TRASPLANTE CARDIACOENF. SILVIA MARTNEZ CAMARGOCoord. Clnica de Falla Cardiaca y Trasplante Cardiaco - Renal

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Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66TRASPLANTE CARDIACO - Guas Colombianas -

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Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66Trasplante cardiaco Guas ColombianasChristiaan Barnard, diciembre de 1967.El primer trasplante en Colombia se llev a cabo en 1985 en la CLNICA CARDIOVASCULAR SANTA MARA de Medelln.

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Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66Trasplante cardiaco Guas ColombianasEl trasplante cardaco (TC) es una opcin teraputica vlida para el manejo del Sndrome de Falla Cardaca avanzada refractaria al tratamiento mdico. Se deben agotar todos los recursos disponibles en el momento:Optimizacin del tratamiento farmacolgicoUso de terapia de resincronizacin, CDF y/o MCPTratamiento quirrgicoImplante de dispositivos de asistencia circulatoria

En (TC) se estima que existe una sobrevida media del 50% de los pacientes durante los primeros 10-13 aos

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INDICACIONESPacientes con edad < 65 aos* y una o ms de las siguientes condiciones :

Falla cardaca segn la NYHA III IV estado D en manejo farmacolgico ptimo o mximo tolerado.Consumo pico O2 < 14 mL/kg/min y/o consumo pico CO2 < 35 mL/kg/min.Angina persistente/refractaria: sin posibilidad de revascularizacin (quirrgica o percutnea).Arritmia ventricular sintomtica, recurrente o refractaria, aun sin signos o sntomas de falla cardaca.Riesgo cardiovascular elevado segn score de sobrevida HFSS**.

*Los pacientes entre 65-70 aos sern evaluados en cada institucin y se considerarn para transplante segn concepto institucional.**Heart Failure Survival Score (Puntuacin de Supervivencia en Insuficiencia Cardaca )

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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASHipertensin pulmonar no reactiva con: GTP > 15 mm Hg y/o RVP > 5 Unidades Wood.Neoplasia activa o con posibilidad de recidiva (Oncologa).Infeccin activa no controlada (Infectologa).Edad mayor a 70 aos.ACV isqumico/hemorrgico (un mes) (Neurologa).TEP agudo (hasta un mes).

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CONTRAINDICACIONES RELATIVASEnfermedad sistmica: (Especialistas). Enfermedad renal crnica o irreversible: Depur. < 30 mL/min (Nefrologa).Diabetes mellitus: con compromiso multiorgnico (Endocrinologa).Soporte psicosocial inadecuado: (T. Social).Consumo de sustancias txicas: (T. Social y Psiquiatra).Un perodo mnimo de seis meses sin consumo de alcohol*Un perodo mnimo de seis meses sin consumo de sustancias psicoactiva*El consumo de cigarrillo se debe evaluar por especialista o institucin especializada y en programa de apoyo a fumadores.Obesidad mrbida: IMC > 35 (peso seco).

* Documentado por especialista o institucin especializada y pertenecer a un programa de rehabilitacin.

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTEFase I Fase IIRequerimientode terapias adicionales CLNICA DE FALLA CARDACA- Historia clnica completa- Exmenes previosDefinicin de trasplante como terapia nicaParaclnicosExmenes complementariosVacunacinInterconsultas

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTEPARACLNICOS

IgG CMV, herpes 1 y 2, varicela Zoster, toxoplasma, rubola, sarampin, paperas, Chagas.Elisa VIH.Elisa VHC.Anticuerpos totales VHA.Core total VHB, HBsAg, HBsAc.Serologa Epstein-Barr virus.Serologa HTLV-1.Serologa VDRL.Hemograma, hemoclasificacin, PT, PTT.cido rico, creatinina, BUN, Na, K, Cl, Ca, Mg, Fsforo

AST, ALT, bilirrubina total, directa e indirecta, LDH.Protenas totales, albmina, perfil lipdico, glicemia.Hemoglobina glicosilada (diabticos)TSH.PSA (hombres) / Citologa (mujeres)Prueba de embarazo (casos especiales).Panel Reactivo Anticuerpos (PRA)BK esputo, BK orina.Parcial de orina.Depuracin de creatinina en orina de 24 horas.Coprolgico.PPD.

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTEExmenes complementarios

Rx Trax (PA y lateral).Rx columna dorsal y lumbar.Densitometra sea.EVDA (> 40 a).Colonoscopia total (> 50 a).Ecografa abdominal total.Ecocardiograma TT.EKG (12 derivaciones)

Eco-Dplex carotdeo-vertebral (> 40 a, coronarios y/o diabticos)Eco-Dplex MsIs (> 40 a, coronarios y/o diabticos).Cateterismo cardaco derecho.Cateterismo cardaco izquierdo (casos seleccionados).Espirometra.

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTEInterconsultas

Infectologa (Vacunacin)Urologa (hombres).Gineco-Obstetricia (mujeres).Oftalmologa (diabticos).Psiquiatra.Nutricin.Odontologa.Trabajo Social.Ciruga Cardiovascular.Anestesia Cardiovascular.

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HIPERTENSIN PULMONARAumento de presin en arteria pulmonar (PPM > 20-30 mmHg)Etiologa:IdiopticaFamiliarAsociada a:

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE Enf. Autoinmunes (LES) HT Portal VIH 1-2% TEP EPOC Fibrosis Pulmonar Sndrome de Apnea Anomalas congnitas Tumores o adenopatas (Compresin)

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HTP - Disfuncin Ventricular Izquierda Crnica:Lleva al aumento de la presin intraventricular se refleja en forma retrgrada, lo que lleva al aumento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y del gradiente transpulmonar (GTP).

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HTP -Secundario a:

xido ntrico Prdida de la vasodilatacin.

[ ] de Endotelina llevando a la contraccin de arterias y venas pulmonares a travs del receptor de endotelina ETA. 1. Prdida de regulacin del tono del msculo liso2. RemodelacinestructuralA nivel de la Arteria pulmonar se establecen 2 procesos:

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HTP -El remodelamiento estructural de la pared de la arteria pulmonar lleva a rigidez vascular y disminucin de la respuesta a vasodilatadores (HTP irreversible).

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Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66Para mantener el funcionamiento del Corazn al estar aumentada la PAP el VD aumenta el grosor de sus paredes (hipertrofia), por lo tanto el Corazn aumenta de tamao.

El aumento progresivo de tamao del VD dificulta que el VI se llene de sangre produciendo una leve elevacin de las pequeas arterias y venas de los pulmones.Trasplante cardiaco Guas Colombianas

PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HTP -

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Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66La falla cardaca derecha es la causa comn de morbimortalidad despus del transplante cardaco, siendo responsable del 42% de las muertes de los pacientes en los primeros treinta das pos -trasplante.Trasplante cardiaco Guas Colombianas

PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HTP -

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HTP -ESTUDIO REACTIVIDAD PULMONARSe efecta bajo monitorizacin invasiva mediante un catter central tipo Swan-Ganz.Uso de oxgeno complementario con FiO2 al 100%, con determinacin de GA.Se realiza con vasodilatadores pulmonares de accin rpida.

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HTP -VASODILATADORES

FRMACOVIA DE ADMINISTRACINDOSISNitroprusiatoIntravenoso0,5 - 4,0 g/kg/minNitroglicerinaIntravenoso10 - 200 g/min.NesiritideIntravenosoBolo de 2 g/Kg.Continuar infusin de 0,01 g/Kg. (30 min.)

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HTP -INOTRPICOS

FRMACOVIA DE ADMINISTRACINDOSISDobutaminaIntravenoso5 - 20 g/Kg/min.MilrinoneIntravenoso0,25 0.75 g/Kg/min.

FRMACOVIA DE ADMINISTRACINDOSISxido NtricoMscara facial10 20 ppm Mx: 80 ppm

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HTP -

FRMACOVIA DE ADMINISTRACINDOSISEpoprostenolIntravenoso1 ng/kg/min. 1-2 g/kg/min (5-15 min.)Mx: 20 g/kg/min.2,5 ng/kg/min. 2,5 g/kg/min (10 min.)Mx: 10 g/kg/min.2 ng/kg/min. 2 g/kg/min. (10 min.)Mx: 12 g/kg/min.

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HTP -INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

FRMACOVIA DE ADMINISTRACINDOSISSildenafilOral50 300 mg / da

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PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HTP -

INTERPRETACIN - TEST CON VASODILATADORES PARA MEDICIN DE HTP -

RVP > 5 Unid. Wood o ndice de RVP (IRVP) > 6 Unid. Wood o si el GTP excede 16 a 20 mm Hg.

Si la PSP excede 60 mmHg asociado a cualquiera de las tres variables anteriores

Si la RVP se reduce a < 2,5 Unid. Wood con vasodilatador, pero la PSS cae por debajo de 85 mmHg

Cuando se evidencia elevacin de la RVP, se debe intentar disminuir la pos-carga del VI y mejorar el trabajo sistlico para evaluar si hay reversibilidad de la HTP.

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Antecedentes personales: haciendo nfasis en Factores de riesgo cardiovascular.Causa de muerte enceflica. Hbitos txicosParmetros hemodinmicos y metablicos Parada cardiorrespiratoria.SELECCIN DEL DONANTE

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LISTA DE ESPERA

EstadioDefinicin (Al menos uno de los siguientes)Estadio 0ASoporte circulatorio mecnico: por descompensacin con una de las siguientes caractersticas: a. Disfuncin del injerto en el pos trasplante inmediato b. Dispositivo de asistencia ventricular derecha y/o izquierda.(30 das) c. Corazn artificial total. d. Oxigenador extracorpreo con membrana (ECMO) e. Baln de contrapulsacin intra-artico. Ventilacin mecnica no invasivaInfusin de inotrpico a dosis altas (>72h) Dobutamina > 7,5 mcg/kg/m Milrinone 0,5mcg/kg/m 4. Arritmia ventricular refractariaEstadio 0BDispositivo de asistencia ventricular izquierda y/o derecha >30 dasInfusin continua de inotrpicos por ms de 7 dasEstadio 1No cumple criterios para los anterioresEstadio 2 Paciente inactivo temporalmente

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TCNICA QUIRRGICA: IMPLANTACIN BICAVAInicio de las anastomosis en la aurcula izquierda. AD: aurcula derechaAI: aurcula izquierdaAo: aortaSC: seno coronarioP: arteria pulmonarVCI: vena cava inferiorVCS: vena cava superior izquierda. C: cnulas de circulacin extracorprea

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INDICACIONES DE RE-TRASPLANTEEnfermedad vascular del injertoRechazo inicial agudo y grave Rechazo grave que no responde a tratamiento mdico

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MANEJO INMUNOSUPRESORINHIBIDORES DE CALCINEURINA (IC)

CICLOSPORINATACROLIMUSANTAGONISTAS m TOR

EVEROLIMUSSIROLIMUS

ANTIMETABOLITOS O INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE PURINAS

MMFAZATIOPRINA

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MANEJO INMUNOSUPRESORESTEROIDES

IntraoperatorioMetilprednisolona 500 mg IV antes de entrar en bombaMetilprednisolona 500 mg IV despues de liberar el clamp articoPostoperatorioMetilprednisolona cada 12 horas. Segn protocolo institucionalPasar a Prednisolona oral. Segn protocolo Suspensin6to 12mo mes post-trasplanteSegn Ecocardiograma TT y Biopsia. Se titularn las dosis.

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MANEJO INMUNOSUPRESORANTICUERPOS MONOCLONALES

MUROMONAB CD-3 (OKT3)ANTICUERPOS CONTRA EL RECEPTOR DE INTERLEUQUINA 2

BASILIXIMAB SIMULECTDACLIXUMAB ZENAPAX

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MANEJO INMUNOSUPRESORANTICUERPOS POLICLONALES - GLOBULINAS

TIMOGLOBULINAATGAM (Inmunoglobulina Antilinfocitos T)

*Requieren premedicacin, monitoria estricta de signos vitales, leucograma y plaquetas diario, dosificacin a criterio mdico al igual que inicio y/o modificacin de dosis de otros inmunosupresores.

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MANEJO DEL RECHAZOSINTOMAS ASOCIADOS A RECHAZO

Fatiga/debilidadAumento de la temperatura DisneaTaquicardia (ritmo irregular)Edema de manos o piesAumento repentino de pesoHipotensin No sentirse bien o tener dolores similares a los de la gripeSensacin de malestar estomacal

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BIOPSIA ENDOMIOCARDICAComplicacionesPerforacin ventricularTaponamiento cardiacoArritmias supra/ventricularesNeumotraxBloqueo AV transitorioPuncin arterial / hematoma

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MANEJO DEL RECHAZOTIPOS DE RECHAZO

HIPERAGUDO (Minutos u horas )HUMORAL (Das semanas)Formacin de anticuerpos citotxicos, dirigidos contra antgenos HLA o endoteliales del donanteCELULAR (Primeros 3 6m)Infiltracin linfocitaria y grados variables de necrosis celular. Dx: BiopsiaCRNICO ( 9% al 1 a 48% a los 8a) Enfermedad Vascular del injerto

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BIOPSIA ENDOMIOCARDICA

Grado de rechazo celularGrado 0RNo hay rechazo

Grado 1R: leveLeve infiltrado intersticial o perivascular + nico foco de dao miocticoGrado 2R: moderadoDos o mas focos de infiltrado con dao mioctico

Grado 3R: severoInfiltrado difuso , multifocal con edema , hemorragia, vasculitis

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MANEJO DEL RECHAZO HUMORALTRATAMIENTO FARMACOLGICO

CICLOFOSFAMIDADexametasona OndansetrnPLASMAFERESIS (Recambio plasmtico)

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MANEJO DEL RECHAZO CELULAR*Aumentar la dosis de IC basndose en niveles sanguneos y/o aumentar MMF ** Metil-prednisolona 500 - 1.000 mg IV c/da por 3 das y despus continuar con prednisona oral 100 mg/da y disminuir 10 mg/da hasta control con biopsia.*** Prednisona 100 mg/da por tres das y disminuir 10 mg/da hasta control con biopsia.

BIOPSIA ISHLTCOMPROMISO HEMODINAMICOTRATAMIENTOGRADO 1RSI

NOMetil-prednisolona IV**

Control biopsia en 7-30 dasOptimizar inmunosupresin*Prednisolona oral ***GRADO 2RSI

NOMetil-prednisolona IV**

Control biopsia en 7-30 dasOptimizar inmunosupresin*Prednisolona oral ***GRADO 3RPrednisolona oral***Metil-prednisolona IV**TimoglobulinaPlasmaferesis

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INFECCIONES EN EL POST-TRASPLANTE

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COMPLICACIONES

TIEMPO DEL TRASPLANTECOMPLICACIONESPrimeros treinta dasFalla primaria del rgano (40%)Falla orgnica mltiple (14%) Infeccin no relacionada a CMV (13%)Primer mes al primer aoInfeccin no relacionada a CMV (33%)Falla del rgano (18%) Rechazo agudo (12%)Luego de cinco aosVasculopata del injerto asociada a falla tarda del rgano (30%)Neoplasias (22%) Infecciones no relacionadas a CMV (10%)OtrasHTA, IRC, DLP, DM, Osteoporosis, Necrosis avascular, Neoplasias, Trastornos GI y/u oculares, hiperuricemia y gota.

Trasplante cardiaco

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