan a la piel, respetando elmúsculo orbicular y la mucosa bucal. En este caso, lasupresión de las bridas cutáneas aisladas permite restau-rar la abertura bucal; cualquier intervención de seccióno de resección del orbicular debe evitarse. Se handescrito múltiples técnicas quirúrgicas que tienen comoobjetivo la restitución de las comisuras flexibles, conti-nentes y estéticas.

Comisuroplastias mediante colgajos mucosossolos [36-40]

Son las más utilizadas. La primera fase de la interven-ción consiste en reemplazar la comisura a su posiciónnormal, en la vertical de las pupilas, o mejor 1 cm haciafuera para prevenir la retracción cicatrizal. Se incidetodo el espesor de la mejilla siguiendo una línea hori-zontal que une la nueva comisura a la antigua. Losbordes de las líneas de sección se recubren por uno, doso tres colgajos de avance-rotación de la mucosa bucal.

Las comisuroplastias pueden completarse con plastiasmusculares de alargamiento, de suspensión o de entre-cruzamiento de los diferentes fascículos del músculoorbicular [33, 41-44]. En realidad, las diferentes técnicasdescritas son más teóricas que prácticas, pues es muydifícil disecar el músculo orbicular sin producir lesiónmuscular o nerviosa.

Los colgajos de lengua con pedículo transitoriodescritos por algunos autores [45, 46] no ofrecen ningunaventaja, por lo que no se utilizan.

Por último, las quemaduras eléctricas de los labiospueden producir necrosis más o menos extensas de loslabios rojos y blancos. Su reconstrucción no es específicay, en la mayoría de los casos, los tejidos circundantesson utilizables, ya que el traumatismo los ha respetado.Se puede emplear cualquier plastia local, como laescisión-sutura ajustada, los colgajos de avance delbermellón y las plastias de cambio heterolabial [47, 48].

■ Bibliografìa[1] Comparin JP. Les séquelles de brûlures de la tête et du cou.

Intérêt de l’expansion cutanée : à propos de 100 cas. [thèse demédecine], Lyon, 1992.

[2] Foyatier JL, Comparin JP, Masson CL. Les lambeaux cutanéset greffes de peau totale expansée. Indication dans laréparation des séquelles de brûlures. Ann Chir Plast Esthet1996;41:511-40.

[3] Gonzalez-Ulloa M. Restoration of the face covering by meansof selected skin in regional aesthetic units. Br J Plast Surg1956;9:212.

[4] Dantzer E, Dias Garson MT, Queruel P. Device of the burntface. Role of compression and splints. Ann Chir Plast Esthet1995;40:293-301.

[5] Foyatier JL, Comparin JP, Boulos JP, Bichet JC, Jacquin F.Réparation des séquelles de brûlure de la face. Ann Chir PlastEsthet 2001;46:210-26.

[6] Voulliaume D. Traitement chirurgical des séquelles de brûluredu visage. [thèse de médecine], Lyon, 2002.

[7] Vincent MP, Carraway JH. Eyelid reconstruction: principlesand use of skin grafts. Presented at the 56th annual meeting oftheAmerican Society of Plastic and Reconstructive Surgeons,Atlanta, G.A, november 1987. Plast Surg Forum 1987;10:197.

[8] Kostakoglu N, Ozcan G. Orbicularis oculi myocutaneous flapin reconstruction of post burn lower eyelid ectropion. Burns1999;25:553-7.

[9] Mustardé JC. In: Repair and reconstruction in the orbitalregion. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1980. p. 188-92.

[10] Feldmann JJ. Facial burns. In: McCarthy JG, editor. Plasticsurgery. Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 2153-236.

[11] Falvey MP, Brody GS. Secondary correction of the burnedeyelid deformity. Plast Reconstr Surg 1978;62:564-70.

[12] Jelks GW, Smith BC. Reconstruction of the eyelids andassociated structures. In: McCarthy JG, editor. Plasticsurgery. Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 1671-784.

[13] Mustardé JC. Major reconstruction of the eyelids: functionaland aesthetic considerations. Clin Plast Surg 1981;8:227-36.

[14] Cutler WL, Beard C. A method for partial and total uppereyelid reconstruction. Am J Ophthalmol 1955;39:1-7.

[15] Pensler JM, Dillon B, Parry SW. Reconstruction of theeyebrow in the pediatric burnt patient. Plast Reconstr Surg1985;76:434-40.

[16] Brent B. Reconstruction of the ear, eyebrow and sideburn inthe burned patient. Plast Reconstr Surg 1975;55:312-7.

[17] Smith F. Multiple excision and Z plasties in surfacereconstruction. Plast Reconstr Surg 1946;1:170.

[18] Foyatier JL, Comparin JP, Latarjet J, Delay E, Spitalier P,Masson CL. Forum on tissue expansion. Repair of sequelae offacial burns by cervical cutaneous expansion. Ann Chir PlastEsthet 1993;38:27-33.

[19] Denonvilliers CP. Blépharoplastie. Bull Soc Chir Paris 1856;7:243.

[20] Rybka FJ. Reconstruction of the nasal tip using nasalismyocutaneous sliding flaps. Plast Reconstr Surg 1983;71:40-4.

[21] Préaux J. Le lambeau nasogénien replié dans la réparation despertes de substance transfixiantes partielles de l’aile du nez.In: Revol M, Guinard D, Bardot J, Texier M, editors. Laréparation des pertes de substance du nez chez l’adulte. Paris:Masson; 1994. p. 103-5.

[22] Pers M. Cheek flap in partial rhinoplasty: a new variation, thein and out flap. Scand J Plast Reconstr Surg 1967;40:37-44.

[23] Elbaz JS. Reconstruction de la columelle par un procédé en untemps. Ann Chir Plast Esthet 1971;16:25-9.

[24] Earley MJ, Chantarasak ND. The transverse forked flap incolumella reconstruction. Br J Plast Surg 1989;42:270-3.

[25] Adamson JE. Nasal reconstruction with the expandedforehead flap. Plast Reconstr Surg 1988;81:12-8.

[26] Converse JM, MacCarthy JG. The scalping forehead flaprevisited. Clin Plast Surg 1981;8:413-34.

[27] Jackson IT, Sharpe DT, Polley J, Costanzo C, Rosenberg L.Use of external reservoirs of tissue expansion. Plast ReconstrSurg 1987;80:266-73.

[28] Schmid E. Plastic operations for partial or total losses of thelip. Plast Reconstr Surg 1954;14:138.

[29] Mimoun M, Baux S, Kirsch JM, Zumer L, Dubert T.Contribution of expanding cutaneous prosthesis to harvestingscalp flaps. Application to the Dufourmentel flap. Ann ChirPlast Esthet 1987;32:386-95.

[30] Marks MW, Freidman RJ, Thornton JW, Argenta LC. Thetemporal island flap scalp for management of facial burnscars. Plast Reconstr Surg 1988;82:257-61.

[31] Kumar PL. Shaped scalp flap for moustache reconstruction ina patient with an acid burn of the face. Burns 1996;22:413-6.

[32] Al-Qattan MM, Gillett D, Thomson HG. Electrical burns tothe oral commissure: does splinting obviate the need forcommissuroplasty? Burns 1996;22:555-6.

[33] Barone CM, Hulnick SJ, Grigsby de Linde L, Sauer JB,Mitra A. Evaluation of treatment modalities in perioralelectrical burns. J Burn Care Rehabil 1994;15:335-40.

[34] Silverglade D, Ruberg RL. Non surgical management of burnsto the lips and commissures. Clin Plast Surg 1986;13:87-94.

[35] Thomas SS. Electrical burns of the mouth: still searching foran answer. Burns 1996;22:137-40.



[36] Canady JW, Thompson SA, Bardach J. Oral commissureburns in children. Plast Reconstr Surg 1996;97:738-55.

[37] Converse JM. Orbicularis advancement flap for restoration ofangle of the mouth. Plast Reconstr Surg 1972;49:99-100.

[38] Fairbanks GR, Dingman RO. Restoration of the oralcommissure. Plast Reconstr Surg 1972;49:411-3.

[39] Anderson R, Kurtay M. Reconstruction of the corner of themouth. Plast Reconstr Surg 1971;47:463-4.

[40] Villoria JM. A new method of elongation of the corner of themouth. Plast Reconstr Surg 1972;49:52-5.

[41] Pensler JM, Rosenthal A. Reconstruction of the oralcommissure after an electrical burn. J Burn Care Rehabil1990;11:50-3.

[42] Mitz V, Staub S, Vilain R. Operation smile. Musculo-cutaneous flaps of the buccal commissure for the repair offacial burn sequelae. Ann Chir Plast Esthet 1979;24:78-82.

[43] Pons J. A propos of the muscular phase in labial commissu-rotomies. Ann Chir Plast 1968;13:305-6.

[44] SawadaY,Ara M,Yotsuyanagi T. Expanding oral angle plastyusing a subcutaneous pedicle flap to correct severemicrostomia after extensive facial burns. Burns 1990;16:230-2.

[45] Zarem HA, Greer Jr. DM. Tongue flap for reconstruction ofthe lips after electrical burns. Plast Reconstr Surg 1974;53:310-2.

[46] Ortiz-Monasterio F, Factor R. Early definitive treatment ofelectric burns of the mouth. Plast Reconstr Surg 1980;65:169-76.

[47] Foyatier JL, Comparin JP, Voulliaume D. Principes générauxdes traitements des brûlures. In: Chirurgie cutanéeréparatrice de la face et du cou. Collection ORL et Chirurgiecervico-faciale. Paris: Masson; 2003. p. 167-70.

[48] Foyatier JL, Comparin JP, Voulliaume D. Réparation de laface brûlée. In: Chirurgie cutanée réparatrice de la face et ducou. Collection ORL et Chirurgie cervico-faciale. Paris:Masson; 2003. p. 171-80.

J.-L. Foyatier ([email protected]).D. Voulliaume.A. Mojallal.K. Chekaroua.J.-P. Comparin.Centre des brûlés, service de chirurgie plastique, centre hospitalier St-Joseph-St-Luc, 20, quai Claude-Bernard, 69365 Lyon cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Foyatier J.-L., Voulliaume D., Mojallal A., Chekaroua K.,Comparin J.-P. Tratamiento de las secuelas por quemaduras: quemaduras de la cara. EMC (Elsevier SAS, Paris), Cirugía plástica reparadoray estética, 45-160-B, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Traitement des séquelles de brûlures : brûlures de la face

Algoritmos Illustracionescomplementarias

Vídeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluación



Tratamiento de las secuelas por quemaduras: quemaduras de la cara

Documents

Transcript of Tratamiento de las secuelas por quemaduras: quemaduras de la cara