TRASPLANTE CARDIACO Y

ENFERMEDAD DE CHAGAS.

Dr. Luis Sepúlveda Morales

Departamento Cardiovascular H. Clínico U Chile

CLINICAALEMANA

El Continuo Cardiovascular :

Etapas de la Insuficiencia Cardiaca E

sta

do

de

salu

d

Tiempo ( años )

A: factores de riesgo: HTA. DM

B: Disfunción Asintomatica: post IAM

C: Insuficiencia Cardiaca sintomática

Bajo

A

lto

Muerte

D: Insuficiencia Cardiaca Avanzada

(Adaptado de Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991)

No sintomas Normal ejercicio Normal LV fxn

No sitomas Normal ejercicio Anormal LV fxn

Sitomas en Ejercicio Anormal LV fxn

Sitomas no controlados con tratamiento

Tx

ENFERMEDAD DE CHAGAS

• Causada por el Tripanosoma cruzi y trasmitida a los humanos a través de

las heces de del Triatoma infestans en contacto con la piel o mucosa

ocular.

• Afecta a millones de personas en America.

• En Chile se encuentra entre la I y VI región.

• Seroprevalencia entre 0.38 a 0.76

• 10-20% presentan discapacidad durante su evolución

• La Miocardiopatía se presenta en el 30% de los infectados apareciendo 10

a 20 años después de la infección inicial

• Las manifestaciones clínicas son insuficiencia cardiaca, muerte súbita,

tromboembolismos, arritmias malignas, bloqueos auriculoventriculares y

dolor torácico isquémico y no isquémico

INSUFICIENCIA CARDIACA

ETIOLOGIAS

2.27% 6.95%

16.30%

1.51%

0.89%25.03%

38.93%

6.53

Etiología

Desconocida

Idiopatica

Valvular

Alcohólica

Hipertrófica

Isquémica

Hipertensiva

Otras

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920Días

Curva Kaplan-Meier : Sobrevida general. ICARO 2002-09

Mortalidad intrahospitalaria 7,8%

50% mortalidad a 4,2 años

IECA – ARA II

BB – B de ALD

TRATAMIENTO ACTUAL DE LA

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Rehabilitación

Resindronización

DAI

INOTROPICOS

Asistencia

Ventricular

CIRUGIA

Puentes

Coronarios

Trasplante

Cardiaco

INDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO

• Cardiopatía terminal no curable con tratamiento médico o quirúrgico

• Edad < 70 años

• Clase funcional IV. Pronóstico

Capacidad funcional

Fracción de Eyección

Marcadores neurohumorales

Prueba de esfuerzo- VO2 max

Risk stratification in 1220 Brazilian

outpatients with heart failure

Registro USA

PRONOSTICO DEL LA INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUN

ETIOLOGIA

International Journal of Cardiology 102 (2005) 239– 247

Mortalidad a 1 año de pctes. en IC Chagásica es 20% a

Congenital

2%

ReTX

2%

Myopathy

48%

Misc.

0%

Valvular

4%

CAD

44%

1/1982-6/2010

DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS

CAD

38%

Valvular

3%

Misc.

1%

Myopathy

53%

ReTX

3%

Congenital

3%

1/2005-6/2010

2011

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

Valor Pronóstico de la Capacidad Funcional y el Test de marcha en

pacientes con IC por E. Chagas

Capacidad funcional

International Journal of Cardiology 125 (2008) 139–141

Relación entre BNP y Test de marcha

Evaluación de la fracción de eyección

International Journal of Cardiology 128 (2008) 22–29 Circulation. 1994;90:3098-3102.

Prueba de esfuerzo con medición del Consumo de Oxigeno

Kaplan-Meier survival curves of patients stratified according to maximal oxygen

consumption.

INDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO

• Cardiopatía terminal no curable con tratamiento médico o quirúrgico

• Edad < 70 años

• Clase funcional IV. CF III

• Dependiente de tratamiento inotrópico, en ventilación mecánica o

asistencia ventricular

• Resistencia vascular pulmonar < 6 U. Wood

Pronóstico en lista de Espera en Cardiomiopatía por

Chagas

Probabilidad de sobrevida a

2 meses 50%

4 meses 25%

8 meses 0%

Pctes con DAI > 4 descargas al

mes tienen sobrevida a 2 meses

de 19%

J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:1236e40.

Mortalidad perioperatoria de Tx

en Brazil es 19%

Mortalidad en pacte Chagasicos

9 a 22%

Artificial Organs

Volume 31, Issue 4, pages 245-248, 11 APR 2007 DOI: 10.1111/j.1525-

1594.2007.00382.x

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1525-1594.2007.00382.x/full#f5

ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by PVR (Transplants: 1/2000-6/2003)

ISHLT

2005 J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

Pulmonary pressure checked by

echocardiography in chagasic patients on

the heart transplant waiting list

• Ausencia de infección activa, infarto pulmonar reciente, diabetes

insulino-dependiente no controlado, neoplasia, daño hepático o

renal avanzado o irreversible

• Ausencia de úlcera péptica activa y enfermedad diverticular activa

• Ausencia de enfermedad vascular sistémica o cerebro-vascular

• Ausencia de hipertensión arterial sistémica severa e incontrolable

• Ausencia de adicción a drogas u otros tóxicos

INDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO

Transplante ortotópico

standard: •

<-- ortotópica

completa

Técnica bicava -->

Inmunosupresión

• Corticoides

• Ciclosporina

• Tacrolimus

• Azatioprina

• Micofenolato mofetil

• Ciclofosfamida

• Metotrexato

• Sirolimus y everolimus

• Anticuerpos policlonales: RATG, GAL

• Anticuerpos monoclonales: OKT3

• Anticuerpos Anti CD 25: Daclizumab, Basiliximab

• Procedimientos de Aféresis

• Irradiación total linfoide

Corticoides

Ciclosporina

Azatioprina Corticoides

Ciclosporina

Tacrolimus

Micofenolato mofetil

Sirolimus

Everolimus

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Any Induction IL-2R Antagonist Polyclonal ALG/ATG

% o

f p

ati

en

ts

Europe North America

ADULT HEART RECIPIENTS Induction Immunosuppression by Location

Transplants: January 2002 – June 2010

Analysis is limited to patients who were

alive at the time of the discharge ISHLT 2011 ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

0

20

40

60

80

100

Cyclosporine Tacrolimus Sirolimus/

Everolimus

MMF/MPA Azathioprine Prednisone

% o

f P

ati

en

ts

Year 1 (N = 5,775) Year 5 (N = 3,591)

ADULT HEART RECIPIENTS

Maintenance Immunosuppression at Time of Follow-up

(Follow-ups: January 2007 - June 2010)

NOTE: Different patients are analyzed in Year 1 and Year 5

Analysis is limited to patients who were

alive at the time of the follow-up

ISHLT 2011 ISHLT J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Year 1 (N = 8,907) Year 5 (N = 6,106)

None

Other

Sirolimus+calcineurin+cellcycle

Tacrolimus

Cyclosporine

Sirolimus + cellcycle

Sirolimus + calcineurin

Tacrolimus + MMF/MPA

Tacrolimus + AZA

Cyclosporine + MMF/MPA

Cyclosporine + AZA

% o

f P

ati

en

tsADULT HEART RECIPIENTS

Maintenance Immunosuppression Drug Combinations at Time of Follow-up

(Follow-ups: January 2005 - June 2010)

NOTES: Different patients are analyzed in

Year 1 and Year 5. In the Year 1 cohort

88.8% of patients were on prednisone; in the

Year 5 cohort 54.0% of patients were on

prednisone.

ISHLT 2011

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

Inmunosupresión en Trasplante Cardiaco

• Micofenolato se asocia a mayor

reactivación del Chagas

• Sirolimus puede reemplazar a

ciclosporina en casos de falla renal

Transplantation Proceedings, 43, 220–224 (2011)

Protocolos de Inmunosupresión en pacientes Tx con cardiopatía Chagásica en 107 pacientes

American Journal of Transplantation 2005; 5: 2017–2021

• El número de episodios de rechazos tratados es de 0.8, 1.1, 1.3 a 3,6 y

12 meses

• El 90% de los RA se presentan los primeros 6 meses post trasplante

• Son raros mas allá del primer año y se relacionan a disminución o

abandono de la inmunosupresión

• La tasa de rechazo al 2 y 4 año es de 0,18 y 0,002

• La mortalidad del rechazo agudo es de 15 a 26%

Rechazo celular agudo

Publicación 1987 1993 1996 1996 2001 2001 2007

N° Pacientes 4 12 10 22 18 117* 10

Rechazo 75% 0.002/d 1.60 3.5 0.15/m 10.3% 0.5

Rechazo Agudo 3 A o > en pacientes trasplantados por E. Chagas

MALIGNANCY POST-HEART TRANSPLANTATION FOR ADULTS Cumulative Prevalence in Survivors (Follow-ups: April 1994 - June 2010)

Malignancy/Type 1-Year

Survivors

5-Year

Survivors

10-Year

Survivors

No Malignancy 27,316 (97.3%) 11,751 (85.9%) 3,122 (71.3%)

Malignancy (all types combined) 764 (2.7%) 1,933 (14.1%) 1,256 (28.7%)

Malignancy

Type

Skin 373 1,293 896

Lymph 161 154 87

Other 177 548 393

Type Not Reported 53 37 12

”Other” includes: prostate, adenocarcinoma, lung, bladder, Kaposi's sarcoma, breast, cervical, colon, and renal.

En la actualidad los pacientes con TX cardiaco por E. Chagas presentan igual número de

neoplasias que los no chagásico. En la primera etapa de los Tx cardiacos se observó un

significativa mayor proporción de cáncer pero se relacionó a altas dosis de inmunosupresión

2011 ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

Bocchi E. A. et al.; Ann Thorac Surg 1996;61:1727-1733

Actuarial freedom from Chagas' disease reactivation.

Reactivation-free rate was significantly better for

group 2 patients (p < 0.002 by log-rank test).

27 A 90% de reactivación

2.5 + 2.2 reactivaciones por

pacientes

Se presenta entre el 1 y 24 meses

Tasa libre de reactivación a

6 meses 33 + 11%

12 meses 26 +10%

REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POST

TRASPLANTE

• Miocarditis

• Insuficiencia cardiaca

• Bloqueo AV

• Paniculitis

• Eritema nodoso

• Nódulos subcutaneos

REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POST

TRASPLANTE

• Relacionado a nivel de inmunosupresión y tipo de droga

inmunosupresora

• Uso de micofenolato, número de rechazos y neoplasias predicen

reactivación del Chagas

• Tratamiento utilizado benznidazol 5mg/k/d

• Mortalidad 0.7%

• Requiere de monitorización……Estudios directos, PCR cuantitativa

REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS POST

TRASPLANTE

Heart transplantation: donor with Chagas' disease and clinical course of the receptor Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1992 Mar-Apr;47(2):92-4.

ENFERMEDAD DE CHAGAS TRASMITIDA POR EL ORGANO

TRASPLANTADO

Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1534–40

• Mujer 52 años

• Miocardiopatía dilatada

• Serología y PCR + para

Chagas

• Tx Cardiaco 2008

• 3 episodios de rechazo 3 A

• Reactivación no

• Hombre

• Miocardiopatía Dilatada

• Serología negativa

• Tx 2008

• Donante + Chagas

• 3 episodios de rechazo 3 A

• 9 meses Shock cardiogenico

ENFERMEDAD DE CHAGASY TRASPLANTE EN CHILE

HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2005)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Years

Su

rviv

al (%

)

Half-life = 11.0 years

Conditional Half-life = 14.0 years

N=89,006

N at risk at 25 years = 98

HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2009)

ISHLT 2011 ISHLT J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

SOBREVIDA DE TRASPLANTE CARDIACO EN CHILE

Años 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

%Sobrevida 78 71 69 64 61 59 59 56 56 49

Error St 3,5 3,9 4,0 4,4 4,6 4,9 4,9 5,3 5,3 8,1

n= 147 101 81 65 51 38 27 25 20 13 7

Se incluyen 147 pacientes con seguimiento siendo 10 de menos 15 años de edad. Se excluyen

pacientes sin actualización y 4 trasplantes históricos.

ADULT HEART TRANSPLANTATION

Kaplan-Meier Survival by Diagnosis (Transplants: 1/1982-6/2009)

2011

ISHLT

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

Sobrevida de Pacientes Trasplantados de Corazón por

Miocardiopatía Chagásica

Artificial Organs

Volume 31, Issue 4, pages 245-248, 11 APR 2007 DOI: 10.1111/j.1525-

1594.2007.00382.x

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1525-1594.2007.00382.x/full#f4

Bocchi E. A. et al.; Ann Thorac Surg 1996;61:1727-1733

Sobrevida de Pacientes Trasplantados de Corazón por

Miocardiopatía Chagásica Según Era

Causa de muerte de acuerdo a la Etiología

conclusiones

• La Miocardiopatía Chagásica es un problema de salud pública,

subdignosticado en Chile

• Evoluciona a insuficiencia cardiaca severa, tiene peor pronóstico que

el resto de las causas de IC

• La sobrevida del trasplante es similar a otras etiologías

• Presentan elevada tasa de reactivación, que depende del tipo y nivel de

inmunosupresión

• No es una contraindicación de trasplante

• Se requiere serotipificación prospectiva en los donantes

• Desarrollar métodos cuantitativos de diagnóstico

Muchas gracias