Trasplante cardiaco

M Crespo Leiro

CHU Juan Canalejo, A Coruña

UPDATE EN CARDIOLOGIAFuengirola, Enero 2007

NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR

189 316661

1179

2145

2701

31143330

3980 4148 4187 4346 4428 4409 4242 41443820

3536 3396 3345 3283 31872954

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Nu

mb

er

of

Tra

ns

pla

nts

ISHLT 2006

NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years.

J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

% o

f T

ran

sp

lan

ts

0-10 11-17 18-34 35-49 50-59 60+

0

5

10

15

20

25

30

35

Me

an

do

no

r a

ge

(y

ea

rs)

Mean Age

HEART TRANSPLANTS:Donor Age by Year of Transplant

ISHLT 2006J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

AGE DISTRIBUTION OF HEART TRANSPLANT RECIPIENTS BY ERA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+

Recipient Age

% o

f tr

an

sp

lan

ts

1982-1988 (N = 9,672)1989-1993 (N = 19,386)1994-1998 (N = 20,624)1999-2004 (N = 19,679)

P < 0.0001

ISHLT 2006J Heart Lung Transplant 2006;25:869-79

Manejo del paciente con IC candidato a TC

•Mejorar la eficacia del cuidado del paciente•Optimizar el tratamiento •Mejorar los costes

J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1001-1

Task Force I: Criterios de incluir en Lista de TCTask Force II: Manejo farmacológico y no farmacológico del candidato a TC

a considerar previamente al TCTask Force III: Consideraciones sobre Ritmo cardiaco y Asistencia ventricular

J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1003-23

1. Diuréticos2. Antagonistas neurohormonales (IECAs, ARA II, BB)3. Otros: Hidralazina, Nitratos, Digital4. Ejercicio Físico5. Alteraciones del sueño6. Tratamiento intravenoso (inotrópicos)7. Cirugia reparadora

1. By-pass en pacientes de alto riesgo2. Cirugia restauracuion ventricular (Dor)3. Cirugia mitral

8. Disease Management Programs9. Tratamiento paliativo “end-of-life”

J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024-42

1. Test de esfuerzo cardiopulmonar para guiar inclusión en lista TC

2. Scores pronósticos en IC

3. Cateterismo derecho

4. Co-morbilidades

5. Tabaco, abuso de sustancias y evaluación psicosocial

J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024-42

1. Test de esfuerzo cardiopulmonar para guiar inclusión en lista TC

2. Scores pronósticos en IC

3. Cateterismo derecho

4. Co-morbilidades

5. Tabaco, abuso de sustancias y evaluación psicosocial

Absolute indications in appropiate patients

• For hemodynamic compromise due to HF• Refractory cardiogenic shock

• Documented dependence on IV inotrope support to maintain adequate organ perfusion

• Peak VO2 less < 10 mL/ kg/min with achievment of anaerobic metabolism

• Severe symtoms of ischemia that consistently limit routine activity and are not amenable to CABG or percutanaous coronary intervention

• Recurrent symptomatic ventricular arrhythmias refractory to all therapeutic modalities

Hunt SA, AHA/ACC Guidelines 2005

INDICATIONS FOR CARDIAC TRANSPLANTATION (I)

Relative indications

• Peak VO2 11-14 mL/kg/min (or 55% of predicted) and major limitation of the patient´s daily activities

• Recurrent unstable ischemia not amenable to other intervention

• Recurrent unstability of fluid balanced/renal function not due to patient noncompliance with medical regimen.

Hunt SA, AHA/ACC Guidelines 2005

INDICATIONS FOR CARDIAC TRANSPLANTATION (II)

• Low LVEF

• History of functional class III or IV symptoms of HF

• Peak VO2 > 15 mL/kg/min (and greater than 55% of predicted) without other indications

Insufficient indications

Test de esfuerzo con VO2Recomendaciones como Guía para incluir en Lista de TC Clase I

1. Test esfuerzo máximo: RER > 1,05 y alcanzar UA *2. Intolerantes a BB. Si VO2 max ≤ 14 ml/min/kg *3. Tto con BB. Si VO2 max < 12 ml/kg/min *

Clase IIa– En mujeres y pacientes jóvenes (< 50 años) es

razonable considerar el % del VO2 predicho (< 50%) *

Clase III– No considerar exclusivamente el VO2 max para

guiar la inclusión **

*Nivel de evidencia B **Nivel de evidencia C

Scores pronósticos en ICClase IIb

• En circunstancias de ambigüedad (ej. VO2 max > 10 y < 14 ml/kg/min) el HFSS puede ser de ayuda ** **Nivel de evidencia C

Etiología isquémicaFC en reposoFEVIPresión arterial mediaRetraso conducción intraventricularVO2 picoNa+ sérico

Heart Failure Survival Score

< 7,9: Riesgo Alto

7,2-8,09: Riesgo medio

≥ 8,10: Riesgo bajo

Cateterismo Dcho

• Contraindicación relativa si:– RVP > 5 U Wood ó – IRVP > 6 ó– GTP > 16-20 mmHg

• Si PAPs > 60 mmHg en adición de una de las 3 anteriores, el riesgo de FPI y muerte aumenta

• Si las RVP pueden ser reducidas a < 2,5 U W con vasodilatadores, pero la PAs es < 85, el paciente permanece en alto riesgo.

Comorbilidad: Edad, Obesidad y Cancer

• Clase I.– Edad ≤ 70 años ** – Neoplasias previas pueden ser diversas y muchas

tratables mediante extirpación, RT o QT para inducir curación o remisión. El TC puede indicarse en algunos tumores si la probabilidad de recurrencia es baja. El tiempo a esperar tras remisión de la neoplasia será individualizado **

• Clase IIa – BMI < 30 o < 140% peso ideal **(Evidencia C)

• Clase IIb– > 70 años (muy seleccionados). Debe favorecerse el

uso de “lista alternativa” (donantes mayores) ****Nivel de evidencia C

Comorbilidad: Diabetes, Insuf. Renal y Vasculopatía periferica

• Clase IIa.– DM con daño severo visceral (diferente que retinopatia no-

proliferativa) o mal control (HbA1c > 7,5) a pesar de tratamiento óptimo, es contraindicación relativa **

– Aclaramiento Cr < 40 ml/min, contraindicación relativa para TC aislado **

• Clase IIb – Enf cerebrovascular puede ser contraindicación si clinicamente

severa y no susceptible revascularización– Vasculopatia periférica puede ser contraindicación si limitación

severa y no viable la revascularización

**Nivel de evidencia C

Tabaco y Abuso de Drogas

• Tabaco– Clase I: Educación sanitaria **– Clase IIa: es razonable considerar el tabaquismo

activo contraindicación relativa. Tabaquismo en los 6 meses previos es un factor de riesgo de mal px. **

• Drogadicción– Clase IIb: En pacientes con historia reciente (24

meses) de consumo excesivo de alcohol debe de ser considerado un programa de rehabilitación. **

– Clase III: Abuso activo de drogas (incluido alcohol) no deberian de recibir un TC. **

**Nivel de evidencia C

Evaluación Psicosocial

• Clase I– Obligada en el estudio pre-TC. Incluye capacidad de consentimiento

informado, adherencia a instrucciones incluyendo tratamiento y estudio del soporte de que dispone en el domicilio y/o comunidad. **

• Clase IIa:– Retraso mental y/o demencia puede ser considerado como

contraindicación relativa **

• Clase III– Mala adherencia al tratamiento es factor de riesgo de disfunción del

injerto y mortalidad. Pacientes que han demostrado incapacidad para cumplir tratamiento farmacológico en múltiples ocasiones no deberían de recibir un trasplante. **

**Nivel de evidencia C

Adherencia / Comprensión / Calidad de vida / Soporte social

J Heart Lung Transplant 2006; 25: 11043-56

Resincronización cardiaca con o sin DAI como parte del tratamiento óptimo

Clase I:•Disincronia y NYHA III ó IV a pesar de tto óptimo * •+ DAI *

*Nivel de evidencia B

Desfibrilador automático como puente al TC

• ICD or “wearable external defibrilator”• Clase I

– ICD como prevención secundaria *– ICD o “wearable” ICD en pacientes no urgentes (status 1-B)

dados de alta al domicilio *– Amiodarona como agente antiarritmico de elección si es

necesario *– CRT en IC avanzada debería de ser considerada junto con DAI.

*

• Clase IIa: – Es razonable considerar DAI en pacientes en estadio D

candidatos a TC o a LVAD como terapia de destino **

*Nivel de evidencia A *Nivel de evidencia B **Nivel de evidencia C