Cuidados de Enfermería en el Pre-Post Trasplante Cardiaco

Núria Pérez Saborit

Enfermera del Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España

Una vez la cardiopat ía ha evolucionado de forma desfavorable, en algunos casos el único tratamiento que se puede realizar es el trasplante cardiaco, que ha dejado de ser un procedimiento experimental y se ha convertido en los últimos años en una clara opción terapéutica para el manejo de los pacientes afectos de miocardiopatía en fase terminal.

Los avances en el campo de la inmunosupresión, el control de las complicaciones infecciosas y la adecuada selecci ón tanto del donante como del receptor, han permitido mejorar la eficacia de esta terapia (Figura 3).

INDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO * El paciente debe encontrarse en IC grave irreversible, y con una expectativa de vida inferior a un año.

l Cuando se han agotado todas las medidas terapéuticas posibles, incluyendo el tratamiento agresivo en la unidad coronaria y/o la revascularización coronaria quirúrgica.

l En los pacientes ingresados para la estabilización de su IC, si no se mantiene la mejoría a pesar de tratamiento optimizado y la situaci ón hemodin ámica es inestable el paciente debe ser incluido en programa de trasplante si no hay ninguna contraindicación

* Angina refractaria no revascularizable. * El límite de edad suele ser de 65 años. * Cuando la calidad de vida y/o pronóstico es inaceptable. * Cuando se han excluido todos los factores etiológicos corregibles. * Debe haber un buen nivel de estabilidad emocional y disciplina en la medicación * En general los candidatos al TC serán pacientes que podrán mejorar mucho tras el trasplante y que tendrán una aceptable expectativa y calidad de vida.

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones han ido evolucionando a lo largo del tiempo y muchas veces la separación entre contraindicaciones absolutas y relativas dependen del estado del paciente.

Contraindicaciones relativas: Hipertensión arterial pulmonar entre 3 y 5 unidades Woods después del tratamiento farmacológico. - Creatinina entre 1,5 y 2 mg/dl o aclaramiento de la creatinina entre 30 y 40 cc/m. - Enfermedad pulmonar obstructiva moderada con FEV1 mayor de 1,5 l/m.ACVA previo con hemiparesia - Aneurisma abdominal mayor de 5 cm. - Enfermedad carotídea significativa asintomática - Obesidad menor del 12,5 % del peso ideal.

Contraindicaciones absolutas: - Hipertensión pulmonar superior a 5 unidades Woods después de pruebas farmacológicas. - Creatinina mayor de 3 mg/dl o aclaramiento de creatinina menor de 30 cc/m. - Enfermedades sist émicas. - Infección activa. Afecciones tumorales - Adicción a drogas o falta de soporte familiar. - Alteraciones psiquiátricas o retardo mental con coeficiente intelectual < 50%. - Obesidad superior al 12,5 % del peso ideal.

ESTUDIO PRETRASPLANTE CARDIACO Ante un posible trasplante, los pacientes deben ser sometidos a un estudio multidisciplinario para revisar la indicación del TC, excluir la presencia de contraindicaciones y recoger datos importantes para el control postoperatorio.

EVALUACION PREOPERATORIA Historia clínica

l Edad del paciente. En los mayores se incrementa la mortalidad y sobre todo la morbilidad de la medicación inmunosupresora.

l Valorar la situación actual de la disnea, corroborando su estadio avanzado y la imposibilidad de mejoría con otras pautas de tratamiento farmacológico

l Presencia de enfermedades sist émicas (patología neurológica, neuromuscular, hemocromatosis. l Enfermedad vascular perif érica severa. l Existencia de factores de riesgo cardiovascular y hábitos tóxicos. l Antecedentes de intervenci ón torácica para prever la duraci ón de la intervención y coordinar la

extracci ón. l Número de transfusiones realizadas. La positividad a los anticuerpos citotóxicos, que depende

fundamentalmente del número de transfusiones, puede plantear problemas para encontrar donante adecuado.Historia de enfermedades del aparato locomotor, fundamentalmente osteoporosis. Después del TC se produce una pérdida importante de masa ósea por el tratamiento con corticoides.

l Estado intelectual, grado de colaboraci ón y apoyo familiar. Este es un punto importante de contraindicación del TC.

Examen físico

l Peso, talla y perímetro tor ácico. Importante para la selecci ón del donante. l Presencia de insuficiencia cardiaca avanzada, que corrobora la indicación quirúrgica. l Estado de nutrición y obesidad: la caquexia empeora el pronóstico y la obesidad aumenta la

mortalidad y morbilidad. Tras el TC suele haber una ganancia de peso por mejoría del paciente, incremento del apetito y tratamiento corticoideo.

l Edad biológica, a la que hay que dar más importancia que la real. l Fondo de ojo, importante en caso de diabetes de larga evolución y si existen otros factores de riesgo

cardiovascular, aporta información directa del estado vascular. l Adenopatías. En caso de encontrarlas habrá que hacer punci ón aspiración o biopsia para tipificarlas y

descartar enfermedades.

l Pulsos fácilmente palpables a todos los niveles para descartar afectación vascular arteriosclerótica severa.

Analítica general

l Hemograma. l Glucemia: Para el control de diabetes. Tras el TC, debido al tratamiento con corticoides, muchos

pacientes con diabetes "silente" la desarrollan y los previamente diabéticos sufren descompensaciones importantes.

l Acido úrico: Tras el TC se eleva por la acción de la ciclosporina, es conveniente su control y tratamiento en caso de hiperuricemias importantes.

l Perfil lipídico: Después del TC existe tendencia a la hipercolesterolemia (ciclosporina y corticoides) y a la hipertrigliceridemia (corticoides).

l Grupo sanguíneo: Es imprescindible para tipificar a pacientes, ya que el corazón implantado debe ser compatible.

Análisis de la funci ón cardiaca y grado de hipertensión pulmonar.

l EGC: Es anormal prácticamente en el 100% de los pacientes, muestra el crecimiento de las cavidades y trastornos de conducción intraventricular tipo bloqueo de rama en pacientes con diagnóstico de miocardiopatía dilatada y áreas mudas extensas atribuibles a infartos en pacientes con miocardiopat ía isquemia.

l Rx tórax: Muestra cardiomegalia importante y/o aneurisma ventricular izquierdo secundario a infarto. l Eco-Doppler: Para valorar el grado de disfunción sistólica l Ventriculografía isotópica: Prueba conveniente en la valoraci ón de la función ventricular. l Cateterismo derecho: Se deben determinar las presiones y resistencias pulmonares, gasto cardíaco y

presión capilar pulmonar. En caso de estar muy elevadas puede ser motivo de contraindicación del TC. Se debe determinar si la hipertensión pulmonar es reversible o no mediante fármacos vasodilatadores.

l Cateterismo izquierdo: Imprescindible en pacientes con cardiopatía isquémica., permite descartar la posibilidad de llevar a cabo una revascularizaci ón coronaria que mejorará el pronóstico del enfermo.

l Prueba de esfuerzo: Objetiva la situación funcional.

Análisis de la funci ón respiratoria

l Rx tórax: muestra signos indirectos de obstrucci ón crónica al flujo aéreo, sospecha de bronquiectasias que pueden ser complicaciones tras el TC por infecciones.

l Pruebas funcionales respiratorias: Diagnostica patrones ventilatorios restrictivos u obstructivos, su severidad y la respuesta al test broncodilatador, de gran importancia con vistas a loa posibles complicaciones postoperatorias.

l Gasometría arterial: determina la existencia de insuficiencia respiratoria aguda o crónica y condiciona su tratamiento.

Análisis de la funci ón hepática

l Rx abdomen: Es habitual la presencia de hepatomegalia radiológica. l Ecografía: Para descartar afectaci ón hepática que puede contraindicar el TC. l AST/ALT: Son indicadores de la alteración celular hepática. l Fosfatasa alcalina, g-GT, bilirrubina total: Son enzimas cuya elevación refleja colestasis. La bilirrubina

total puede estar elevada en caso de hepatitis aguda o crónica. La fosfatasa alcalina puede elevarse en enfermedades osteoblásticas de los huesos, procesos tumorales hepáticos, etc. La g-GT se eleva en hemocromatosis, enfermedades hemolíticas, hepatitis, etc.

l Coagulación: excepto el factor VIII, los demás factores de la coagulación son sintetizados por los hepatocitos y tienen una vida media corta (6 horas-5 días). Dada la rapidez de su metabolismo, la determinaci ón de los factores de la coagulación resulta importante para el diagnóstico de enfermedades agudas del parénquima hepático.

l Albúmina: Es sintetizada por los hepatocitos. Tiene una vida media de 15-20 días. Los procesos hepáticos agudos se acompañan de cambios mínimos de albúmina, mientras que los pacientes con valores bajos de albúmina suelen padecer trastornos hepáticos crónicos.

l Proteinograma: Su alteraci ón refleja alteración hepática.

Análisis de la funci ón renal

l Rx de abdomen: Para conocer el tamaño de los riñones y la existencia de posibles calcificaciones de arterias renales.

l Creatinina plasm ática y aclaramiento de creatinina: Estos dos par ámetros están alterados en la insuficiencia renal aguda o crónica.

l Estudio del sedimento urinario: La presencia franca de eritrocitos en la orina es indicativa de enfermedad parenquimatosa renal o genitourinaria.

l Ecografía renal: Valora el tamaño del riñón y distingue entre quistes y lesiones sólidas (que suelen ser tumores malignos).

Valoración del riesgo infeccioso

l Bucal: Todos los pacientes deben realizarse ortopantografía oral y corregir los posibles focos sépticos bucales antes del TC.

l VIH, marcadores de hepatitis B y C: Pruebas imprescindibles, ya que la presencia de anticuerpos frente a VIH contraindica el TC. La presencia de marcadores de la hepatitis B y/o C asociado a unos niveles elevados de transaminasas hace pensar en la posibilidad de hepatopat ía crónica.

l Mantoux: Su positividad obliga a descartar enfermedad tuberculosa y en caso de quedar descartada indica necesidad de quimioprofilaxis.

l Anticuerpos frente a toxoplasma y citomegalovirus. Para conocer el estado inmunológico infeccioso previo y contrastarlo con el del donante, obligando en ocasiones a profilaxis.

l Anticuerpos frente a Epstein-barr, herpes y legionella: Útiles para conocer el riesgo infeccioso en caso de realizarse el TC.

Cultivos biológicos

l Orina, esputo y exudados naso-faríngeo: Para conocer la situación infecciosa basal tipificando gérmenes y su sensibilidad a antibióticos, lo cual ayudará al tratamiento en caso de infección tras el TC.

Valoración psiquiátrica y/o psicológica

l Esta es un punto importante porque la inestabilidad emocional tiene gran trascendencia tras el TC.

Tipaje HLA y anticuerpos citotóxicos

l La tipificación de los antígenos del sistema mayor de histocompatibilidad en el trasplante cardíaco sólo se realiza con fines de investigaci ón. Los anticuerpos citotóxicos son una prueba imprescindible en pacientes sometidos a transfusiones repetidas, ya que condicionan el donante adecuado para evitar rechazos hiperagudos.

Descarte de enfermedades neoplásicas

l No es obligatorio si no hay sospecha de neoplasias y las pruebas realizadas no orientan a ello. En caso de sospecha habrá que realizar pruebas encaminadas al diagnóstico y análisis de marcadores tumorales específicos. Las pruebas que se realizan son:

¡ TAC toraco-abdominal. ¡ Coronografía. ¡ Fibrogastroscopia.

Pruebas vasculares

l Se realizan para descartar posibles aneurismas alteraciones severas del sistema vascular. Las pruebas que suelen realizarse son:

¡ ECO-oppler vascular de troncos supraórticos ¡ ECO-Doppler Aorto -bifemoral.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PRETRASPLANTE Desde el inició hasta nuestros días la preparación del paciente la preparación del paciente que va a ser sometido a un trasplante cardíaco a variado, especialmente en la terapia de inducción a la inmunosupresión.

Debemos diferenciar entre el paciente que ingresa procedente de su domicilio y el que está ingresado en el centro hospitalario. El paciente que está en su domicilio, recibe una llamada en la que le notifican que existe un posible donante y que debe acudir al hospital; en ayunas, rasurado y duchado. A su ingreso se le informará de los pasos a seguir y se intentará que exprese sus dudas para intentar tranquilizarlo, ya que suelen acudir con mucha ansiedad.

Se sigue un protocolo que incluye:

l Comprobar que el paciente este en ayunas, rasurado y realizada le higiene. l Anotar peso y talla. l Colocación de vía venosa periférica (abbocat o venocat). Hoy día se utilizan vías periféricas a

diferencia de los primeros protocolos en los que se colocaba una vía central, tipo drum y otra periférica.

l Cursar analítica: Hemoglobina, coagulación glicemia, urea, creatinina, sodio, potasio y ALT. l Pedir al banco de sangre 8 concentrados de hematíes, 20 unidades de plaquetas y 4 unidades de

plasma. l Guardar 10 cm. de sangre en un tubo de coagulación y otro tubo de hemograma para el cardiólogo

coordinador, antes de administrar la medicación. l Realizar placa de tórax, electrocardiograma y constantes vitales, l Administrar la pauta de inducción a la innumosupresión. l Administrar nitroprusiato y/o dobutamina en perfusi ón en caso necesario.

En los pacientes hospitalizados se procederá a realizar el rasurado quir úrgico al igual que la higiene según el protocolo existente en el centro. Se dejará en ayunas desde el momento en que se comunique la posible intervención. Se cursara la analítica y la petición al banco de sangre al igual que en el paciente que acude desde su domicilio.

CUIDADOS EN EL POST -QUIRURGICO INMEDIATO DEL TRASPLANTE CARDIACO Llegada a la UCI * Preparaci ón de la habitación: en la actualidad tendremos preparada una habitación estándar de UCI (con respirador, monitor, dos sistemas de aspiración, etc), a diferencia del inicio de los trasplantes en los cuales se precisaba una habitación con flujo laminar, antesala para vestirse de forma estéril y todo el material que entraba en la habitación, incluso la comida, debía de mantener la esterilidad. Hoy en d ía solo se precisa un aislamiento respiratorio y de protección.

* Recepción del paciente: llega a la unidad bajo los efectos de la anestesia general y siendo portador de:

l TOT con ventilaci ón mecánica. l Catéter arterial. l Sonda nasogástrica. l Sonda uretral. l Vías venosas periféricas de gran calibre. l Vía central (generalmente yugular derecha de dos o tres luces). l Swan-ganz. l Drenajes torácicos conectados a un sistema de aspiraci ón tipo pleure -vac. l Catéter para medir la presi ón en la aurícula izquierda. l Cables epicárdicos auricular y ventricular conectados a un marcapasos externo.

El enfermero responsable será el encargado de recibir y coordinar el ingreso, llevando a cabo las medidas protocolarizadas de manera simultánea con todo el equipo; dos enfermeras y un auxiliar que llevan a cabo las siguientes acciones:

l Acciones: ¡ monitorizar el ECG y presiones.

n conectar respirador y pulsiómetro. n revisar cat éteres y perfusiones. n comprobar funcionamiento del marcapasos.

Una vez instalado el paciente se realizarán los controles habituales como: control de débito de drenaje, diuresis, temperatura, analítica, control hemodinámico, electrocardiograma y placa de t órax si precisa.

Finalmente en este apartado incluiremos la informaci ón a la familia, ya que suele estar muy preocupada e intranquila, después de una espera de 6 a 7 horas aproximadamente. La información que le proporcionaremos complementará a la dada por los facultativos y su objetivo será tranquilizar y dar apoyo a la familia, también se explicará el funcionamiento de la unidad.

Cuidados hemodin ámicos. El objetivo de los cuidados de enfermería en el post-operatorio inmediato es mantener hemodinámicamente estable al paciente y detectar precozmente cualquier complicación mediante la observación y valoración de las constantes vitales y los signos y síntomas de rechazo agudo.

Hay que prestar especial atenci ón a las presiones de llenado, presión venosa central (PVC) y la presi ón de la aurícula izquierda (PAI), por su valor predictivo de la insuficiencia cardiaca. El fallo cardiaco derecho es el más frecuente pues el ventrículo derecho es el que se conserva peor si existe hipertensión pulmonar.

Si se observa una presión venosa central, una presión de la aurícula izquierda y una presión arterial disminuida nos indicara la presencia de hipovolemia, precisando el paciente reposici ón de líquidos, sangre o plasma. Por el contrario si la presi ón venosa central, la presión de la aurícula derecha son altas al igual que la presión arterial pulmonar diastólica (PAPd) podrá indicar un taponamiento cardiaco por sangrado que se acumula en el interior del pericardio, presionando el coraz ón e impidiendo su buen funcionamiento.

Es importante mantener los drenajes torácicos permeables. Si el débito es de 100-150 cc/h. puede ser señal de sangrado que contribuiría a aumentar la hipovolemia.

Otro parámetro a observar es la PAPd pues la hipertensi ón pulmonar puede ser un signo precoz del rechazo agudo.

Es importante mantener los drenajes torácicos permeables. Si el débito es de 100-150 cc/h. puede ser señal de sangrado que contribuiría a aumentar la hipovolemia. Por el contrario si observamos durante las primeras horas después de la intervención un débito inferior a 10cc/h y unos parámetros hemodinámicos elevados puede ser indicativo de taponamiento, bien por obstrucción del drenaje o por un fallo del injerto (Figura 16).

Todos los pacientes que son sometidos a un trasplante cardiaco, salen del quirófano con un marcapasos bicameral que estimula tanto a aurícula como al ventr ículo. Por ello el control del ECG debe ser constante ya que el coraz ón transplantado debe iniciar su propia contractibilidad y puede establecer competitividad con la estimulación generada por el marcapasos que suele ser entre 100-120 pulsaciones por minuto. Estos enfermos suelen llevar perfusi ón de Isuprel para que inicie la estimulación el injerto.

Cuidados respiratorios

Los objetivos de estos cuidados serán : mantener la normoventilación, conseguir un extubado precoz y evitar la infecci ón. A su llegada a la unidad el paciente aún está bajo los efectos de la sedación, por ello se conectará al respirador en la modalidad controlada y se realizarán los cuidados necesarios para comprobar el neumotaponamiento, la fijaci ón correcta del TOT, la buena ventilaci ón de ambos campos pulmonares (ya que durante el traslado desde el quirófano puede haberse movido el TOT y haber producido una ventilación selectiva), y finalmente se aspirarán secreciones de la cavidad bucal y bronquios según las necesidades del paciente. Teniendo en cuenta que es un paciente inmunosuprimido en todas estas acciones se extremarán las medidas de asepsia para evitar las infecciones respiratorias.

Una vez que el paciente despierte, conecte con el medio y los controles gasométricos y la estabilidad hemodinámica lo permitan se procederá a realizar el weanig respiratorio y la extubación dentro de las primeras 24 horas de la intervenci ón quir úrgica.

Complicaciones respiratorias.

l Insuficiencia respiratoria producida por atelectasias, anestésicos e hipoventilación por dolor al respirar. l Neumot órax por barotrauma, punci ón pleural intraoperatoria, extracción defectuosa de los tubos de

drenaje. l Neumonía por la ventilación mecánica, lesi ón alveolar o acumulo de secreciones. l Distrés respiratorio post-circulación extracorpórea por aumento patológico de la permeabilidad capilar. l Tromboembolismo pulmonar por desplazamiento de trombos o calcificaciones vasculares tras la

cirugía. l Dehiscencia esternal, suele ser una complicación muy frecuente. l Fracaso de la emancipación respiratoria por insuficiencia respiratoria, exceso de secreciones, la no

colaboraci ón del enfermo, debilidad muscular y paresia diafragmática (la menos frecuente).

Control y vigilancia de las infecciones. La actuaci ón de enfermería debe estar encaminada a la prevenci ón ya que las infecciones suelen aparecer frecuentemente. No debemos olvidar que son enfermos inmunosuprimidos muy sensibles por ello a las infecciones oportunistas. Por ello se deben extremar las medidas de asepsia que existen protocolarizadas en

le centro. Mantener un aislamiento general y restricci ón de visitas, las cuales llevarán bata, guantes y mascarilla para entrar en la habitación.

Un parámetro importante que debe estar monitorizado es la temperatura. Si bien a su llegada a la unidad el paciente estará hipotérmico a unos 34-35 º C por la intervención y deberemos cubrirlo con mantas para llegar a la una temperatura adecuada (36 ºC aprox.). Si aumenta la temperatura puede ser por infecci ón, por rechazo o por ambas cosas. En este caso realizaremos cultivos seriados de sangre, orina, secreciones, puntas de catéteres y se proceder á a cambiar las vías. Si fuera necesario se instaurar á soporte hemodinámico para controlar la vasodilatación y se iniciará tratamiento con antibióticos.

Cuidados renales Es importante el control horario de la diuresis pues su disminución puede indicar hipovolemia y disminución del GC, lo que puede derivar en una insuficiencia renal que suele resolverse con diuréticos, inotropos y volumen según sea su etiología. En caso necesario se realizará hemofiltración.

Cuidados digestivos o nutricionales. Una vez se produzca la extubaci ón, el enfermo empezar á a tomar l íquidos, si son tolerados se iniciará una dieta progresiva rica en proteínas.

Cuidados en la movilización. Cuando el paciente esté encamado se realizará cambios posturales o reductores de presi ón e iniciaremos la fisioterapia respiratoria y muscular si su hemodinámica lo permite.

La sedestaci ón suele iniciarse a partir de las 36-48 horas del TC, siguiendo con la rehabilitación muscular.

Cuidados metabólicos. Son esencialmente el control de los desórdenes glucémicos: La hiperglucemia relacionada con las dosis elevadas de corticoides y catecolaminas que se intenta normalizar con dieta y si es preciso con insulina.

La hipoglucemia que no suele ser tan frecuente y se produce por insuficiencia hepatocelular.

Comunicaci ón. Es un aspecto importante ya que es un paciente que por sus características necesita soporte psicológico y tiene la necesidad de comunicarse.

Nuestra actuaci ón irá encaminada a transmitir confianza, tranquilidad y seguridad para poder reducir la angustia generada por el trasplante.

BIBLIOGRAFIA

� Protocolos de enfermería en el pre -trasplante cardiaco. Hospital de Bellvitge, Barcelona. España. � Protocolo de enfermería en el cuidado post-trasplante cardiaco. Hospital de Bellvitge, Barcelona. España. � Arizon de Prado JN. Registro Nacional de Trasplante Cardiaco. 4 informe. Rev. Esp. Cardiol, 46 (12). � Carpenito LJ. Diagnósticos de Enfermería. Ed interamericana- Mc Grau-hill. � Terapia Intensiva procedimientos de la American Associatio off Critical-Care. Ed. Panamericana, segunda edición 1989. � Lawin Peter. Cuidados intensivos Barcelona.Ed Salvat, 1986.

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Actualización: 23 -Oct-2003

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