Manejo de la falla cardiaca derecha aguda en hipertension pulmonar

Mag. Oscar Aguirre Z.Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Hipertensión Pulmonar y Trasplante Cardiaco

Unidad de Cuidados Críticos Cardiológicos

Instituto Nacional Cardiovascular INCOR

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

XXVIII CONGRESO SUDAMERICANO DE CARDIOLOGIAXIX CURSO DE CARDIOLOGIA PARA EL CONSULTOR

Curso pre congreso Hipertension pulmonarLima, 27 al 30 de Junio de 2018

Fundamentos

• Ventriculo derecho y circulación pulmonar es tanto o más importante que la izquierda.

• Constituye información complementaria esencial la toma de decisiones en toda cardiopatía.

• Pronóstica.

Definición

• Elevación de la

PRESION VENOSA CENTRAL,

• como consecuencia de una

DISFUNCIÓN CONTRACTIL

• y/o aumento de la

POSCARGA del ventrículo derecho

Circulation. 2008 Apr 1;117(13):1717–31.

Escenarios de Falla derecha aguda

Contractilidadanormal

Sobrecarga de volumen

Sobrecarga de presión

Poscardiotomía C. Congénitas: CIA Embolismo pulmonar

IAM VD / Miocarditis Politrasfusión Hipertensión pulmonar

Insuficiencia cardiaca avanzada / LVAD Acidosis / Hipoxia

Pos trasplante cardiacoVentilación a presión

positiva

Contractilidad anormal. Falla cardiaca

Fracción de eyección VD

Prevalencia:Moderada: 38 %Severa: 14 %

Asociada a comorbilidades:

F. Renal: 38-67%Caquexia: 19 %

FALLA DERECHA AGUDA

Contractilidad anormal

Sin opción de trasplante cardiaco ?

Sin opción de asistencia ventricular ?

Tratamiento farmacológico

Fisiopatología

Elevación de Poscarga VD

Perdida acoplamVD-AP

Dilatación de VD

↑ Stress de pared

↓ Perfusióncoronaria derecha

Isquemia VD

Reducción GC der

BAJO GASTO

Hipertrofia VD adaptativa

GC Normal

Reg. tricuspídea

↑ Presiones llenado derecho

CONGESTION SISTÉMICA

Interdependencia ventricular

Hipotensión

↓ Perfusión CD

Sobrecarga de volumen VD

Enfoque terapéutico

Tratar Desencadenantes y Terapia de Soporte

Infecciones, Anemia,Arritmias, Sincronía A-VD/c TEP, IAMSO2 > 90%Evitar IOT / PIP<30 / AutoPEEP

Optimizar Volemia PVC 12-16 mmHg

Am J Resp Crit Care Med 2011; 184: 1114 – 1124

Eur Respir J 2010; 35: 1203

Optimizar gasto CardiacoDobutamina hasta 5ug/k/mSi Svc O2 < 70% ó Sv O2 < 65%

ó IC < 2Alternativas:

Inhib Fosofdiesterasa - Levosimendam

Enfoque terapéutico

Am J Resp Crit Care Med 2011; 184: 1114 – 1124

Eur Respir J 2010; 35: 1203

Optimizar Presión de Perfusión Coronaria

NoradrenalinaVasopresina

Reducir Post carga VDOxido NitricoProstanoidesInhib. de Fosfodiesterasa VO

Falla Derecha RefractariaSoporte Mecánico Circulatorio puente a Trasplante Bi-Pulmonar

Puntos finales

• La FC es la causa mas importante de hipertensión pulmonar.• La definición aun requiere la integración de datos del ventrículo derecho.

• La falla aguda del VD determina el comportamiento clínico, el tratamiento y el pronóstico.

• Refleja un estadío avanzado de la enfermedad subyacente, alto riesgo de mortalidad en el manejo farmacológico.

• Existen variables predictivas para estratificación precoz.

• Objetivos hemodinámicos difieren del manejo de la FC izquierda.

• Soporte mecánico circulatorio en pacientes seleccionados ofrece mayores posibilidades de éxito como puente a trasplante.