Trastornos linfoproliferativos post trasplante (Linfoma en trasplante cardiaco)

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Trastornos linfoproliferativos post-trasplante, caso clínico de paciente con trasplante cardiaco y linfoma de hodgkin

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  • 1. Desrdenes linfoproliferativos posttrasplanteDr. Luis Quiiir Salvatici // Rotacin HematologaUFRO, Abril 2013
  • 2. CASO CLNICO
  • 3. Paciente masculino 60 aos Antecedente trasplante cardiaco 1994 x MCD Usuario Ciclosporina 100 mg x 2v Azatioprina 50 mg x 2v Lovastatina 20 mg x 2 Betaplex 2,5 mg da Cardioplus 90/5 da
  • 4. Derivado a policlnico hematologa Marzo 2013 Historia de 2 meses evolucin Al examen fsico Aumento volumen cervical mayor a izquierda con variasadenopatas la mayor de ellas 3,5 x 3 cm, indolorasAumentovolumencervicalSntomasB
  • 5. Laboratorio 08/03/13Leucocitos 10550 /mlNeutrofilos 92 %Linfocitos 5%Hemoglobina 12 g/dlHematocrito 35%Plaquetas 185,000 /mlPTT 26,7 segPT 11,4 segINR 1,03FrotisEritrocitos NormalLeucocitos NormalPlaquetas Normal
  • 6. Laboratorio 26/03/13Acido Urico 9,5 mg/dlCreatinina 1,75 mg/dlVHS 55 mmNa 134K 4,62CL 103Albumina 3,8 gr/dl (16/01/13/)Bilirrubina T/D 0,86 / 0,38GOT 17 U/ltGPT 12 U/lt
  • 7. Tomografa Computada
  • 8. Tomografa Computada Destaca la presencia de conglomerado de adenopatasde diverso tamao en compartimentos lateral y vascularizquierdos del cuello, las mayores miden aprox 27 mm Compartimentos vasculares del cuello si formacionespatolgicas Mediastino, Pulmn, Corazn y vasos Normal Hgado, Pncreas, Rin, Bazo Normal
  • 9. Biopsia Ganglio linftico 28/01/13 Linfoadenitis crnica inespecfica con foco necrtico Biopsia Ganglio linftico 07/03/13 Linfoma de Hodgkin, Variedad celularidad mixta. CD (-) CD20(-) CD30(+) CD 45(-) PAX-5(-) CD15(-) Biopsia M.O Pendiente
  • 10. Laboratorio 27/03/13Toxoplasmosis IgG 2 UI/mlToxoplasmosis IgM 0,13CMV IgG 1006,6 UI/mlCMV IgM 1,02PCR CMV 29 copias/mlEpstein Barr IgG NegativoEpstein Barr IgM NegativoVIH NegativoHBsAg Negativo (17/01/13)Ig Anti HCV Negativo (17/01/13)
  • 11. Ecocardiograma 26/03/13 Aorta 32 mm Aurcula izquierda 48 mm rea 26 cm2 Ventrculo izquierdo DD: 49 mm FA 38 % Septo 9 mm DS: 31 mm FE 64% P. posterior10mm Buena funcin global y segmentaria Ventrculo derecho 40 mm , buena motilidad de pared libre Aurcula derecha 34 cm2 Vlvula aortica 3 velos normales, con leve reflujo Vlvula Mitral Fina, con buena apertura y mnimo reflujo Vlvula Tricspide normal con leve reflujo PSAP 29 mm
  • 12. Conclusin Paciente con trasplante cardiaco desde 1994 Adecuada funcin ventricular Linfoma Hodgkin Celularidad Mixta Etapa II B CD20(-) CD30(+) IPI = 2 VEB (-) CMV (+)
  • 13. Trastornos linfoproliferativos en pacientecon trasplante de rgano slidoRevisin de la literatura
  • 14. Hoja de Ruta Introduccin Epidemiologa Patogenia/Factores de Riesgo Clnica TRATAMIENTO Fuentes Ensayos randomizados NO hay Series de casos Guas clnicas
  • 15. Introduccin Los desrdenes linfoproliferativos post trasplante(PTLD) son proliferaciones linfoides y/oplasmoctico que ocurren en el contextoinmunosupresion. La gran mayora en relacin a Virus Epstein Barr Se clasifican en Lesiones precoces DLPPT polimorficos DLPPT monomrficosJagadeesh D, Woda BA, Draper J, Evens AM. Post transplantlymphoproliferative disorders: risk, classification, and therapeutic
  • 16. Clasificacin WHO (2008)
  • 17. Epidemiologa Son la neoplasia ms comn en relacin atrasplante de rgano slido*. En trasplante de corazn se describe incidencia de 2a 6% a 5 aos.azemA. H. Ibrahim, Posttransplant Lymphoproliferative Disorders Advances in Hematology Volume 2012, Article ID
  • 18. PatognesisVEBInmunosupresinFuncin linfocitosTAlteracionesgenticasFactoresambientalesazemA. H. Ibrahim, Posttransplant Lymphoproliferative Disorders Advances in Hematology Volume 2012, Article ID
  • 19. Factores de riesgo Grado inmunosupresin Mayor riesgo constituye dentro del primer ao Mayor incidencia en trasplante cardiacoIncidence of non Hodgkin lymphoma intransplant recipientsOpelz, G, Henderson, R, for the Collaborative Transplant Study, Lancet 1993; 342:1514.
  • 20. Factores de riesgo Virus Epstein Barr Infeccin por VEB produce activacin policlonal delinfocitos B Linfocitos T regulan la respuesta inmunolgica frente alvirus Existen latencia linfocitos B infectados Mayor frecuencia de mRNA del virus en pacientes quedesarrollan DLPPT Mayor riesgo en aquellos receptores VEB (-) y donadorVEB (+)Randhawa PS, Jaffe R, Demetris AJ, et al. Expression of Epstein-Barr virus-encoded small RNA (by the EBER-1 gene) inliver specimens from transplant recipients with post-transplantation lymphoproliferative disease. N Engl J Med 1992;
  • 21. Clnica Dependiendo de tipo y localizacinFiebrePerdidadepesoFatigaAdenopatasVisceromegalia
  • 22. TratamientoErradicacindel tumorPreservarfuncin delinjerto
  • 23. Tratamiento; HerramientasQuimioterapiaAnticuerposmonoclonalesRadioterapiaDISMINUCININMUNOSUPRESORESAntiviralesCiruga
  • 24. Disminucin inmunosupresores Objetivo es que husped recupere reconocimientoinmunolgico natural y controle las celulas Binfectadas. Se ha descrito regresin de las lesiones 23 a 86% Riesgo de rechazoTsai DE, Hardy CL, Tomaszewski JE, et al. Reduction in immunosuppression as initial therapy forposttransplant lymphoproliferative disorder: analysis of prognostic variables and long-term follow-up of 42adult patients. Transplantation 2001; 71:1076.
  • 25. Estudio descriptivo 162 pacientes con trasplante rgano slido entre1988 y 2008
  • 26. Reduccin inmunosupresin Suspensin Micofenolato y Azatioprina Reduccin inhibidores calcineurina y esteroides En caso trasplante corazn y pulmon: Tacrolimus 4 a 8 ng/ml Reglas similares se utilizaron en pacientes conciclosporina
  • 27. Eficacia
  • 28. Seguridad 5 pacientes con trasplante de rin y 1 paciente contrasplante de pulmn necesitaron nuevo trasplante
  • 29. Estudio descriptivo 274 pacientes con trastornos linfoproliferativosposterior a trasplante cardiacoExperience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report fromthe Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec 15;78(11):1676-82
  • 30. Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report fromthe Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec 15;78(11):1676-82
  • 31. Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report fromthe Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec 15;78(11):1676-82
  • 32. SobrevidaPatient survival after PTLDdiagnosis was 45%, 33%,30%, and 13% at 1, 3, 5, and10 yearsExperience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report fromthe Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec 15;78(11):1676-82
  • 33. Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report fromthe Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec 15;78(11):1676-82
  • 34. GUIAS CLNICAS
  • 35. Paya CV, et al. Epstein-Barr virus-induced posttransplant lymphoproliferative disorders.